Hypoglykémia

Hypoglykémia nesúvisiaca s podávaním exogénneho inzulínu je menej častý klinický syndróm charakterizovaný nízkou hladinou glukózy v plazme, symptomatickou sympatickou stimuláciou a dysfunkciou CNS. Hypoglykémiu spôsobuje mnoho liekov a ochorení. Diagnóza vyžaduje krvné testy počas prítomnosti príznakov alebo počas 72-hodinového hladovania. Liečba hypoglykémie zahŕňa podávanie glukózy v kombinácii s liečbou základnej príčiny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny hypoglykémie

Symptomatická hypoglykémia nesúvisiaca s liečbou diabetu je relatívne zriedkavá, čiastočne kvôli protiregulačným mechanizmom, ktoré kompenzujú nízke hladiny glukózy v krvi. Hladiny glukagónu a adrenalínu stúpajú v reakcii na akútnu hypoglykémiu a sú prvou obrannou líniou. Hladiny kortizolu a rastového hormónu tiež prudko stúpajú a hrajú významnú úlohu pri zotavovaní sa z dlhotrvajúcej hypoglykémie. Prah pre uvoľňovanie týchto hormónov je zvyčajne vyšší ako pri symptomatickej hypoglykémii.

Príčiny fyziologickej hypoglykémie možno klasifikovať ako reaktívne (postprandiálne) alebo nalačno, sprostredkované inzulínom alebo nesprostredkované inzulínom, vyvolané liekmi alebo nevyvolané liekmi. Medzi príčiny sprostredkované inzulínom patrí exogénne podávanie inzulínu alebo inzulínových sekretagógov alebo nádory produkujúce inzulín (inzulinómy).

Užitočná praktická klasifikácia je založená na klinickom stave: výskyt hypoglykémie u zdanlivo zdravých alebo chorých pacientov. V rámci týchto kategórií možno príčiny hypoglykémie rozdeliť na príčiny vyvolané liekmi a iné príčiny. Pseudohypoglykémia nastáva, keď sa vzorky krvi spracovávajú pomaly v nepripravených skúmavkách a glukózu prijímajú bunky, ako sú červené krvinky a biele krvinky (najmä ak je ich počet zvýšený, ako pri leukémii alebo polycytémii). Falošná hypoglykémia je skutočná hypoglykémia spôsobená neterapeutickým podávaním inzulínu alebo sulfonylmočovín.

[ 5 ]

Príznaky hypoglykémie

Stimulácia autonómnej aktivity v reakcii na nízku hladinu glukózy v plazme spôsobuje zvýšené potenie, nevoľnosť, strach, úzkosť, zrýchlený srdcový tep, prípadne hlad a parestéziu. Nedostatočný prísun glukózy do mozgu spôsobuje bolesti hlavy, rozmazané alebo dvojité videnie, poruchy vedomia, obmedzenie reči, záchvaty a kómu.

Za kontrolovaných podmienok začínajú pri hladinách glukózy v plazme 60 mg/dl (3,33 mmol/l) alebo nižších a príznaky CNS sa vyskytujú pri hladinách 50 mg/dl (2,78 mmol/l) alebo nižších. Hypoglykémia, ktorej príznaky majú zjavné znaky, je však oveľa častejšia ako samotný stav. Mnoho ľudí s týmito hladinami glukózy nemá žiadne príznaky, zatiaľ čo mnoho ľudí s normálnymi hladinami glukózy má príznaky charakteristické pre hypoglykémiu.

[ 6 ]

Diagnostika hypoglykémie

Diagnóza hypoglykémie v zásade vyžaduje stanovenie nízkej hladiny glukózy [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] počas výskytu hypoglykemických príznakov a reakciu príznakov na podanie glukózy. Ak je lekár prítomný pri objavení sa príznakov, mal by sa vykonať test hladiny glukózy v krvi. Ak je hladina glukózy v normálnom rozmedzí, hypoglykémia sa vylúči a nie je potrebné ďalšie testovanie. Ak je hladina glukózy veľmi nízka, meranie sérového inzulínu, C-peptidu a proinzulínu v tej istej skúmavke môže pomôcť rozlíšiť hypoglykémiu sprostredkovanú inzulínom od nezávislej od inzulínu, umelú hypoglykémiu od fyziologickej a môže zabrániť potrebe ďalšieho testovania. Hladiny inzulínu podobného rastového faktora-2 (IGF-2) môžu pomôcť identifikovať nádory buniek neostrovčekov (nádory vylučujúce IGF-2), ktoré sú zriedkavou príčinou hypoglykémie.

