Gonokoková infekcia u dospievajúcich a dospelých

V Spojených štátoch sa odhaduje, že nových prípadov infekcie N. gonorrhoeae je 600 000 ročne. Väčšina mužov sa stane symptomatickou, čo ich núti vyhľadať liečbu dostatočne rýchlo na to, aby sa predišlo závažným komplikáciám, ale nie dostatočne rýchlo na to, aby sa zabránilo prenosu. Ženy sú zvyčajne asymptomatické, kým sa nevyvinú komplikácie, ako je PID. PID, s príznakmi alebo bez nich, môže viesť k obštrukcii vajíčkovodov, čo môže viesť k neplodnosti alebo mimomaternicovému tehotenstvu. Keďže gonokoková infekcia je u žien často asymptomatická, primárnym opatrením na kontrolu kvapavky v Spojených štátoch je skríning žien s vysokým rizikom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nekomplikovaná gonokoková infekcia

Odporúčané schémy

• Cefixím 400 mg perorálne, jednorazová dávka,
• alebo ceftriaxón 125 mg intramuskulárne jedenkrát,
• alebo ciprofloxacín 500 mg perorálne jedenkrát,
• alebo ofloxacín 400 mg perorálne jedenkrát,
• plus azitromycín 1 g perorálne jedenkrát
• alebo doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 7 dní.

Spektrum antimikrobiálneho účinku cefixímu je podobné spektru ceftriaxónu, ale perorálna dávka 400 mg cefixímu neposkytuje takú konštantnú a vysokú baktericídnu hladinu lieku v krvi ako 125 mg ceftriaxónu. Publikované údaje z klinických štúdií ukázali, že dávka 400 mg vylieči 97,1 % nekomplikovaných urogenitálnych a anorektálnych infekcií. Výhodou cefixímu je, že sa môže užívať perorálne.

Jednorazová dávka ceftriaxónu 125 mg zabezpečuje konštantnú vysokú baktericídnu hladinu lieku v krvi. Rozsiahle klinické skúsenosti ukazujú, že je bezpečný a účinný pri liečbe nekomplikovanej kvapavky a podľa klinických štúdií vylieči 99,1 % prípadov nekomplikovanej urogenitálnej a anorektálnej infekcie.

Ciprofloxacín je vysoko účinný proti väčšine kmeňov N. gonorrhoeae a pri dávke 500 mg poskytuje konštantnú baktericídnu hladinu v krvi, čím v publikovaných klinických štúdiách vyliečil 99,8 % nekomplikovaných urogenitálnych a anorektálnych infekcií. Ciprofloxacín je bezpečný, relatívne lacný a možno ho podávať perorálne.

Ofloxacín je tiež veľmi účinný proti väčšine kmeňov N. gonorrhoeae a má priaznivú farmakokinetiku. Perorálna dávka 400 mg účinne lieči nekomplikované urogenitálne a anorektálne infekcie v 98,4 % prípadov.

Nekomplikovaná gonokoková infekcia hrtana

Gonokoková infekcia hrtana je oveľa ťažšie liečiteľná ako infekcia urogenitálnej a anogenitálnej oblasti. Niekoľko odporúčaných liečebných režimov je účinných vo viac ako 90 % prípadov.

Odporúčané schémy

• Ceftriaxón 125 mg intramuskulárne jedenkrát,
• alebo ciprofloxacín 500 mg perorálne jedenkrát,
• alebo ofloxacín 400 mg perorálne jedenkrát,
• plus azitromycín 1 g perorálne jedenkrát
• alebo doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 7 dní.

Gonokoková konjunktivitída

V posledných rokoch bola publikovaná iba jedna štúdia o liečbe gonokokovej konjunktivitídy u dospelých, ktorá sa uskutočnila v Severnej Amerike. Táto štúdia preukázala dobré výsledky s ceftriaxónom 1 g intramuskulárne u 12 z 12 pacientov.

Liečba

Jednorazová dávka 1 g ceftriaxónu sa má podať intramuskulárne; okrem toho sa postihnuté oko raz premyje fyziologickým roztokom.

Manažment sexuálnych partnerov

Pacientov je potrebné poučiť, aby informovali sexuálnych partnerov o potrebe testovania a liečby (pozri Nekomplikovaná gonokoková infekcia, Manažment sexuálnych partnerov).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diseminovaná gonokoková infekcia

Diseminovaná gonokoková infekcia (DGI) je výsledkom gonokokovej bakteriémie, ktorá sa často prejavuje ako petechiálne alebo pustulárne lézie, asymetrické artralgie, tenosynovitída alebo septická artritída. Infekciu občas komplikuje perihepatitída a zriedkavo endokarditída alebo meningitída. Kmene N. gonorrhoeae, ktoré spôsobujú diseminovanú gonokokovú infekciu, majú tendenciu vyvolávať mierny zápal v oblasti genitálií. Takéto kmene boli v Spojených štátoch v poslednom desaťročí zriedkavo izolované.

V Severnej Amerike neboli nedávno publikované žiadne údaje o liečbe diseminovanej gonokokovej infekcie.

