Fibromyalgia - bolesť svalov v oblasti chrbta bez spúšťacích zón

Fibromyalgický syndróm sa vyznačuje rozsiahlou muskuloskeletálnou bolesťou a zvýšenou citlivosťou vo viacerých oblastiach nazývaných „citlivé body“. Nedávno bol identifikovaný ako samostatná klinická entita a možno ho presne diagnostikovať na základe jeho charakteristických znakov.

Prevalencia fibromyalgického syndrómu je podľa KP White a kol. (1999) 3,3 % (4,9 % ženskej populácie a 1,6 % mužskej populácie). Väčšina pacientov sú ženy (85 – 90 %) vo veku 40 až 60 rokov. Podľa FDA postihuje fibromyalgický syndróm v Spojených štátoch amerických 3 až 6 miliónov ľudí. Medzi príznaky, okrem rozsiahlej bolesti a pocitu stuhnutosti, patria:

Príznaky	Frekvencia výskytu (priemerná %)
Muskuloskeletálny systém:
Bolesť na mnohých miestach	100
Pocit stuhnutosti	78
„Choroba je všade“	64
Pocit opuchu mäkkých tkanív	47
Nemuskuloskeletálne:
Hlavne denná únava	86
Ranná únava	78
Poruchy spánku (nespavosť)	65
Parestézia	54
Súvisiace príznaky:
Sebadefinovaná úzkosť	62
Bolesť hlavy	53
Dysmenorea	43
Syndróm dráždivého čreva	40
Syndróm nepokojných nôh	31
Sebadefinovaná depresia	34
Suché príznaky	15
Raynaudov fenomén	13
Syndróm ženskej uretry	12

Pacienti opisujú bolesť ako prítomnú „všade“, vrátane všetkých končatín, chrbtice a hrudnej steny. Zvýšená únava počas dňa je často hlavným príznakom u takmer 90 % pacientov, rovnaký počet sa sťažuje na rannú únavu, ktorá naznačuje zlú kvalitu spánku. Hoci je prítomný pocit opuchu a necitlivosti, neexistujú žiadne objektívne známky tohto javu.

Príznaky sa často zhoršujú únavou, zranením, fyzickou námahou, chladným a vlhkým počasím, nedostatkom spánku a duševnou únavou. Pravidelné cvičenie, teplé a suché počasie, dostatočný spánok, denné prechádzky a duševná relaxácia však stav mnohých pacientov zlepšujú.

Objektívne vyšetrenie neodhalí viditeľný opuch kĺbu ani neurologické príznaky. Kĺby však môžu byť citlivé na palpáciu a pohyby v nich sú mierne obmedzené v dôsledku bolesti. Najcharakteristickejším príznakom fibromyalgie je prítomnosť citlivých bodov určitej lokalizácie.

Palpácia citlivých bodov sa vykonáva silou približne 4 kg. Na tento účel je optimálne použiť tenzalgimeter. Ak nie je k dispozícii, úder sa vyvinie silou potrebnou na zbelenie nechtu (ako pri tlaku na tvrdý povrch). Palpácia sa vykonáva špičkou jedného z prvých troch prstov, podľa uváženia vyšetrujúceho. Najprv sa vyvinie jemný úder (tlak) na zadnú stranu predlaktia (tak, aby pacient cítil iba tlak), potom sa vyvinie intenzívny úder v projekcii laterálneho epikondylu ramennej kosti, kým sa neobjaví bolesť, aby pacient dokázal rozlíšiť tlak a bolesť. Kritériom na detekciu citlivého bodu je stredná alebo silná bolesť, ktorú pacient pociťuje v mieste palpácie. Hoci palpácia 18 bodov sa môže obmedziť na stanovenie diagnózy, treba mať na pamäti, že pacient s fibromyalgiou môže byť citlivý na tlak v mnohých iných oblastiach vrátane kĺbových a periartikulárnych tkanív. Malý počet pacientov môže mať bolesť v celom tele, dokonca aj na dotyk.

