Fibromyalgia - bolesť svalov na zadnej strane bez zón spúšťania

Syndróm fibromyalgie je charakterizovaný rozšírenou muskuloskeletálnou bolesťou a zvýšenou bolesťou v mnohých miestach nazývaných "citlivé body". Nedávno je rozdelená na samostatnú klinickú nosológiu a môže byť presne diagnostikovaná na základe charakteristických vlastností.

Prevalencia syndrómu fibromyalgie, podľa KPWhite a kol. (1999) je 3,3% (4,9% ženskej populácie a 1,6% mužskej populácie). Väčšina pacientov sú ženy (85 - 90%) vo veku od 40 do 60 rokov. Podľa FDA, v Spojených štátoch amerických, fibromyalgický syndróm postihuje 3 až 6 miliónov ľudí. Medzi príznaky, okrem bežnej bolesti a pocitu stuhnutia, sa uvádzajú nasledujúce:

Príznaky	Frekvencia výskytu (spriemerovaná%)
Svalov a kostí:
Bolesť na mnohých miestach	100
Pocit stuhnutia	78
"Bolesť všade"	64
Pocit edému mäkkých tkanív	47
Nie svalovo-kostrové:
Väčšina dennej únavy	86
Ranná únava	78
Poruchy spánku (nespavosť)	65
Paresthesia	54
Príbuzné príznaky:
Samovoľne definovaná úzkosť	62
Bolesť hlavy	53
Bolestivú menštruáciu	43
Syndróm dráždivého čreva	40
Syndróm nepokojných nôh	31
Samo-určená depresia	34
Suché symptómy	15
Reynaudov fenomén	13
Uretrálny syndróm u žien	12

Bolesť je popísaná pacientmi prítomnými všade, vrátane všetkých končatín, chrbtice a hrudnej steny. Zvýšená únava počas dňa je často hlavným príznakom u takmer 90% pacientov, rovnaké množstvo sa sťažuje na rannú únavu, čo naznačuje nízku kvalitu spánku. Napriek prítomnosti pocitu opuchu a necitlivosti neexistujú žiadne objektívne príznaky.

Príznaky sú často zhoršované únavou, traumou, fyzickou námahou, studeným a vlhkým počasím, nedostatkom spánku a duševným preťažením. Zároveň pravidelné cvičenie, teplé a suché počasie, plný spánok, každodenné prechádzky a duševná relaxácia zlepšujú stav mnohých pacientov.

Pri objektívnej kontrole nie je viditeľný opuch kĺbovej alebo neurologickej symptomatológie. Ale pri palpácii môžu byť kĺby citlivé a pohyby v nich sú mierne obmedzené kvôli bolesti. Najcharakteristickejším príznakom fibromyalgie je prítomnosť citlivých bodov určitej lokalizácie.

Palpácia citlivých bodov sa uskutočňuje s úsilím približne 4 kg. Optimálne na tento účel použite tenzometer. Pri neprítomnosti je účinok potrebný na to, aby bol necht biela (ako pri lisovaní na tvrdý povrch). Palpácia sa vykonáva na základe rozhodnutia jedného z prvých troch prstov podľa uváženia vyšetrujúceho. Po prvé, mierny účinok (pressure) je na zadnej ploche predlaktia (pacient cítil len tlak), potom produkujú intenzívny účinok na výstupku bočnej epicondyle humeru až bolesť, takže môže byť pacient diferencované tlak a bolesti. Kritériom pre odhaľovanie citlivých bod je u pacienta stredne ťažkou až ťažkou bolesť na pohmat. Hoci diagnóza môže sa obmedziť palpáciou 18 bodov, je potrebné si uvedomiť, že pacient s fibromyalgiou, môže byť citlivý na tlak v mnohých iných oblastiach, vrátane kĺbových a periartikulárnych tkanív. Malý počet pacientov môže mať bolesť všade, dokonca aj na dotyk.

