Flegón nohy

Flegónové nohy - hnisavé procesy, purulentný zápal tkanív prstov sa tradične nazýva absces.

Kód ICD-10

L.03.0. Flegón nohy

Čo spôsobuje flegmón nohy?

Vstupné brány infekcie sú poruchy pokožky, ktoré sa spravidla vyskytujú po rôznych mechanických poškodeniach kože. To môže byť ostnům sa vzpečovať a rezy, odreniny (traumatické dlhodobej expozícii tesné topánky v kombinácii s vysokou vlhkosťou vzduchu z potu), ako aj poškodenie epidermis v hlbokých záhybov medzi prstami spôsobených hubové infekcie. Ďalší vývoj a rozšírenie infekcie závisí od patogénnosti mikroflóry, odolnosti organizmu a anatomických vlastností oblasti poškodenia.

Častejšie flegmón nohy spôsobujú stafylokoky, oveľa menej často streptokoky, Pseudomonas aeruginosa a Escherichia coli, proteus. V 15% prípadov sa zistí zmiešaná mikroflóra. Pathomorfológia a patofyziológia procesu priamo súvisia s anatómii tejto oblasti a so vzorom infekcie šírením do susedných anatomických zón.

Anatómia

Anatomicky na chodidle sa rozlišujú tri oddelenia: tarzus, metatarsus a falangy prstov. V klinickej praxi je tiež bežne rozdelená na tri oddelenia: predné, stredné a zadné.

Predná časť spája falangus prstov a metatarzálnych kostí; stredné - šupinovité, kostičkové a sfénoidné kosti; zadné - talus a calcaneus.

Kosti stredného úseku sa podieľajú na tvorbe troch funkčne dôležitých kĺbov: trup-päta-navicular, päť-hedge-kuboidal a navicular-klin. Kĺbové línie talus-pentogno-navicular a fifth-kuboidné kĺby vyzerajú ako horizontálne otočené osem. Dutiny týchto kĺbov sú úplne oddelené, avšak v operácii počas chirurgického zákroku sú podmienené na jeden kĺb a nazývajú sa Shoparov. Kľúčom šokového kĺbu je silné bifurkačné väzivo, ktoré sa nachádza medzi jeho dvoma zložkami.

Mierne vzdialený od navicular kosti spolu s tromi klinovitými kĺbmi tvorí kĺb, ktorý je spojený s klinkom-kosti a tarsal-metatarzálnymi kĺbmi. Hranica medzi prednou a strednou časťou je tarsus-metatarsal alebo Lisfrankov kĺb. Kľúčom Lisfrankovho kĺbu je silné väzivo umiestnené medzi mediálnym klinom a II metatarzálnymi kosťami. Priesečník kľúčových väzov je definujúcim momentom izolačných operácií.

Pod kožou zadnej strany je zadná fascia. Pokračuje fascia a prilieha k I a V metatarzálnym kostiam. Hlboké fascia pokrýva metatarzálne kosti a chrbtové interosseové svaly. Medzi zadnou a hlbokou fasciou sa nachádza fasciálny priestor na zadnej strane, ktorý prispôsobuje šľachy extenzívnych svalov, ciev a nervov. Šľachy extenzívnych svalov majú svoje vlastné plášte šľachy, ktoré sú pokryté hornými a dolnými záchytkami extenzívnych svalov. Fasciálny priestor na zadnej strane komunikuje s prednou osteofondovou vaginou holene.

Pod kožou plantárnej oblasti od paty kalkane do hlavy metatarzálnych kostí leží plantárna aponeuróza, ktorá má v distálnych sekciách komisurálne otvory. Prostredníctvom nich podkožne tkanivo chodidiel a prstov komunikuje so stredovým fasciálnym priestorom. Z aponeurópskej septy smerujúcej do aponeurózy sú nasmerované. Dve oddiely a interosseous fascia sú všetky subpanoneurotické priestory rozdelené do troch sekcií.