Kritériá Americkej reumatologickej akadémie pre diagnostiku fibromyalgie sú založené na prítomnosti rozsiahlej bolesti a prítomnosti 11 citlivých bodov z 18 testovaných.

Kritériá Americkej reumatologickej akadémie pre diagnostiku fibromyalgie

Príznaky	Vysvetlenia
Anamnéza rozsiahlej bolesti	Bolesť v ľavej a pravej polovici tela, bolesť nad a pod pásom sa považuje za rozšírenú. Tiež axiálna bolesť (krčná chrbtica alebo predná časť hrudníka alebo hrudná chrbtica alebo bolesť dolnej časti chrbta).
Bolesť v najmenej 11 z 18 citlivých bodov pri palpácii	Bolesť pri palpácii by mala byť prítomná aspoň v 11 z nasledujúcich 18 citlivých bodov: Tylový: v miestach úponu suboccipitálnych svalov na každej strane Dolná krčná oblasť: na prednej strane medzipriečnych priestorov 5, 6, 7 krčných stavcov na každej strane Trapézový sval: v strede horného okraja na každej strane Supraspinatus sval: v mieste jeho úponu, nad tŕňom lopatky na mediálnom okraji na každej strane Druhé rebro: v oblasti druhého kostochondrálneho spojenia, bezprostredne laterálne od tohto spojenia na hornej ploche na každej strane Laterálny epikondyl humeru: 2 cm distálne od epikondylu na každej strane Zadok: v hornom vonkajšom kvadrante v prednom svalovom záhybe na každej strane Veľký trochanter: za trochanterickým výbežkom na každej strane Koleno: v oblasti mediálneho tukového vankúšika, proximálne od kĺbovej línie na každej strane

Rozsiahla bolesť musí trvať najmenej 3 mesiace. Digitálna palpácia by sa mala vykonávať so strednou silou približne 4 kg. Aby sa citlivý bod považoval za „pozitívny“, musí pacient považovať palpáciu za bolestivú. Citlivý bod by sa nemal považovať za bolestivý.

Koexistencia iných reumatologických ochorení s fibromyalgiou nie je nezvyčajná a nevylučuje ju. Fibromyalgia nie je sekundárna k týmto ochoreniam, pretože uspokojivá liečba koexistujúceho ochorenia (ako je reumatoidná artritída alebo hypotyreóza) významne nemení príznaky ani počet citlivých bodov prítomných pri fibromyalgii. Niektorí pacienti nemusia mať 11 citlivých bodov alebo rozsiahlu bolesť ako určujúce kritérium, ale môžu mať iné charakteristické znaky fibromyalgie. Títo pacienti by mali byť liečení ako pacienti s fibromyalgiou.

Absencia svalovej patológie a dôkazy globálnej hyperalgézie pri fibromyalgii sa vysvetľujú patológiou centrálnych nociceptívnych štruktúr vrátane abnormálneho spracovania senzorických informácií.

Nie je ťažké diagnostikovať fibromyalgiu pomocou kritérií Americkej reumatologickej akadémie. Je dôležité mať na pamäti, že podobné príznaky sa môžu vyskytnúť aj pri iných ochoreniach.

Diferenciálna diagnostika fibromyalgie

Skupiny chorôb	Príklady
Autoimunitné/zápalové ochorenia	Temporálna arteritída, polymyozitída, reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, suchý syndróm, polymyalgia reumatica
Choroby pohybového aparátu	Hernia disku, Arnoldov-Chiariho syndróm, spinálna stenóza, posturálne poruchy, asymetria dolných končatín, osteoartróza, syndróm myogénnej bolesti
Psychiatrické ochorenia	Situačný stres, úzkosť, depresia, posttraumatická stresová porucha
Infekčné choroby	Lymská borelióza, hepatitída C
Liečivé príčiny	Statíny
Endokrinné ochorenia	Hypotyreóza, hypoadrenálny syndróm, hypopituitarizmus, nedostatok vitamínu D, hyperparatyreóza, mitochondriálne ochorenia
Choroby nervového systému	Skleróza multiplex, polyneuropatia
Poruchy spánku	Neobnoviteľný spánok, špecifické poruchy spánku vrátane periodických pohybov končatín, spánkové apnoe, narkolepsia

