Komplikácie po chirurgickom zákroku na glaukóm

Štatistiky ukazujú, že pri vykonávaní chirurgického zákroku na glaukómu v skorom štádiu sa dosiahnu dobré dlhodobé a dlhodobé výsledky, vo väčšine prípadov sa zaznamenáva stabilizácia vizuálnych funkcií. Avšak komplikácie po operácii sú možné.

[1], [2], [3],

Skartovanie hĺbky prednej komory

Jedna z častých komplikácií po trabeculektómii môže byť spojená s pupilárnym blokom, hyperfiltráciou, malígnym glaukómom. Výrazné kontinuálne drvenie hĺbky prednej komory je zriedkavé a zvyčajne sa obnovuje nezávisle. V iných prípadoch môžu vzniknúť závažnejšie komplikácie: tvorba prednej periférnej synechie, endotelová dystrofia rohovky, katarakta, hypotenzia a súvisiaca makulopatia.

[4], [5], [6], [7], [8]

Ohodnotenie

Existuje 3 stupne sekania hĺbky prednej komory.

• Titul 1: Iris sa posunie na zadnú plochu rohovky.
• Stupeň 2: kontakt medzi okrajom žiaka a rohovkou.
• Stupeň 3: kornealentikulárny kontakt, ktorý môže viesť k endotelovej dystrofii a vzniku katarakty.

Dôvody

• Zjavná periférna iridektómia a konfigurácia dúhovky, ktorá vylučuje vzhľad pupilárneho bloku.
• Sledovanie stavu filtračného vankúša.
• Vzorka produktu Seidel s instiláciou 2% roztoku fluoresceínu do spojivkovej dutiny alebo filtračnej vložky. V prítomnosti externého svetlo červené bez filtra v štrbinovou lampou je určený fluoresceín rozpustené v komorovej vode, ktorý má svetlú zelenú farbu na rozdiel od 2% fluoresceínu roztoku menej intenzívne zafarbenie.
• Kontrola vnútroočného tlaku.
• Kontrola fundusu na vylúčenie odlúčenia choroidov.

[9], [10], [11], [12]

Iridektomická diera

Dôvod: nefunkčná periférna iridektómia.

Symptómy: vysoký vnútroočný tlak, plochý filtračný vankúš, negatívny test Seidel, bombardovanie dúhovky, prítomnosť neperforujúcej iridektómie.

Liečba: Argonová laserová excízia pigmentového listu v oblasti existujúceho iridektomického otvoru s neúplnou perforáciou alebo novou laserovou iridektómiou.

Blok žiakov

Dôvody

• Nadmerná filtrácia cez oblasť sklerálnej chlopne sa vyskytuje v dôsledku jej nedostatočného prispôsobenia. Môže sa mu zabrániť tesným šitím sklerovej vrstvy. V počiatočnom pooperačnom období je možné zvýšiť odtok rozštiepením sklerálnych stehov pomocou argónového lasera alebo ich oslabením v posuvných uzloch. Tieto akcie sú účinné až do 10 dní po operácii;
• nadmerná filtrácia cez vankúš (vonkajšia filtrácia) za prítomnosti otvoru v spojovacej zóne spoja alebo s nedostatočným utesnením kapiláry spojoviek a čapov.

Dôkaz

• Gipotoniya.
• Filtračný vankúš je vyjadrený z dôvodu nadmernej filtrácie v zóne sklerálnej chlopne.
• Vzorka Seidela je negatívna pri hyperfiltrácii v oblasti sklerálnej chlopne a je pozitívna na externú filtráciu.
• Zloženie desmesetovej membrány pri hypotenzii.
• V niektorých prípadoch - oddelenie choroidov.

Liečba závisí od príčiny a stupňa brúsenia prednej komory.

