Goniografia v diagnostike glaukómu

Gonioskopia je veľmi dôležitá vyšetrovacia metóda na diagnostiku a monitorovanie liečby pacientov s glaukómom. Hlavným cieľom gonioskopie je vizualizácia konfigurácie uhla prednej komory.

Za normálnych podmienok nie sú štruktúry predného komorového uhla viditeľné cez rohovku kvôli optickému efektu úplného vnútorného odrazu. Podstata tohto opticko-fyzikálneho javu spočíva v tom, že svetlo odrazené od predného komorového uhla sa láme vo vnútri rohovky na hranici rohovky a vzduchu. Gonioskopická šošovka (alebo goniolens) tento efekt eliminuje, pretože umožňuje študovať štruktúry predného komorového uhla zmenou uhla hranice šošovky a vzduchu.

Gonioskopia môže byť priama alebo nepriama v závislosti od použitej šošovky, so zväčšením 15-20-násobným.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priama gonioskopia

Príkladom prístroja na priamu gonioskopiu je Koeppeho (Koerreho) šošovka. Na vyšetrenie touto šošovkou je potrebné zväčšovacie zariadenie (mikroskop) a ďalší zdroj svetla. Pacient musí ležať na chrbte.

Výhody:

• Priama gonioskopia je indikovaná u pacientov s nystagmom a zmenenou rohovkou.
• Gonioskopia sa u detí používa v nemocničnom prostredí v lokálnej anestézii. V prípade potreby je možná štandardná sedatívna terapia. Keppeho šošovka umožňuje vyšetrenie uhla prednej komory aj zadného pólu oka.
• Priama gonioskopia poskytuje panoramatické posúdenie uhla, čo umožňuje porovnanie rôznych sektorov, ako aj dvoch očí, ak sú súčasne nainštalované dve šošovky.
• Retroiluminácia je možná, čo je veľmi dôležité pre určenie povahy vrodenej alebo získanej patológie uhla.

Nedostatky:

• Priama gonioskopia vyžaduje, aby pacient ležal na chrbte.
• Postup je technicky zložitejší.
• Vyžaduje sa dodatočný zdroj svetla a zväčšovacie zariadenie (mikroskop), ale optická kvalita obrazu je horšia ako pri vyšetrení štrbinovou lampou.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nepriama gonioskopia

Uhol sa vizualizuje šošovkou kombinovanou s jedným alebo viacerými zrkadlami, čo umožňuje posúdenie jeho štruktúr oproti nainštalovanému zrkadlu. Na posúdenie nosového kvadrantu sa zrkadlo umiestni temporálne, ale zachová sa horná a dolná orientácia obrazu. Obraz sa získa štrbinovou lampou. Od vynálezu Goldmannovej metódy nepriamej gonioskopie, ktorá používala gonio šošovku s jedným zrkadlom, bolo vyvinutých mnoho typov šošoviek. Používajú sa šošovky s dvoma zrkadlami, ktoré umožňujú vyšetrenie všetkých kvadrantov otočením šošovky o 90°. Iné šošovky so štyrmi zrkadlami umožňujú posúdenie celého uhla prednej komory bez rotácie. Goldmannove šošovky a podobné šošovky majú kontaktnú plochu s väčším polomerom zakrivenia a priemerom ako rohovka, čo vyžaduje použitie viskózneho spojovacieho činidla. Šošovky Zeiss a podobné šošovky nevyžadujú spojovacie činidlo, pretože ich polomer zakrivenia je rovnaký ako polomer zakrivenia rohovky. Tieto šošovky majú menší priemer kontaktnej plochy a priestor medzi rohovkou a šošovkou je vyplnený slzným filmom.

Správny výber typu goniošovky je nevyhnutný pre úspešnú gonioskopiu. Treba zvážiť niekoľko bodov. Pred použitím goniošovky je možné odhadnúť hĺbku prednej komory pomocou Van Herick-Schafferovej metódy. Ak sa predpokladá široký otvorený uhol, možno použiť akúkoľvek šošovku, pokiaľ nič nebráni vizualizácii uhla prednej komory.

