Glaukóm: operácie

Moderné operácie používané na glaukóm zahŕňajú:

1. zlepšenie odtoku vnútroočnej tekutiny;
2. zníženie produkcie vnútroočnej tekutiny.

Ak sa zníži tvorba vnútroočnej tekutiny, je narušená inervácia, vyvíja sa dystrofia rohovky atď. Na viditeľnom oku sú operácie na ciliárnom telese nežiaduce.

Na zvýšenie vnútroočnej tekutiny sa chirurgické zákroky vykonávajú v mieste retencie vnútroočnej tekutiny.

Ďalšou koncepciou je vytvorenie nových odtokových ciest:

1. anastomózy okolo predného komorového uhla a žily portiku;
2. myocleisis - časť vnútorného konečníka s vaskulárnym zväzkom sa presadí do predného komorového uhla;
3. časť episklera spolu s nádobami ponorenými v prednom uhle komory;
4. vložte rôzne trubice (drenáž), vytvorte ventily.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Príprava pacienta na operáciu

1. Čo najviac znížiť vnútroočný tlak a znížiť vysoký krvný tlak. 2-3 týždne rušia anticholinergné lieky, pretože zvyšujú krvácanie.
2. 30 minút pred operáciou predpísali diphenhydru promedolom a glycerolom.
3. Je žiaduca celková anestézia (a kombinovaná).
4. Racionálna anestézia - retrobulbar, aminesia (motorické svaly sú zahrnuté).
5. Pomalé otváranie prednej kamery:
   • steroidná protizápalová liečba;
   • prevencia infekcií (širokospektrálne antibiotiká pre spojivky).

[8]

Druhy operácií glaukómu

1. Retencia uhlov - relatívna a absolútna; diferenciálna diagnostika - Forbesov test. V prípade funkčného bloku, iridektómia, v orgánovej synechii, iridocykloretraction.
2. Transplantáty sklerózy sa vyrežú o 2/3, potom sa vložia do predného komorového uhla, čím sa vytvorí dodatočná drenáž.
3. Pretrabeculárna blokáda - goniotomia,
4. Retenčná retencia - trabekulotomia, deštrukcia vnútornej steny Schlemmovho kanála.
5. Retencia sklerózy - sinusotómia; sinusstrabectomy - vyrezaná sklerálna klapka, Schlemmova kvapka, trabekula. Účinnosť tejto operácie - 95%, dlhodobé výsledky - 85-87%, ak sa vykonáva v počiatočnom a pokročilom štádiu glaukómu.

Operácie zamerané na zníženie produkcie ciliárneho svalu: \ t

1. cykloanemizácia (uskutočňuje sa diatermokauterizácia ciliárnych artérií, čo vedie k atrofii časti riasnatého telesa a zníženiu produkcie vnútroočnej tekutiny);
2. je možné ovplyvniť ciliárne teliesko sklérou so studenou (kryopexiou) alebo zvýšenou teplotou, laserom (koagulácia ciliárneho telesa).

Laserová mikrochirurgia (operácia) glaukómu

Laserová mikrochirurgia glaukómu je primárne zameraná na elimináciu intraokulárnych blokov v ceste pohybu vnútornej vlhkosti zo zadnej komory oka do episklerálnych žíl. Na tento účel sa používajú lasery rôznych typov, ale najbežnejšie sú argónové lasery s vlnovou dĺžkou 488 a 514 nm, pulznými neodymovými YAG lasermi s vlnovou dĺžkou 1060 nm a polovodičovými (diódovými) lasermi s vlnovou dĺžkou 810 nm.

Laserová gonioplastika - bazálna časť rohovky koaguluje, čo vedie k rozšíreniu predného komorového uhla, zrenice, trámca sa natiahne a Schlemmov kanál sa otvorí. Aplikuje sa 20 až 30 koagulantov. Táto operácia je účinná pri glaukóme s uzavretým uhlom s funkčným blokom.

