Fibróza retroperitonea

Také zriedkavé ochorenie, akým je retroperitoneálna fibróza, je charakterizované nadmerným rastom fibrózneho tkaniva za zadným vonkajším povrchom žalúdka a čriev - to znamená v retroperitoneálnom priestore. Vláknité tkanivo je drsné, husté, rastie v oblasti medzi chrbticou a orgánmi, ako je pankreas, obličky, močovody atď. Pri silnom raste je na tieto orgány vyvíjaný tlak, čo vedie k vzniku sekundárnych patológií a symptómov.

Fibróza retroperitoneálneho priestoru má iný názov - Ormondova choroba. Tento názov je spôsobený tým, že to bol práve urológ Ormond, ktorý prvýkrát opísal toto ochorenie v polovici minulého storočia a spojil ho s nešpecifickým zápalovým procesom v retroperitoneálnom tkanive. Existujú aj ďalšie menej bežné pojmy: fibrózna peritonitída, retroperitoneálna fibróza atď. 

Epidemiológia

Retroperitoneálna fibróza je častejšie diagnostikovaná u mužov vo veku 40-60 rokov, ale môže sa vyskytnúť v akomkoľvek inom veku. Výskyt ochorenia v závislosti od pohlavia je 2:1 (muži a ženy).

Príčinu retroperitoneálnej fibrózy možno zistiť len v 15 % prípadov. Vo všeobecnosti sa choroba považuje za pomerne zriedkavú. Jedna fínska štúdia ukázala prevalenciu 1,4 na 100 000 obyvateľov a incidenciu 0,1 na 100 000 osoborokov. [1]Iná štúdia však uvádza vyšší výskyt 1,3 na 100 000.[2]

V detstve sa patológia vyskytuje iba v ojedinelých prípadoch.

Retroperitoneálna fibróza je prevažne bilaterálna, hoci sa vyskytuje aj jednostranné postihnutie. Najčastejšou lokalizáciou chorobného procesu je zóna IV-V bedrových stavcov, patológia sa však môže rozšíriť na celú oblasť od spodného ohybu chrbtice až po panvovo-ureterálnu oblasť.

Pri dosiahnutí veľkej veľkosti patologického zamerania môže byť ovplyvnená aorta a dolná dutá žila.

Príčiny retroperitoneálna fibróza

Odborníci stále nedokážu poukázať na presné príčiny výskytu retroperitoneálnej fibrózy. Predpokladá sa, že ochorenie vzniká na podklade zápalových alebo imunitných reakcií. Niektorí lekári spájajú výskyt patológie so systémovými poruchami spojivového tkaniva. Zisteným základným patogenetickým kritériom je zvýšená expresia komplexu IgG4 plazmatickými bunkami.

Retroperitoneálna fibróza sa často stáva sekundárnou patológiou v dôsledku mnohých možných príčin:

• Choroby postihujúce obličky, močovody alebo iné štruktúry nachádzajúce sa v tesnej blízkosti retroperitoneálneho tkaniva.
• Nádorové malígne procesy, vrátane rakoviny konečníka, rakoviny prostaty, rakoviny močového mechúra.
• Infekčné procesy (brucelóza, tuberkulóza, toxoplazmóza).
• Panvovo-renálny reflux, poškodenie obličiek s extravazáciou moču.
• Poranenia brucha, vnútorné krvácania, lymfoproliferatívne poruchy, lymfadenektómie, kolektómia, zákroky na aorte.
• Radiačná terapia s účinkami na orgány brušnej dutiny a malej panvy.
• Dlhodobé užívanie námeľových prípravkov, ako aj Bromkriptin, Hydralazine, Methyldopa, veľké dávky antibiotík a β-blokátorov.
• Alergická intolerancia na lieky, prípady reakcií z precitlivenosti na lieky a chemikálie.

Úloha dedičnej predispozície nie je úplne vylúčená: konkrétne niektoré prípady rozvoja retroperitoneálnej fibrózy boli spojené s nosičom ľudského leukocytového markera HLA-B27. V súčasnosti sa skúmajú ďalšie možné genetické asociácie.

Rizikové faktory

Existuje niekoľko faktorov, ktoré môžu viesť k vzniku retroperitoneálnej fibrózy. Tie obsahujú:

• nádorové malígne procesy;
• chronický zápal pankreasu;
• chronická hepatitída;
• tuberkulóza chrbtice;
• radiačné poškodenie;
• poranenia dolnej časti chrbta a brušnej dutiny, vnútorné krvácanie;
• intoxikácia (chemická, drogová).