Stredový fasciálny priestor podrážky, obsahujúci krátke svaly palca. Mimo vymedzený aponeurotic strednej intermuscular septum (pripojený k päte, člnkové, I klin a metatarzu kosti I) a proximálne končí slepo bez komunikácie s fasciálnej priestormi holennej kosti.

Bočný fasciálny priestor podošvy, obsahujúci svaly prsta V. Na vnútornej strane je vymedzený laterálnym intermuskulárnym aponeurotickým septom (pripojeným na V metatarsus a vagínu šľachy dlhého fibulárneho svalu). V proximálnom smere, rovnako ako mediálny, končí slepá.

Stredný fasciálny priestor podošvy, obsahujúci krátky ohyb a šľachy dlhého ohybu prstov, ako aj cievy a nervy. Z vnútornej a vonkajšej strany je vymedzený mediálnou a laterálnou intermuskulárnou septou; z jednej strany - plantárna aponeuróza av hĺbke - s interosseous svalmi a hlbokým fascia pokrývajúc ich. V proximálnom smere komunikuje s hlbokým fasciálnym priestorom holenného kĺbu cez tri kanály: chodidlo, pätu a členok.

[1], [2]

Spôsoby šírenia infekcie

Pri výbere správneho operatívneho prístupu je dôležité jasne identifikovať možné cesty infekcie z primárneho zamerania na blízke anatomické oblasti.

Flegmón nohy sa môže rozšíriť:

• v distálnom smere - na prstoch a fasciálnych priestoroch plantárnej oblasti;
• v proximálnom smere - na prednej fibrotickej vláknitej vagíne holennej kosti.

Stredný fasciálny priestor podrážky (najčastejšia lokalizácia infekcie) komunikuje s niekoľkými blízkymi anatomickými oblasťami.

V distálnom smere: cez komisurálne otvory - so subkutánnou tkanivou podrážky; pozdĺž kanálov vermiformných svalov - s interosseous a fascial priestory na zadnej strane.

V proximálnom smere: cez plantárne, päty a členkové kanály - s hlbokým fasciálnym priestorom holennej kosti.

V strednom smere: pozdĺž šľachy dlhého ohybu palca - s mediálnym fasciálnym priestorom podrážky.

V bočnom smere: pozdĺž šľachovej šľachy - s bočným fasciálnym priestorom podrážky.

Ako sa objavujú flegmy a abscesy chodidiel?

Absces prstov sprevádza miestne hyperemia a opuchy, spravidla ľahko diagnostikované. Abscesy distálnej časti prstov nemajú tendenciu sa šíriť v proximálnom smere.

Flegón nohy chrbta

Infekcia môže preniknúť priamo cez poškodenú pokožku v tejto oblasti alebo sa šíri z podrážky cez kanály vermikulárnych svalov alebo priamo cez intergluteálne priestory (na rozdiel od flegónu ruky). Flegmón nohy je charakterizovaný jasnou hyperémiou kože s jasnými okrajmi, veľmi podobným erysipelatóznemu zápalu. Koža nadobúda charakteristický lesk, edém rastie a šíri sa za oblasťou hyperémie. Je možné rozšíriť proces na predný fasciálny priestor holene.

Podkožný (epifasciálny) flegón nohy

Povrchové flegmy chodidiel (absces) majú spravidla stopy kožných lézií a menšie lokálne opuchy a citlivosť. Zvyčajne neexistujú žiadne ťažkosti s rozpoznávaním a diferenciálnou diagnózou s inými flegmónmi. Spontánna bolesť sa vyskytuje v epifasciálnych purulentných procesoch iba vtedy, keď spája lymfangitídu alebo tromboflebitídu. Hyperémia kože so všetkým plantárnym flegmom nie je vyjadrená v dôsledku hrúbky epidermálnej vrstvy. Tendencie rozšíriť do iných anatomických zón spravidla nie.

Flegón nohy mediálneho bunkového priestoru

Takýto izolovaný flegón nohy je zriedka uznávaný len v najskorších štádiách jeho vývoja. Následne sa cez otvory v mediálnom aponeurotického intermuscular prepážky pozdĺž jeho perforačných šliach alebo ich topenia hnisu sa môže rozšíriť na strednej pórovitých a veľmi zriedka - v proximálnom smere.

