Glaukóm - chirurgický zákrok

Medzi moderné operácie používané pri glaukóme patria:

1. zlepšenie odtoku vnútroočnej tekutiny;
2. zníženie produkcie vnútroočnej tekutiny.

Ak sa zníži tvorba vnútroočnej tekutiny, naruší sa inervácia, vyvinie sa rohovková dystrofia atď. Na vidiacom oku sú operácie na ciliárnom telese nežiaduce.

Na zvýšenie vnútroočnej tekutiny sa vykonávajú chirurgické zákroky v mieste zadržiavania vnútroočnej tekutiny.

Ďalším konceptom je vytvorenie nových odtokových ciest:

1. anastomózy v blízkosti uhla prednej komory a žíl portikozu;
2. myokleíza - časť vnútorného priameho svalu s cievnym zväzkom sa transplantuje do uhla prednej komory;
3. časť episkléry spolu s cievami je ponorená do uhla prednej komory;
4. vložiť rôzne trubice (drenáž), vytvoriť ventily.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príprava pacienta na operáciu

1. Maximálne znižujú vnútroočný tlak a znižujú vysoký krvný tlak. Anticholinergiká sa vysadzujú 2-3 týždne predtým, pretože zvyšujú krvácanie.
2. Difenhydramín s promedolom a glycerolom sa predpisujú 30 minút pred operáciou.
3. Celková anestézia (a kombinovaná anestézia) je žiaduca.
4. Racionálna anestézia - retrobulbárna, amínezia (aktivujú sa motorické svaly).
5. Pomalé otváranie prednej komory:
   • steroidná protizápalová liečba počas operácie;
   • prevencia infekcie (širokospektrálne antibiotiká pod spojivku).

[ 8 ]

Typy operácií glaukómu

1. Uhlová retencia - relatívna a absolútna; diferenciálna diagnostika - Forbesov test. V prípade funkčného bloku - iridektómia, v prípade orgánových synechií - iridocykloretrakcia.
2. Sklerálne štepy sa vyrežú o 2/3 a potom sa vložia do uhla prednej komory, čím sa vytvorí dodatočná drenáž.
3. Pretrabekulárna blokáda - goniotomia,
4. Trabekulárna retencia - trabekulotomia, deštrukcia vnútornej steny Schlemmovho kanála.
5. Intrasklerálna retencia - sinusotómia; sinustrabektómia - vyreže sa lalok bielka, Schlemmove kvapky, trabekula. Účinnosť tejto operácie je 95 %, dlhodobé výsledky - 85 – 87 %, ak sa vykoná v počiatočných a pokročilých štádiách glaukómu.

Operácie zamerané na zníženie produkcie ciliárneho svalu:

1. cykloanémia (vykonáva sa diatermokauterizácia ciliárnych artérií, ktorá vedie k atrofii časti ciliárneho telesa a zníženiu produkcie vnútroočnej tekutiny);
2. Cez skléru je možné ovplyvniť ciliárne teleso chladom (kryopexia) alebo zvýšenou teplotou, prípadne laserom (koagulácia ciliárneho telesa).

Laserová mikrochirurgia (operácia) pri glaukóme

Laserová mikrochirurgia glaukómu je zameraná predovšetkým na odstránenie vnútroočných blokov na ceste vnútorného pohybu vlhkosti zo zadnej komory oka do episklerálnych žíl. Na tento účel sa používajú lasery rôznych typov, ale najpoužívanejšie sú argónové lasery s vlnovou dĺžkou 488 a 514 nm, pulzné neodýmové YAG lasery s vlnovou dĺžkou 1060 nm a polovodičové (diódové) lasery s vlnovou dĺžkou 810 nm.

Laserová gonioplastika - koaguluje sa bazálna časť rohovky, čo vedie k rozšíreniu uhla prednej komory, zrenice, natiahne sa trabekula a otvorí sa Schlemmov kanál. Aplikuje sa 20-30 koagulantov. Táto operácia je účinná pri glaukóme s uzavretým uhlom a funkčným blokom.

