Epispadia a exstrofia močového mechúra: Liečba u dospelých

V primárnych formách epizdádia sa vždy pozoruje chrbtová odchýlka penisu s uhlom druhého, ktorý presahuje 50 °. Pri iatrogénnych odchýlkach sa najčastejšie zaznamenáva kombinovaná dorsolaterálna deformita s axiálnou rotáciou kavernóznych teliesok. Podľa S. Woodhouse (1999), chrbtová deformácie bola pozorovaná u 77% dospelých pacientov, jednostranné, fibrózy kavernóznych telies - 9% prípadov a u 14% pacientov vykazujú bilaterálnou lézie cavernosa. Komplexné deformity u dospelých pacientov sú považované za dôsledok predchádzajúcich rekonštrukčných zásahov vrátane použitia kavernóznych teliesok, najmä brušného plášťa ako plastického materiálu.

Všeobecne sa liečenie extrophy močového mechúra (plastový prednej brušnej steny, vznik močového mechúra) a eliminácia močovej inkontinencie pracovať v ranom detstve. Uretroplastika, oprava odchýlky penisu - druhej fáze, vykonávané v 5-7-rokov. Väčšina autorov dodržiavať pojmu kompletnej anatomické rekonštrukciu panvového kruhu počas počiatočného formovanie močového mechúra. Iba takýto prístup môže zlepšiť účinnosť korekcia močovej inkontinencie a zachovať kapacitu močového mechúra, ktorý zasa, uvoľňuje pacienta ženského pohlavného zneužívania techniky -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii atď Podľa P. Sponseller (1995), že najlepšie výsledky sa dosahujú pri použití bočnej priečny osteotomia. Existujúce metódy plastu, ktoré odstraňujú močovú inkontinenciu, sú veľmi početné. V Rusku, široko používané techniky VM. Derzhavina a plastový zvierač nie Young-Dees. Posledne menované v rôznych modifikáciách sa v Európe široko používajú. Niektorí autori odporúčajú posilnenie panvového dna syntetické slučky, tvorenej obklopuje hrdlo močového mechúra silikónová manžeta, klapky a omentum chlopňa detruzora pozastavenie močovú trubicu v slučke do prednej brušnej steny. Aplikovať rôzne možnosti popruhov operácie -. TVT, atď. Vykonajte slučka plastové hrdlo močového mechúra a svaly panvového dna, priniesol pozitívne výsledky. Tiež použiť transakciu Gebel-Stäckel, posilnenie krku močového mechúra demukoznrovannoy klapku posledný. Relatívne uspokojivé výsledky boli získané s použitím panvovej bedrovej panvovej dna. Opísal implantácia umelého močového zvierača u pacientov vo veku nad splatnosti, ale s ohľadom na predchádzajúce operáciu, tento typ liečby je konjugovaná s rizikom erózie močovej trubice a zvierača menejcennosti. U detských pacientov a pacientov od zrelosti pre nápravu močovej inkontinencie použitého periuretrálnej submukozálnej injekciu teflónu a kolagénu. Avšak, aj napriek významným pokrokom v plastickej rekonštrukčnej chirurgii pre nápravu ekstrofni epispadias a negatívne výsledky funkčných rekonštrukcii močového mechúra pozorovali pomerne často a problém inkontinencie u týchto pacientov je stále relevantné.

V roku 1895 J. Cantwell prvýkrát vykonal uretroplastiku s celkovými epispadiami. Táto technika bola kompletná mobilizácia chrbtovej uretrálnej doska a tubulyarizirovannogo umiestnenie pod kavernóznych telies močovej trubice, ktoré boli vopred otáča v smere chrbtovej a spojených v strednej tretine. Mnohé z existujúcich techník sú rôzne modifikácie operácie spoločnosti Cantwell. Výskyt komplikácií v tomto type intervencie je približne 29%.