Kritériá Americkej akadémie reumatológie pre diagnostiku fibromyalgie sú založené na prítomnosti rozšírenej bolesti a prítomnosti 11 citlivých bodov z 18 subjektov.

Kritériá pre Americkú vysokú školu reumatológie pre diagnostiku fibromyalgie

Príznaky	Vysvetlenie
Anamnesticky zistiteľná rozšírená bolesť	Rozsiahle sa považuje za bolesť, ktorá sa vyskytuje v ľavej a pravej polovici kmeňa, bolesť nad a pod pásom. Okrem toho, axiálna bolesť (krčná chrbtica alebo predná časť hrudníka alebo hrudnej chrbtice alebo bolesť v dolnej časti chrbta).
Bolesť v najmenej 11 z 18 senzorických bodov v palpácii prstov	Bolesť s palpáciou prstov by mala byť prítomná v najmenej 11 z nasledujúcich 18 senzorických bodov: Lišty: v miestach pripojenia subokcipitálnych svalov na každej strane Dolný krčný región: na prednej strane medziľahlých priestorov 5, 6, 7 krčných stavcov na každej strane Trapéz: uprostred hornej hranice na každej strane Svalový sval: v mieste pripútanosti, nad šupinovitým markýzom, na stredovom okraji na každej strane Druhé rebro: v oblasti druhého pobrežného chrupavkového kĺbu, bezprostredne priečne k tomuto prechodu na hornom povrchu na každej strane Bočné epikondylové rameno: 2 cm vzdialené od epikondylov na každej strane Hýždeň: v hornom vonkajšom kvadrante predného svalového záhybu na každej strane Veľký pľuzgier: za oštepom na každej strane Koleno: v oblasti strednej tukovej podložky, tesne pri kĺbe na každej strane

Veľmi rozšírená bolesť by mala byť prítomná aspoň 3 mesiace. Hmatateľná palpácia sa má vykonať so strednou silou približne 4 kg. Aby bol citlivý bod považovaný za "pozitívny", pacient by mal zvážiť, že palpácia je bolestivá. Smyslový bod by sa nemal považovať za bolestivý.

Súčasná prítomnosť iných reumatologických ochorení s fibromyalgiou sa často vyskytuje a nevylučuje ju. Fibromyalgia nie je sekundárne k tieto choroby uspokojivej liečenie sprievodných ochorení (ako je reumatoidná artritída alebo hypotyreózy) sa mierne mení, alebo príznaky k dispozícii počet bodov bolesti fibromyalgia. Niektorí pacienti nemusia mať ako kritérium definovania 11 citlivých bodov alebo rozšírenú bolesť, ale môžu byť prítomné aj iné charakteristické znaky fibromyalgie. U týchto pacientov je potrebné liečiť tak, že trpia fibromyalgiou.

Absencia svalovej patológie a údajov pre globálnu hyperalgéziu pri fibromyalgii je vysvetlená patológiou centrálnych nocicepatívnych štruktúr vrátane abnormálneho spracovania senzorických informácií.

Nie je ťažké diagnostikovať fibromyalgiu podľa kritérií American College of Rheumatology. Treba mať na pamäti, že podobné príznaky sa môžu vyskytnúť pri iných ochoreniach.

Diferenciálna diagnostika fibromyalgie

Skupiny chorôb	Príklady
Autoimunitné / zápalové ochorenia	Časové tepny, polymyozitída, reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, suchý syndróm, reumatická polymyalgia
Choroby pohybového aparátu	Herniated disk, Arnold-Chiariho syndróm, spinálnej stenóza, správne držanie tela, asymetria dolných končatín, osteoartritídy, Myogénne bolesť
Psychiatrické ochorenia	Situačný stres, úzkosť, depresia. Posttraumatické stresové poruchy
: Infekčné choroby	Lyme choroba, hepatitída C
Lekárske dôvody	Statinы
Endokrinné choroby	Hypothyroidizmus, hypoadrenálny syndróm, hypopituitarizmus, nedostatok vitamínu D, hyperparatyroidizmus, mitochondriálne ochorenia
Choroby nervového systému	Roztrúsená skleróza, polyneuropatie
Poruchy spánku	Nezdravujúci spánok, špecifické poruchy spánku, vrátane pravidelných pohybov končatín, spánkového apnoe, narkolepsie

