Gonadotropný nedostatok

Gonadotropná insuficiencia je forma anovulačnej neplodnosti charakterizovaná poškodením centrálnych článkov reprodukčného systému, čo vedie k zníženiu sekrécie gonadotropných hormónov.

Vylučovanie GnRH hypotalamom je kľúčové pre vytvorenie a udržanie normálnej funkcie pohlavných žliaz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Gonadotropná insuficiencia sa vyskytuje u 15 – 20 % žien s amenoreou.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Etapy

V závislosti od výsledkov hormonálnej štúdie sa rozlišujú nasledujúce stupne závažnosti gonadotropnej insuficiencie:

• mierne (LH 3,0–5,0 IU/l, FSH 1,75–3,0 IU/l, estradiol 50–70 pmol/l);
• priemerné (LH 1,5–3,0 IU/l, FSH 1,0–1,75 IU/l, estradiol 30–50 pmol/l);
• závažné (LH < 1,5 IU/l, FSH < 1,0 IU/l, estradiol < 30 pmol/l).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formuláre

Rozlišujú sa tieto formy gonadotropnej deficiencie:

• hypotalamický;
• hypofýza.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika nedostatok gonadotropných látok

Absencia vplyvu estrogénu na ženské telo spôsobuje charakteristické znaky fenotypu: eunuchoidný typ postavy - vysoká postava, dlhé končatiny, riedke ochlpenie na ohanbí a v podpazuší, hypoplázia mliečnych žliaz, pyskov ohanbia, zmenšená veľkosť maternice a vaječníkov. Závažnosť klinických príznakov závisí od stupňa gonadotropnej insuficiencie.

Klinicky je amenorea charakteristická pre pacientky s gonadotropnou insuficienciou: primárna v 70 % prípadov, sekundárna v 30 % prípadov (charakteristickejšia pre hypotalamickú formu).

Špeciálne výskumné metódy

• Diagnóza sa stanovuje na základe výsledkov hormonálneho vyšetrenia. Hladiny LH (< 5 IU/l), FSH (< 3 IU/l) a estradiolu (< 100 pmol/l) v sére sú zvyčajne nízke, pričom koncentrácie ostatných hormónov sú normálne.
• Ultrazvuk panvových orgánov (na určenie stupňa hypoplázie maternice a vaječníkov).
• Lipidogram.
• Štúdium hustoty kostných minerálov (na identifikáciu a prevenciu možných systémových porúch v dôsledku dlhodobého hypoestrogénizmu).
• Vyšetrenie spermiogramu manžela/manželky a priechodnosti vajíčkovodov ženy s cieľom vylúčiť iné faktory neplodnosti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Odlišná diagnóza

Na diferenciálnu diagnostiku hypotalamických a hypofyzárnych foriem gonadotropnej insuficiencie sa používa test s agonistom gonadotropín uvoľňujúceho hormónu (GnRH) (napr. triptorelín intravenózne 100 mcg jedenkrát). Test sa považuje za pozitívny, ak sa v reakcii na podávanie liekov (LS) v 30. – 45. minúte štúdie zaznamená zvýšenie koncentrácií LH a FSH najmenej 3-násobne. Negatívny test naznačuje hypofyzárnu formu insuficiencie, pozitívny test naznačuje zachovanú funkciu hypofýzy a poškodenie hypotalamických štruktúr.

Liečba nedostatok gonadotropných látok

Liečba neplodnosti spôsobenej gonadotropnou insuficienciou sa vykonáva v dvoch fázach:

• 1. fáza - prípravná;
• 2. fáza - indukcia ovulácie.

V prípravnej fáze sa vykonáva cyklická hormonálna substitučná terapia s cieľom vytvoriť ženský fenotyp, zväčšiť veľkosť maternice, proliferovať endometrium, aktivovať receptorový aparát v cieľových orgánoch, čo zvyšuje účinnosť následnej stimulácie ovulácie. Uprednostňuje sa použitie prírodných estrogénov (estradiol, estradiolvalerát) a gestagénov (dydrogesterón, progesterón). Trvanie prípravnej terapie závisí od závažnosti hypogonadizmu a je 3-12 mesiacov.