• počiatočná konzervatívna terapia sa uskutočňuje v neprítomnosti iridokorneálneho kontaktu;
  • Instilácia atropínu 1% na udržanie mydriázy a prevenciu pupilárneho bloku.
  • Instilácia beta-blokátorov alebo príjem acetazolamidu smerom dovnútra na zníženie tvorby komorovej vody a urýchlenie hojenia s dočasným znížením odtoku fistulou.
  • Bodové vonkajšie filtračné zóny sú zhasnuté kyanoakrylátom alebo lepidlom fibrínom, ale veľké poruchy spoja alebo diastáza rany sú chirurgicky eliminované.
  • Často tieto opatrenia vedú k obnoveniu prednej komory počas niekoľkých dní.
• následná terapia sa uskutočňuje v neprítomnosti účinnosti od konzervatívnej. Tamponádu spojovky je možné urýchliť hojenie tlakom na chirurgickú intervenčnú zónu. Aplikujte ako obväzu mäkké kontaktné šošovky s veľkým priemerom, kolagénový rám alebo špeciálny štít Simmons. Ak prijaté opatrenia nevedú k prehĺbeniu prednej komory počas niekoľkých hodín, ďalšie kroky sú neúčinné;
• konečná liečba sa uskutočňuje s postupným brúsením prednej komory a rizikom kornealentikulárneho kontaktu (alebo už prítomného):
  • Predná komora oka je naplnená vzduchom, hyaluronátom sodným alebo plynom (SF ₆ ).
  • Choroidné oddelenie je vyčerpaná iba na veľmi vysokej úrovni alebo nebezpečenstvo kontaktu blistrov ("bozkávanie" choroid).
  • Skeletová chlopňa a spojivka sa opakovane šiť, čo je ťažké vykonať kvôli uvoľnenej štruktúre prevádzkovaných tkanív.

Ciliary block

Syndróm atypického odtoku vlhkej vlhkosti je zriedkavá, ale veľmi závažná komplikácia.

Príčiny: blokovanie odtoku vlhkej vlhkosti cez pars plicata ciliárneho tela s opačným (retrográdnym) odtokom do sklovitého tela.

Symptómy: plytká predná komora v kombinácii s vysokým vnútroočným tlakom, neprítomnosť filtračného vankúša a negatívny rozpad Seidelu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Liečba

Počiatočná konzervatívna liečba.

• Instilácia mydriaticu (atropín 1% a fenylefrín 10%) na maximalizáciu cyklopegie. Tým sa zväčšuje vzdialenosť medzi ciliárnymi procesmi a rovníkom šošovky, stlačením zónovej zóny a opätovným návratom šošovky do jej normálnej polohy.
• S neúčinnosťou mydriatického vstreknutia intravenózne sa manitol znižuje objem sklovca a posúvanie šošovky späť.
• Zníženie tvorby komorovej vody na kontrolu vnútroočného tlaku.

Následná liečba s neúčinnosťou protidrogovej liečby.

• Nd: YAG-Aa3epOM prostredníctvom iridektomickej clony zničí hyaloidnú membránu a eliminuje ciliárny blok. Pri artifacii sa najprv uskutoční zadná kapsulotómia a potom sa zničí predná hyaloidná membrána.
• Vitrektómiu pars plana sa vykonáva, keď je laserová terapia neúčinná. Dostatočný objem odstráneného sklovitého tela umožňuje, aby sa vodná vlhkosť voľne pohybovala do prednej komory. Ak nie je možné dosiahnuť vitrektómiu kvôli akumulácii tekutín, odsajte ju ihlou a pokračujte 3,5 mm tesne za oblasť končatiny smerom k stredu očnej bulvy.

"Dysfunkcia" filtračného vankúša

[20], [21], [22]

Klinický priebeh

Uspokojivá filtrácia: nízky vnútroočný tlak a výrazný filtračný vankúš typu 1 alebo 2.

• typ 1 - tenkostenný a polycystický vankúš, často s transkonjunktiválnou filtráciou;
• typ 2 - nízka, tenkostenná, difúzna filtračná zóna, avaskulárna vzhľadom na okolitú spojovku. Konjunktiválne epiteliálne mikrocysty sú jasne viditeľné pri vysokom zväčšení.

"Dysfunkcia" filtračného vankúša: zvýšený vnútroočný tlak a filtračný vankúšik typu 3 alebo 4.

• typ 3 - kvôli episklerálnej fibróze nie je sklerálna chlopňa spojená s mikroskopmi a má charakteristické rozšírenie povrchových krvných ciev;
• Typ 4 - zapuzdrený filtračný vak (Tenon cysta), vyskytujúce sa 2-8 týždne po operácii vo forme ohraničených naplnené formácie kvapalinou, s vybraniami v kapsuli zväčšenej čap a povrchových ciev.