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Taktika liečby pacientov s fibromyalgiou

Pacienti s fibromyalgiou sú multimodálne. Najdôležitejšími aspekty sú pozitívne a sympatický prístup, ktorý začína od prvého kontaktu s pacientom, akonáhle vstúpi do priestoru pre prehliadanie; silná dôvera v diagnostiku; a vzdelávanie pacienta. Poučenie pacienta zahŕňa prístupné vysvetlenie doteraz známych fyziologických mechanizmov, diskusiu o priťažujúce faktory (napr, nespavosť, nedostatok fyzickej aktivity, úzkosť, psychickej záťaži, ľudský faktor a na pravidelné užívanie končatín v monotónna práca), ktorý potvrdzuje, že choroba je zápalové alebo malígne , Skúsenosti ukazujú, že použitie takých pojmov ako "mierne" chorobou často narúša pacienta, ktorý sa cíti veľmi zle a v stálej bolesti. Je potrebné preukázať porozumenie.

Je dôležité mať na pamäti psychologické faktory, najmä u pacientov s obsedantnou neurózou, v stave chronického stresu alebo depresie. Len malá časť pacientov potrebuje konzultáciu s psychiatrom. Najefektívnejším bol multidisciplinárny prístup, ktorý zahŕňa kognitívnu behaviorálnu terapiu, fyzioterapiu, cvičenia fyzickej kondície pre všetkých pacientov s rôznymi symptómami, bez ohľadu na ich psychický stav.

Dokázal pozitívny a nepochybný účinok pravidelnej fyzickej aktivity (fitness program). Treba mať na pamäti, že pacienti s ťažkou bolesťou alebo únavou potrebujú pomalý začiatok s niekoľkými minútami a postupné zvyšovanie času tréningu. Chôdza vonku a pre niektorých pacientov je plávanie vhodnejšou formou cvičenia. Štúdia s 24 pacientmi s fibromyalgiou a 48 kontrolami ukázala, že fibromyalgia je rizikovým faktorom vzniku osteoporózy.

U pacientov s fibromyalgiou je dôležitá normalizácia spánku, ktorá sa dosiahne odstránením alkoholu a produktov obsahujúcich kofeín pred spaním, s použitím tricyklických antidepresív. Priaznivo ovplyvňuje spánok Zolpidemu v dávke 5-10 mg pred spaním. Klonazepam v dávke 0,5 mg večer alebo pred spaním je najvhodnejší pri syndróme nepokojných nôh.

Nefarmakologické formy, vrátane BOS, hypnoterapie a elektroakupunktúry, sú tiež účinné pri fibromyalgii.

Pregabalín odporúča FDA ako liek na liečbu fibromyalgie. Odporúčania sú založené na výsledkoch kontrolovanej dvojito zaslepenej štúdie u 1800 pacientov užívajúcich pregabalín v dávke 300-450 mg denne. Štúdie ukázali zníženie bolesti po užití pregabalínu, avšak mechanizmus tohto účinku nie je známy.

Lieky na liečbu SPS (Podell RN, 2007)

Trieda / príprava	Úroveň dôkazov
Tricyklické antidepresíva Amntiriptilin Tsiklobenzapril	А А
Antagonisty 3 subtypov serotonínových receptorov (5HTZ) Tropysetron Odanseteron	А V
Antagonistov NMDA receptorov Ketamín (na intravenózne podanie) Dextrometorfániumbromid	А C
Analógy rastového hormónu Injekcia rastového hormónu Pyridostigmín	V V
Inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu / serotonínu DULOXETINE Milnacipran Venlafaxín	V V C
Antikonvulzíva / agonisty GABA Pregabalín Gabapentín Hydroxybutyrát sodný	V C V
Opioidы Tramadol Narkotické analgetiká	V C
Anestetiká Lidokaín (intravenózne)	V
Inhibítory spätného vychytávania serotonínu	V
Nesteroidné protizápalové lieky a inhibítory COX-2	C
Agonista dofamín Pramipexol Bupropión	V C
Acetaminofén / tylénol	C
Lieky na liečbu spasticity Tizanidín Baklofén	C C