Laserová iridektómia je tvorba malého otvoru v periférnej časti dúhovky. Operácia je znázornená funkčným alebo organickým blokom žiakov. To vedie k vyrovnaniu tlaku v zadnej a prednej komore oka a otvoreniu prednej komory. S preventívnym účelom operácie.

Laserová trabekuloplastika pozostáva z aplikácie niekoľkých kauterizácií na vnútorný povrch trabekulárnej membrány, v dôsledku čoho sa zlepšuje jej priepustnosť pre vnútroočnú vlhkosť a znižuje sa riziko blokády Schlemmovho kanála. Používa sa na primárny glaukóm s otvoreným uhlom, ktorý nemožno kompenzovať liekmi.

S pomocou laserov sa môžu vykonávať aj iné operácie (fistulizácia a cyklodestruktívna), ako aj operácie zamerané na korekciu mikrochirurgických "nožových" operácií.

[9]

Argonlaser-Trabekuloplastik

Pozostáva z aplikácie bodových laserových koagulátov do trabekulárnej zóny, čo zvyšuje odtok komorovej vody a znižuje vnútroočný tlak,

• zariadenie

Laserový lúč je nasmerovaný do prechodovej zóny pigmentovaných a nepigmentovaných oblastí trabekuly, pričom sa dodržiava prísne zaostrenie. Prítomnosť rozmazaného obrysu svetelného bodu označuje nedostatočne kolmý odber snímača,

Aplikujú sa laserové koaguláty veľkosti 50 mikrónov s expozičným časom 0,1 s a výkonom 700 mW. Reakcia sa považuje za ideálnu, ak nastane bodové blanšírovanie alebo keď sa v čase expozície uvoľní vzduchová bublina. Keď sa objaví veľká bublina, efekt je nadmerný.

V prípade nedostatočnej odozvy sa výkon zvýši o 200 mW. Pri hyperpigmentácii je postačujúcich 400 mW, pri nepigmentovanej CPC je možné zvýšiť výkon na 1200 mW (priemerne 900 mW).

V zobrazovacích zónach od jednej hrany zrkadla k druhej sa v pravidelných intervaloch aplikuje 25 koagulátov.

Goniolinsu sa otáča o 90 ° v smere hodinových ručičiek a pokračuje v laserovom účinku. Počet koagulátov: od 25 do 50 po obvode 180 °. Dôležitá je neustála vizuálna kontrola priľahlých sektorov. Dobrá zručnosť vám umožňuje vykonávať laserovú trabekuloplastiku s nepretržitou rotáciou goniolinzy, ovládajúc svetelný lúč cez centrálne zrkadlo.

Niektorí oftalmológovia spočiatku uprednostňujú koaguláciu nad 180 ° a neskôr, bez dostatočného účinku, zvyšných 180 °. Iní ponúkajú najprv kruhovú koaguláciu s až 100 koagulátmi aplikovanými ako prvé.

Po zákroku sa instiluje iopidín 1% alebo brimonidín 0,2%.

Fluorometolon sa používa štyrikrát denne počas týždňa. Predtým vyvinutý hypotenzný režim sa nezruší.

• sledovanie

Výsledok sa vyhodnotí po 4-6 mesiacoch. Ak sa vnútroočný tlak významne zníži, zníži sa režim hypotenzie, hoci úplné vysadenie lieku je zriedkavé. Hlavným cieľom argonlaserovej trabekuloplastiky je dosiahnuť kontrolovaný vnútroočný tlak a, ak je to možné, znížiť spôsob instilácie. Ak vnútroočný tlak zostáva vysoký a laserová intervencia sa vykonáva iba na 180 CPC, je potrebné pokračovať v liečbe zostávajúcich 180 pacientov. Zvyčajne je opakovaná laserová trabekuloplastika po celom obvode CPC v neprítomnosti účinku zriedkavo úspešná, potom je diskutovaná otázka filtračnej chirurgie.

