Vonkajšia filtrácia a glaukóm

Externá filtrácia sa vyvíja malým otvorom v stene filtračného vankúša, čo vedie k odtoku vnútroočnej tekutiny s priamou komunikáciou medzi vonkajším povrchom a vnútornou dutinou vankúša. Rizikovým faktorom pre vznik externej filtrácie je intraoperačné použitie antimetabolitov.

Mechanizmus vzniku vonkajšej filtrácie: ischemická filtračná podložka sa natiahne a obklopí masívnym jazvovým tkanivom, ktoré obmedzuje tok komorovej vody za jej hranice. Filtračná podložka sa lokálne roztiahne. Keď sa tkanivo natiahne za maximálny možný prah, vytvorí sa trakčný otvor.

Vonkajšiu filtráciu je najlepšie určiť nanesením fluoresceínu na jej povrch a jeho vyšetrením pod štrbinovou lampou s modrým kobaltovým filtrom. Pozitívny Seidelov test sa prejaví zmenou farby farbiva na zelenožltú, keď vnútroočná tekutina vyteká z otvoru. Niekedy je možné vonkajšiu filtráciu zistiť iba jemným stlačením očnej buľvy.

Externá filtrácia zvyšuje riziko infekčných komplikácií a endoftalmitídy, preto je nevyhnutná včasná detekcia a liečba tohto stavu. Na zníženie rizika externej filtrácie počas operácie sú veľmi dôležité opatrné chirurgické zákroky. Osobitná pozornosť by sa mala venovať technike trabekulektómie, zošitiu spojiviek, času, oblasti aplikácie a vymývaniu antimetabolitov a opatrnosť je potrebná aj pri laserovej lýze stehov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Úprava vonkajšej filtrácie

Konzervatívna liečba

Výhodou metód, ktoré zlepšujú reparačné procesy, je, že chránia pacienta pred chirurgickým zákrokom. Ich nevýhodou je možnosť recidívy filtrácie, ak sú neúčinné. Tieto liečebné metódy nie sú chirurgické zákroky, ale každá z nich má svoje vlastné rizikové faktory.

• Používanie mäkkých kontaktných šošoviek s priemerom 18 mm počas 2 týždňov.
• Použitie butyrylmetakrylátového lepidla a silikónového kotúča.
• Zavedenie autogénnej krvi do filtračnej vložky.
• Aplikácia kompresných stehov.

Chirurgická liečba

Možné sú nasledujúce možnosti.

• Ukázalo sa, že premiestnenie spojiviek je vysoko účinná technika. Pacienti s neskorým nástupom vonkajšej filtrácie, ktorí boli liečení premiestnením spojiviek, mali lepšie konečné výsledky a menej závažných vnútroočných infekcií ako pacienti, ktorí boli liečení konzervatívnejšou liečbou.
• Voľný spojivkový štep. Transplantácia voľného spojivkového autológneho štepu je bezpečná a účinná metóda na redukciu filtračnej podložky a obnovenie jej funkcie.

Pacienti by si mali byť vedomí toho, že po revízii môže byť na kontrolu vnútroočného tlaku v pooperačnom období potrebná medikácia alebo chirurgický zákrok. Amniotická membrána. Štepenie amniotickej membrány je alternatívnou možnosťou liečby, ak chirurg považuje dostupné spojivkové tkanivo za obmedzené (napr. v dôsledku stenčenia alebo zjazvenia) alebo ak už existuje určitá ptóza. Technika opísaná nižšie sa mierne líši od techniky Budenza a kol. Pri tejto technike sa štep prehne, pričom základná vrstva zostane na vonkajšej strane a stromálna vrstva na vnútornej strane.

Technika zošitia amniotickej membrány.

• Spojivka obklopujúca ischemickú filtračnú podložku sa oddelí.
• Stará ischemická filtračná podložka sa odstráni.
• Vezmú darcovskú amniotickú membránu a prehnú ju.
• Predné okraje štepu sú v rohoch zošité s rohovkovou časťou limbu nylonom 9-0.
• Zadný okraj amniotickej membrány je umiestnený pod voľnou, oddelenou prednou časťou spojivky.
• Štep je bezpečne prišitý k prednému okraju voľnej spojivky pacienta priebežným Vicrylovým stehom 8-0.
• V limbálnej oblasti sa na predný okraj štepu umiestni kompresný steh z nylonu 9-0.
• Celá oblasť sa kontroluje na vonkajšiu filtráciu pomocou fluoresceínových prúžkov.
• Predný kompresný steh je možné odstrániť po 1 mesiaci.

Variácie tejto techniky sa môžu použiť aj na voľnú transplantáciu spojiviek, pričom sa pridávajú iba kroky odstránenia tkaniva z cieľovej oblasti a voľný štep sa neprehne. Badens a kol. v štúdii o transplantácii amniotickej membrány neponúkajú účinnú alternatívu k transplantácii spojiviek na korekciu filtračných vankúšikov pri glaukóme. Zhromaždené údaje o dobe prežitia štepu amniotickej membrány boli 81 % po 6 mesiacoch, 74 % po 1 roku a 46 % po 2 rokoch. Počas celého obdobia pozorovania bola celková miera prežitia prenesenej spojivky 100 %. Badens a kol. vo svojej štúdii zistili, že transplantácia amniotickej membrány bola menej účinná ako štandardná transplantácia spojiviek. Ich výsledky však ukázali, že použitie amniotickej membrány môže byť v určitých situáciách úspešné, čo naznačuje existenciu alternatívnej metódy liečby vonkajšej filtrácie za špecifických okolností. Okrem toho, ak transplantácia amniotickej membrány zlyhá, vždy existuje možnosť transplantácie spojiviek. Možné sú aj úpravy chirurgickej techniky, čo ovplyvňuje konečné výsledky. Toto tvrdenie si vyžaduje dôkaz v randomizovanej klinickej štúdii na porovnanie s údajmi Badensa a kol. a samozrejme skúšku časom.