Flegmóna noha mediálne celulárnej priestory, na rozdiel od iných subgaleal flegmóna podošvy, vyznačujúci sa tým, že dôjde pri rozpínaní (v tejto časti aponeurózou z najtenší), ale nie sú označené preplachovanie kože. Bolestivosť pri palpácii v ľubovoľnom bode podrážky je známkou rozšírenia procesu do stredného bunkového priestoru.

Flegón nohy bočného bunkového priestoru

Identifikovať takýto flegmón vo svojej primárnej, ako aj mediálnej podobe možno nájsť iba v dostatočne raných štádiách vývoja. Flegmón nohy sa rýchlo rozšíri do priestoru stredných buniek.

Diferencovaný flegón nohy od ostatných z tej istej oblasti je mimoriadne ťažký kvôli slabým príznakom. Neexistuje opuch, spláchnutie a kolísanie. Bolestivosť pri palpácii pomocou gombíkovej sondy v bočnej oblasti chodidla môže byť jediným príznakom ochorenia.

Flegón nohy stredného bunkového priestoru je najčastejšou zo všetkých plantárnych flegónov. Rýchle roztavenie intermuskulárnej aponeurotickej septa je charakteristické. Často sa vyskytuje vďaka šíreniu mediálnych a laterálnych fasciálnych priestorov flegónu na strednú. Charakteristické pulzujúce bolesti, prudko sa zvyšujú pri hmataní akejkoľvek časti podrážky. Kožené podrážky, spravidla vo farbe, sa nezmenia, nie je žiadny edém a kolísanie. Drobné symptómy zápalového procesu sa vysvetľujú prítomnosťou silnej plantárnej aponeurózy a veľkej hrúbky kože v tejto oblasti. Zmeny môžu byť zistené len starostlivým porovnaním chorých a zdravých chodidiel. Všeobecný stav je ťažký, s vysokou teplotou. Charakteristický významný edém a hyperémia zadnej časti (zápal sa šíri medzi základmi I a II metatarzálnych kostí). Typická distribúcia cez členkový kanál do hlbokého fasciálneho priestoru holene. Tak je preťaženie, opuch a citlivosť ostrý v priestore medzi Achillovej šľachy a mediálnym členkom (malleolar oblastí kanála), a ďalej rozvíja edém holennej kosti v kombinácii s jeho ostré bolesti.

Kombinovaná flegmón nohy

Najčastejšou variantou toku flegmonu. Flegmón nohy stredného a bočného priestoru podrážok je najčastejšie kombinovaný s flegmom stredného priestoru (kvôli komunikácii medzi priestormi), ktorý je náchylný k šíreniu dozadu.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Akútna hnisavá tenosynovitída na zadnej strane je zriedkavá, vyskytujú sa pri priamom poškodení, ak je rana umiestnená pozdĺž šliach extenzívnych svalov. Obvykle sa proces neobmedzuje na tendinózne vagíny a ovplyvňuje celý interfasciálny priestor; tvorí sa flegmón nohy. Infekcia sa môže rozšíriť do predného fasciálneho priestoru holene.

Často sa vyskytujú šľachy tendovaginitídy flexorových svalov v plantárnej oblasti. Dôvod - priama škoda na šľachovej pošvy, tesne priliehajúce ku koži povrchu chodidla prstov a najdostupnejšie pre infekciu. V mieste poškodenia sa prst stáva ostrým edémom a hyperemiou. Vyznačujúci sa tým, akútna pulzujúca bolesť zhoršuje pohmat bellied lokalizáciu sondy pozdĺž príslušných flexoru. Osobitný význam má ohýbacie tendosynovitída palca ako proces hnisavý rýchlo zničia proximálnej koniec pošvy a preniká do mediálnych pórovitých a odtiaľ - v stredu pórovitých s rozvojom spoločne subgaleal celulitída podrážkou.