Mnohí pacienti nedokážu nájsť žiadny vzťah k žiadnym faktorom. V takýchto prípadoch hovoria o idiopatickom pôvode retroperitoneálnej fibrózy.

Patogenézy

Vo veľkej väčšine prípadov je rozvoj retroperitoneálnej fibrózy spojený s prítomnosťou lymfocytových plazmatických buniek, ktoré produkujú IgG4. Ochorenie má často systémový charakter, pretože fibrotické zmeny sú tiež zaznamenané v lymfatických uzlinách, pankrease a hypofýze. Zaznamenáva sa nádorový edém postihnutých orgánov, fibrózna sklerotická reakcia a lymfoplazmatická infiltrácia rôznej intenzity. Vláknitý proces vedie k stlačeniu močovodu a vaskulatúry (obehového a lymfatického), ako aj obličiek.[3]

V niektorých prípadoch je tvorba retroperitoneálnej fibrózy spôsobená výskytom malígnych nádorov. Dochádza k nárastu fibrózneho tkaniva na pozadí prítomnosti malígnych buniek v retroperitoneálnom priestore alebo v prípade lymfómu, sarkómu, v prítomnosti metastáz z iných orgánov.[4]

Fibrózny infiltrát predstavujú viaceré lymfocyty, lymfocytové plazmocyty, makrofágy, menej často neutrofily. Prozápalové štruktúry sú rozptýlené kolagénovými zhlukmi, ktoré sa spájajú v blízkosti malých ciev. Ochorenie je klasifikované ako asociované s IgG4, ak je prítomný moaré fibrózny vzor, eozinofilná infiltrácia, flebitis obliterans. Tkanivové bunky myeloidnej série sú degranulované, sleduje sa aktívna zápalovo-fibrotická reakcia.[5]

Príznaky retroperitoneálna fibróza

Klinický obraz retroperitoneálnej fibrózy je najčastejšie charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi:

• neurčitá bolesť brucha, boku, dolnej časti chrbta, slabín;
• periodicky zvýšená teplota, ktorá sa potom normalizuje a opäť stúpa, často sprevádzaná zimnicou;
• opuch dolnej časti tela;
• venózne poruchy, tromboflebitída;
• niekedy - zvýšený krvný tlak;
• vychudnutosť;
• hnačka, nevoľnosť, poruchy trávenia, zvýšená tvorba plynu a iné dyspeptické javy;
• záchvat renálnej koliky;
• poruchy močenia (častejšie - dyzúria, hematúria);
• pocit ťažkosti v nohách, silná únava.

Primárna symptomatológia vo vývoji retroperitoneálnej fibrózy je spôsobená zhoršením krvného obehu v brušnej dutine. Počiatočný klinický obraz môže zahŕňať nasledujúce príznaky:

• tupá bolesť v bruchu alebo chrbte, s neschopnosťou určiť jasnú lokalizáciu;
• bolesť v boku, dolnej končatine;
• opuch a bledosť jednej alebo dvoch dolných končatín.

S progresiou ochorenia sa bolesť brucha stáva silnou a spájajú sa ďalšie príznaky:

• strata chuti do jedla;
• vychudnutosť;
• Nárast teploty;
• nevoľnosť, dyspepsia;
• nedostatok močenia;
• zakalenie vedomia.

V budúcnosti sa môžu vyskytnúť príznaky zlyhania obličiek.[6]

Prvé známky

Najčastejšou prvou sťažnosťou pacientov s retroperitoneálnou fibrózou je pretrvávajúca tupá bolesť brucha alebo dolnej časti chrbta alebo pravého a ľavého hypochondria. Bolesť vyžaruje do slabín, vonkajších genitálií, nôh. Skoré štádium patológie sa môže prejaviť miernym zvýšením teploty a leukocytózou, zvýšením ESR. 