• komplikácie

1. Goniosinechia sa môže vyskytnúť, ak je oblasť depozície koagula posteriorne posunutá alebo je úroveň výkonu príliš vysoká. Vo väčšine prípadov to neznižuje účinnosť laserovej trabekuloplastiky.
2. Mikrochorágie sú možné, ak sú poškodené cievy koreňa dúhovky alebo ciliárneho telesa. Keď sa na očné gule aplikuje goniolióza, takéto krvácanie sa ľahko zastaví.
3. Sharp oftalmická hypertenzia je možná bez predchádzajúcej preventívnej inštalácie aproclidinu alebo brimonilínu.
4. Mierne výrazná predná uveitída je zastavená nezávisle a neovplyvňuje výsledok intervencie.
5. Nedostatok účinku naznačuje filtračnú intervenciu, ale riziko vzniku enkapsulovaných filtračných vriec po predtým uskutočnenej laserovej trabekuloplastike je 3-krát vyššie.

• výsledok

V počiatočnom štádiu POAG sa účinok dosahuje v 7 až 85% prípadov. Priemerné zníženie vnútroočného tlaku je asi 30% a pri počiatočnom vysokom vnútroočnom tlaku je účinok výraznejší. V 50% prípadov je výsledok zachovaný do 5 rokov a približne 53% - do 10 rokov. Neprítomnosť účinku laserovej trabekuloplastiky sa prejavuje už počas prvého roka. Ak sa počas tohto obdobia normalizuje vnútroočný tlak, pravdepodobnosť normalizácie vnútroočného tlaku po 5 rokoch je 65% a po 10 rokoch - približne 40%. Ak sa laserová trabekuloplastika vykonáva ako primárny stupeň liečby POAG, v 50% prípadov sa vyžaduje ďalšia antihypertenzívna liečba do 2 rokov. Následná laserová trabekuloplastika je účinná v 30% prípadov po 1 roku a len v 15% - 2 rokoch po prvom zásahu. Účinok laserovej trabekuloplastiky je horší u osôb mladších ako 50 rokov, nelíši sa u Európanov a ľudí negroidnej rasy, ale v druhom prípade je menej odolný.

Pri normotenznom glaukóme je dobrý výsledok možný v 50-70% prípadov, ale absolútny pokles vnútroočného tlaku je omnoho menší ako u POAG.

Pri pigmentovom glaukóme je účinná aj laserová trabekuloplastika, ale jej výsledok je horší u starších pacientov.

V glaukóme s pseudo-exkoliatáciou bola pozorovaná vysoká účinnosť bezprostredne po intervencii, ale neskôr bol zaznamenaný rýchly pokles v porovnaní s POAG s následným zvýšením vnútroočného tlaku.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Jeho výsledky sú podobné laserovej trabekuloplastike s menej škodlivými účinkami na hematoftalickú bariéru. Hlavné rozdiely medzi týmito metódami sú:

• Vyšší výkon lasera (800-1200 mW).
• Postkoagulačné horenie je menej výrazné, v tejto zóne sa pozoruje blanšírovanie, kavitačná bublina sa nevytvára.
• Veľkosť svetelného bodu je 100 mikrometrov, pri použití špeciálnej kontaktnej šošovky môže byť zmenšená na 70 mikrónov.
• Trvanie impulzu je 0,1 až 0,2 sekundy.

[15], [16], [17], [18]

Laserová iridotómia NdrYAG

Indikácie:

• Primárny glaukóm s uzavretým uhlom: akútny záchvat, prerušovaný a chronický priebeh.
• Akútny glaukóm na dvojitom oku.
• Úzky "čiastočne uzavretý" uhol.
• Sekundárny glaukóm s uzavretým uhlom s pupilárnym blokom.
• POAG s úzkym uhlom a kombinovaným mechanizmom pre rozvoj glaukómu.

