Gymnastika na závraty

Závraty sú pocitom točenia hlavy, „prázdnoty“ alebo nestability, ktorý je spôsobený nesúladom medzi signálmi z orgánov rovnováhy, zraku a proprioceptorov. Najčastejšie príčina spočíva v periférnom vestibulárnom systéme vnútorného ucha, ale niekedy je zdroj centrálny, spojený s mozočkom a mozgovým kmeňom. Akékoľvek cvičenia sú užitočné až po najprvom rozlíšení medzi periférnymi a centrálnymi príčinami, pretože rozsah pohybu a načasovanie sa líšia. Ak existuje podozrenie na mozgovú príhodu, cvičenia sú kontraindikované, kým sa nevylúčia nebezpečné stavy. [1]

Dnes sa „gymnastika“ na závraty vzťahuje na vestibulárnu rehabilitáciu – štruktúrovaný pohybový program, ktorý znižuje príznaky prostredníctvom troch mechanizmov: adaptácie, návyku a substitúcie. Adaptácia trénuje vestibulo-okulárny reflex na stabilizáciu pohľadu počas otáčania hlavy. Návyk znižuje citlivosť na provokatívne polohy prostredníctvom opakovanej, meranej stimulácie. Substitúcia posilňuje spoliehanie sa na zrak a propriocepciu, ak je vestibulárny signál oslabený. Tento prístup skracuje trvanie príznakov a zlepšuje rovnováhu. [2]

Účinnosť rehabilitácie potvrdili systematické prehľady a klinické smernice. Pri jednostrannej vestibulárnej insuficiencii dôkazy o miernej až vysokej sile preukazujú zníženie závratov, zlepšenie stability a zlepšenie denného fungovania v porovnaní so žiadnym tréningom. Pri bilaterálnej insuficiencii je tiež pozorovaný účinok, hoci pokrok je pomalší a program je dlhší. Pri benígnom paroxyzmálnom pozičnom vertigu sa primárne používajú manévre na zmenu polohy kryštálov, pričom cvičenia zohrávajú podpornú úlohu. [3]

Je dôležité pochopiť limity „domácich“ cvičení. Ak sa prvýkrát objavia silné, pretrvávajúce závraty s vracaním a poruchami chôdze, je potrebné špecializované vyšetrenie, aby sa vylúčila mozgová príhoda v zadnej jamke. V akútnych situáciách sa riešia diagnostické a bezpečnostné otázky a cvičenia sa obnovia po vylúčení nebezpečných príčin. [4]

Tabuľka 1. Hlavné typy závratov a úloha cvičenia

Typ	Stručne	Čo pomáha?
Benígny paroxyzmálny pozičný	Krátke záchvaty pri zmene polohy hlavy	Manévre Epleyho a Semona, potom jemné zaťaženie
Jednostranná vestibulárna insuficiencia	Dlhodobá nestabilita, „plávajúci“ obraz	Tréning pohľadu a rovnováhy podľa protokolov
Bilaterálna insuficiencia	Výrazná nestabilita v tme a na mäkkom povrchu	Dlhodobý program náhrady chôdze
Vestibulárna migréna	Epizódy spojené s migrénou a spúšťače	Kontrola migrény plus dávkovaná expozícia
Zhrnuté z príručiek a recenzií. [5]

Kedy je cvičenie indikované a kedy je nebezpečné

Medzi indikácie pre vestibulárnu rehabilitáciu patrí jednostranná a obojstranná periférna vestibulárna insuficiencia, pretrvávajúca nestabilita po vestibulárnej neuritíde a pretrvávajúce príznaky po odznení akútnych záchvatov. Pri benígnom pozičnom vertigu je základom liečby manévre na zmenu polohy kanálika na „resetovanie“ kryštálov, zatiaľ čo domáce cvičenia sa predpisujú na urýchlenie adaptácie a prevenciu relapsu. Rozhodnutie a dávkovanie je najlepšie prediskutovať s lekárom alebo fyzioterapeutom, aby sa zohľadnila diagnóza a tolerancia. [6]