V priehlbinách dochádza k spomaľovaniu vlhkosti a blokuje filtráciu, niekedy sa hladina oftalmotonu nezmení kvôli dostatočnému fungovaniu susedných zón. Rizikové faktory: predchádzajúce operácie s disekciou spojovky, laserová trabekuloplastika, použitie lokálnych sympatomimetik a zapuzdrený filtračný vankúš na spárovanom oku.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Príčiny zlyhania

extraocular

• Subkonjunktiválna a episklerová fibróza je najčastejšou príčinou zlyhania, ale správne vytvorený vankúš nie je nikdy obmedzený. Vnútro- alebo pooperačné subkonjunktiválne krvácanie zvyšuje riziko následnej fibrózy.
• Zapuzdrenie filtračného vankúša.

bielka

• Nadmerné napätie sklerovej chlopne.
• Postupné zjazvenie v oblasti sklerálneho lôžka, ktoré vedie k blokáde píšťaly.

vnútroočné

• Blokáda sklerostómového otvoru sklovitým telom, krvným alebo uveálnym tkanivom.
• Blokovanie vnútorného otvoru rôznymi tenkými membránami z okolitých tkanív (rohovka alebo skléra). Môže to byť výsledok zlého chirurgického postupu.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Taktika s nepriaznivými výsledkami

Závisí od etiológie a je vylúčený nasledujúcim.

Kompresia očnej gule na zvýšenie odtoku vodnej vlhkosti cez vytvorenú píšťalu.

• masáž prstov - kompresia cez spodné viečko so zatvorenými očami, keď sa tešíme. Tlak sa vyvíja 5 až 10 sekúnd, potom sa monitoruje filtračná zóna. Ak je fistula úplne uzavretá, úroveň vnútroočného tlaku a stav filtračného vankúša sa nezmení. Pri účinnej kompresii sa vnútroočný tlak zníži a filtračný hriadeľ sa zvýši. Pacient musí opakovať masáž niekoľkokrát denne;
• lokálna kompresia s biomikroskopickou kontrolou pri lokálnej anestézii s použitím aplikácie s navlhčeným bavlneným tampónom, ktorý je umiestnený v oblasti výstupku skeletovej klapky na zlepšenie odtoku.

Manipulácie s skeletálnymi stehmi sú možné 7 až 14 dní po operácii, ak je vysoký vnútroočný tlak, plochý vankúš a hlboká predná komora.

• Nastaviteľné švy je možné uvoľniť alebo odstrániť v závislosti od spôsobu ich použitia.
• Argon-laserová sutrolýza sklerálnych stehov je možná, ak sa nepoužívajú nastaviteľné švy. Disekcia takých stehov sa vykonáva cez špeciálnu goniolínzu Hoskins alebo štvor zrkadlovú goniolínzu. Trvanie laserovej expozície je 0,2 s, veľkosť škvrna je 50 μm a výkon je 500-700 mW.

Nidlingová cystická vložka sa uskutočňuje pri lokálnej anestézii a biomikroskopickej kontrole. Subkonjunktiválne sa podáva 1 ml vyváženého roztoku. Ihla sa tiež používa na vytváranie mikrorezýb o 2 mm vo vláknitej stene cystickej vložky bez narušenia integrity spojovky.

Subkonjunktiválna injekcie 5-FU 7-14 dní po operácii pre potlačenie episklerálna fibrózu aplikovať v dávke 5 mg (0,1 ml 50 mg / ml), ihlou vo vzdialenosti 10 mm od filtračnej vložky.

Laser NdrYAG sa používa v dvoch prípadoch:

• vnútorný účinok na otvorenie fistuly blokovanej akoukoľvek tkanivou, ktorá sa nachádza počas gonioskopie, hoci sa vytvorí filtračný vankúš;
• vonkajší transkonjunktiválny účinok s neskoršou episklerovou fibrózou filtračného vankúša.

Audit zóny chirurgickej intervencie na kontrolu existujúcej fistuly alebo vytvorenie novej s inou lokalizáciou. V takýchto prípadoch môže ďalšia liečba antimetabolitom zvyšovať úspešnosť chirurgického zákroku.

Liečebná liečba je predpísaná s nedostatočnou účinnosťou vykonanej operácie.

Neskorá vonkajšia filtračná vankúšik filtra

Dôvod: diastáza spojovky nad sclerostomy zóne po aplikácii antimetabolity, najmä mitomycín C, a nekrózou povrchu epitelu spojivky.

Komplikácie nediagnostikovanými fistuly: dystrofia rohovky, tvorba periférne predné synechií, suprachoroidální hemoragickej odpojením chorioretinální záhybov, hypotónia, makulopatie, vnútroočné infekcie.

Dôkaz

• Hypotenzia a avaskulárna cystická podložka.
• Vzorka Seidela je spočiatku negatívna, zaznamenávajú sa len početné zóny rozmazaných škvŕn (potenie). Neskôr pri vytváraní otvoru je pevná vzorka s výraznou vonkajšou fistulou.
• V niektorých prípadoch je zaznamenaná malá predná komora a oddelenie choroidov.