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Taktiky liečby pacientov s fibromyalgiou

Manažment pacientov s fibromyalgiou je multimodálny. Najdôležitejšími aspektmi sú pozitívny a súcitný prístup, ktorý začína už pri prvom kontakte s pacientom pri jeho vstupe do vyšetrovne; pevná dôvera v diagnózu; a edukácia pacienta. Edukácia pacienta zahŕňa zrozumiteľné vysvetlenie v súčasnosti známych fyziologických mechanizmov, diskusiu o priťažujúcich faktoroch (napr. nespavosť, nedostatok fyzickej aktivity, úzkosť, psychický stres, pracovné faktory a pravidelné používanie končatiny pri monotónnej práci) a uistenie, že ochorenie nie je zápalové ani malígne. Skúsenosti ukazujú, že použitie termínu „mierne ochorenie“ pacienta často uráža, pretože pociťuje silné nepohodlie a neustálu bolesť. Mal by sa prejaviť chápavý prístup.

Je dôležité mať na pamäti psychologické faktory, najmä u pacientov s obsedantno-kompulzívnou poruchou, chronickým stresom alebo depresiou. Len malá časť pacientov potrebuje konzultáciu s psychiatrom. Najúčinnejší sa ukázal byť multidisciplinárny prístup, ktorý zahŕňa kognitívno-behaviorálnu terapiu, fyzioterapiu, cvičenia fyzickej zdatnosti pre všetkých pacientov s rôznymi príznakmi bez ohľadu na ich psychický stav.

Pozitívny a nepopierateľný účinok pravidelnej fyzickej aktivity (fitness program) bol preukázaný. Treba mať na pamäti, že pacienti so silnými bolesťami alebo únavou musia začať pomaly s niekoľkými minútami a postupne zvyšovať čas tréningu. Vhodnejšou formou fyzickej aktivity sú chôdza na čerstvom vzduchu a pre niektorých pacientov plávanie. Štúdia s 24 pacientmi s fibromyalgiou a 48 kontrolnými pacientmi ukázala, že fibromyalgia je rizikovým faktorom osteoporózy.

Pre pacientov s fibromyalgiou je dôležitá normalizácia spánku, ktorá sa dosahuje vylúčením alkoholu a produktov obsahujúcich kofeín pred spaním, užívaním tricyklických antidepresív. Zolpidem v dávke 5-10 mg pred spaním má priaznivý vplyv na spánok. Pri syndróme nepokojných nôh je najvhodnejší klonazepam v dávke 0,5 mg večer alebo pred spaním.

Nefarmakologické metódy, vrátane biofeedbacku, hypnoterapie a elektroakupunktúry, sú tiež účinné pri fibromyalgii.

Pregabalín je schválený Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) na liečbu fibromyalgie. Odporúčanie je založené na výsledkoch kontrolovanej, dvojito zaslepenej štúdie s 1 800 pacientmi užívajúcimi pregabalín v dávke 300 – 450 mg denne. Štúdie preukázali zníženie bolesti po užívaní pregabalínu, ale mechanizmus tohto účinku nie je známy.

Lieky na liečbu SFM (Podell RN, 2007)

Trieda/liek	Úroveň dôkazov
Tricyklické antidepresíva Amnitriptín Cyklobenzapril	A A
Antagonisty serotonínových receptorov podtypu 3 (5HT3) Tropisetrón Odanseterón	A VNÚTRI
Antagonisty NMDA receptorov Ketamín (na intravenózne podanie) Dextrometorfán	A S
Analógy rastového hormónu Injekčný rastový hormón Pyridostigmín	VNÚTRI VNÚTRI
Inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu/serotonínu Duloxetín Milnacipran Venflaxín	VNÚTRI VNÚTRI S
Antikonvulzíva/agonisty GABA Pregabalín Gabapentín Oxybutyrát sodný	VNÚTRI S VNÚTRI
Opioidy Tramadol Narkotické analgetiká	VNÚTRI S
Anestetiká Lidokaín (intravenózne)	VNÚTRI
Inhibítory spätného vychytávania serotonínu	VNÚTRI
Nesteroidné protizápalové lieky a inhibítory COX-2	S
Agonisty dopamínu Pramipexol Bupropión	VNÚTRI S
Paracetamol/Tylenol	S
Lieky na liečbu spasticity Tizanidín Baklofén	S S