V roku 1963 navrhli E. Michalowski a W. Modelski viacstupňovú verziu korekcie epispadií. Od tej doby sa vyvinula veľa variantov fázovanej uretroplastiky s použitím kožných, prepubických a ostrovčekových chlopní. Rôzne techniky extrophy epispadias a korekcia bolo prevzaté z oblasti techniky vykonať uretroplastika použiteľný v hypospádia, napríklad, za použitia horného uretroplastika chlopňu bukálnej sliznice. Rozmanité operačná liečba epispadias extrophy močového mechúra a zmieša výsledky, nie sú bez nevýhod a sú spojené s komplikáciami pozorovaných na operačné korekciu hypospádia. Najväčší počet z nich nastáva, keď sa použije metóda Tirsch-Yang a použije sa vysunutá klapka ostrove. Podľa P. Caione (2001) je výskyt komplikácií 66% a 73%. Podľa výsledkov štúdií s výskytom komplikácií dosahuje výskyt komplikácií 64% oproti 33% s celkovým epizpadiami v kombinácii s močovou inkontinenciou.

Aby sa eliminovali deformity v epizpadiách a extrofii, v zriedkavých prípadoch sa používajú metódy korporoplastiky používané pri deformáciách získaných napríklad v peyroníovej chorobe. Rozdiely spočívajú v tom, že sa zvyčajne používajú iba s vyjadrenou asymetriou kavernóznych telies a ako plastový materiál sa používajú len kožná chlopňa a dura mater. V prevažnej väčšine prípadov sa uskutočňuje technika ventrálnej rotácie kavernóznych tiel, ktorú najskôr navrhol S. Koff (1984). Neskôr bola upravená. V súčasnej dobe je známy ako Cantwell-Ransley Corpoplasty a pozostáva z rotujúcich kavernóznych telies a ukladá kavernitu v bode maximálnej odchýlky.

Metóda, ktorú navrhli M. Mitchell a D. Bagli v roku 1996, sa stáva čoraz rozšírenejšou a spočíva v vykonaní úplnej disekcie penisu a vytvorení nových anatomických vzťahov medzi močovou trubicou a telesnými telieskami.

Princíp prevádzky epispadias Mitchell korekčné metóda vychádza zo skutočnosti, že anatómie penisu, kedy sa táto anomália je odlišná od situácie v hypospádia v súvislosti s rôznymi embryogenézy z týchto štátov.

Hypospadia je fixácia na ceste normálneho vývoja urogenitálneho traktu, zatiaľ čo epispadia je hrubé narušenie jeho normálneho vývoja. Pri epizpadiách sa uretrálna doštička úplne utvorí, proces deformácie vedie len k narušeniu jej uzatvorenia. Cavernózne telieska sú rozdelené, ale majú normálnu inerváciu a zásobovanie krvou, aj keď vlastnosti týchto druhov zostávajú predmetom ďalšej štúdie.

Na rozdiel od metódy S. Peroviča (1999), použitím metódy Mitchell-Bagli nedochádza k porušeniu glanuloapického vzťahu. Záujmu je navrhnuté v P. Caione 2000 Mitchell Operácie úprava, spočívajúci v stanovení polovíc spojky napodobňujúci vonkajšej zvierača rozkrokový paraprostaticheskih komplexu a tkanív hrdla močového mechúra.

Výskyt komplikácií po operácii Mitchell a jeho rôznych modifikácií je 11% a frekvencia vývoja fistuly neouretry je 2,4% oproti 5 až 42% pre operáciu Cantwell-Ransley.

Problémy s nápravou dĺžky penisu sú pomerne komplikované a problémy s korekciou dĺžky penisu zostávajú nevyriešené. Bohužiaľ, hral v detstve intervencie zamerané na maximálnu možnú alokáciu cavernosa, a to až do ich oddelenia od spodnej vetvy lonovou kosťou, v spojení s korekciou zakrivenie na Cantwell-Ransley, nedávajú výrazný nárast dĺžky penisu. Navyše, úplná mobilizácia kavernóznych teliesok je spojená s rizikom poškodenia kavernóznych artérií.

