Lekársky expert článku
Nové publikácie
Komplikácie po operácii glaukómu
Posledná kontrola: 07.07.2025

Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.
Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.
Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.
Zníženie hĺbky prednej komory
Jednou z častých komplikácií po trabekulektómii, ktorá môže byť spojená s: pupilárnym blokom, hyperfiltráciou, malígnym glaukómom. Výrazné dlhotrvajúce zníženie hĺbky prednej komory je zriedkavé a zvyčajne sa samo upraví. V iných prípadoch sa môžu vyskytnúť závažnejšie komplikácie: tvorba predných periférnych synechií, endoteliálna dystrofia rohovky, katarakta, hypotónia a pridružená makulopatia.
[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]
Stupeň
Existujú 3 stupne brúsenia hĺbky prednej komory.
- 1. stupeň: posunutie dúhovky k zadnému povrchu rohovky.
- 2. stupeň: Kontakt medzi okrajom zrenice a rohovkou.
- Stupeň 3: Korneolentikulárny kontakt, ktorý môže viesť k endotelovej degenerácii a tvorbe katarakty.
Dôvody
- Zjavná periférna iridektómia a konfigurácia dúhovky, ktorá vylučuje výskyt pupilárneho bloku.
- Monitorovanie stavu filtračnej vankúše.
- Seidelov test s instiláciou 2 % roztoku fluoresceínu do spojivkovej dutiny alebo na filtračnú podložku. Za prítomnosti vonkajšej filtrácie sa fluoresceín rozpustený v komorovom moku stanovuje v bezčervenom svetle štrbinovej lampy, ktorá má jasne zelenú farbu na rozdiel od 2 % roztoku fluoresceínu s menej intenzívnou farbou.
- Kontrola vnútroočného tlaku.
- Vyšetrenie fundusu na vylúčenie odlúčenia cievovky.
Otvor pre iridektómiu
Príčina: Nefunkčná periférna iridektómia.
Príznaky: vysoký vnútroočný tlak, plochá filtračná podložka, negatívny Seidelov test, bombardovanie dúhovky, prítomnosť neperforujúcej iridektómie.
Liečba: argónovým laserom vyrezaná pigmentová vrstva v oblasti existujúceho otvoru po iridektómii, ak je jeho perforácia neúplná, alebo nová laserová iridektómia.
Pupilárny blok
Dôvody
- Nadmerná filtrácia cez oblasť sklerálneho laloku nastáva v dôsledku jeho nedostatočnej adaptácie. Dá sa tomu zabrániť pevným zošitím sklerálneho lôžka. V skorom pooperačnom období je možné zlepšiť odtok prerezaním sklerálnych stehov argónovým laserom alebo ich uvoľnením posuvnými uzlami. Tieto opatrenia sú účinné až 10 dní po operácii;
- nadmerná filtrácia cez vankúšik (externá filtrácia) v prítomnosti otvoru v oblasti spojivkového stehu alebo nedostatočné zošitie spojovky a Tenonovej kapsuly.
Znaky
- Hypotenzia.
- Filtračný vankúš je vyjadrený v dôsledku nadmernej filtrácie v oblasti sklerálnej chlopne.
- Seidelov test je negatívny v prípade hyperfiltrácie v oblasti sklerálneho laloku a pozitívny v prípade vonkajšej filtrácie.
- Descemetova membrána sa pri hypotenzii zroluje.
- V niektorých prípadoch - odlúčenie cievovky.
Liečba závisí od príčiny a rozsahu kolapsu prednej komory.
- počiatočná konzervatívna terapia sa vykonáva bez iridokorneálneho kontaktu;
- Instilácie 1% atropínu na udržanie mydriázy a prevenciu pupilárneho bloku.
- Instilácia betablokátorov alebo perorálneho acetazolamidu na zníženie tvorby komorového moku a podporu hojenia, pričom sa dočasne znižuje odtok z fistuly.
- Bodové zóny vonkajšej filtrácie sú utesnené kyanoakrylátovým alebo fibrínovým lepidlom, ale veľké defekty spojiviek alebo diastáza rán sa eliminujú chirurgicky.
- Tieto opatrenia často vedú k obnove prednej komory v priebehu niekoľkých dní.