Laserová iridektómia spočíva v vytvorení malého otvoru v periférnej časti dúhovky. Operácia je indikovaná pri funkčnom alebo organickom pupilárnom bloku. Vyrovnáva tlak v zadnej a prednej komore oka a otvára prednú komoru. Operácia sa vykonáva z preventívnych dôvodov.

Laserová trabekuloplastika zahŕňa aplikáciu niekoľkých kauterizácií na vnútorný povrch trabekulárnej membrány, čo zlepšuje jej priepustnosť pre vnútroočnú tekutinu a znižuje riziko upchatia Schlemmovho kanála. Používa sa pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom, ktorý nie je možné kompenzovať liekmi.

Pomocou laserov je možné vykonávať aj iné operácie (fistulizačné a cyklodeštruktívne), ako aj operácie zamerané na korekciu mikrochirurgických operácií „nožom“.

[ 9 ]

Trabekuloplastika argónovým laserom

Spočíva v aplikácii bodových laserových koagulantov do trabekulárnej zóny, čo zvyšuje odtok komorového moku a znižuje vnútroočný tlak,

• Technika

Laserový lúč je smerovaný do prechodovej zóny pigmentovaných a nepigmentovaných oblastí trabekuly, pričom sa zachováva presné zaostrenie. Prítomnosť rozmazaného obrysu svetelnej škvrny naznačuje, že senzor nie je namierený dostatočne kolmo.

Laserové koaguláty s veľkosťou 50 µm sa aplikujú s expozičným časom 0,1 sekundy a výkonom 700 mW. Reakcia sa považuje za ideálnu, ak sa v momente expozície objaví bodové zblednutie alebo sa uvoľní vzduchová bublina. Ak sa objaví veľká bublina, expozícia je nadmerná.

Ak je reakcia nedostatočná, výkon sa zvýši o 200 mW. V prípade hyperpigmentácie postačuje 400 mW, v prípade nepigmentovaného UPC je možné výkon zvýšiť na 1200 mW (v priemere 900 mW).

V zóne vizualizácie od jedného okraja zrkadla k druhému sa v rovnakých intervaloch nanesie 25 koagulátov.

Goniolény sa otočia v smere hodinových ručičiek o 90 stupňov a laserové pôsobenie pokračuje. Počet koagulátov: od 25 do 50 v kruhu o 180 stupňoch. Dôležitá je nepretržitá vizuálna kontrola susedných sektorov. Dobrá zručnosť umožňuje vykonávať laserovú trabekuloplastiku s nepretržitou rotáciou goniolénov a ovládaním svetelného lúča cez centrálne zrkadlo.

Niektorí oftalmológovia spočiatku uprednostňujú koaguláciu nad 180° a neskôr, ak nie je dostatočný účinok, zvyšných 180°. Iní navrhujú kruhovú koaguláciu s počiatočnou aplikáciou až 100 koagulátov.

Po zákroku sa instiluje 1% jopidín alebo 0,2% brimonidín.

Fluórmetolón sa používa 4-krát denne počas jedného týždňa. Predtým vyvinutý hypotenzný režim sa nezruší.

• Pozorovanie

Výsledok sa hodnotí po 4-6 mesiacoch. Ak sa vnútroočný tlak výrazne zníži, hypotenzívny režim sa zníži, hoci úplné vysadenie liekov je zriedkavé. Hlavným cieľom argónovej laserovej trabekuloplastiky je dosiahnuť kontrolovaný vnútroočný tlak a ak je to možné, znížiť instilačný režim. Ak vnútroočný tlak zostáva vysoký a laserová intervencia sa vykonáva iba na 180 UAC, je potrebné pokračovať v liečbe počas zostávajúcich 180. Zvyčajne je opakovaná laserová trabekuloplastika po celom obvode UAC pri absencii efektu zriedkavo úspešná, potom sa diskutuje o otázke filtračnej chirurgie.

