Gonioskopia v diagnostike glaukómu

Gonioskopia je veľmi dôležitá vyšetrovacia metóda na diagnostiku a monitorovanie liečby pacientov s glaukómom. Hlavnou úlohou gonioskopie je vizualizácia konfigurácie predného uhla kamery.

Za normálnych podmienok nie sú štruktúry predného komorového uhla viditeľné cez rohovku v dôsledku optického účinku totálnej vnútornej reflexie. Podstata tohto opticko-fyzikálneho javu spočíva v tom, že svetlo odrazené od predného uhla komory je lomené vo vnútri rohovky na hranici rohovky a vzduchu. Gonioskopická šošovka (alebo gonioli) eliminuje tento efekt, pretože zmenou uhla šošovky-vzdušnej hranice umožňuje študovať štruktúry predného komorového uhla.

Gonioskopia môže byť priama alebo nepriama, v závislosti od použitej šošovky, s nárastom 15-20 krát.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Priama gonioskopia

Príkladom nástroja na priamu gonioskopiu je objektív Keppe (Koerre). Na výskum pomocou tohto objektívu potrebujete zväčšovacie zariadenie (mikroskop) a prídavný zdroj svetla. Pacient by mal byť v polohe na chrbte.

Výhody:

• Priama gonioskopia je indikovaná pre pacientov s nystagmom a zmenenou rohovkou.
• Gonioskopia sa používa u detí v nemocnici s lokálnou anestéziou. V prípade potreby je možná štandardná sedatívna liečba. Objektív Keppe vám umožňuje preskúmať uhol prednej komory a zadného pólu oka.
• Priama gonioskopia poskytuje panoramatický odhad uhla, ktorý vám umožní porovnať rôzne sektory, rovnako ako dve oči, ak sú dva objektívy nainštalované naraz.
• Retro-osvetlenie je možné, čo je veľmi dôležité pre určenie povahy vrodenej alebo získanej patológie uhla.

Nevýhody:

• Pri priamej gonioskopii je nevyhnutné, aby bol pacient v polohe na chrbte.
• Postup je technicky zložitejší.
• Potrebný je ďalší zdroj svetla a zväčšovacie zariadenie (mikroskop), ale optická kvalita obrazu je horšia ako pri vyšetrení štrbinovou lampou.

[9], [10], [11]

Nepriama gonioskopia

Uhol je zobrazený pomocou šošovky kombinovanej s jedným alebo viacerými zrkadlami, čo umožňuje vyhodnotiť jej štruktúry oproti inštalovanému zrkadlu. Na vyhodnotenie nosného kvadrantu je zrkadlo umiestnené časovo, ale horná a dolná orientácia obrazu je zachovaná. Snímka sa získa pomocou štrbinovej lampy. Vzhľadom k tomu, vynález metódy nepriameho gonioscopy Goldmann, ktorý používal jedno-zrkadlo gonio-šošovky, bolo vyvinutých mnoho typov šošoviek. Použite objektívy s dvoma zrkadlami, ktoré vám umožnia preskúmať všetky kvadranty, keď sa objektív otáča o 90 °. Ostatné objektívy so štyrmi zrkadlami umožňujú odhadnúť celkový uhol prednej kamery bez toho, aby ste ich otáčali. Goldmannove šošovky a podobne majú kontaktný povrch s veľkým polomerom zakrivenia a priemeru než rohovka, čo vyžaduje použitie viskóznej kontaktnej látky. Pri použití objektívov Zeiss (Zeiss) a podobne nie je potrebná kontaktná látka, pretože ich polomer zakrivenia sa zhoduje s polomerom rohovky. Tieto šošovky majú menší priemer kontaktnej plochy a priestor medzi rohovkou a šošovkou je naplnený slzným filmom.

Výber správneho typu gonio šošovky je kľúčom k úspešnej gonioskopii. Za týmto účelom zvážte niekoľko bodov. Pred použitím gonioliínu je možné odhadnúť hĺbku prednej komory pomocou Van Herick-Schafferovej metódy. Ak predpokladáte široký otvorený uhol, môžete použiť akúkoľvek šošovku, pretože nič nebráni vizualizácii predného uhla komory.