Chronická tenovaginitída sa vyskytuje menej agresívne, objavuje sa oveľa častejšie akútne (s opakovane opakovaným poškodením) a liečba je vo väčšine prípadov konzervatívna.

Hnisavá artritída

Hnisavé zápalové procesy v malých kĺboch sú zriedkavé a vo väčšine prípadov je ťažké určiť primárnu povahu lézie. V literatúre existujú náznaky možnosti vzniku hnisavého artritídy ako komplikácie infekčných ochorení (kapavenie, syfilis a brucelóza). Niekedy hnisavá artritída malých kĺbov nastáva po modrinách.

Po prvé, bolesti v nohe sa zhoršujú so statickým a dynamickým zaťažením. Po dlhšom čase sa objavuje edém a hyperemia, hlavne v zadnej časti. Na roentgenograme dochádza k výraznej osteoporóze tarzálnych kostí v oblasti tarzie a proximálnych hláv metatarzálnych kostí, čo je ostrý nárast kĺbových trhlín. Najväčšie deštruktívne zmeny sú zvyčajne určené v oblasti navicular-wedge-tvaru a klin-metatarsal kĺby.

Osteomyelitída

Osteomyelitída kostí sa môže vyvinúť ako komplikácia otvorených zlomenín alebo ako dôsledok šírenia hnisavého procesu na kosť zo strany mäkkých tkanív. Keď je hematogénna osteomyelitída postihnutá hlavne veľkými kosťami - pätou a talusom. Je charakterizovaný akútnym nástupom ochorenia, zvýšenou teplotou na 39-40 ° C a lokálnou bolesťou pri palpácii. Na roentgenograme sa zmeny vyskytujú v deň 10-14: zhrubnutie osteoporózy. Príležitostne počas tohto obdobia môžu rádiografy odhaliť sekvestranty, ale hubovitá štruktúra najčastejšie postihnutých kostí spôsobuje, že je ťažké ich diagnostikovať.

Klasifikácia hnisavých zápalových ochorení

Klinická klasifikácia hnisavých zápalových procesov (postavená podľa anatomických princípov).

• Absces prsta.
• Flegón nohy je chrbát.
• Flegónová noha plantárnej strany:
  • podkožný (epifasciálny) flegón nohy;
  • mediálne, bočné a stredné bunkové priestory;
  • kombinovaná flegmona nohy;
• Tendovaginitı.
• Hnisavá artritída.
• Osteomyelitída kostí.

[8], [9], [10], [11], [12]

Ako sa lieči flegón nohy?

Ciele liečby abscesov prstov a flegmónov:

• zabezpečiť dostatočný odtok purulentného exsudátu;
• zabrániť šíreniu infekcie (pomocou radikálnej necrektómie);
• vytvoriť priaznivé podmienky na liečenie s minimálnym funkčným a estetickým postihnutím.

Chirurgická liečba sa vykonáva na pozadí antibakteriálnej liečby (berúc do úvahy antibiotickú náchylnosť pôvodcov infekcie). Anestézia a detoxikácia sú nepostrádateľné podmienky pre úspešnú liečbu v počiatočných štádiách. Operácie na nohe sa vykonávajú pod vodivou anestézou. Noha musí byť ischemická, na dolnú tretinu tela sa umiestni manžeta z tonometra a rýchlo vstrekuje vzduch na 150-200 mm Hg. Počas akútnej periódy je nevyhnutná imobilizácia a členkový kĺb.

Pri abscesoch prstov a zadných flegmónov je možná ambulantná liečba. V prípade subtoroneurotických procesov je artritída a osteomyelitída naliehavá hospitalizácia nevyhnutná z dôvodu hrozby proliferácie purulentného procesu v proximálnom smere a hlbších anatomických štruktúr.