[1], [2], [3], [4]

Metóda jednostupňovej urogenitálnej rekonštrukcie (operácia Kovalev-Koroleva)

V roku 1998 boli V. Kovalevovi a S. Korolevovi ponúknuté operatívne liečenie epizdádia a extrofie močového mechúra u dospelých. Jeho charakteristickým rysom je súčasné prevedenie predlžujúcej sa močovej trubice. Telesné, glanulo-, spongio, zvierač a abdomenoplastika.

Vo všetkých prípadoch bola použitá technika úplnej prípravy penisu. Keď sa bezpečnostné dosky močovej trubice vykonáva jeho oddelenie od kavernóznych telies, k mobilizácii na osiva pahorky alebo močového mechúra. Následne vyrobené disekcia cavernosa s excízia tetive a jazvy. Vlastná uretrálna platnička tubularize, vykonať bilaterálnu corpototomy. Predpokladá sa, že oprávnená a výhodné vykonávanie bilaterálnych korporotomii niekoľkými (aspoň dvoch), pretože po uvoľnení uretrálne doska excízia akord a jazvy strednej korporotomii jednotka pre plnú korekciu deformáciou penisu nestačí. To je vzhľadom k kombinovaného charakteru penisu odchýlky, ako aj priamu účasť intracorporal faktorov pri ich vytváraní u dospelých pacientov. Ako plastového materiálu použitého pre korporoplastiki autovenous klapky (v. Saphena magna), ktorý je určený pre použitie vhodného prístupu k mediálnym stehná. Po vykonaní korporotomii rozdiel v dĺžke močovej trubice tubulyarizirovannoy doska a cavernosa zrejmé. Za účelom predĺženia močovej trubice sa vykonáva plot ostrovčekov vaskularizovaného pediklovaným chlopňu. Mezonet korporoplastika môže súčasne eliminovať odchýlky a zvýšenie dĺžky penisu. Izolovaný ostrovčekov štepu tubulyariziruyut a vykonávať anastomózy s tubulyarizirovannoy vlastným močovej trubice dosky (uretry-neouretroanastomoz). Dĺžka kumulatívne časti močovej trubice (neouretry) závisí na prítomnosti plastového materiálu a dĺžka kavernóznych telies po korporoplastiki v rozmedzí od 2 do 6 cm. Tvorba umelého zvierača náhodný močového mechúra sa vykonáva pomocou rotačného vaskularizovaného sval klapky rectus abdominis, a jej vyhotovenie v oblasti hrdla močového mechúra Bublina s vytvorením svalovej spojky okolo neho. Abdomenoplastiku pracujú stanovením chlopní rectus abdominis v pubikalnoy zóne, čím sa doplňovanie dostupné vplyvom diastáza lonovej kosti defekt maternice ďalšie tesniace švy močového mechúra a močovej trubice, pre zlepšenie tkanivá trofismus a dáva zvislý smer svalových vlákien pri ich vykonanie v oblasti krku , Na konci rotácie operácie produkujú corpora cavernosa a ventrálnej prevedenie neouretry s tvorbou vonkajšieho otvoru v žaluďa penisu. V niektorých prípadoch je nedostatok plastový materiál a nedostatočná dĺžka neouretry vonkajšie priečne vytvoreným podľa typu koronárnych hypospádia. Močovej trubice pediklovaným klapku pri posunutím do polárnej povrch penisu, a to nielen zlepšuje trofismus neouretry a utesňuje švy po tubulyarizatsii klapkou a močovej trubice anastomózy, čím sa zabráni tvorbe fistuly, ale tiež poskytuje kozmetický účinok prítomnosti močovej trubice hubovitého telesa (spongioplastika). Kozmetické účinok je výraznejší, čím silnejší prívodné nohy. Defekt kože naplniť s pomocou miestnych tkanív a vysídlených vaskularizovaných štepov.