Na druhej strane, ak existuje podozrenie na úzky uhol prednej komory, môže sa uprednostniť jedno- alebo dvojzrkadlová Goldmannova šošovka alebo šošovka Zeiss. Zrkadlá v týchto šošovkách sú umiestnené vyššie a centrálnejšie, čo umožňuje vizualizáciu štruktúr, ktoré by inak neboli viditeľné kvôli prednému posunu dúhovky a šošovkovej clony.

Predstavte si pozorovateľa stojaceho v bode A a snažia sa vidieť dom za kopcom. Kopec v tomto príklade pripomína vydutie dúhovky. Aby sa tento problém vyriešil, musí sa pozorovateľ presunúť do vyššieho bodu – B, ktorý mu umožní vidieť dom, alebo sa presunúť bližšie k stredu (na vrchol hory) – do bodu A' alebo do bodu B', čo je ešte lepšie, pretože sa mu otvorí úplný výhľad na dom a jeho okolité prvky.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Metodika gonioskopie

Do každého oka sa vkvapne anestetikum a vykoná sa vyšetrenie štrbinovou lampou. V závislosti od typu použitej šošovky môže byť potrebné použiť viskózne kontaktné činidlo. Gonioléza sa opatrne umiestni na oko, pričom sa dáva pozor, aby sa predišlo deformácii vnútroočných štruktúr. Pre dosiahnutie dobrého obrazu uhla by mal byť lúč štrbinovej lampy kolmý na zrkadlo goniolézy.

Počas vyšetrenia je potrebné nastaviť štrbinovú lampu.

Pacient je požiadaný, aby sa pozrel na zdroj svetla a posúdil horný a dolný uhol.

Zdroj svetla sa nakloní dopredu a goniolens sa mierne posunie nadol, pacient sa požiada, aby sa pozrel smerom, ktorý sa má vyšetriť, aby sa posúdili nosové a temporálne uhly.

Tieto jednoduché technické detaily sú potrebné na vyhodnotenie úzkych uhlov a identifikáciu rôznych uhlových štruktúr, najmä Schwalbeho krúžku.

Prvky uhla prednej komory

Štruktúry predného komorového uhla možno rozdeliť do dvoch skupín.

• Fixná časť pozostáva zo Schwalbeho krúžku, trabekulárnej sieťoviny a sklerálnej ostrohy.
• Pohyblivá časť vrátane predného horného povrchu ciliárneho telesa a miesta pripojenia dúhovky s jej posledným záhybom.

Skúšajúci by mal vykonať všeobecné vyšetrenie, aby posúdil dôležité aspekty.

• Rovina dúhovky - dúhovka môže byť plochá (široká mil) alebo veľmi konvexná (úzka mil).
• Posledný záhyb dúhovky a jej vzdialenosť od Schwalbeho kruhu sú dva prvky na posúdenie amplitúdy uhla. Horná časť uhla je zvyčajne užšia ako všetky jeho ostatné časti.
• Koreň dúhovky je miesto, kde sa dúhovka pripája k ciliárnemu teliesku. Je to najtenšia časť a najľahšie sa posúva, keď stúpne tlak v zadnej komore. Pri krátkozrakosti je dúhovka väčšia a tenšia, s veľkým počtom krypt a zvyčajne je pripojená k ciliárnemu teliesku vzadu. Na druhej strane, pri ďalekozrakosti je dúhovka hrubšia, pripojená k ciliárnemu teliesku vpredu, čo vytvára užšiu uhlovú konfiguráciu.
• Uzlíky, cysty, névy a cudzie telesá dúhovky.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klasifikácia uhlov

Gonioskopia určuje amplitúdu uhla, ako aj typ glaukómu, či už s otvoreným alebo uzavretým uhlom, pričom každý z nich má svoju vlastnú epidemiológiu, patofyziológiu, liečbu a prevenciu. Schafferova klasifikácia hodnotí amplitúdu uhla medzi posledným záhybom dúhovky a trabekulárnou sieťou – Schwalbeho kruhom.