Zárezy absces prsty vykonať na mieste najbolestivejšie, zistiteľná pohmatom kuňka sondou. Pre široké sprístupnenie hnisavý zameraním vykonáva klyushkoobraznye alebo oblúkovité štrbiny, čo umožňuje plne excíziu nekrotické tkanivo. Liečba pokračuje v súlade so všeobecnými zásadami hnisavých rán. S lokalizácia abscesy v proximálnej falangy mali byť vedomí možnosť infekcie v regióne medzery mezhpalydevyh a stredné fasciálnych priestor podrážky sústredené červ v tvare svaly, takže ak budete potrebovať rezy prebiehajú v proximálnom smere. Pre otvorenie zadnej časti celulitídy pozdĺžny rez v boku chrbtovej tepny. V tomto prípade je rez cez kožu, zadné fascia odstráni hnis a nekrotické tkanivo a je vytvorená dutina sa zbaví tekutiny. Po primeranej nekrektomii môže dokončenie operácie umývanie prekrýva kanalizácie a primárnej švy,

Rozsiahly subfascial phlegmon zadnej nohy je ošetrený pomocou rezu pozdĺž celej dĺžky a keď sú šľachy plášťa zapojené do procesu, rozoberajte krížové väzivo.

Keď sa podieľa na purulentnom procese predného fasciálneho priestoru holennej kosti, rez je vytvorený pozdĺž predného povrchu svojej strednej tretiny, 2 cm von od vrcholu holennej kosti. Po disekcii kože prechádza do perivaskulárneho tkaniva podkožné tkanivo a hustá fascia cez svaly (medzi predným tibiálnym svalom a dlhým extentorom prstov). Pri rozsiahlom procese plného odtoku sa kontra-perkutánne rezy uskutočňujú cez celú svalovú hmotu tejto oblasti. Pri audite purulentná dutina starostlivo skúmaná mezikostní oddiel pokiaľ hnis preniká otvory alebo defektov v tom, že je nutné otvoriť a vypustiť späť fascie priestor holennej kosti.

Keď epifastsialnyh flegmóna jediným stačí vykonať malý rez nad bodom, kde je najväčšia opuch a bolesť, absces radikálne sanitáciu prevádzku a úplne vypustiť umývanie čelného systému (Konce perforované PVC rúrky na výstupe cez vpichy na zdravú kožu) a primárny švy na koži.

Na otvorenie medialného priestoru sa delfínsky rez väčšmi používa v distálnej polovici projekcie prvej metatarzálnej kosti. Pretože infekcia tohto priestoru je náchylná k rýchlemu šíreniu, keď hnis prechádza cez defekty v mediálnom intermuskulárnom septe, chirurgický zákrok je doplnený otvorením stredného bunkového priestoru.

Keď sa otvorí flegmón bočného priestoru, Delorme incízia sa uskutočňuje v distálnej polovici projekcie IV metatarzálnej kosti. Po evakuácii hnisu, necrektómii a sanácii rany sa skúma laterálna intermuskulárna septum. Ak hnis prechádza poruchami, je potrebné otvoriť stredné bunkové miesto dodatočne.

Jednotný rez stredom na nohách v projekčnej III metatarzu nemusí stačiť, pretože uzavretie rezaných hrán plantárnej fascie a svalov vedie k narušeniu odtoku hnisu. Pre zodpovedajúce rezu a odvodnenie je účelné vykonávať dve bočné štrbinu v priemete zvislej kostí fasciálnej mostov podošvy, potom vyreže nekrotické prepojky, vytvorenie podmienok pre lepší odvod hnisu, a držať vypúšťacie trubicu do najhlbšej časti stredného priestoru.

Po detekcii hnisavých zatokov interdigitálnej iskrisko vredy otváracia komplementárne prierez v distálnej časti podošvy, v oblasti distálnych metatarzálnych hláv, a proces prechodu k zadnej strane (obrázok 33-6.) - kontrapperturnymi štrbiny v zadnej časti, často medzi metatarzu II a III ,