Existujú určité „varovné signály“, ktoré naznačujú, že s gymnastikou by sa nemalo začínať: súčasná slabosť končatín, dvojité videnie, nezrozumiteľná reč, silná nová bolesť hlavy, poruchy zmyslového vnímania tváre alebo tela a náhla nestabilita s nevyprovokovanými pádmi. Tieto situácie si vyžadujú urgentnú diagnostiku, pretože niektorí pacienti majú mozgovú príhodu v zadnej jamke, kde je otáľanie nebezpečné. V akútnych prípadoch lekári používajú špecializované okulomotorické testy na rozlíšenie centrálnych a periférnych príčin. [7]

Medzi ďalšie obmedzenia patrí závažné dekompenzované kardiorespiračné ochorenie, nestabilný krvný tlak, aktívne infekcie s vysokou horúčkou a silná bolesť krku s podozrením na nestabilitu. V prípadoch tehotenstva a osteoporózy by sa mali manévre voliť s mimoriadnou opatrnosťou a mali by sa zvoliť jemnejšie možnosti. V prípadoch hypertenzie a glaukómu by sa malo vyhnúť dlhodobému ohýbaniu sa pod veľkým uhlom. [8]

Vestibulárna migréna je častou príčinou epizodických závratov. Cvičenia sú užitočné ako súčasť komplexnej stratégie, ale základom zostáva kontrola spúšťacích mechanizmov a preventívna farmakoterapia podľa indikácie. Rehabilitácia postupuje pomaly, aby sa predišlo spúšťaniu záchvatov. [9]

Tabuľka 2. Kedy bezprostredne pred akýmkoľvek cvičením navštíviť lekára

Prihlásiť sa	Prečo je to nebezpečné?
Slabosť, nezrozumiteľná reč, dvojité videnie	Podozrenie na mozgovú príhodu v zadnej jamke
Nová najhoršia bolesť hlavy	Cievna katastrofa je možná
Neustále závraty so silnou nestabilitou	Na vylúčenie centrálnej príčiny je potrebné osobné vyšetrenie a testy.
Trauma hlavy a krku	Riziko poškodenia a nestability
Mdloby, palpitácie so závratmi	Môže sa vyskytnúť arytmia alebo ortostatická hypotenzia.
Podľa odporúčaní pre prípad núdze. [10]

Základné princípy vestibulárnej rehabilitácie

Program je postavený na troch pilieroch. Po prvé, tréning pohľadu na prispôsobenie vestibulo-okulárneho reflexu. Po druhé, cvičenia na zvyknutie si na provokatívne polohy a pohyby hlavy s merateľným zvyšovaním času a rýchlosti. Po tretie, tréning rovnováhy a chôdze so zvýšeným spoliehaním sa na zrak a propriocepciu. Kombinácia týchto modulov znižuje príznaky rýchlejšie ako samotné čakanie. [11]

Dávkovanie. Väčšine pacientov s periférnou insuficienciou sa odporúča trénovať zrak v krátkych sedeniach po 1 – 2 minúty, 3 – 5-krát denne, pričom rýchlosť sa zvyšuje len podľa tolerancie. Tréning rovnováhy sa vykonáva denne počas 10 až 20 minút, pričom sa začína statickými postojmi so širokou oporou a postupuje sa k dynamickej chôdzi s otáčaním hlavy. Preťaženie je určené profilom symptómov: mierne nepohodlie je prijateľné, zatiaľ čo silná nevoľnosť a dlhotrvajúce zhoršenie stavu sú signálmi na zníženie záťaže. [12]

Sebamonitorovanie. Na sledovanie pokroku použite dotazník Indexu závratov a postihnutia, Škálu sebavedomia v aktívnej rovnováhe a jednoduché testy chôdze. Zníženie skóre v dotazníku a predĺženie času stráveného státím na úzkej opore naznačujú správne dávkovanie. Vedenie denníka pomáha prepojiť príznaky so spúšťačmi a upraviť program. [13]