Postupne sa objavujú príznaky, ktoré naznačujú kompresiu tubulárnych retroperitoneálnych štruktúr: vyvíja sa arteriálna hypertenzia, pyelonefritída a hydronefróza. Chronické zlyhanie obličiek sa objaví o niečo neskôr: v priebehu 4 týždňov až dvoch rokov. Čiastočná alebo úplná obturácia močovodu sa vyskytuje približne u 80 % pacientov a oligo alebo anúria sa vyvinie v 40 % prípadov.[7]

Etapy

Klinické symptómy retroperitoneálnej fibrózy závisia od štádia patologického procesu. Ochorenie je spravidla charakterizované pomalým vývojom s postupnou progresiou. Počas svojho priebehu choroba prechádza nasledujúcimi štádiami:

1. Počiatočné obdobie vývoja choroby.
2. Aktívne obdobie, charakterizované šírením bunkového a vláknitého procesu do retroperitoneálnych štruktúr.
3. Obdobie stláčania vláknitými hmotami štruktúr zapojených do patologického procesu.[8]

Formuláre

Je obvyklé rozlišovať medzi primárnou (idiopatickou) retroperitoneálnou fibrózou a sekundárnou léziou. Špecialisti poukazujú na autoimunitný pôvod idiopatickej retroperitoneálnej fibrózy. Sekundárna patológia sa zvyčajne vyvíja v dôsledku iných rôznych bolestivých stavov a chorôb:

• zhubné nádory;
• infekčné lézie;
• chronické patológie pečene;
• ochorenia čriev, pankreasu;
• urogenitálne patológie;
• tuberkulózne lézie chrbtice;
• rôzne intoxikácie (vrátane liekov).[9]

Primárna idiopatická retroperitoneálna fibróza najčastejšie začína v retroperitoneálnom tkanive, ktoré obklopuje iliakálne cievy, s ďalším rozšírením do sakrálneho výbežku a hilu obličky.[10]

Komplikácie a následky

Každý druhý pacient s retroperitoneálnou fibrózou má vysoký krvný tlak, kompresiu močovodov s ďalším rozvojom zlyhania obličiek.[11]

Dlhodobé komplikácie môžu byť:

• nadmerná akumulácia tekutiny v brušnej dutine (ascites);
• vaskulárne poruchy (flebitída, trombóza);
• hydrokéla u mužov;
• obštrukcia žlčových ciest, žltačka;
• črevná obštrukcia;
• stlačenie chrbtice, stlačenie miechových nervov, zhoršené prekrvenie miechy.

Mnohé komplikácie môžu byť smrteľné. Najmä patologické procesy v močovodoch vyvolávajú rozvoj pyelonefritídy, hydronefrózy a chronického zlyhania obličiek. Približne 30% pacientov má atrofické zmeny v obličkách, pozorujú sa aortálne zmeny, ktoré môžu nakoniec viesť k rozvoju aneuryzmy.

Diagnostika retroperitoneálna fibróza

Retroperitoneálna fibróza sa ťažko diagnostikuje. Po prvé, choroba je pomerne zriedkavá. Po druhé, nemá žiadne špecifické príznaky a maskuje sa ako rôzne iné patológie. Vo výsledkoch laboratórnych testov nie je žiadna špecifickosť. Veľmi často sa pacientom predpisuje nesprávna, nepresná liečba: namiesto retroperitoneálnej fibrózy sa pacienti liečia na urologické a gastroenterologické patológie, ktoré nesúvisia s fibrotickými procesmi. Medzitým sa choroba zhoršuje a šíri, čím sa zhoršuje prognóza.

Na podozrenie na prítomnosť retroperitoneálnej fibrózy u pacienta musí lekár dodržiavať nasledujúci diagnostický algoritmus:

• Laboratórne analýzy preukázali nasledujúce patologické zmeny:
  • zvýšené hladiny prozápalových markerov (ESR, C-reaktívny proteín);
  • zvýšenie IgG4 o viac ako 135 mg / dl na pozadí histologických príznakov.
• Povinné štúdie sú hladiny močoviny, kreatinínu, rýchlosť glomerulárnej filtrácie - na posúdenie funkcie obličiek.
• Analýza moču môže ukázať hematúriu, proteinúriu, nízku špecifickú hmotnosť.
• Inštrumentálna diagnostika by mala zahŕňať zobrazovacie techniky, ako je zobrazovanie magnetickou rezonanciou a počítačová tomografia. Počítačová diagnostika umožňuje rozlíšiť medzi idiopatickou a sekundárnou fibróznou patológiou. Ultrazvukové vyšetrenie je potrebné na potvrdenie počiatočného štádia vývoja chorobného procesu, na získanie charakteristík hydronefrózy, na identifikáciu zmien v aorte. Na získanie jasnejších výsledkov sa používa kontrast. Na odhalenie skrytých infekčno-zápalových a malígnych ochorení je predpísaná pozitrónová emisná tomografia.
• Na objasnenie diagnózy je indikovaná biopsia. Skoré štádium vývoja vláknitého procesu je charakterizované detekciou hypervaskulárneho tkaniva s perivaskulárnym lymfocytovým infiltrátom, ako aj makrofágov s lipidovými inklúziami. V neskoršom štádiu vývoja retroperitoneálnej fibrózy sa deteguje charakteristická avaskulárna masa, ktorá nemá bunkovú štruktúru.