- Následná terapia sa vykonáva, ak je konzervatívna terapia neúčinná. Tamponáda spojovky je možná na urýchlenie hojenia tlakom na operovanú oblasť. Ako obväz sa používajú mäkké kontaktné šošovky s veľkým priemerom, kolagénový rám alebo špeciálny Simmonsov štít. Ak prijaté opatrenia nevedú k prehĺbeniu prednej komory v priebehu niekoľkých hodín, ďalšie kroky sú neúčinné;
- Záverečná terapia sa vykonáva v prípade postupného brúsenia prednej komory a rizika vzniku korneolentikulárneho kontaktu (alebo už existujúceho):
- Predná komora oka je naplnená vzduchom, hyaluronátom sodným alebo plynom (SF6 ).
- Odlúčenie cievovky sa drénuje iba vtedy, keď je hladina veľmi vysoká alebo existuje riziko kontaktu medzi bublinami („bozkávajúca sa“ cievovka).
- Sklerálny lalok a spojivka sa opätovne zošívajú, čo môže byť ťažké vykonať kvôli voľnej štruktúre operovaných tkanív.
Ciliárny blok
Syndróm atypického odtoku komorovej vody je zriedkavá, ale veľmi závažná komplikácia.
Príčiny: zablokovanie odtoku komorovej vody cez pars plicata ciliárneho telesa s jej spätným (retrográdnym) odtokom do sklovca.
Príznaky: plytká predná komora v kombinácii s vysokým vnútroočným tlakom, absencia filtračného vankúša a negatívny Seidelov test.
[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]
Liečba
Počiatočná konzervatívna terapia.
- Instilácia mydriatík (atropín 1 % a fenylefrín 10 %) na dosiahnutie maximálnej cykloplegie. Tým sa zväčší vzdialenosť medzi ciliárnymi výbežkami a rovníkom šošovky, čím sa stláča zonulárna zóna a šošovka sa vráti do svojej normálnej polohy.
- Ak sú mydriatiká neúčinné, manitol sa podáva intravenózne na zníženie objemu sklovca a posunutie šošovky dozadu.
- Zníženie produkcie komorového moku na kontrolu vnútroočného tlaku.
Následná terapia, ak je liečba liekmi neúčinná.
- Nd:YAG-Aa3epOM cez otvor po iridektómii sa hyaloidná membrána zničí a ciliárny blok sa eliminuje. Pri pseudoafakii sa najprv vykoná zadná kapsulotómia a potom sa zničí predná hyaloidná membrána.
- Pars plana vitrektomia sa vykonáva, keď je laserová terapia neúčinná. Dostatočný objem odstráneného sklovca umožňuje voľný pohyb komorového moku do prednej komory. Ak vitrektomia nie je možná kvôli nahromadeniu tekutiny, mala by sa vykonať aspirácia pomocou ihly zavedenej 3,5 mm tesne za limbus smerom do stredu očnej buľvy.
„Dysfunkcia“ filtračnej vankúše
Klinický priebeh
Uspokojivá filtrácia: nízky vnútroočný tlak a výrazná filtračná podložka typu 1 alebo 2.
- typ 1 - tenkostenný a polycystický vankúš, často s transkonjunktiválnou filtráciou;
- Typ 2 - nízka, tenkostenná, difúzna filtračná zóna, avaskulárna vzhľadom na okolitú spojivku. Konjunktiválne epitelové mikrocysty sú jasne viditeľné pri veľkom zväčšení.
„Dysfunkcia“ filtračného vankúša: zvýšený vnútroočný tlak a filtračný vankúš typu 3 alebo 4.
- typ 3 - v dôsledku episklerálnej fibrózy nie je sklerálny lalok spojený s mikrocystami a má charakteristické rozšírenie povrchových krvných ciev;
- Typ 4 - zapuzdrená filtračná podložka (Tenonova cysta), ktorá sa objavuje 2-8 týždňov po operácii ako obmedzený, tekutinou vyplnený útvar s priehlbinami v hypertrofovanej Tenonovej kapsule a povrchovými cievami.
Priehlbiny zadržiavajú komorový mok a blokujú filtráciu; niekedy sa hladina oftalmotonu nemení vďaka adekvátnej funkcii susedných zón. Rizikové faktory: predchádzajúce operácie s disekciou spojiviek, laserová trabekuloplastika, použitie lokálnych sympatomimetík a zapuzdrená filtračná podložka na druhom oku.
[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]
Dôvody zlyhaní
Extraokulárny
- Subkonjunktiválna a episklerálna fibróza sú najčastejšími príčinami zlyhania, ale správne vytvorený vankúšik nie je nikdy vymedzený. Intra- alebo pooperačné subkonjunktiválne krvácanie zvyšuje riziko následnej fibrózy.
- Zapuzdrenie filtračného vankúša.
Sklerálna
- Nadmerné napätie sklerálnej chlopne.