• Komplikácie

1. Goniosynechie sa môžu vyskytnúť, ak je oblasť aplikácie koagulácie posunutá dozadu alebo je úroveň výkonu príliš vysoká. Vo väčšine prípadov to neznižuje účinnosť laserovej trabekuloplastiky.
2. Mikrohemorágie sú možné pri poškodení ciev koreňa dúhovky alebo ciliárneho telesa. Keď sa očná buľva stlačí goniolensom, takéto krvácanie sa ľahko zastaví.
3. Závažná oftalmologická hypertenzia je možná bez predchádzajúcej profylaktickej instilácie apraklonidínu alebo brimonilínu.
4. Mierne závažná predná uveitída sama odznie a neovplyvňuje výsledok zákroku.
5. Nedostatok účinku naznačuje filtračný zásah, ale riziko vzniku zapuzdrených filtračných vankúšikov po predtým vykonanej laserovej trabekuloplastike je 3-krát vyššie.

• Výsledky

V počiatočnom štádiu POAG sa účinok dosiahne v 7^-85 % prípadov. Priemerný pokles vnútroočného tlaku je približne 30 % a pri počiatočne vysokom oftalmotonuse je účinok výraznejší. V 50 % prípadov sa výsledok udrží až 5 rokov a v približne 53 % až 10 rokov. Nedostatok účinku laserovej trabekuloplastiky sa prejaví už počas prvého roka. Ak sa vnútroočný tlak počas tohto obdobia normalizuje, pravdepodobnosť normalizácie vnútroočného tlaku po 5 rokoch je 65 % a po 10 rokoch približne 40 %. Ak sa laserová trabekuloplastika vykoná ako primárny stupeň liečby POAG, v 50 % prípadov je potrebná ďalšia hypotenzná liečba počas 2 rokov. Následná laserová trabekuloplastika je účinná v 30 % prípadov po 1 roku a iba v 15 % po 2 rokoch po prvom zákroku. Účinok laserovej trabekuloplastiky je horší u ľudí mladších ako 50 rokov, nelíši sa medzi Európanmi a ľuďmi negroidnej rasy, ale u tých druhých je menej stabilný.

Pri normotenznom glaukóme je dobrý výsledok možný v 50 – 70 % prípadov, ale absolútne zníženie vnútroočného tlaku je výrazne menšie ako pri POAG.

Pri pigmentovom glaukóme je účinná aj laserová trabekuloplastika, ale jej výsledky sú u starších pacientov horšie.

Pri pseudoexfoliatívnom glaukóme bola vysoká účinnosť zaznamenaná ihneď po zákroku, ale neskôr bol zaznamenaný rýchly pokles výsledku v porovnaní s POAG s následným zvýšením vnútroočného tlaku.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Trabekuloplastika diódovým laserom

Jeho výsledky sú podobné laserovej trabekuloplastike s menším deštruktívnym dopadom na hemato-oftalmickú bariéru. Hlavné rozdiely medzi týmito metódami sú:

• Vyšší výkon laseru (800 – 1200 mW).
• Postkoagulačné popálenie je menej výrazné, v tejto oblasti dochádza k blednutiu a netvorí sa kavitačná bublina.
• Veľkosť svetelnej škvrny je 100 mikrónov a pomocou špeciálnej kontaktnej šošovky sa dá zmenšiť na 70 mikrónov.
• Trvanie impulzu: 0,1 – 0,2 s.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAG laserová iridotómia

Indikácie:

• Primárny glaukóm s uzavretým uhlom: akútny záchvat, intermitentný a chronický priebeh.
• Akútny záchvat glaukómu v druhom oku.
• Úzky „čiastočne uzavretý“ uhol.
• Sekundárny glaukóm s uzavretým uhlom s pupilárnym blokom.
• POAG s úzkym uhlom a kombinovaným mechanizmom vzniku glaukómu.