Odlišná diagnóza

Príznaky retroperitoneálneho abscesu majú často veľa spoločného s inými patologickými stavmi - najmä s urologickými patológiami:

• bilaterálna hydronefróza (renálna vodnateľnosť);
• ureterálne striktúry (abnormálne zúženie kanála);
• achalázia močovodov (neuromuskulárna dysplázia).

Hlavným rozdielom medzi retroperitoneálnou fibrózou a vyššie uvedenými patológiami je obštrukcia močovodov v oblasti ich priesečníka s iliakálnymi cievami: nad touto križovatkou je zaznamenaná expanzia močovodov a pod ňou nie sú zistené žiadne zmeny.

Liečba retroperitoneálna fibróza

Terapeutické opatrenia pre retroperitoneálnu fibrózu závisia od presnej lokalizácie patológie, od jej rozsahu, od stupňa kompresie vnútorných orgánov a od prítomnosti infekčnej zložky. Keďže choroba je zriedkavá, s nedostatočne pochopenou etiológiou, dnes neexistuje jednotný štandard na jej liečbu. Neexistuje jednoznačná definícia úlohy konzervatívnej terapie a optimálneho spôsobu chirurgickej liečby.

Rozsah lekárskych opatrení vo všeobecnosti závisí od základnej príčiny rozvoja retroperitoneálnej fibrózy. Napríklad intoxikačná fibróza zmizne po ukončení pôsobenia toxického činidla. Ak hovoríme o zhubnom nádorovom procese, potom je liečba vhodná.

Idiopatickú formu retroperitoneálnej fibrózy u mnohých pacientov liečia imunosupresíva a proteolytické lieky. Podľa indikácií sa uchyľujú k protizápalovej, antibakteriálnej, detoxikačnej a symptomatickej terapii. Chirurgický zákrok môže byť predpísaný pri vývoji akútnych stavov alebo pri neúčinnosti lekárskych opatrení.

Ak je diagnostikovaná chronická pyelonefritída, je predpísaná vhodná liečba ochorenia.

Chirurgia

Pacientom s počiatočným štádiom retroperitoneálnej fibrózy bez jasných indikácií na chirurgickú liečbu je predpísaná medikamentózna liečba s použitím kortikosteroidov a proteolytických liekov.

Napriek tomu je pomerne často potrebné uchýliť sa k chirurgickej liečbe: operácia sa nazýva ureterolýza, pri ktorej dochádza k uvoľneniu močovodov z okolitého vláknitého tkaniva. Niektorí pacienti vyžadujú resekciu močovodu a ďalšiu anastomózu, transplantáciu segmentu tenkého čreva alebo použitie protetiky.[12], [13]

V pokročilom štádiu, s ťažkou hydronefrózou a rozvojom chronickej pyelonefritídy, sa vykonáva rekonštrukčná plastická chirurgia súčasne s odstránením močového kanála metódou pyelo alebo nefropyelostómie, punkčná nefrostómia pod ultrazvukovým dohľadom. Po operácii je pacientovi predpísaná dlhodobá podpora kortikosteroidmi, ktorá je nevyhnutná na inhibíciu fibrózneho rastu. Najčastejším liekom voľby je Kortizol 25 mg denne počas 8-12 týždňov.