Technika:

1. Brimondip sa instiluje s 0,2% na zníženie vnútroočného tlaku.
2. Pilokarpín je inštalovaný na dosiahnutie maximálnej miózy, hoci po akútnom záchvate glaukómu to zvyčajne nie je možné.
3. Vykonajte lokálnu anestéziu.
4. Aplikujte špeciálne kontaktné šošovky typu Abraham.
5. Plocha dúhovky je vybraná, výhodne v hornom segmente, takže táto zóna je pokrytá viečkom, aby sa zabránilo monokulárnej diplopii. Iridotómia by sa mala vykonať čo najviac periférne, aby sa zabránilo poškodeniu šošovky, hoci to nie je vždy možné kvôli prítomnosti arcus senilis. Zóna krypty na iridotómiu je výhodná, ale toto odporúčanie nie je povinné.

[19]

Abrahamova laserová šošovka pre iridektomiu

1. Svetelný lúč sa otáča tak, že nie je kolmý, ale smeruje k okraju sietnice, aby sa zabránilo náhodnému popáleniu makuly.
2. Laserové koaguláty sa líšia laserom. Väčšina laserov má výkon 4-8 mJ. Pri tenkej modrej dúhovke sa vyžaduje výkon 1–4 mJ pri jednej koagulácii, po 2-3 koaguláciách sa dosiahne efekt „explózie“. Pre hustú, zamatovú, hnedú dúhovku je potrebná vyššia hladina energie alebo viac koagulátov, ale je tu väčšie riziko intraokulárneho poškodenia.

Obvykle účinná konvenčná aplikácia 3 koagulátov s kapacitou 3-6 mJ.

1. Laserová expozícia sa vykonáva po presnom zaostrení lúča. Úspešný postup je charakterizovaný uvoľňovaním pigmentu. Na dosiahnutie požadovaného efektu sa v priemere vykoná až 7 koagulátov (Obr. 9.145), hoci v praxi sa môže znížiť na 1-2.
2. Po zákroku sa injektuje aproclonidín 1% alebo brimonidín 0,2%.

Lokálne užívanie steroidov podľa schémy: každých 10 minút počas 30 minút, potom každú hodinu denne a 4 krát denne počas 1 týždňa.

Možné technické problémy:

Pri neefektívnej prvej expozícii sa pokračuje v aplikácii impulzov, pričom sa odchyľuje od tejto oblasti, čím sa posúva viac laterálne a zvyšuje sa výkon. Možnosť pokračujúcej koagulácie v predchádzajúcej zóne závisí od stupňa uvoľňovania pigmentu a krvácania spôsobeného predchádzajúcim pulzom. S hustou hnedou dúhovkou sa neúplná iridotómia vyznačuje výskytom oblaku difúzneho pigmentu, čo sťažuje vizualizáciu a zameranie v tejto oblasti. Ďalšie manipulácie cez pigmentový mrak často zvyšujú množstvo pigmentu a krvácania, čo neumožňuje dosiahnuť požadovaný výsledok. V tejto situácii, po usadení pigmentu, sa impulzy aplikujú do tej istej oblasti, čím sa zvýši energia nárazu alebo ovplyvní susedná zóna. Pri nedostatočnom účinku je možná kombinácia s argónovým laserom.

Príliš malá diera iridia. V tomto prípade je niekedy jednoduchšie a účelnejšie vykonať ďalšiu iridotómiu v inej oblasti, než sa snažiť zväčšiť prvý otvor. Ideálny priemer je 150-200 mikrónov.

Komplikácie:

• Mikrohemorágie sa vyskytujú v približne 50% prípadov. Zvyčajne sú menšie a krvácanie sa zastaví po niekoľkých sekundách. Niekedy je na urýchlenie hemostázy postačujúca mierna kompresia kontaktných šošoviek na rohovke.
• Iritída. Vzniknuté laserovou expozíciou, zvyčajne vyjadrené mierne. S ťažším zápalom spojeným s hyper-pôsobením laserovej energie a nedostatočnou terapiou steroidmi sa môže vytvoriť zadná synechia.
• Popálenie rohovky, ak nepoužívate kontaktné šošovky alebo hĺbka prednej komory je plytká.
• Fotofóbia a diplopia, ak iridotomický otvor nie je umiestnený pod horným viečkom.