Úloha liekov. Vestibulárne sedatíva sú vhodné na krátke obdobia počas akútnej fázy, ale dlhodobé užívanie brzdí kompenzáciu a zhoršuje výsledky rehabilitácie. Ak príznaky pretrvávajú, lieky sa znižujú a súčasne sa zintenzívnia cvičenia, ktoré pomôžu mozgu naučiť sa používať zostávajúce signály a zrak. [14]

Tabuľka 3. Rámec programu

Modul	Cieľ	Príklad dávkovania
Tréning očí	Prispôsobenie vestibulo-okulárneho reflexu	1-2 minúty na jeden prístup, 3-5 krát denne
Závislosť	Znížená reakcia na provokatívne pózy	3-5 opakovaní provokácie, 2-3 krát denne
Rovnováha a chôdza	Zlepšenie stability	10 – 20 minút denne so zvyšujúcou sa náročnosťou podpory
Sebakontrola	Hodnotenie pokroku	Dotazníky a denník symptómov týždenne
Podľa klinických smerníc pre rehabilitáciu. [15]

Benígne pozičné závraty: manévre a domáce cvičenia

Benígne paroxyzmálne pozičné vertigo je spôsobené posunom kryštálov v polkruhových kanálikoch. Ide o klasický prípad, keď „gymnastika“ nezačína všeobecnými cvičeniami, ale presnými manévrami na zmenu polohy kryštálov. Najštudovanejšie sú Epleyho manéver a Semonov manéver, ktoré rýchlo zmierňujú príznaky a prekonávajú očakávania alebo klamstvá z hľadiska krátkodobej účinnosti. [16]

Epleyho manéver pri léziách zadného kanálika sa vykonáva postupne: v sede otočte hlavu o 45° smerom k postihnutému uchu, ľahnite si na chrbát so zaklonenou hlavou, potom otočte hlavu o 90° opačným smerom, potom otočte celé telo na stranu, pričom hlavu držte v rovnakej polohe a posaďte sa. Každá poloha sa drží približne 30 – 60 sekúnd alebo kým nystagmus neustúpi. Ak váš lekár schválil domácu prax, opakujte 2 – 3 cykly denne počas niekoľkých dní. [17]

Alternatívou je Semonov manéver, najmä ak je Epleyho manéver zle tolerovaný. Pacient si sadne, otočí hlavu o 45° smerom k zdravému uchu, rýchlo si ľahne na stranu vedľa postihnutého ucha, na chvíľu sa zastaví, potom sa rovnako rýchlo presunie na druhú stranu, pričom si zachová rovnakú orientáciu hlavy, a potom sa posadí. Táto technika je vhodná na domáce nácvik po úvodnom tréningu. [18]

Brandtove-Daroffove cviky sa používajú ako doplnok alebo vtedy, keď nie sú k dispozícii manévre na zmenu polohy. Spoliehajú sa na opakovanú provokáciu symptómov na podporu návyku a vykonávajú sa prostredníctvom série záklonov trupu s rotáciami hlavy. Účinok sa dostavuje pomalšie, preto sa, ak je to možné, uprednostňuje zmena polohy kryštálov s následnou jemnou adaptáciou. [19]

Tabuľka 4. Manévre zmeny polohy pri pozičnom vertigu

Manéver	Kedy použiť	Čo je dôležité
Epley	Častejšie s poškodením zadného kanála	Postupnosť krok za krokom a držanie póz
Semona	Alternatíva v prípade intolerancie alebo nedostatku účinku	Rýchle prechody zo strany na stranu s aretáciou hlavy
Brandt-Daroff	Pomocné a pre návyk	Dlhší čas, menej dôkazov o okamžitom účinku
Podľa smerníc a klinických štúdií. [20]