Po operácii sa predpísanej antikoagulanciá, disaggregants, angioprotectors, antioxidanty, terapia ozónom, laser, vákuová terapia pre zlepšenie mikrocirkulácie a trofismus klapky. Alfa-adrenoblokátory boli použité na elimináciu hyperreflexie močového mechúra a sympatického konstrikčného vplyvu. Okrem toho bol vykonaný výcvik ľubovoľného oficiálneho zvierača močového mechúra. Rehabilitačný program zahŕňal sexologický tréning, rôzne metódy psychoterapie, drogovú korekciu psychoemotických porúch.

Výsledky a diskusia

Vyhodnotenie výsledkov chirurgickej liečby epispadias a exstrophy močového mechúra bola vykonaná, pokiaľ ide o jedného do desiatich rokov. Bolo prevádzkovaných celkom 34 pacientov. Funkčné a estetické výsledky slúžili ako kritériá hodnotenia výsledkov chirurgických zákrokov. Sphincteroplasty bola vykonaná v 73,5% pacientov s neporušenou nádrže mechúra a predlžovanie uretro- korporoplastiku a u všetkých pacientov, vrátane rôznych typov črevnej podstúpili deriváciu moču, pretože aj v neprítomnosti prirodzenej močenie formácie močovej trubice ako ejakulační vývodov - dôležitý súčasťou sociálnej a sexuálnej rehabilitácie. Kozmetický účinok bol hodnotený na základe vzhľadu penisu, jeho dĺžka, tvar hlavy, v prítomnosti alebo neprítomnosti deformácie. S predlžovanie penisu do 2-2,5 cm, bolo dosiahnuté za použitia tejto metódy, čo umožnilo v niektorých prípadoch použiť nadstavec a vykonávať ďalšie predĺženie 1 cm.

Vizuálna rektifikácia penisu v uvoľnenom stave bola dosiahnutá u všetkých pacientov. U 80% pacientov uhol erektilnej deformácie neprekročil 20%, čo bolo považované za funkčne bezvýznamné, bez potreby korekcie. V niekoľkých prípadoch došlo k relapsu odchýlky 30 až 45 °. Traja pacienti boli opätovne liečení (predĺženie telesnej hmoty). Kónická hlava je označená v 36% pozorovaní. Toto sa nepovažuje za komplikáciu, ale za charakteristickú črtu operatívnej liečby epizpadiózy a extrofie močového mechúra. Všetci pacienti boli spokojní s estetickými výsledkami liečby epispádia a extrofie močového mechúra.

Funkčné výsledok bol hodnotený zachovanie erektilnej funkcie a ejakulácia, kvality močenie, konzistencie kontinentnogo mechanizmu. Absencia pooperačné erektilnej dysfunkcie s rozsiahlou a komplexnou chirurgická liečba epispadias extrophy a močového mechúra môže byť vysvetlené nezvyčajných vlastností architektonické cievach penisu a operačná technika, ktorý sa skladá v zabezpečiť prístup k tunica albuginea v kroku korporoplastiki vaskulárnej zóny. V 47,1% pacientov označený astenické ejakulácii, 20,6% je uvedené retardirovannuyu ejakulácie.

Úplné fungovanie oficiálneho svalového zvierača bolo zaznamenané u 80% pacientov. V 20% prípadov boli zaznamenané úniky a čiastočná močová inkontinencia pri ortostáze, čo bolo tiež považované za pozitívny výsledok (v porovnaní s počiatočnou celkovou inkontinenciou). Operatívna liečba epizdádia a extrofie močového mechúra umožnila pacientom permanentne prestať používať plienky a prechod na epizodickú (s fyzickou aktivitou) aplikáciou penisovej svorky.

Ischémia hlavy (20,5%) a nekrotické zmeny kože penisu (11,8%) boli najčastejšie komplikácie vyššie uvedeného špecifického typu chirurgie a epispadias extrophy močového mechúra a prirodzený dôsledok poruchy trofických tkaniva pochádzajúce z viacerých predchádzajúcich operácií a skutočným rekonštrukciu. Avšak, nie sú považované za funkčne významné, pretože na pozadí plnej komplexnej terapie vo všetkých prípadoch podarilo udržať hlavu a pokožku penisu, bez toho aby sa uchyľovať k dodatočnej plastickej chirurgie.