[20], [21], [22], [23]

Diodlaserová cyklokoagulácia

V dôsledku koagulácie vylučujúceho ciliárneho epitelu sa znižuje vnútroočný tlak, čo vedie k zníženiu tvorby komorového moku. Táto konzervatívna intervencia sa používa v terminálnom glaukóme, ktorý je sprevádzaný syndrómom bolesti a je zvyčajne spojený s organickou blokádou synechiálneho uhla.

Technika:

• vykonáva sa anestézia peribulbar alebo subtenone;
• používať laserové impulzy s expozičným časom 1,5 s a výkonom 1500-2000 mW;
• výkon sa nastavuje, až kým sa neobjaví zvuk tlieskania a potom sa zníži pod túto úroveň;
• približne 30 koagulátov sa aplikuje v oblasti 1,4 mm za limbom viac ako 270;
• predpisovať aktívnu liečbu steroidmi v pooperačnom období: každú hodinu v deň operácie, potom 4-krát denne počas 2 týždňov.

Komplikáciou. Najčastejšie: mierna bolestivosť a príznaky zápalu predného segmentu. Závažnejšie (zriedkavé): predĺžená hypotenzia, rednutie skléry, degenerácia rohovky, odlúčenie sietnice a ciliárne teleso. Keďže účelom zákroku je zmierniť bolesť, možné komplikácie nie sú porovnateľné s komplikáciami po konvenčných filtračných zákrokoch.

Výsledky závisia od typu glaukómu. Niekedy je potrebné tento postup opakovať. Aj keď sa dá dosiahnuť úľava od bolesti, najčastejšie nie je spojená s kompenzáciou vnútroočného tlaku.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulэktomiya

Tento chirurgický zákrok sa používa na zníženie vnútroočného tlaku vytvorením fistuly na odtok vodného humoru z prednej komory do subtenonového priestoru. Fistula pokrýva povrchovú sklerálnu klapku.

1. Žiak by mal byť zúžený.
2. Spojovková klapka a spodná čapová kapsula sú oddelené bázou k limbu alebo hornému oblúku.
3. Vydanie episklerálneho priestoru. Oblasť navrhovanej povrchovej sklerálnej klapky je ohraničená koaguláciou.
4. Skráťte skleru koagulačnými značkami na 2/3 jej hrúbky, čím sa vytvorí lôžko, ktoré je zakryté sklerálnou klapkou trojuholníkového alebo obdĺžnikového tvaru s veľkosťou 3x4 mm.
5. Povrchová chlopňa sa odlúpne do zóny priehľadnej rohovky.
6. Paracentéza sa vykonáva v hornom časovom úseku.
7. Predná komora je otvorená po celej šírke sklerálnej klapky.
8. Blok hlbokých vrstiev sklerózy (1,5x2 mm) je vyrezaný čepeľou, nožnicami Vannas alebo špeciálnym dierovacím nástrojom. Vykonajte periférnu iridektómiu na prevenciu blokády vnútorného sklerálneho otvoru koreňom dúhovky.
9. Sklerálna klapka je voľne fixovaná stehom v rohoch sklerálneho lôžka distálne k rohovke.
10. Švy môžu byť nastaviteľné tak, aby sa v prípade potreby znížila nadmerná filtrácia a zabránilo sa vytvoreniu plytkej prednej komory.
11. Predná komora sa obnoví cez paracentézu vyváženým roztokom, kontroluje funkciu vytvorenej fistuly a detekuje únikové oblasti pod sklerálnou klapkou.
12. Rez spojiviek zošitý. Zavlažovanie paracentézou sa opakuje, aby sa skontrolovala funkcia filtračnej police a vylúčila sa externá filtrácia.
13. Inštalovanie 1% roztoku atropínu.
14. Subkonjunktívna injekcia steroidov a antibiotík sa vykonáva v dolnej spojivke.