Liečba

Na začiatočnú liečbu sa odporúča hospitalizácia, najmä ak nie je jasné, či pacient absolvuje celú liečebnú kúru, alebo ak je diagnóza nejasná, alebo je prítomný hnisavý výpotok v kĺbe či iné komplikácie. Pacienti by mali byť vyšetrení na endokarditídu a meningitídu. Pacienti liečení na diseminovanú gonokokovú infekciu by mali byť tiež profylakticky liečení na chlamýdiovú infekciu.

Odporúčaná štartovacia schéma

Ceftriaxón 1 g intramuskulárne alebo intravenózne každých 24 hodín.

Alternatívne počiatočné schémy

Ceftriaxón 1 g intravenózne každých 8 hodín,

Alebo ceftizoxím 1 g intravenózne každých 8 hodín,

Alebo pre ľudí s alergiami na betalaktámové lieky:

Ciprofloxacín 500 mg intravenózne každých 12 hodín

Alebo ofloxacín 400 mg intravenózne každých 12 hodín

Alebo spektinomycín 2 g IM každých 12 hodín.

Liečba podľa všetkých týchto režimov by mala pokračovať 24 – 48 hodín po nástupe zlepšenia; potom sa liečba môže vykonať podľa jedného z nasledujúcich režimov (celková dĺžka liečby je 1 týždeň):

Cefixím 400 mg perorálne dvakrát denne,

Alebo ciprofloxacín 500 mg perorálne 2-krát denne.

Alebo ofloxacín 400 mg perorálne 2-krát denne

Manažment sexuálnych partnerov

Gonokoková infekcia u sexuálnych partnerov osôb s diseminovanou gonokokovou infekciou je často asymptomatická. Rovnako ako pri nekomplikovanej infekcii, pacienti by mali byť poučení, aby informovali sexuálnych partnerov a odoslali ich na vyšetrenie a liečbu (pozri Nekomplikovaná gonokoková infekcia, Manažment sexuálnych partnerov).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonokoková meningitída a endokarditída

Odporúčaná štartovacia schéma

Ceftriaxón 1-2 g intravenózne každých 12 hodín.

Liečba meningitídy by mala trvať 10-14 dní a endokarditídy najmenej 4 týždne. Liečba komplikovanej DGI by sa mala vykonávať za účasti odborníkov.

Manažment sexuálnych partnerov

Rovnako ako pri nekomplikovanej infekcii, pacienti by mali byť poučení, aby informovali sexuálnych partnerov a priviedli ich na vyšetrenie a liečbu.

Súbežná liečba kvapavky a chlamýdiovej infekcie

Keďže C. trachomatis sa často vyskytuje u osôb infikovaných N. gonorrhoeae, pacienti liečení na kvapavku by mali byť liečení aj liekmi účinnými proti nekomplikovanej genitálnej chlamýdiovej infekcii. V populáciách, kde sa chlamýdiová infekcia vyskytuje súčasne s gonokokovou infekciou v 20 % až 40 % prípadov, môže byť výhodné poskytnúť liečbu proti obom patogénom bez predchádzajúceho testovania na chlamýdie, pretože liečba chlamýdií je výrazne lacnejšia (0,50 až 1,50 USD za doxycyklín) ako testovanie. Niektorí odborníci sa domnievajú, že rutinné používanie takejto liečby by významne znížilo prevalenciu chlamýdiovej infekcie. Keďže väčšina gonokokových kmeňov v Spojených štátoch je citlivá na doxycyklín a azitromycín, ich súčasné užívanie môže zabrániť vzniku antimikrobiálnej rezistencie u N. gonorrhoeae.

Od zavedenia duálnej terapie sa prevalencia chlamýdiovej infekcie v niektorých populáciách znížila a testovanie na chlamýdie sa stalo citlivejším a používanejším. V prípadoch, keď je prevalencia koinfekcie nízka, sa niektorí lekári môžu rozhodnúť pre testovanie na chlamýdie namiesto podávania kombinovanej terapie. Táto liečba je však indikovaná pacientom, ktorí sa nemusia vrátiť po výsledky testov.

Rezistencia N. gonorrhoeae na chinolóny

Kvapavka rezistentná na chinolóny sa sporadicky vyskytovala v mnohých častiach sveta vrátane Severnej Ameriky a rozširuje sa aj v ázijských regiónoch. Do februára 1997 boli gonokoky rezistentné na chinolóny v Spojených štátoch stále zriedkavé. Menej ako 0,05 % zo 4 639 izolátov zozbieraných v rámci Programu na sledovanie gonokokových kmeňov (GISP) v roku 1996 malo minimálnu inhibičnú koncentráciu (MIC) ciprofloxacínu > 1,0 mg/ml. Izoláty boli získané z 26 miest a predstavovali približne 1,3 % všetkých izolátov od mužov s diagnostikovanou gonokokovou infekciou v Spojených štátoch. Keďže kmene rezistentné na chinolóny tvoria menej ako 1 % všetkých kmeňov N. gonorrhoeae izolovaných v každom z 26 miest, možno odporučiť použitie fluorochinolónov. Je však pravdepodobné, že rezistencia gonokokov na chinolóny sa zvýši.