Tréning zraku a rovnováhy pri vestibulárnej insuficiencii

Tréning pohľadu sa zameriava na vestibulo-okulárny reflex, ktorý stabilizuje obraz na sietnici počas pohybov hlavy. Základné cvičenie „VOR 1“: držte jasný cieľ pred sebou na dĺžku paže a otáčajte hlavu zo strany na stranu, pričom cieľ držte ostrý. Začnite pomalým tempom po dobu 1 minúty, 3 – 5-krát denne, pridávajte vertikálne pohyby a postupne zrýchľujte podľa tolerancie. [21]

Cvičenie „VOR 2“: Cieľ a hlava sa pohybujú v opačných smeroch, čím sa zvyšujú nároky na systém stabilizácie pohľadu. Sedenia sú kratšie, 30 – 60 sekúnd na sedenie, s prestávkami, kým príznaky neustúpia. Ak sa ostrý obraz „rozpadne“, rýchlosť sa zníži. Pokrok je indikovaný absenciou silnej nevoľnosti a absenciou dlhého chvosta príznakov. [22]

Rovnováha a chôdza. Začnite postojom s nohami pri sebe, potom semi-tandemovým a tandemovým postojom, potom postojom na mäkkom povrchu a nakoniec chôdzou s otáčaním hlavy doprava a doľava každé 2-3 kroky. Z bezpečnostných dôvodov sa uistite, že je v blízkosti opora a vyhýbajte sa klzkým povrchom. Striedavé svetelné podmienky trénujú vizuálnu substitúciu a propriocepciu. [23]

Intenzita sa postupne zvyšuje zvyšovaním rýchlosti pohybu, znižovaním opory a pridávaním dvojitej úlohy, ako je napríklad hlasné počítanie počas chôdze. Táto viacúrovňová progresia zlepšuje odolnosť v reálnych situáciách, kde je súčasne zapojených viacero zmyslových systémov. [24]

Tabuľka 5. Postupnosť cvičení pre pohľad a rovnováhu

Úroveň	ZLODEJ 1	ZLODEJ 2	Rovnováha a chôdza
Základná škola	Otáčanie hlavy horizontálne, 1 minúta	Nie	Stoj s nohami pri sebe blízko opory
Priemerný	Pridajte vertikálne, 1-2 minúty	30 – 60 sekúnd	Polovičný tandem, chôdza s otáčaním hlavy
Pokročilé	Zvýšiť rýchlosť	1 minúta	Tandem, mäkký povrch, dvojitá úloha
Podľa klinických smerníc pre rehabilitáciu. [25]

Vestibulárna migréna: Kombinácia liečby záchvatov a rehabilitácie

Vestibulárna migréna sa prejavuje ako epizódy závratov u ľudí s predispozíciou k migrénam. Rehabilitácia je účinná v prípadoch pomalej progresie, ale kľúčom je zvládnutie spúšťačov, spánkových vzorcov, výživy a preventívnej terapie podľa indikácie. Cvičenia sa vyberajú tak, aby sa predišlo spúšťaniu záchvatov, a sedenia sa plánujú počas „ľahkých“ období. [26]

Postupné pohyby hlavy sú užitočné na zníženie senzorického preťaženia, ale kroky by mali byť malé, podporované dýchacími technikami a krátkymi sériami. Tréning rovnováhy je jemný, pričom vizuálne preťaženie sa pridáva iba vtedy, keď je tolerované. Akékoľvek zvýšenie príznakov na jeden deň alebo dlhšie je dôvodom na návrat na predchádzajúcu úroveň. [27]

Kombinácia behaviorálnych stratégií a rehabilitácie znižuje frekvenciu epizód a zlepšuje toleranciu pohybu medzi záchvatmi. Úloha liekov sa objasňuje s neurológom, pretože niektoré lieky pomáhajú pri vestibulárnych symptómoch účinnejšie ako klasické migrény. Koordinovaný plán znižuje riziko „výkyvov“ z preťaženia. [28]

