Hemofília: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Hemofília je zvyčajne vrodené ochorenie spôsobené nedostatkom faktorov VIII alebo IX. Závažnosť nedostatku faktora určuje pravdepodobnosť vývinu a závažnosť krvácania. Krvácanie do mäkkých tkanív alebo kĺbov sa obvykle rozvíja v priebehu niekoľkých hodín po traume. Diagnóza je podozrenie, u pacientov so zvýšeným parciálneho tromboplastínového času, protrombínového času a normálnej hladiny krvných doštičiek a potvrdené stanovením obsahu jednotlivých faktorov. Liečba spočíva v nahradení faktora deficitu, ak je podozrenie na akútne krvácanie, potvrdené alebo sa môže vyvinúť (napríklad pred operáciou).

[1], [2]

Príčiny gemofïlïï

Hemofília A (VIII nedostatok faktor), ktorá je diagnostikovaná u 80% pacientov, a hemofília B (deficitu faktoru IX) majú rovnaké klinické prejavy, poruchy skríningových testov a spojený s dedičnosti X-spojený. Je potrebné určiť obsah jednotlivých koagulačných faktorov pre rozdiel týchto ochorení.

Hemofília je vrodené ochorenie, je výsledkom mutácií, delécií alebo inverzie génu faktora VIII alebo IX. Keďže tieto gény sú lokalizované v chromozóme X, hemofília postihuje hlavne mužov. Dcéry trpiace hemofíliou mužov sú povinné nosiče, ale synovia sú zdraví. Každý z synov nosiča génu hemofílie má 50% riziko ochorenia hemofíliou a každá z dcér má 50% riziko, že sa stane nosičom génu hemofílie.

Na zabezpečenie normálnej hemostázy je potrebných viac ako 30% úrovne faktorov VIII a IX. Väčšina pacientov s hemofíliou má hladinu týchto faktorov menej ako 5%. Nosiče majú zvyčajne úroveň faktora približne 50%; Občas náhodná inaktivácia normálneho X chromozómu počas skorého embryonálneho obdobia vedie k nosiču s faktorom VIII a IX menej ako 30%.

Veľké množstvo pacientov s hemofíliou, ktorí dostali liečbu plazmatickým koncentrátom v začiatku 80. Rokov, boli infikovaní vírusom HIV kvôli vírusovej kontaminácii faktorových koncentrátov. Jednotliví pacienti vyvinú imunitnú trombocytopéniu na pozadí HIV infekcie, čo môže zvýšiť krvácanie.

[3],

Príznaky gemofïlïï

U pacientov s hemofíliou sa krvácanie vyskytuje v tkanivách (napr. Hemartróza, svalové hematómy, retroperitoneálne krvácanie), nástup krvácania po úraze môže byť oneskorený. Bolesť často sprevádza vývoj krvácania, niekedy predchádza prejavom iných znakov krvácania. Chronické, opakujúce sa hemartrózy môžu viesť k rozvoju synovitídy a artropatie. Dokonca aj malá rana do hlavy môže spôsobiť intrakraniálne krvácanie. Krvácanie do koreňa jazyka môže spôsobiť kompresiu dýchacích ciest ohrozujúcu život.

Ťažkou hemofíliou (na úrovni faktora VIII alebo faktora IX je menšia ako 1% normálnej hodnoty) vedie k závažným krvácaním po celý život, ktorá sa začína prejavovať čoskoro po narodení (napr, vedúci hematóm po pôrode alebo závažným krvácaním po obriezku). Hemofília miernej závažnosti (hladina faktorov od 1 do 5% z normálu) sa zvyčajne prejavuje krvácaním po malých úrazoch. Pri miernom hemofíliu (faktorová hladina 5 až 25%) sa po operácii alebo odstránení zubov môže objaviť intenzívne krvácanie.

[4], [5], [6]

Diagnostika gemofïlïï

U pacientov s recidivujúcim krvácaním, nevysvetliteľnými hemartrózami alebo rozšíreným TTV je podozrenie na hemofíliu. Ak máte podozrenie na hemofíliu, musíte určiť počet krvných doštičiek a úrovne faktorov VIII a IX. U pacientov s hemofíliou dochádza k zvýšeniu TTV, ale PI test a počet krvných doštičiek sú normálne. Stanovenie úrovne faktorov VIII a IX určuje typ a závažnosť hemofílie. Vzhľadom k tomu, hladiny faktora VIII môže byť znížený, keď von Willebrandovho choroba (VWD), je potrebné určiť aktivitu von Willebrandov faktor (vWF), antigén a obsah multimery vWF u pacientov s novo diagnostikovanou s hemofíliou, a to najmä v prípade, že choroba je mierne a rodinná anamnéza indikuje stratu ako u mužov , a ženy. Určenie, či je žena skutočným nosičom génu hemofílie A alebo B, je niekedy možné pomocou merania úrovne faktorov VIII a IX. PCR analýza DNA obsahujúce faktor VIII génu k dispozícii v špecializovaných centrách a môžu byť použité pre diagnostiku nosičov hemofílie A a pre prenatálnu diagnostiku hemofílie A vo vzorkách choriových klkov epitelu v 12. Týždni alebo amniocentéza v 16. Týždni. Pri tomto postupe je riziko získania chybného výsledku 0,5 až 1%.