Lieky voľby:

• estradiol perorálne 2 mg 1-2 krát denne, kúra 15 dní alebo
• estradiolvalerát perorálne 2 mg 1-2 krát denne, 15 dní, potom
• dydrogesterón perorálne 10 mg 1-2 krát denne, 10-dňová kúra alebo
• progesterón perorálne 100 mg 2-3-krát denne alebo vaginálne 100 mg 2-3-krát denne alebo intramuskulárne 250 mg 1-krát denne, priebeh 10 dní. Podávanie estrogénov sa začína 3. až 5. deň menštruačnej reakcie.

Alternatívne lieky:

Schéma 1:

• estradiol 2 mg jedenkrát denne, 14-dňová kúra, potom
• estradiol/dydrogesterón 2 mg/10 mg jedenkrát denne, kúra 14 dní.

Schéma 2:

• estradiolvalerát perorálne 2 mg jedenkrát denne, kúra 70 dní, potom
• estradiolvalerát/medroxyprogesterón perorálne 2 mg/20 mg jedenkrát denne, 14-dňová kúra, potom
• placebo 1-krát denne, 7-dňová kúra. Schéma 3:
• estradiolvalerát perorálne 2 mg jedenkrát denne, 11-dňová kúra;
• estradiolvalerát/norgestrel perorálne 2 mg/500 mcg jedenkrát denne, 10-dňová kúra, potom 7-dňová prestávka.

Po ukončení prvej fázy sa vykonáva indukcia ovulácie, ktorej hlavnými princípmi sú adekvátny výber lieku a jeho počiatočnej dávky a starostlivé klinické a laboratórne monitorovanie stimulovaného cyklu.

Liekmi voľby v tomto štádiu sú menotropíny.

• Menotropíny IM 150-300 IU jedenkrát denne v rovnakom čase od 3. do 5. dňa menštruačnej reakcie. Počiatočná dávka závisí od závažnosti gonadotropnej insuficiencie. Primeranosť dávky sa posudzuje dynamikou rastu folikulov (normálne 2 mm/deň). Pri pomalom raste folikulov sa dávka zvyšuje o 75 IU, pri príliš rýchlom raste sa znižuje o 75 IU. Liek sa podáva, kým sa nevytvoria zrelé folikuly s priemerom 18-20 mm, potom sa jednorazovo podáva ľudský choriový gonadotropín IM 10 000 IU.

Po potvrdení ovulácie sa podporuje luteálna fáza cyklu:

• dydrogesterón perorálne 10 mg 1-3 krát denne, kúra 10-12 dní alebo
• progesterón perorálne 100 mg 2-3-krát denne alebo vaginálne 100 mg 2-3-krát denne alebo intramuskulárne 250 mg 1-krát denne, priebeh 10-12 dní.

Pri absencii príznakov ovariálnej hyperstimulácie je možné použiť:

• ľudský choriový gonadotropín intramuskulárne 1500 – 2500 IU jedenkrát denne v 3,5. a 7. deň luteálnej fázy.

Ak je prvý cyklus neúčinný, vykonávajú sa opakované cykly indukcie ovulácie v neprítomnosti ovariálnych cýst.

Alternatívnou schémou indukcie ovulácie je použitie agonistov GnRH (účinných iba v hypotalamickej forme), ktoré sa podávajú intravenózne od 3. do 5. dňa menštruačnej reakcie počas 20-30 dní v pulzačnom režime (1 dávka počas 1 minúty každých 89 minút) pomocou špeciálneho zariadenia. Ak je prvý cyklus neúčinný, vykonávajú sa opakované cykly indukcie ovulácie bez prítomnosti ovariálnych cýst.

V prípadoch gonadotropnej insuficiencie sa neodporúča používať antiestrogény na vyvolanie ovulácie.

Predpoveď

Účinnosť liečby závisí od stupňa gonadotropnej insuficiencie, veku ženy a primeranosti prípravnej terapie.

Pri hypofyzárnej forme gonadotropnej insuficiencie vedie indukcia ovulácie menotropínmi k otehotneniu u 70 – 90 % žien.

Pri hypotalamickej forme je indukcia ovulácie menotropínmi účinná u 70 % žien a indukcia pulzatilným podávaním agonistu GnRH je účinná u 70 – 80 % žien.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]