Lokálne injekcie citlivé body 1% lidokaínu 0,75 ml alebo 1% lidokaínom (0,05 ml) a triamcinolón-diacetát (0J25 ml) je často účinná adjuvantná terapia. Obmedzené množstvo (1 až 4) z väčšiny symptomatických miest sa vstrekne pomaly pomocou ihly s rozmermi 27 g. Pacient je vyzvaný, aby nezaviedol injektované miesta počas 24-48 hodín. Odporúča sa aplikovať ľad na niekoľko hodín, aby sa predišlo zápalu po injekcii.

Ošetrenie pacientov s fibromyalgiou je náročné umenie a vyžaduje individuálny prístup. Počas celého priebehu liečby neuspokojivé účinku je účelné meniť dávok liekov kombinácii s metódami bez liekov s cieľom vytvoriť individuálny záznamov pacienta pre každú liečbu ochorení.

Zóny na spustenie kože

Kožné spúšťacie zóny sú už dlho známe a používajú sa na segmentálnu diagnostiku a liečbu akupunktúry. V oblasti kožných spúšťacích zón dochádza k zmenám v morfologických, elektrických a mechanických charakteristikách kože. Empiricky boli metódy mechanoterapie (masáž, pretlakovanie), teplotné účinky, akupunktúra, deštruktívne metódy (disekcia) účinné na odstránenie zón spúšťania pokožky. Moderná ručná medicína prideľuje významné miesto diagnostike a liečbe zón na spustenie kože, pričom v popredí kladie metódy mechanoterapie (valcovanie, ohýbanie, strečing).

Výsledky našich štúdií ukázali, že koža spúšťacie body môžu mať príznaky primárne a sekundárne hyperalgézia, zmeny, ktoré sa vyskytujú v oblasti kože spúšte, čo spôsobuje dysfunkciu mechanoreception zariadení a to, Pacinian krvinky. To je pravdepodobne spôsobené morfologickými zmenami, ktoré sa dajú zistiť vizuálne na klinike (zmena v turgore, mottle). S primárnou hyperalgéziou existujú výraznejšie funkčné poruchy mechanoreceptorového aparátu.

Liečba kožných spúšťacích zón je možná s manuálnymi technikami, nazývanými "strečing" a "strečing". Sú dobre opísané A. Kobesovou a K. Lewitom (2000). Lekár roztiahne oblasti spúšťania kože na prvý prah odporu a udržiava to s týmto úsilím a čaká na uvoľnenie tkaniva. Táto technika je vysoko efektívna, ale trvá značné časové obdobie až 10 minút na zóne spustenia kože a opakované sedenie.

Metóda chladenia chladným činidlom J.Trawellom, D.Simonsom tiež pomáha znižovať zóny spustenia kože, ale je časovo náročná, pretože Po zavlažovaní sa má chladiaca kvapalina aplikovať s teplým vlhkým stlačením a opakovanými ošetreniami.

Vysoká účinnosť ošetrenia zón na spustenie kože s minimálnym časovým výdajom sa dá dosiahnuť použitím transdermálneho terapeutického systému s 5% lidokaínovým gélom. Ďalší veľký AV Vishnevsky napísal o pozitívnom účinku miestnych anestetík (novokauín). V súčasnosti sa potvrdzuje polymodalita pozitívneho účinku lokálnych anestetík.

Metódy manuálnej liečby časových nákladov na pacienta by sa mali považovať za vysoko nákladovo efektívne. Alternatívou môže byť použitie lokálnych anestetík vo forme gélu, masti.