Technika:

1. Na zníženie vnútroočného tlaku vkvapkajte 0,2 % brimondip.
2. Pilokarpín sa instiluje na dosiahnutie maximálnej miózy, hoci po akútnom ataku glaukómu je to zvyčajne nemožné.
3. Podáva sa lokálna inštalačná anestézia.
4. Používa sa špeciálna kontaktná šošovka, napríklad Abrahamova šošovka.
5. Vyberie sa oblasť dúhovky, najlepšie v hornom segmente, tak, aby bola táto oblasť zakrytá viečkom, aby sa zabránilo monokulárnej diplopii. Iridotómia by sa mala vykonať čo najperiférnejšie, aby sa predišlo poškodeniu šošovky, hoci to nie je vždy možné kvôli prítomnosti arcus senilis. Oblasť krypty je vhodná na iridotómiu, ale toto odporúčanie nie je záväzné.

[ 19 ]

Abrahamova šošovka pre laserovú iridektómiu

1. Svetelný lúč sa otáča tak, aby nebol kolmý, ale smeroval k periférii sietnice, aby sa zabránilo náhodnému popáleniu makuly.
2. Laserové koagulanty sa líšia v závislosti od typu laseru. Väčšina laserov má výkon 4-8 mJ. Pri tenkých modrých dúhovkách je na jednu koaguláciu potrebný výkon 1-4 mJ, po 2-3 koaguláciách sa dosiahne „explozívny“ efekt. Pri hrubých, „zamatových“, hnedých dúhovkách je potrebná vyššia energetická hladina alebo viac koagulantov, ale existuje väčšie riziko vnútroočného poškodenia.

Zvyčajne je účinná konvenčná aplikácia 3 koagulátov s výkonom 3 – 6 mJ.

1. Laserové pôsobenie sa vykonáva po presnom zaostrení lúča. Úspešne vykonaný zákrok sa vyznačuje uvoľnením pigmentu. V priemere sa na dosiahnutie požadovaného efektu vykoná až 7 koagulácií (obr. 9.145), hoci v praxi sa to môže znížiť na 1-2.
2. Po zákroku sa instiluje 1% aproklonidín alebo 0,2% brimonidín.

Lokálna aplikácia steroidov podľa nasledujúcej schémy: každých 10 minút počas 30 minút, potom každú hodinu počas dňa liečby a 4-krát denne počas 1 týždňa.

Možné technické problémy:

Ak je prvý účinok neúčinný, aplikácia impulzov pokračuje, pričom sa z tejto oblasti ustupuje, posúva sa laterálne a zvyšuje sa výkon. Možnosť pokračovania koagulácie v tej istej oblasti závisí od stupňa uvoľnenia pigmentu a krvácania spôsobeného predchádzajúcim impulzom. V prípade hrubej hnedej dúhovky sa neúplná iridotómia vyznačuje výskytom oblaku rozptýleného pigmentu, ktorý komplikuje vizualizáciu a zaostrovanie v tejto oblasti. Ďalšie manipulácie cez oblak pigmentu často zvyšujú množstvo pigmentu a krvácanie, čím bránia dosiahnutiu požadovaného výsledku. V tejto situácii sa po usadení pigmentu aplikujú impulzy na tú istú oblasť, čím sa zvyšuje energia pôsobenia, alebo sa pôsobí na susednú oblasť. Ak je účinok nedostatočný, je možná kombinácia s argónovým laserom.

Príliš malý otvor na iridotómiu. V tomto prípade je niekedy jednoduchšie a vhodnejšie vykonať ďalšiu iridotómiu v inej oblasti, než sa snažiť zväčšiť prvý otvor. Ideálny priemer je 150 – 200 µm.

Komplikácie:

• Mikrohemorágie sa vyskytujú približne v 50 % prípadov. Zvyčajne sú mierne a krvácanie sa zastaví v priebehu niekoľkých sekúnd. Niekedy stačí na urýchlenie hemostázy mierne stlačenie rohovky kontaktnou šošovkou.
• Iritída spôsobená laserovým žiarením je zvyčajne mierna. Závažnejší zápal spojený s nadmerným vystavením laserovej energii a nedostatočnou steroidnou terapiou môže viesť k zadným synechiám.
• Popálenie rohovky, ak sa nepoužívajú kontaktné šošovky alebo je hĺbka prednej komory malá.
• Fotofóbia a diplopia, ak sa otvor pre iridotómiu nenachádza pod horným viečkom.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diodová laserová cyklokoagulácia

V dôsledku koagulácie sekrečného ciliárneho epitelu sa znižuje vnútroočný tlak, čo vedie k zníženiu produkcie komorového moku. Tento orgánovo zachovávajúci zákrok sa používa pri terminálnom glaukóme, sprevádzanom syndrómom bolesti a zvyčajne spojenom s organickou synechiálnou blokádou uhla.