Alternatívne schémy

Spektinomycín 2 g IM jedenkrát. Spektinomycín je drahý a musí sa podávať injekčne. Je to však účinný liek a podľa publikovaných klinických štúdií lieči 2 % prípadov nekomplikovaných urogenitálnych a anorektálnych infekcií. Spektinomycín zostáva liekom voľby pre pacientov, ktorí netolerujú cefalosporíny aj chinolóny.

Jednodávkové cefalosporínové režimy, ktoré sú účinné pri nekomplikovanej genitálnej alebo análnej kvapavke, okrem ceftriaxónu (125 mg intramuskulárne) a cefixímu (400 mg perorálne), zahŕňajú (a) ceftizoxím 500 mg intramuskulárne ako jednorazovú dávku, (b) cefotaxím 500 mg intramuskulárne ako jednorazovú dávku, (c) cefotetan 1 g intramuskulárne ako jednorazovú dávku a (d) cefoxitín 1 g intramuskulárne ako jednorazovú dávku s probenecidom 1 g perorálne. Žiadny z týchto injekčných cefalosporínov neponúka žiadne výhody oproti ceftriaxónu a s ich použitím pri nekomplikovanej kvapavke je menej klinických skúseností.

Jednodávkové chinolónové režimy zahŕňajú enoxacín 400 mg perorálne, lomefloxacín 400 mg perorálne a norfloxacín 800 mg perorálne. Ukázalo sa, že sú bezpečné a účinné pri liečbe nekomplikovanej kvapavky, ale neponúkajú žiadnu výhodu oproti ciprofloxacínu 500 mg alebo ofloxacínu 400 mg.

Existuje mnoho ďalších antimikrobiálnych látok, ktoré sú účinné proti N. gonorrhoeae, ale vymenovanie všetkých účinných liečebných režimov presahuje rámec tejto smernice.

Azitromycín, 2 g perorálne, je účinný proti nekomplikovanej gonokokovej infekcii, ale je drahý a spôsobuje príliš veľa gastrointestinálnych ťažkostí, aby sa odporúčal na liečbu kvapavky. Pri dávke 1 g perorálne nie je azitromycín veľmi účinný, v publikovaných štúdiách vyliečil iba 93 % prípadov.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Následné pozorovanie

Osoby s nekomplikovanou kvapavkou liečené ktorýmkoľvek z režimov odporúčaných v tomto usmernení nevyžadujú monitorovanie vyliečenia. Ak príznaky pretrvávajú aj po ukončení liečby, mala by sa vykonať kultivácia N. gonorrhoeae na stanovenie antimikrobiálnej rezistencie všetkých izolovaných kmeňov gonokokov. Infekcie zistené po liečbe jedným z odporúčaných režimov zvyčajne vyplývajú skôr z reinfekcie ako zo zlyhania liečby, čo naznačuje potrebu lepšieho informovania partnera a vzdelávania pacienta. Chronickú uretritídu, cervicitídu alebo proktitídu môže spôsobiť aj C. trachomatis alebo iné organizmy.

[ 21 ], [ 22 ]

Manažment sexuálnych partnerov

Pacientov treba poučiť, aby informovali svojich sexuálnych partnerov a zapojili ich do testovania a liečby. Všetci sexuálni partneri pacientov s kvapavkou by mali byť testovaní a liečení na kvapavku a chlamýdie, ak k poslednému sexuálnemu kontaktu došlo do 60 dní od nástupu príznakov alebo diagnózy u pacienta. Ak k poslednému sexuálnemu kontaktu u pacienta došlo viac ako 60 dní pred nástupom príznakov alebo diagnózou, mal by byť liečený jeho posledný sexuálny partner. Pacientov treba poučiť, aby sa zdržali sexuálneho kontaktu, kým sa liečba neukončí a pacient a partner(i) nebudú asymptomatickí.

Špeciálne poznámky

Alergia, intolerancia alebo vedľajšie účinky

Pacienti, ktorí netolerujú cefalosporíny a chinolóny, by mali byť liečení spektinomycínom. Keďže sa však spektinomycín ukázal ako účinný pri liečbe infekcie hltana iba v 52 % prípadov, pacienti s podozrením na infekciu hltana alebo so známou infekciou hltana by mali podstúpiť kultiváciu hltana 3 – 5 dní po liečbe, aby sa potvrdilo vymiznutie patogénu.

[ 23 ], [ 24 ]

Tehotenstvo

Tehotné ženy nesmú užívať chinolóny ani tetracyklíny. Tehotné ženy infikované N. gonorrhoeae sa majú liečiť cefalosporínmi podľa odporúčaných alebo alternatívnych režimov. U žien, ktoré netolerujú cefalosporíny, sa odporúča jednorazová intramuskulárna dávka 2 g spektinomycínu.

Erytromycín alebo amoxicilín sú lieky voľby, ak existuje podozrenie na chlamýdiovú infekciu alebo je diagnostikovaná počas tehotenstva (pozri Chlamýdiová infekcia).

HIV infekcia

Ľudia s HIV infekciou a gonokokovou infekciou by mali dostať rovnakú liečbu ako pacienti bez HIV infekcie.