- Postupné zjazvenie v oblasti sklerálneho lôžka, ktoré vedie k zablokovaniu fistuly.
Intraokulárne
- Zablokovanie otvoru sklerostómie sklovcom, krvou alebo uveálnym tkanivom.
- Zablokovanie vnútorného otvoru rôznymi tenkými membránami z okolitých tkanív (rohovka alebo bielko). Môže to byť dôsledok zlej chirurgickej techniky.
[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]
Taktiky pre nepriaznivé výsledky
Závisí od etiológie a eliminuje sa nasledovne.
Stlačenie očnej buľvy na zvýšenie odtoku komorovej vody cez vytvorenú fistulu.
- Masáž prstami - stláčanie spodného viečka so zatvorenými očami a pohľadom dopredu. Tlak sa aplikuje 5-10 sekúnd, po ktorých sa monitoruje filtračná zóna. Ak je fistula úplne uzavretá, hladina vnútroočného tlaku a stav filtračného vankúša sa nezmenia. Pri účinnej kompresii sa vnútroočný tlak zníži a filtračný driek sa zväčší. Pacient musí masáž opakovať niekoľkokrát denne samostatne;
- lokálna kompresia s biomikroskopickou kontrolou v lokálnej anestézii pomocou aplikácie navlhčeného vatového tampónu, ktorý sa umiestni do oblasti projekcie sklerálneho laloku pre zlepšenie odtoku.
Manipulácie so sklerálnymi stehmi sú možné 7. až 14. deň po operácii, ak je vysoký vnútroočný tlak, plochý vankúšik a hlboká predná komora.
- nastaviteľné stehy sa dajú uvoľniť alebo odstrániť v závislosti od techniky použitej na ich aplikáciu;
- Argónová laserová suturolýza sklerálnych stehov je možná, ak neboli použité nastaviteľné stehy. Takéto stehy sa prerezávajú špeciálnymi Hoskinsovými goniolénmi alebo štvorzrkadlovými goniolénmi. Trvanie laserovej expozície je 0,2 sekundy, veľkosť svetelnej stopy je 50 μm a výkon je 500 – 700 mW.
Ihla sa vpichuje do cystického vankúšika v lokálnej anestézii a pod biomikroskopickou kontrolou. Subkonjunktiválne sa aplikuje 1 ml vyváženého roztoku. Ihla sa tiež používa na vytvorenie 2 mm mikrorezov vo fibróznej stene cystického vankúšika bez narušenia integrity spojovky.
Subkonjunktiválne injekcie 5-fluóruracilu 7-14 dní po operácii na potlačenie episklerálnej fibrózy sa používajú v dávke 5 mg (0,1 ml pri koncentrácii 50 mg/ml), pričom ihla sa zavádza vo vzdialenosti 10 mm od filtračnej podložky.
NdrYAG laser sa používa v dvoch prípadoch:
- vnútorný účinok na otvorenie fistuly zablokovanej akýmkoľvek tkanivom zisteným počas gonioskopie, hoci filtračný vankúš bol vytvorený;
- Externá transkonjunktiválna expozícia pri neskorej episklerálnej fibróze filtračného bubliny.
Revízia chirurgického miesta za účelom kontroly existujúcej fistuly alebo vytvorenie novej na inom mieste. V takýchto prípadoch môže doplnková antimetabolitová liečba zlepšiť úspešnosť chirurgického zákroku.
Liečba liekmi sa predpisuje, keď vykonaná operácia nie je dostatočne účinná.
Neskorá fistula vonkajšieho filtračného vankúša
Príčina: diastáza spojovky nad sklerostómovou zónou po použití antimetabolitov, najmä mitomycínu C, a nekróza povrchového epitelu spojovky.
Komplikácie nediagnostikovaných fistúl: dystrofia rohovky, tvorba predných periférnych synechií, hemoragické odlúčenie suprachoroidálnej oblasti, chorioretinálne záhyby, hypotónia, makulopatia, intraokulárna infekcia.
Znaky
- Hypotenzia a avaskulárny cystický vankúš.
- Seidelov test je spočiatku negatívny, zaznamenávajú sa iba početné oblasti rozmazaných škvŕn (potenie). Neskôr, keď sa otvor vytvorí, sa zaznamená pozitívny test s výraznou vonkajšou fistulou.
- V niektorých prípadoch sa zaznamenáva plytká predná komora a odlúčenie cievovky.
Liečba je náročná (žiadna z nižšie uvedených metód nie je univerzálna).