Kritériom úspechu nie je len menej útokov, ale aj lepšia každodenná odolnosť. Preto sú denníky spúšťačov a dotazníky na posúdenie vplyvu symptómov na život užitočné na identifikáciu trendov a rozhodovanie na základe faktov. [29]

Tabuľka 6. Kombinovaný plán pre vestibulárnu migrénu

Komponent	Príklad kroku
Ovládanie spúšte	Spite podľa plánu, jedzte pravidelne, dodržiavajte hydratáciu
Rehabilitácia	Krátke BOR prístupy, podporovaná rovnováha, jemný postup
Lieky	Prevencia podľa indikácií, dohodnutá s neurológom
Sebakontrola	Denník útokov a provokujúcich faktorov
Zhrnuté z recenzií. [30]

Domáca bezpečnosť a bežné chyby

Bezpečnosť na prvom mieste. Vyberte si čas s minimálnymi aktivitami po pracovnej dobe, voľný priestor, pevnú obuv a bezpečnú základňu v blízkosti. Odstráňte klzké koberce, obmedzte domáce zvieratá v miestnosti a varujte svojich blízkych. Najlepšie je cvičiť prvých pár týždňov za denného svetla a potom pridať cvičenia pri slabom osvetlení. [31]

Chyba č. 1: Príliš rýchle zrýchlenie tempa. Ak príznaky pretrvávajú dlhšie ako 20 – 30 minút po sérii, nabudúce sériu skráťte a znížte rozsah pohybu. Chyba č. 2: Príliš dlhodobé užívanie sedatív na závraty, čo bráni mozgu naučiť sa kompenzovať. Dávkovanie týchto liekov sa znižuje po konzultácii s lekárom. [32]

Chyba č. 3: Cvičenie iba v „dobrých dňoch“. Pravidelný rytmus s malými krokmi je nevyhnutný, inak sa adaptácia oneskorí. Chyba č. 4: Ignorovanie ortostatických faktorov a dehydratácie: vstávajte postupne, pite dostatok vody a sledujte si krvný tlak. Tieto malé kroky často znižujú každodenné „šmyky“. [33]

Ak sa počas tréningu objavia nové neurologické príznaky, silné bolesti hlavy alebo zhoršenie zraku, tréning sa zastaví a vyžiada sa osobné vyšetrenie. Bezpečnosť je vždy dôležitejšia ako rýchlosť pokroku. [34]

Tabuľka 7. Kontrolný zoznam bezpečnosti v domácnosti

Odsek	Pozrite sa na to
Podpora je nablízku	Operadlo alebo zábradlie stoličky
Podlahová krytina	Žiadne klzké koberce ani drôty
Osvetlenie	Dostatok svetla v počiatočných fázach
Externá pomoc	Niekto doma vie, že to robíš.
Hydratácia	Voda na dosah ruky
Podľa klinických smerníc pre rehabilitáciu. [35]

Ako vyhodnotiť pokrok a kedy zmeniť program

Na kvantitatívne hodnotenie je vhodné použiť „Index závratov a poruch“ a stupnicu istoty rovnováhy pre aktívnu rovnováhu. Zníženie celkového skóre indexu a zvýšenie istoty naznačujú, že program funguje. Doplňte hodnotenie jednoduchými testami, ako je čas státia v tandeme a rýchlosť chôdze. [36]

Ak sa po 2 – 4 týždňoch nepozoruje žiadny pohyb, prehodnoťte diagnózu a techniku cvičenia. Pri pozičnom vertigu je možný opätovný výskyt posunutia kryštálov, ktorý opäť dobre reaguje na manévre na zmenu polohy. Ak nestabilita pretrváva, posúďte zrak, citlivosť chodidiel a krčnú chrbticu – niekedy môžu ovplyvňovať aj súvisiace faktory. [37]