Počiatočná dávka prednizónu 1 mg/kg denne (maximálna dávka 80 mg/deň) sa zvyčajne podáva počas približne 4 až 6 týždňov. V budúcnosti možno dávku postupne znižovať v priebehu 1-2 rokov v závislosti od progresie ochorenia. Ak ochorenie nereaguje dobre na terapiu samotnými steroidmi, je možné súbežne so steroidmi použiť imunosupresíva. Látky, ktoré sa so zjavným úspechom použili v kazuistikách a sériách prípadov, zahŕňajú azatioprín, metotrexát, mykofenolátmofetil, cyklofosfamid, cyklosporín. [14]Okrem toho sa používajú lieky, ktoré urýchľujú resorpciu (Lidase, Longidase).[15], [16]

Prevencia

Špecifická prevencia rozvoja retroperitoneálnej fibrózy nebola vyvinutá z dôvodu nejednoznačnosti príčin ochorenia. To platí najmä pre idiopatické formy patológie. Sekundárnej retroperitoneálnej fibróze možno vo väčšine prípadov zabrániť, ak sa budú dodržiavať nasledujúce odporúčania:

• vzdať sa zlých návykov, nefajčiť, nezneužívať alkohol;
• vyhnúť sa stresovým situáciám, fyzickému a emocionálnemu preťaženiu;
• neprejedajte sa, nehladujte, jedzte trochu niekoľkokrát denne;
• uprednostňovať kvalitné potraviny rastlinného a živočíšneho pôvodu, odmietať polotovary, rýchle občerstvenie, mastné a slané jedlá, údeniny;
• dodržiavať hygienické pravidlá, pravidelne si čistiť zuby, umývať si ruky pred jedlom, ako aj po návšteve ulice a toalety;
• častejšie byť na čerstvom vzduchu, pozorovať fyzickú aktivitu;
• vyhnúť sa abdominálnej traume;
• ak sa objavia nejaké príznaky, poraďte sa s lekárom, nevykonávajte samoliečbu;
• po operáciách v brušnej dutine prísne dodržiavať všetky predpisy a odporúčania lekára;
• vyhnúť sa podchladeniu a prehriatiu tela;
• piť dostatok čistej vody denne;
• pri jedle dbajte na dôkladné prežúvanie jedla, nenechajte sa rozptyľovať rozhovormi, počítačom a pod.

Naše zdravie do značnej miery závisí od nášho životného štýlu. Preto dodržiavanie týchto jednoduchých pravidiel pomôže zachovať a zachovať ho po mnoho rokov.

Predpoveď

Retroperitoneálna fibróza je zriedkavé a ťažko diagnostikované ochorenie, ktoré často vedie k oneskorenému začiatku liečby a dlhotrvajúcim neúčinným liečebným opatreniam. Pacienti sú často mylne liečení na iné podobné patológie alebo je terapia zameraná na odstránenie už rozvinutých komplikácií, ako je arteriálna hypertenzia, nádorové procesy, chronická enterokolitída, cholecystopankreatitída, vredy žalúdka a dvanástnika, pyelonefritída, hydronefróza, chronické zlyhanie obličiek, anúria atď.

Skoršie začatie terapeutických opatrení môže výrazne zlepšiť prognózu patológie. Retroperitoneálna fibróza v počiatočných štádiách vývoja dobre reaguje na liečbu kortikosteroidmi, ale liečba by sa mala predpísať pred rozvojom ireverzibilných fibrotických procesov. Miera relapsov po prerušení liečby sa pohybovala od menej ako 10-30 %, hoci jedna séria uvádzala mieru relapsov nad 70 %. [17]Pokročilé ochorenie sa lieči iba chirurgickým zákrokom a mortalita závisí od stupňa obštrukcie a komplikácií s ňou spojených.

Také zriedkavé ochorenie, akým je retroperitoneálna fibróza, je charakterizované nadmerným rastom fibrózneho tkaniva za zadným vonkajším povrchom žalúdka a čriev - to znamená v retroperitoneálnom priestore. Vláknité tkanivo je drsné, husté, rastie v oblasti medzi chrbticou a orgánmi, ako je pankreas, obličky, močovody atď. Pri silnom raste je na tieto orgány vyvíjaný tlak, čo vedie k vzniku sekundárnych patológií a symptómov.

Fibróza retroperitoneálneho priestoru má iný názov - Ormondova choroba. Tento názov je spôsobený tým, že to bol práve urológ Ormond, ktorý prvýkrát opísal toto ochorenie v polovici minulého storočia a spojil ho s nešpecifickým zápalovým procesom v retroperitoneálnom tkanive. Existujú aj ďalšie menej bežné pojmy: fibrózna peritonitída, retroperitoneálna fibróza atď.[18]