- Počiatočné opatrenia pri závažnej hyperfiltrácii v skorom pooperačnom období sú zriedkavo úspešné;
- Ďalšie kroky závisia od toho, či je filtrácia jednoducho spôsobená potením alebo vytvorením otvoru.
- „Potiace“ filtračné vložky je možné zablokovať injekciou autológnej krvi, použitím tkanivového lepidla alebo napínacími stehmi.
- V prípade úplného otvorenia je potrebná revízia chirurgickej oblasti s plastickou operáciou filtračného vankúša spojivkovým lalokom, excíziou existujúceho vankúša a zošitím skléry na obmedzenie odtoku cez sklérálny otvor.
Hypotenzia a avaskulárny cystický vankúš
Tenkostenná filtračná vložka s pozitívnym Seidelovým testom po použití antimetabolitov je potenciálnym vstupným bodom infekcie. Pacienta treba upozorniť, aby kontaktoval lekára, ak sa objaví začervenanie, výtok alebo rozmazané videnie. Treba sa vyhnúť traumatickým manipuláciám (napr. zavádzanie kontaktných šošoviek alebo gonioskopia).
Medzi ďalšie rizikové faktory patrí úplná drenáž (napr. Scheieova termosklerostómia), nízka alebo atypická poloha filtračnej zóny a dlhodobá instilácia antibiotík po operácii.
Blebity
Sklovité telo nie je do procesu zapojené.
Prejavujú sa ako mierne nepohodlie a začervenanie, ktoré zvyčajne pretrvávajú niekoľko dní.
Znaky
- Bledosť filtračného vankúša (tzv. „mliečny“ vankúš).
- Príznaky prednej uveitídy môžu chýbať (1. štádium) alebo byť prítomné (2. štádium).
- Fundusový reflex je nezmenený.
Liečba: fluorochinolóny alebo iné lieky používané pri liečbe bakteriálnej keratitídy. To zvyčajne postačuje, ale pacient musí byť určitý čas pozorovaný, aby sa vylúčila možnosť postihnutia sklovca zápalovým procesom.
[ 38 ]
Blebitída spojená s endoftalmitídou
Prejavujú sa akútne, s prudkým zhoršením videnia, bolesťou a začervenaním.
Znaky
- Svetložltá „mliečna“ filtračná vložka.
- Klinický obraz ťažkej uveitídy s hypopyónom.
- Bitová rýchlosť a vznik patologického reflexu.
Liečba: biopsia sklovca a intravitreálne antibiotiká.
V tomto ohľade sa vykonáva trabekulektómia na ďalšie zníženie oftalmotonusu. Tento nepenetrujúci typ zákroku zahŕňa vyrezanie dvoch sklerálnych lalokov a excíziu hlbokých vrstiev skléry pri zachovaní tenkej membrány pozostávajúcej z trabekuly a Descemetovej membrány, cez ktorú komorová voda presakuje z prednej komory do subkonjunktiválneho priestoru.
Hlboká sklerektómia
- Rez spojovky sa vykoná so základňou smerom k fornixu.
- Tenká povrchová sklerálna lalok sa oddelí až po priehľadnú časť rohovky.
- Z hlbokých vrstiev bielka sa do oblasti Schlemmovho kanála vyreže druhý sklerálny chlopeň široký 4 mm.
- Do sklerálneho lôžka sa umiestni kolagénový drén.
- Voľná repozícia povrchového sklerálneho laloku sa vykonáva so zošitím spojivkového rezu.
[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]
Viskokanalostómia
- Vytvorí sa spojivkový chlopeň so základňou smerom k fornixu.
- Povrchový lalok bielka sa vyreže na 1/3 jeho hrúbky.
- Druhá chlopňa sa odreže z hlbších vrstiev, aby poskytovala prístup k Schlemmovmu kanálu.
- Vysokomolekulárny viskoelastický materiál sa vstrekuje do lúmenu Schlemmovho kanála pomocou špeciálnej dutej ihly.
- V Descemetovej membráne sa opatrným preparovaním bielka pod hlbokým sklerálnym lalokom v oblasti nad Schlemmovým kanálom vytvorí „okno“ a potom sa táto oblasť bielka vyreže.
- Povrchový sklerálny lalok je pevne zošitý, aby sa minimalizoval subkonjunktiválny odtok komorového moku a vytvoril sa filtračný vankúš.
- Viskoelastický materiál sa vstrekuje do oblasti sklerotómie.
- Spojivka sa zošije.
Napriek úspešnej liečbe pretrváva riziko recidívy infekcie.