Na druhej strane, ak sa predpokladá, že uhol prednej komory je úzky, je vhodnejšie použiť Goldmanove jedno alebo dve zrkadlové šošovky alebo šošovky Zeiss. Zrkadlá v týchto šošovkách sú umiestnené nad a bližšie k stredu, čo umožňuje vizualizáciu štruktúr, ktoré nie sú inak viditeľné v dôsledku čelného posunu clony clony.

Predstavte si pozorovateľa, ktorý stojí v bode A a snaží sa vidieť dom za kopcom. Kopec v tomto príklade sa podobá vydutiu dúhovky. Na vyriešenie tohto problému sa pozorovateľ musí presunúť na vyšší bod - B, ktorý mu umožní vidieť dom, alebo sa presunúť bližšie k stredu (na vrchol hory) - k bodu A 'alebo k bodu B', čo je ešte lepšie, pretože otvorí úplný pohľad. Dom a jeho okolité prvky.

[12], [13], [14]

Metóda gonioskopie

V každom oku sa inštaluje anestetikum, potom sa vykoná vyšetrenie pomocou štrbinovej lampy. V závislosti od typu použitej šošovky môže byť potrebné mať viskóznu kontaktnú látku. Gonioly sa opatrne umiestnia na oko a snažia sa vyhnúť deformácii intraokulárnych štruktúr. Na získanie dobrého obrazu uhla by mal byť lúč svetla štrbinovej lampy kolmý na goniolimačné zrkadlo.

Počas vyšetrovania je potrebné nastaviť štrbinovú lampu.

Pacient je požiadaný, aby sa pozrel na svetelný zdroj a vyhodnotil horný a dolný roh.

Svetelný zdroj je naklonený anteriorly a goniolizácia je mierne posunutá smerom nadol, pacient je vyzvaný, aby sa pozrel do smeru, v ktorom chce byť vyšetrený, aby sa vyhodnotili nazálne a časové uhly.

Tieto jednoduché technické detaily sú potrebné na posúdenie úzkych uhlov a identifikáciu rôznych uhlových štruktúr, najmä Schwalbeho krúžku.

Prvky predného uhla komory

Štruktúra uhla prednej kamery môže byť rozdelená do dvoch skupín.

• Pevná časť, pozostávajúca z Schwalbeho krúžku, trabekulárnej sieťoviny a sklerálnej ostrohy.
• Pohyblivá časť, ktorá obsahuje predný povrch telesa rias a miesto pripojenia dúhovky s jej posledným záhybom.

Skúšajúci by mal vykonať všeobecné preskúmanie s cieľom posúdiť dôležité aspekty.

• Rovina dúhovky - dúhovka môže byť plochá (široký uhol) a veľmi konvexná (úzka mil).
• Posledný záhyb dúhovky a jej vzdialenosť od prstenca Schwalbe sú dva prvky pre odhad amplitúdy uhla. Horná časť rohu je zvyčajne užšia ako všetky ostatné časti.
• Koreň dúhovky je miestom pripojenia dúhovky k telu riasnatého. Toto je najtenšia časť, najľahšie sa posunie, keď tlak v zadnej komore stúpa. Pri krátkozrakosti je dúhovka väčšia a tenšia, s veľkým množstvom krýpt, zvyčajne sa pripája k zadnej časti riasnatého telesa. Na druhej strane, pri hypermetropii je dúhovka silnejšia, pripojená anteriorne k telu žlčových ciest, čo vytvára užšiu konfiguráciu uhla.
• Uzliny, cysty, nevi a cudzie telesá dúhovky.

[15], [16], [17], [18]

Klasifikácia uhlov

Počas gonioskopie sa stanoví amplitúda uhla, ako aj typ glaukómu, otvorený uhol alebo uzavretie uhla, z ktorých každý má svoju vlastnú epidemiológiu, patofyziológiu, liečbu a prevenciu. Schafferova klasifikácia odhaduje amplitúdu uhla medzi posledným záhybom dúhovky a trabekulárnej Schwalbeho kruhovej siete.