Uretrálne fistuly (ako pooperačná komplikácia) sa zistili u 6% pacientov. To je nižší ako v iných prevedeniach korporouretroplastik, ale vyššie ako primárny operácií uskutočnených na extrophy a epispadias v detskom veku, ktoré môžu byť vysvetlené, ako pravidlo, plnivo reoperácia a epispadias extrophy močového mechúra.

Sociálna adaptácia sa dosiahla u všetkých pacientov. Všetci pacienti mali heterosexuálnu orientáciu. 88% pacientov po komplexnej liečbe epizdádia a extrofie močového mechúra bolo schopných vykonávať koitus, t.j. Plne sexuálne prispôsobené. Zvyšní pacienti použili alternatívne metódy sexuálnych vzťahov. Trvalý sexuálny partner mal 44% pacientov. Štyria z nich vytvorili rodiny, z ktorých tri mali deti. Priemerné skóre spokojnosti za život bolo 17 ± 2,5 (70,8% maximálneho dosiahnuteľného skóre).

záver

Full jednostupňový urogenitálne rekonštrukcii (chirurgia Kovalev Koroleva) s exstrophy močového mechúra a celkových epispadias u dospelých pacientov považovaných patogenicky vhodnou metódou. Z hľadiska zachovania erektilnej funkcie, je to bezpečné a oprávnené. Properties ventralization močová trubica pomôže znížiť výskyt komplikácií (napr., Uretrálna fistuly), často stretávame pri použití iných metód. Používanie penisu plnú pitvu a viac druhov orgánových štepov pre rekonštrukciu ponúka možnosť voľne otáčať pretiahnuté jaskyni telo spolu s hlavou penisu, aby posilnili hrdla močového mechúra, močovej trubice a predĺžiť výkon jej prevedenie, ktoré vám umožnia vytvoriť nové pomer sintopicheskie čo najbližšie k normálnym Anatomic

Je potrebné poznamenať, že táto metóda sa nevyskytuje poruchami rekonštrukcii glanuloapikalnyh vzťah, čo iste znižuje počet komplikácií spojených s trofickými poruchami hlavou. Súčasná implementácia kompletnej urogenitálnej rekonštrukcie umožňuje maximálne využitie plastového materiálu a poskytuje uspokojivý kozmetický a funkčný výsledok. Vytvorenie umelej zvierača transpozíciou chlopní rectus odôvodnenú nielen z funkčného (kontinencie mechanizmu a zlepšenie miestnej trofiku), ale aj z kozmetického hľadiska. Po vykonáva súčasným urogenitálneho rekonštrukciou u všetkých pacientov s exstrophy epispadias a bolo významné zvýšenie úrovne sociálnej a sexuálnej úprava, ktorá sa odráža v rozšírení rozsahu sociálnych a sexuálnych kontaktov, ako aj zvýšiť rozsah komunikácie. Toto je založené nielen na eliminácii primárneho psychotraumatického faktora, ale aj na zvyšovaní sebaúcty po úspešnej operácii. U pacientov, ktorí podstúpili rôzne liečebné derivačný epispadias a exstrophy močového mechúra, obnovu močovú trubicu ako ejakulácia potrubia, s prihliadnutím na bezpečnosti libida, ejakulácia a orgazmus je považovaný za dôležitý a nevyhnutný krok v rehabilitácii.

Sociálna a sexuálna adaptácia pacientov s extrofiou a celkovou epispadiou si vyžaduje kombinované použitie metód plastickej rekonštrukčnej chirurgie a psychologickej rehabilitácie. Použitie psycho- a farmakoterapie na dosiahnutie optimálneho psycho-emocionálneho prostredia vám umožňuje rýchlo dosiahnuť sexuálnu a sociálnu adaptáciu tejto kategórie pacientov.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]