Lokálna injekcia do citlivých miest s 1 % lidokaínom v objeme približne 0,75 ml alebo zmesou 1 % lidokaínu (0,05 ml) a triamcinolóndiacetátu (0,25 ml) je často účinná ako doplnková terapia. Obmedzený počet (1 až 4) najsymptomatickejších miest sa pomaly injektuje ihlou kalibru 27. Pacienta požiadame, aby na miesta vpichu nezaťažoval 24 – 48 hodín. Taktiež sa mu odporúča prikladať ľad na niekoľko hodín, aby sa predišlo zápalu po injekcii.

Liečba pacientov s fibromyalgiou je prácne a vyžaduje si individuálny prístup. Počas celého priebehu liečby, ak je účinok neuspokojivý, je vhodné meniť dávky liekov, ich kombinácie s neliečivými metódami, aby sa pre každého pacienta vyvinul individuálny liečebný režim.

Spúšťacie body kože

Kožné spúšťacie zóny sú známe už dlho a používajú sa na segmentálnu diagnostiku a liečbu v akupunktúre. V oblasti kožných spúšťacích zón dochádza k zmenám morfologických, elektrických a mechanických vlastností kože. Empiricky sa ako účinné na elimináciu kožných spúšťacích zón zistili metódy mechanoterapie (masáž, tlak), teplotné účinky, akupunktúra, deštruktívne metódy (disekcia). Moderná manuálna medicína venuje diagnostike a liečbe kožných spúšťacích zón značný priestor, pričom do popredia kladie metódy mechanoterapie (valcovanie, ohýbanie, naťahovanie).

Výsledky našich štúdií ukázali, že kožné spúšťacie zóny môžu vykazovať známky primárnej a sekundárnej hyperalgézie. Zmeny vyskytujúce sa v kožných spúšťacích zónach spôsobujú dysfunkciu mechanorecepčného aparátu, konkrétne Pacinových teliesok. To sa pravdepodobne vysvetľuje morfologickými zmenami, ktoré možno vizuálne zistiť v klinickej praxi (zmena turgoru, škvrnitosť). Pri primárnej hyperalgézii dochádza k výraznejším funkčným poruchám mechanorecepčného aparátu.

Liečba kožných spúšťacích zón je možná metódami manuálnej medicíny nazývanými „strečing“ a „naťahovanie“. Dobre ich opísali A. Kobesova a K. Levit (2000). Lekár natiahne kožné spúšťacie zóny na prvý prah odporu a touto silou ich drží, pričom čaká na uvoľnenie tkaniva. Metóda je vysoko účinná, ale vyžaduje si značnú investíciu času až do 10 minút na jednu kožnú spúšťaciu zónu a opakované sedenia.

Metóda zavlažovania chladiacim prostriedkom, ktorú navrhli J. Trawell a D. Simons, tiež pomáha redukovať zóny spúšťania kožných reakcií, ale je náročná na prácu, pretože po zavlažovaní chladiacim prostriedkom je potrebné aplikovať horúci mokrý obklad a vykonať opakované ošetrenia.

Vysokú účinnosť liečby kožných spúšťacích zón s minimálnou časovou náročnosťou možno dosiahnuť použitím transdermálneho terapeutického systému s 5% lidokaínovým gélom. O pozitívnom účinku lokálnych anestetík (novokaín) písal veľký A. V. Višnevskij. V súčasnosti je potvrdená polymodálnosť pozitívneho účinku lokálnych anestetík.

Manuálne metódy liečby by sa mali považovať za veľmi nákladné z hľadiska času stráveného na pacienta. Alternatívou môže byť použitie lokálnych anestetík vo forme gélu alebo masti.