Technika:

• vykonáva sa peribulbárna alebo subtenonová anestézia;
• použiť laserové impulzy s expozíciou 1,5 sekundy a výkonom 1500-2000 mW;
• výkon sa nastavuje, kým sa neozve „pukavý“ zvuk, a potom sa zníži pod túto úroveň;
• Aplikujte približne 30 koagulátov v zóne 1,4 mm za limbom na vzdialenosť väčšiu ako 270;
• Aktívna steroidná terapia sa predpisuje v pooperačnom období: každú hodinu v deň operácie, potom 4-krát denne počas 2 týždňov.

Komplikácie. Najčastejšie sú mierna bolesť a príznaky zápalu predného segmentu. Závažnejšie (zriedkavé): dlhotrvajúca hypotenzia, stenčenie bielka, dystrofia rohovky, odlúčenie sietnice a ciliárneho telesa. Keďže účelom zákroku je zmierniť bolesť, možné komplikácie nie sú porovnateľné s komplikáciami po konvenčných filtračných zákrokoch.

Výsledky závisia od typu glaukómu. Niekedy je potrebné zákrok opakovať. Aj keď sa dosiahne úľava od bolesti, zvyčajne nie je spojená s kompenzáciou vnútroočného tlaku.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabekulektómia

Tento chirurgický zákrok sa používa na zníženie vnútroočného tlaku vytvorením fistuly na odtok komorovej vody z prednej komory do subtenonového priestoru. Fistula je prekrytá povrchovým sklerálnym lalokom.

1. Zrenica by mala byť zúžená.
2. Spojivkový lalok a pod ním ležiaca Tenonova kapsula sú oddelené bázou smerom k limbu alebo hornému fornixu.
3. Episklerálny priestor sa uvoľní. Oblasť navrhovaného povrchového sklerálneho laloku sa vymedzí koaguláciou.
4. Bielko sa prereže pozdĺž koagulačných značiek na 2/3 svojej hrúbky, čím sa vytvorí lôžko, ktoré je prekryté trojuholníkovým alebo obdĺžnikovým sklerálnym lalokom s rozmermi 3x4 mm.
5. Povrchový chlopeň sa oddelí do oblasti priehľadnej rohovky.
6. Paracentéza sa vykonáva v hornom temporálnom segmente.
7. Predná komora je otvorená pozdĺž celej šírky sklerálnej chlopne.
8. Blok hlbokých vrstiev bielka (1,5 x 2 mm) sa vyreže čepeľou, Vannasovými nožnicami alebo špeciálnym nástrojom „punch“. Periférna iridektómia sa vykonáva, aby sa zabránilo zablokovaniu vnútorného otvoru bielka koreňom dúhovky.
9. Sklerálny chlopeň je voľne fixovaný stehmi v distálnych rohoch sklerálneho lôžka od rohovky.
10. Stehy je možné v prípade potreby upraviť, aby sa znížila nadmerná filtrácia a zabránilo sa vzniku plytkej prednej komory.
11. Predná komora sa obnoví paracentézou vyváženým roztokom, pričom sa skontroluje funkcia vytvorenej fistuly a identifikujú sa oblasti úniku pod sklerálnym lalokom.
12. Rez spojovky sa zašije. Výplach paracentézou sa opakuje, aby sa skontrolovala funkcia filtračného vaku a vylúčila vonkajšia filtrácia.
13. Vykonáva sa instilácia 1% roztoku atropínu.
14. Subkonjunktiválna injekcia steroidov a antibiotík sa vykonáva do dolného fornixu spojovky.

Kombinácia trabekulektómie a fakoemulzifikácie

Trabekulektómia a fakoemulzifikácia sa môžu vykonať rovnakými konjunktiválnymi a sklerálnymi prístupmi.