• Stupeň IV - 45 °.
• Stupeň III - 30 °.
• Stupeň II - 20 °, možné zatváranie.
• Stupeň I - 10 °, pravdepodobne rohový uzáver.
• Štrbina má uhol menší ako 10 °, uhol je pravdepodobnejší.
• Zatvorené - dúhovka pevne prilieha k rohovke.

Klasifikácia Spaeth tiež berie do úvahy detaily týkajúce sa okrajov dúhovky, ako aj vplyv depresie na konfiguráciu uhla.

Uveitída. Keď vezmete preč, môžete vidieť miesta nehomogénnych pigmentových nánosov, ktoré dávajú obraz o "špinavom" uhle.

Glaukóm s uzavretým uhlom. Pri glaukóme s uzavretým uhlom je možné pozorovať škvrnité oblasti ukladania pigmentov na ľubovoľnom prvku predného uhla komory, pričom ich prítomnosť ukazuje, že dúhovka zapadá do tohto miesta, ale nie je tu žiadne trvalé pripevnenie. Pigmentové škvrny a úzky uhol môžu byť dôkazom odloženej epizódy akútneho glaukómu s uzavretým uhlom.

Zvyčajne v oblasti uhla nie je žiadna vaskularizácia. Niekedy môžete vidieť malé vetvy arteriálneho kruhu ciliárneho telesa. Tieto vetvy sú zvyčajne pokryté uveálnou sieťou, tvoria kruhovú sínusovú štruktúru alebo sa môžu radiálne približovať k dúhovému zvieraču. V prípade neovaskulárneho glaukómu, abnormálne cievy prechádzajú cez ciliárne teliesko a vetvu v trabekulárnej sieti. Kontrakcia fibroblastových myofibríl sprevádzajúcich abnormálne cievy spôsobuje tvorbu periférnej prednej synechie a uzavretie uhla.

[19], [20], [21], [22]

Použitie gonioskopie pre traumu

Pomliaždenie. Pri údere rohovky sa dramaticky vytvára vlna kvapaliny. Táto vlna sa pohybuje do uhla, pretože membrána irido-šošovky slúži ako ventil, ktorý bráni pohybu tekutiny smerom dozadu. Tento pohyb tekutiny môže poškodiť uhlové štruktúry, závažnosť poškodenia závisí od sily nárazu. Oddelenie dúhovky od sklerálneho výbežku v mieste pripojenia je iridodialýza.

Úhlová recesia. Úhlová recesia nastáva, keď praskne ciliárne teleso, jeho vonkajšia stena zostáva pokrytá pozdĺžnou časťou ciliárneho svalu.

Cyclodialysis. Cyklodialýza - úplné oddelenie ciliárneho telesa od skléry, v dôsledku čoho sa otvorí správa s suprahoroidným priestorom. Cyklodialýza je často sprevádzaná hyfémom.

Iridodialysis. Iridodialýza sa vyskytuje, keď je dúhovka odtrhnutá pri jej pripojení k výbežku sklerózy.

Príčiny gonioskopických chýb

Pri vykonávaní gonioskopie musí výskumník pamätať na to, že niektoré činnosti skresľujú výsledky štúdie. Gonioskopická šošovka zvyšuje amplitúdu uhla (prehlbuje ju), prílišný tlak na skleru spôsobuje, že sa tekutina pohybuje do rohu.

Kompresná gonioskopia je neoceniteľná pri hodnotení glaukómu s uzavretým uhlom, najmä pri diferenciálnej diagnostike prekrytia dúhovky z pravých synechií. Pre tento typ gonioskopie sa odporúča použiť Zeiss gonioly. Keď kompresná gonioskopia mechanicky ovplyvňuje humor, čo vedie k depresii rohovky, umožňuje výskumníkovi dynamicky meniť relatívnu polohu dúhovky. Tento postup pomáha rozlíšiť úzky uhol od uzavretého, ako aj určiť riziko jeho uzavretia. Nadmerný tlak vedie k vytvoreniu záhybov na membráne Descemet, čo sťažuje kontrolu uhla.

[23], [24], [25]