Zotavenie z vestibulárnej neuritídy je postupné. V prvých dňoch je vhodná krátkodobá medikamentózna podpora, potom sa dôraz postupne presúva na cvičenie; inak sa kompenzácia oneskorí. Pri bilaterálnej insuficiencii je proces zotavenia dlhší, ale cielený tréning chôdze a zrakovej rovnováhy je prospešný. [38]

Pri práci vo svojom denníku si zaznamenávajte spúšťače a toleranciu. Akékoľvek zvýšenie náročnosti by malo byť založené na udržiavaní stabilnej tolerancie na súčasnej úrovni počas 3 – 4 dní po sebe. To znižuje riziko „výkyvov“ a zvyšuje šance na udržanie efektu. [39]

Tabuľka 8. Intervaly a kritériá pre 4-týždňovú progresiu

Týždeň	Cieľ	Znamenie pripravenosti zvýšiť úroveň
1	Zvládnite základné VOR a podporné postoje	Príznaky rýchlo ustúpia v priebehu 10-15 minút.
2	Zvýšte rýchlosť a pridajte vertikálu	Značka zostáva väčšinu času jasná
3	Pridajte chôdzu s otáčaním hlavy	Žiadne pády, minimálne zakopnutia
4	Zavedenie dvojitej úlohy a mäkkého povrchu	Kontrola rovnováhy zostáva za nových podmienok v platnosti
Podľa klinických smerníc pre rehabilitáciu. [40]

Hotové komplexy krátkych domov

Komplex A, ak vám lekár potvrdil pozičné vertigo. Ráno a popoludní vykonajte 2-3 cykly Epleyho manévru pre „vlastné“ ucho, po ktorých nasleduje 5 minút ľahkých cvičení VOR pre jasný cieľ a 5 minút statických stojok na rukách. Večer opakujte cvičenia VOR pomalším tempom. Ak sa záchvaty vrátia, kontaktujte špecialistu, aby vám upravil techniku. [41]

Komplex B pre jednostrannú vestibulárnu insuficienciu. Ráno – VOR 1 po dobu 1 minúty horizontálne a vertikálne, spolu 6 – 8 minút. Cez deň – státie v semi-tandeme a tandeme po dobu 1 minúty, 3 – 4 série. Večer – chôdza s otáčaním hlavy každé 2 – 3 kroky po dobu 5 – 10 minút, potom krátka sedenie VOR 2 po dobu 30 – 60 sekúnd. [42]

Komplex B pre vestibulárnu migrénu. V dňoch bez záchvatov: VOR 1 počas 30 sekúnd pomalým tempom 3-4 krát, krátke statické stoja s oporou, dýchacie techniky a jemná chôdza bez vizuálneho preťaženia. Zvyšujte cvik iba vtedy, ak sa cítite dobre 24 hodín po sebe. Ak sa u vás objavia akékoľvek príznaky záchvatu, ustúpte o krok. [43]

Sebamonitorovanie raz týždenne. Vyplňte Index závratov, zhodnoťte svoju sebadôveru v rovnováhe a znova zmerajte čas státia na úzkej opore. To vám umožní upraviť tempo a prediskutovať výsledky so špecialistom. [44]

Tabuľka 9. Bežné chyby a ako ich opraviť

Chyba	Čo robiť
Preteky o rýchlosť a trvanie	Znížte amplitúdu, vráťte sa k predchádzajúcemu kroku na 2-3 dni
Dlhodobé užívanie sedatív	Dohodnite sa na postupnom vysadzovaní, zvýšte fyzickú aktivitu
Kurzy „iba keď je to dobré“	Prejdite na krátke, ale pravidelné sedenia
Tréning v nebezpečných podmienkach	Poskytnite oporu, odstráňte klzké koberce, osvetlenie
Ignorovanie recidív pozičného vertiga	Zopakujte manéver alebo sa poraďte s lekárom.
Zhrnutie smerníc a recenzií. [45]