• IV. stupeň - 45°.
• Stupeň III - 30°.
• Stupeň II - 20°, možné uzavretie uhla.
• Stupeň I - 10°, pravdepodobné uzavretie uhla.
• Medzera - uhol menší ako 10°, je pravdepodobnejšie, že uhol sa uzavrie.
• Zatvorená - dúhovka tesne prilieha k rohovke.

Spaethova klasifikácia zohľadňuje aj detaily týkajúce sa periférie dúhovky, ako aj vplyv vtlačenia na konfiguráciu uhla.

Uveitída. Pri uveitíde možno pozorovať oblasti nerovnomerného ukladania pigmentu, ktoré vyvolávajú dojem „špinavého“ uhla.

Glaukóm s uzavretým uhlom. Pri glaukóme s uzavretým uhlom možno pozorovať škvrnité oblasti ukladania pigmentu na ktoromkoľvek prvku predného komorového uhla, ich prítomnosť naznačuje, že dúhovka je pripojená k tejto oblasti, ale neexistuje trvalé pripojenie. Pigmentové škvrny a úzky uhol môžu byť dôkazom predchádzajúcej epizódy akútneho glaukómu s uzavretým uhlom.

Uhol je zvyčajne bez vaskularizácie. Občas možno vidieť malé vetvy arteriálneho kruhu ciliárneho telesa. Tieto vetvy sú zvyčajne pokryté uveálnou sieťou a tvoria kruhovú kľukatú štruktúru, alebo sa môžu radiálne zbiehať smerom k zvieraču dúhovky. Pri neovaskulárnom glaukóme abnormálne cievy prechádzajú cez ciliárne telo a rozvetvujú sa v trabekulárnej sieti. Kontrakcia fibroblastových myofibríl sprevádzajúcich abnormálne cievy spôsobuje tvorbu periférnych predných synechií a uzavretie uhla.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Použitie gonioskopie pri traume

Pomliaždenie. Pri údere na rohovku sa náhle vytvorí vlna tekutiny. Táto vlna sa pohybuje do rohovky, pretože dúhovka-šošovková membrána slúži ako ventil, ktorý zabraňuje spätnému pohybu tekutiny. Tento pohyb tekutiny môže poškodiť štruktúry rohovky, pričom závažnosť poškodenia závisí od sily úderu. Oddelenie dúhovky od sklerálnej výbežku v mieste úponu - iridodialýza.

Uhlová recesia. Uhlová recesia nastáva, keď sa ciliárne teleso pretrhne a jeho vonkajšia stena je pokrytá pozdĺžnou časťou ciliárneho svalu.

Cyklodialýza. Cyklodialýza je úplné oddelenie ciliárneho telesa od skléry, čo vedie k komunikácii so suprachoroidálnym priestorom. Cyklodialýza je často sprevádzaná hyfémou.

Iridodialýza. Iridodialýza nastáva, keď sa dúhovka odtrhne v mieste, kde sa pripája k sklerálnej výbežku.

Príčiny chýb pri gonioskopii

Pri vykonávaní gonioskopie si výskumník musí uvedomiť, že niektoré akcie skresľujú výsledky štúdie. Gonioskopická šošovka zväčšuje amplitúdu uhla (prehlbuje ho), príliš veľký tlak na skléru spôsobuje presun tekutiny do uhla.

Kompresná gonioskopia je neoceniteľná pri hodnotení glaukómu s uzavretým uhlom, najmä pri rozlišovaní prekrytia dúhovky od skutočných synechií. Pre tento typ gonioskopie sa odporúčajú goniolenzy Zeiss. Kompresná gonioskopia mechanicky vyvíja tlak na komorový mok, čo spôsobuje vtlačenie rohovky, čo umožňuje vyšetrovateľovi dynamicky meniť relatívnu polohu dúhovky. Tento postup pomáha rozlíšiť úzky uhol od uzavretého uhla, ako aj určiť riziko uzavretia uhla. Nadmerný tlak spôsobuje záhyby v Descemetovej membráne, čo sťažuje vyšetrenie uhla.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]