Po časté faktora VIII substitučnú terapiu v 15-35% z zistených u pacientov s hemofíliou A izoantitela (aloprotilátek) na faktor VIII, ktoré inhibujú aktivitu ďalších infúzie faktora VIII. Pacient by sa mal vykonávať skríning na prítomnosť izoantitel (napríklad tým, že sa stanoví rozsah skrátenia HTP okamžite po zmiešaní rovnakého objemu plazmy pacientov a normálnej plazmy a potom opakovaním testu po 1 h inkubácie zmesi), najmä pred zákrokom, vyžadujú substitučnú terapiu. V prítomnosti izoantibilných látok je potrebné stanoviť ich titre meraním stupňa inhibície faktora VIII v sérii riedení plazmy pacienta.

[7], [8]

Liečba gemofïlïï

Ak sa objavia príznaky krvácania, liečba sa má začať okamžite, a to ešte pred koncom diagnostických testov. Napríklad liečba v prítomnosti bolesti hlavy, ktorá naznačuje možnú prítomnosť intrakraniálneho krvácania, sa má začať pred vykonaním CT vyšetrenia.

Nahradenie faktora deficitu je základom terapie. Pri hemofílii A by sa hladina faktora VIII mala zvýšiť na 30%, aby sa zabránilo krvácaniu počas extrakcie zubov alebo zastavenia nástupu intraartikulárneho krvácania; až 50% v prítomnosti príznakov krvácania do veľkého kĺbového alebo intramuskulárneho krvácania; až do 100% pred veľkou chirurgickou operáciou alebo s intrakraniálnym, intrakardiálnym alebo život ohrozujúcim krvácaním.

Opakované transfúzie 50% počiatočnej dávky sa majú podávať 8 až 12 hodín na udržanie hladiny faktora nad 50% v priebehu 7-10 dní po závažnej operácii alebo život ohrozujúceho krvácania. Každá zavedená jednotka / kg faktora VIII zvyšuje hladinu faktora VIII v krvi približne o 2%. Pre zvýšenie hladiny od 0 do 50% je preto potrebné zaviesť približne 25 U / kg faktora VIII.

Faktor VIII sa môže podávať ako koncentrát purifikovaného faktora VIII, ktorý sa pripravuje z krvi mnohých darcov. Liek je vystavená vírusové inaktivácie, ktoré však nemožno odstrániť parvovírusu a hepatitídy A. Rekombinantný faktor VIII je bez vírusov, ale má vysokú cenu a zvýšenú tendenciu spôsobovať tvorbu izoantitel. Zvyčajne sa uprednostňuje, kým sa pacient nestane séropozitívnym pre vírusy HIV alebo hepatitídy B alebo C.

V hemofílii B sa môže faktor IX podávať ako purifikovaný alebo rekombinantný vírus inaktivovaný produkt každých 24 hodín. Požadovaná počiatočná a podporná úroveň je podobná ako hladina hemofílie A; avšak na dosiahnutie rovnakej úrovne by dávka faktora IX mala byť vyššia ako u hemofílie A, pretože faktor IX je menší ako faktor VIII a má na rozdiel od faktora VIII výraznú extravaskulárnu distribúciu.

Čerstvo zmrazená plazma obsahuje faktory VIII a IX. Pokiaľ však nie je potrebná výmena plazmy, celková plazma sa zvyčajne nepredpisuje pacientom s ťažkou hemofíliou na zvýšenie hladín faktorov VIII a IX na kontrolu krvácania. Čerstvo zmrazená plazma by mala byť predpísaná, ak je nutná okamžitá náhradná liečba bez prítomnosti koncentrovaného faktora alebo ak príčina koagulopatie nie je presne stanovená.

Pri vývoji inhibítora faktora VIII na liečbu je lepšie použiť rekombinantný faktor Vila v následných aplikáciách (90 μg / kg).

Na liečbu sa môžu použiť desmopresínové alebo antifibrinolytické liečivá. Ako je opísané v prípade ochorenia von Willebranda, môže desmopresín dočasne zvýšiť hladinu faktora VIII. Na terapeutické použitie musí byť pacientova odpoveď na predpisovanie desmopresínu posúdená vopred. Liečivo sa používa po malých poraneniach alebo niektorých typoch zubnej starostlivosti, keď sa dá vyhnúť substitučnej terapii. Desmopresín sa má používať iba u pacientov s hemofíliou A (bazálna hladina faktora VIII> 5%), ktoré majú dobrú odpoveď na podávanie lieku.

Antibibrinolytické lieky (kyselina e-aminokapronová 2,5 až 4 gramy perorálne 4-krát denne počas 1 týždňa alebo kyselina tranexamová 1,0 až 1,5 g 3 alebo 4-krát denne počas 1 týždňa) je predpísaná na krvácavú profylaxiu po extrakcii zubov alebo pri poškodení sliznice orofaryngálnej zóny (napríklad ruptúra jazyka).

Prevencia

Pacienti s hemofíliou majú vyhnúť užívaniu aspirínu a nesteroidných protizápalových liekov, ktoré znižujú funkciu krvných doštičiek menej ako aspirín. Inhibítory COX-2 Nový majú nízku antiagregačnej aktivitu a a spôsobuje menšie erózii gastrointestinálneho traktu než aspirín a ďalšie nesteroidné protizápalové lieky, a môže byť použitý s opatrnosťou hemofíliou. Je potrebná pravidelná zubná kontrola, pretože je potrebné vyhnúť sa extrakcii zubov a iným zubným chirurgickým zákrokom. Lieky sa majú podávať orálne alebo intravenózne, pretože intramuskulárne injekcie môžu spôsobiť hematómy. Pacienti s hemofíliou majú byť očkovaní proti hepatitíde B.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]