Liečba je zložitá (žiadna z nižšie uvedených metód nie je univerzálna).

• počiatočné opatrenia s výraznou hyperfiltráciou v ranom pooperačnom období sú zriedka úspešné;
• Nasledujúce kroky závisia od toho, či je filtrácia len pot, alebo je to spôsobené vytvoreným otvorom.
  • Filtračné vankúše "tečúce" môžu byť zablokované injekciou autoblokov pomocou lepidla na tkanivo alebo uťahovacích švov.
  • V prítomnosti kompletných otvorov vyžaduje revíziu pracovného úseku sa plastové filtračné rohože spojovkového chlopní rozrábky existujúce podložky a šitie sclera obmedziť odtok cez sklerální otvoru.

Hypotenzia a avaskulárna cystická podložka

Filtračný vankúšik s tenkou stenou s pozitívnou sondou Seidel po použití antimetabolitov je potenciálnou vstupnou bránou infekcie. Pacient musí byť upozornený, že potrebuje navštíviť lekára, ak nastane sčervenanie, oddelenie alebo rozmazanie videnia. Je potrebné vyhnúť sa traumatickej manipulácii (napríklad kontaktovaním šošoviek alebo gonioskopie).

Ďalšie rizikové faktory: úplné odvodnenie (napr. Sklerotizujúca skleróza), nízka alebo atypická poloha filtračnej zóny a predĺžená aplikácia antibiotík po operácii.

Blebity

V procese nie je zahrnutý sklovitý humor.

Ukazujú mierny nepríjemný pocit a začervenanie, ktoré zvyčajne trvajú niekoľko dní.

Dôkaz

• Znečistenie filtračného vankúša (takzvaný "mliečny" vankúš).
• Príznaky predošlej uveitídy môžu byť neprítomné (stupeň 1) alebo manifest (fáza 2).
• Reflex z fundusu sa nezmení.

Liečba: fluórchinolón alebo iné lieky používané na liečbu bakteriálnej keratitídy. Zvyčajne to stačí, ale pacient musí istý čas sledovať, aby vylúčil možnosť zapojenia sa do zápalového procesu sklovca.

[38]

Blebitída spojená s endoftalmitídou

Sú akútne, prudké zhoršenie videnia, bolesť a začervenanie.

Dôkaz

• Svetlo žltý filtračný vankúš "mlieka".
• Klinika exponovanej uveitídy s hypopóniou.
• Bitový tok a vzhľad patologického reflexu.

Liečba: biopsia sklovca a intravitreálne podávanie antibiotík.

V tejto súvislosti väčšie zníženie vnútroočného tlaku vykonať trabekulektomie. Neprostupující typ intervencie zahŕňa dva strižné sklerální chlopňou a hlbokých vrstiev skléry resekcia pri zachovaní tenká membrána skladajúci sa z trámcov a Descemet membráne, ktorými presakuje komorovej vody z prednej komory do subkoiyunktivalnoe priestoru.

[39], [40], [41]

Hlboká sklerektómia

1. Vykonajte spojovací zárez so základňou do trezoru.
2. Tenká povrchná sklerálna chlopňa je odrezaná na priehľadnú časť rohovky.
3. Z hlbokých vrstiev skléry sa druhá skeletová chlopňa šírky 4 mm vyreže do zóny prilby.
4. Krycia kolagénová drenáž sa umiestni do sklerálneho lôžka.
5. Voľná repozícia skeletovej chlopne sa uskutočňuje uzatvorením spojovkového rezu.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Viscocanalostomy

1. Kónická spojka je tvorená základňou do klenby.
2. Vystrihnite povrchovú chlopňu bolestí o 1/3 svojej hrúbky.
3. Druhá klapka je odrezaná z hlbších vrstiev. Takže poskytuje prístup k prilbe kanála.
4. Špeciálna dutá ihla injektuje vysokomolekulárnu viskoelastickú do lúmenu kanála prilby.
5. Vytvoriť "okno" v Descemet membráne opatrnú disekciu bielka pod hlbokým sklerálním klapkou v oblasti nad Schlema kanála a potom časť bielka sa oddelí.
6. Povrchová skeletová chlopňa je tesne uzavretá, aby sa minimalizoval subkonjunktiválny odtok komorovej vody a tvorba filtračnej vložky.
7. Zaviesť oblasť sklerotomy viscoelastic.
8. Je vykonávané šitie konjunkcí.

Napriek úspešnej liečbe zostáva riziko opakovania infekcie.