Excízia hlbokého bloku Vannasovými nožnicami

1. Vytvorí sa spojivková chlopňa.
2. Vyreže sa sklerálny lalok s rozmermi 3,5 x 4 mm so základňou smerom k limbu.
3. Fako hrot sa zavádza do prednej komory so šírkou 2,8 – 3,2 mm.
4. Fakoemulgácia sa vykonáva tradičnými technikami.
5. Implantuje sa mäkká vnútroočná šošovka. Pri rigidnej vnútroočnej šošovke sa na začiatku operácie určí veľkosť spojivkového a sklerálneho laloku.
6. Vyreže sa blok hlbokých vrstiev skléry.
7. Vykonáva sa periférna iridektómia.
8. Sklerálna chlopňa je fixovaná.
9. Tenonova kapsula a spojivka sa zošijú.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Správanie pacienta po operácii glaukómu

Moderné metódy antiglaukómovej chirurgie výrazne znižujú riziko pooperačných komplikácií, takže pacient sa môže vrátiť k bežnému životu už v priebehu niekoľkých dní po operácii. V závislosti od zrakovej ostrosti môže byť pacient ešte nejaký čas neschopný viesť auto.

Sprchovanie a umývanie hlavy (bez jej nakláňania) je povolené už tretí deň po operácii.

Otázka návratu do práce sa rozhoduje individuálne, v závislosti od účinnosti operácie a povolania pacienta. Ťažká fyzická práca je zakázaná.

Pri mnohých druhoch práce, napríklad pri kancelárskej práci, je možné ju pomerne rýchlo obnoviť, ak má neoperované oko dostatočné zrakové funkcie. Opatrnosť je potrebná v situáciách, keď si daný druh práce vyžaduje stereoskopické videnie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Komplikácie po operácii glaukómu

• ciliochoroidálne oddelenie, pretože transudáty sa hromadia v suprachoroidálnom priestore;
• malá predná komora;
• nízky vnútroočný tlak;
• slabý zrak;
• s nízkym vnútroočným tlakom - „šok ciliárneho telesa“.

Liečba komplikácií

1. hospitalizácia, injekcie kofeínu, steroidov, mydriatík, tlakové obväzy na oblasť filtrácie;
2. chirurgická liečba - zadná trepanácia skléry v projekcii plochej časti ciliárneho telesa;
3. podľa Fedorova - je potrebné vytvoriť nové cesty pre odtok tekutín;
4. SAAR - skleroangulorekonštrukcia sa vykonáva o 6:00, na limbe sa oddelia dve laloky - episkléra (kde je veľa ciev) a hlboká laloka, potom sa vymenia (povrchové cievne plexy sa privedú do tekutiny prednej komory);
5. vnútorná sklerektómia (STE podľa Fedorova) - resekcia vnútorných vrstiev skléry a ich excízia.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Pooperačné obdobie po operácii glaukómu

1. práceneschopnosť v trvaní najmenej 2 mesiacov;
2. „žiacka gymnastika“;
3. liečba pooperačnej iridocyklitídy;
4. pri zadných synechiách a hyféme - resorpčná terapia;
5. v prípade hyperfiltrácie - tlakový obväz s valčekom na 2-3 hodiny denne;
6. ak je filtrácia nedostatočná - masáž;
7. po operácii - lokálne instilácie antibiotík, počas prvých týždňov - protizápalové lieky v dávkach zodpovedajúcich stupňu zápalovej reakcie. Častejšie sa používajú nesteroidné protizápalové lieky;
8. ak vnútroočný tlak zostáva vysoký niekoľko týždňov po operácii alebo sa udržiava na normálnej úrovni v dôsledku súbežnej antihypertenzívnej liečby, je potrebné odstrániť stehy v korneosklerálnom tuneli;
9. Pri dlhodobom znižovaní vnútroočného tlaku môže byť zrak vážne zhoršený, ale pri normalizácii tlaku sa takmer vo všetkých prípadoch pozoruje jeho úplné obnovenie.