Keď sa hnis šíri do hlbokého fasciálneho priestoru holennej kosti (v priebehu šliach ohybov a zadného cievneho fibro-cariculárneho zväzku cez členkový kanál), je potrebné ho otvoriť. Zrejmým a častým prejavom proximálnej infekcie je výskyt hnisu v podponéznom priestore podrážky, keď je tlak aplikovaný na dolnú tretinu holennej a vnútornej (strednej) prednej oblasti. V tomto prípade je potrebné otvoriť hlboký fasciálny priestor stopky s rezom pozdĺž vnútorného povrchu v jeho spodnej tretine, ustupujúc 1 cm od vnútorného okraja holennej kosti. Po otvorení povrchovej fascie sa šliach šľachy posúva dozadu a bokom, vystavuje a rozoberá vnútornú fasciu a potom rozoberá hlboké flegmón. Bohužiaľ, takéto oddelené otvorenie hlbokého fasciálneho priestoru drieku a subaponeurotického priestoru môže viesť k nekróze šliach ohybových svalov oblasti kotníku. V týchto prípadoch je preferovaný jediný rez, čo otvára prístup k submaxoneurotickému priestoru, vnútornému kĺbovému kanáliku a hlbokému fasciálnemu priestoru holene. Vyššie uvedené časti sú kombinované disekciou prednej steny členkového kanálika.

Chirurgická liečba kombinovanej flegmy zahŕňa prvky a zvláštnosti techniky intervencie na každej z jej zložiek.

Pri akútnej purulentnej tendovaginitíde extenzoru, chirurgická liečba, ak je to potrebné, spočíva v otvorení fasciálneho priestoru zadnej časti. S porážkou šliach flexorov ihneď najavo zasiahnutý šľachovej pošvy, ako je v týchto prípadoch rýchlo vyvíjať šliach nekrózu a hnisavý proces rozšíri do susedných anatomických oblastí.

Chirurgická liečba purulentnej artritídy závisí od lokalizácie a rozsahu zapojenia do procesu mäkkých tkanív. Častejšie sa otvorí flegmón nohy chrbta. Otvorenie zadnú nohu hlboko obloženie a zabezpečenie dobrého prístupu do kĺbov, postihnutej kosti štruktúry a pôsobí lyžice Volkmann namontovaný ostrekovačmi drenáž toku pomocou vrstveného primárnymi švy na koži. Po 8 až 12 dňoch sa odstráni drenáž a imobilizácia chodidla sa zachráni ďalších 10-12 týždňov.

Pri liečbe akútnej hematogénnej kostnej osteomyelitídy je prioritou antibiotická terapia. Ak sa pozoruje princíp deeskalácie antibiotickej terapie, do 2. - 3. Dňa sa normalizuje telesná teplota, bolesť prestane a proces sekvestrácie sa zastaví. Prítomnosť sekvestrov a fistúl je indikáciou pre chirurgickú liečbu (radikálna sekvestrektómia) v súlade so všeobecnými princípmi liečby osteomyelitídy. Pri osteomyelitíde kalkaneu sa z Achilovej šľachy na prednú okraj kostnej dutiny vytvorí rez cez celú hrúbku mäkkých tkanív. Kosť sa škrabá a čistí zvnútra, snažiac sa nepoškodiť kortikálnu vrstvu. Voľne umiestnené kortikálne sekvestranty sa odstránia oškrabovaním zvyšnej dutiny ostrým lôžkom a šitím mäkkých tkanív cez odtok, ktorý je položený vo vytvorenej kostnej poruche. Pri osteomyelitíde kosti talusu sa vykoná predná alebo zadná artrotomia s rehabilitáciou patologicky zmenenej kostnej štruktúry. Pri úplnej porážke kosti talusu sa uskutočňuje astragalektómia.

Sekundárne formy osteomyelitídy, na rozdiel od hematogénnych, sú menej akútne, pomaly sa rozvíjajú a nie sú sprevádzané veľkou deštrukciou kostných štruktúr.

V pooperačnom období je indikovaná antibiotická liečba v kombinácii s anestetikami. Povinná imobilizácia plantárneho sadrovca na 4-5 dní pred odstránením akútneho zápalu v mäkkých tkanivách.

Akú prognózu má flegmón?

Po otvorení hnisavých ohniská na prstoch má flegmón nohy priaznivú prognózu. Po operáciách na kostiach pre osteomyelitídu sa preukáže, že ortopedická konzultácia rozhodne, či má nosiť špeciálnu obuv.