Lekári sú však zriedkavo prítomní, keď sa u pacientov objavia príznaky naznačujúce hypoglykémiu. Domáce glukomery spoľahlivo nezistia hypoglykémiu a neexistujú jasné hraničné hodnoty HbA1c, ktoré by odlišovali dlhotrvajúcu hypoglykémiu od normoglykémie. Potreba drahších diagnostických testov je preto založená na pravdepodobnosti základných ochorení spôsobujúcich hypoglykémiu, ako aj na klinických prejavoch a komorbiditách pacienta.

Diagnostickým štandardom je 72-hodinový pôst za kontrolovaných podmienok. Pacienti pijú iba nealkoholické nápoje bez kofeínu a hladina glukózy v plazme sa meria na začiatku, keď sa objavia príznaky, a potom každé 4 až 6 hodín alebo 1 až 2 hodiny, ak glukóza klesne pod 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Počas období hypoglykémie by sa mal merať sérový inzulín, C-peptid a proinzulín, aby sa odlíšila endogénna hypoglykémia od exogénnej (fiktívnej) hypoglykémie. Pôst sa ukončí po 72 hodinách, ak pacient zostal asymptomatický a hladiny glukózy zostali v normálnom rozmedzí, alebo skôr, ak boli hladiny glukózy pod 45 mg/dl (2,5 mmol/l) a objavili sa príznaky hypoglykémie.

Na konci hladovania sa meria β-hydroxybutyrát (jeho hladina by mala byť pri inzulinóme nízka), merajú sa sérové sulfonylmočoviny na detekciu hypoglykémie vyvolanej liekmi a hladiny glukózy v plazme sa merajú po intravenóznom podaní glukagónu na detekciu zvýšenia, ktoré je typické pre inzulinóm. Nie sú k dispozícii žiadne údaje o citlivosti, špecifickosti a prediktívnej hodnote stanovenia hypoglykémie pomocou tejto schémy. Neexistuje žiadna špecifická nízka hodnota glukózy, ktorá by jednoznačne stanovila patologickú hypoglykémiu počas 72-hodinového hladovania; ženy majú nižšie hladiny glukózy nalačno v porovnaní s mužmi a hladiny glukózy až do 30 mg/dl možno pozorovať bez vzniku charakteristických príznakov. Ak sa symptomatická glykémia nepozorovala počas 72 hodín, pacient by mal 30 minút cvičiť. Ak sa po tomto čase hypoglykémia nevyvinie, pravdepodobnosť inzulinómu je úplne vylúčená a ďalšie testovanie nie je indikované.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liečba hypoglykémie

Okamžitá liečba hypoglykémie zahŕňa podanie glukózy. Pacienti, ktorí sú schopní jesť, môžu piť džúsy, sladkú vodu alebo glukózové roztoky; jesť cukríky alebo iné sladkosti; alebo žuť glukózové tablety, ak sa objavia príznaky. Dojčatám a malým deťom sa môže podať 10 % roztok dextrózy intravenóznou infúziou rýchlosťou 2 – 5 mg/kg bolusovo. Dospelím a starším deťom, ktoré nie sú schopné piť alebo jesť, sa môže podať glukagón 0,5 (< 20 kg) alebo 1 mg subkutánne alebo intramuskulárne alebo 50 % roztok dextrózy 50 – 100 ml intravenózne bolusovo, s alebo bez pokračujúcej infúzie 5 – 10 % roztoku dextrózy v množstve dostatočnom na zmiernenie príznakov. Účinnosť podávania glukagónu závisí od zásob glykogénu v pečeni; glukagón má malý vplyv na hladiny glukózy v plazme u pacientov nalačno alebo počas dlhodobých období hypoglykémie.

Mali by sa liečiť aj základné príčiny hypoglykémie. Nádory z ostrovčekových a neostrovčekových buniek by sa mali najprv lokalizovať a potom odstrániť enukleáciou alebo čiastočnou pankreatektómiou; 10-ročná miera recidívy je približne 6 %. Diazoxid a oktreotid sa môžu použiť na kontrolu symptómov, kým sa pacient pripravuje na operáciu alebo keď je operácia odmietnutá alebo nemožná. Diagnóza hypertrofie ostrovčekových buniek sa najčastejšie stanovuje vylúčením, keď sa hľadal nádor z ostrovčekových buniek, ale nebol nájdený. Lieky, ktoré spôsobujú hypoglykémiu, a alkohol by sa mali vysadiť. Mali by sa liečiť aj dedičné a endokrinné poruchy, zlyhanie pečene, obličiek a srdca, sepsa a šok.