Kombinácia trabekulárnych a výrazov tváre

Trabekulektómiu a fakoemulzifikáciu možno uskutočniť pomocou rovnakých spojivových a sklerálnych prístupov.

Vannas nožnicové hlboké vyrezanie

1. Vytvorte spojivkovú klapku.
2. Sklerálna klapka vystrihne základňu 3,5x4 mm na končatinu.
3. Zadajte špičku "fako" do prednej komory so šírkou 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulzifikácia vykonávaná tradičným spôsobom.
5. Implantuje sa mäkká vnútroočná šošovka. S pevnou vnútroočnou šošovkou IOL sa na začiatku operácie stanoví veľkosť spojivkovej a sklerálnej klapky.
6. Vyrezané bloky hlboké vrstvy skléry.
7. Vykonajte periférnu iridektómiu.
8. Opravte sklerálnu klapku.
9. Puzdro švu a spojivky.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Chovanie pacienta po operácii glaukómu

Moderné metódy operácie antiglaukómu významne znižujú riziko pooperačných komplikácií, takže pacient sa môže vrátiť k normálnemu životnému štýlu niekoľko dní po operácii. V závislosti od ostrosti zraku môže byť pacient schopný určitý čas viesť vozidlo.

Sprchovanie a umývanie hlavy (bez sklopenia) je povolené tretí deň po operácii.

O otázke návratu do práce sa rozhoduje individuálne v závislosti od efektívnosti operácie a od profesie pacienta. Ťažká fyzická práca je zakázaná.

V mnohých typoch práce, napríklad pri kancelárskych prácach, je možné obnoviť toto obnovenie čoskoro, ak má neošetrené oko dostatočné vizuálne funkcie. Pri situáciách, ktoré si vyžadujú stereoskopické videnie, sa musí postupovať opatrne.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Komplikácie po operácii glaukómu

• ciliochoroidálne oddelenie, ako sa transudáty akumulujú v suprachoroidálnom priestore;
• plytká predná kamera;
• nízky vnútroočný tlak;
• nízke videnie;
• s nízkym vnútroočným tlakom - „šok ciliárneho telesa“.

Liečba komplikácií

1. hospitalizácia, injekcie kofeínu, steroidy, mydriatiká, tlakové obväzy na filtračnej ploche;
2. chirurgická liečba - zadná trepanácia skléry v projekcii plochej časti riasnatého telesa;
3. podľa Fedorov - je potrebné vytvoriť nové spôsoby pre odtok tekutiny;
4. CAAP - scleroangal rekonštrukcia sa vykonáva po dobu 6 hodín, dve klapky sú oddelené na limbus - episcleres (kde je veľa ciev) a hlboká klapka, potom sú zamenené (povrchové cievne plexusy sú uvedené do prednej komory vlhkosť);
5. vnútorná sklerectómia (SHE podľa Fedorova) - resekcia vnútorných skleróznych lézií a ich excízia.

[43], [44], [45]

Pooperačné obdobie po operácii glaukómu

1. práceneschopnosť najmenej 2 mesiace;
2. "Gymnastika žiakov";
3. liečenie pooperačnej iridocyklitídy;
4. so zadnou synechiou a terapiou absorbovateľnou hyfémom;
5. v prípade hyperfiltrácie - tlakový obväz s valčekom 2-3 hodiny denne;
6. v prípade nedostatočnej filtrácie - masáž;
7. po operácii - lokálne antibiotické inštalácie, počas prvých týždňov - protizápalové lieky v dávkach zodpovedajúcich stupňu zápalovej reakcie. Častejšie sa používajú nesteroidné protizápalové liečivá;
8. ak vnútroočný tlak zostane vysoký niekoľko týždňov po operácii alebo sa udržiava na normálnej úrovni v dôsledku súbežnej antihypertenzívnej liečby, je potrebné odstrániť stehy na korneosklerálnom tuneli;
9. s dlhodobým poklesom vnútroočného tlaku môže byť vážne poškodené videnie, ale s normalizáciou tlaku v takmer všetkých prípadoch je úplne obnovený.