Hemofiltrácii

Hemofiltračná metóda je založená na použití membrány s vysokou priepustnosťou v hemofilte, ktorý je pomocou tepien a žily spojený s modifikovanými hemodialyzovanými líniami. Gradient arteriovenózneho tlaku vytvára možnosť cirkulácie krvi prostredníctvom mimotelového obehu bez použitia čerpadla. Pomalé pokračovanie ultrafiltrácie a reinfúzie tekutín sú hlavnými spôsobmi udržania rovnováhy tekutín u pacientov v jednotkách intenzívnej starostlivosti. Trvalá arteriovenózna hemofiltrácia je založená iba na konvekcii. Purifikácia krvi je dosiahnutá ultrafiltráciou a nahradením tekutiny strávenej počas filtrácie, na rozdiel od difúzie použitej pri "klasickej" hemodialýze. Od 80. Rokov minulého storočia u pacientov, ktorých kritický stav neumožňoval použitie iných typov PTA, bola táto technika pravidelne používaná v jednotkách intenzívnej starostlivosti. Je dôležité poznamenať, že jeho použitie umožnilo klinikám, ktoré nie sú vybavené hemodialyzačnými zariadeniami a zariadeniami, vykonávať PTA u pacientov s akútnou renálnou insuficienciou. Bezpodmienečnou výhodou konštantnej arteriovenóznej hemofiltrácie je absencia negatívneho vplyvu na obehový systém a možnosť adekvátnej kontroly rovnováhy tekutín. Okrem toho schopnosť vykonávať pacientov s intenzívnou liečbou oligoanúriou, vrátane infúznej transfúzie a farmakoterapie, parenterálnej a enterálnej výživy. Ale u pacientov so syndrómom viacerých orgánových dysfunkcií sa v tejto metóde objavili určité obmedzenia. Maximálna účinnosť, ktorú je možné dosiahnuť svojím pomocou, dosahuje 14-18 l ultrafiltrátu za deň. Preto denný odstup močoviny nemôže presiahnuť 18 litrov. Vzhľadom na to, že väčšina pacientov s syndrómom viacerých orgánových dysfunkcií má výrazný hyperkatabolický stav, tento klírens močoviny vedie k nedostatočnej kontrole jeho hladiny a samozrejme k nedostatočnej liečbe.

[1], [2], [3], [4]

Mechanizmus účinku

Keď je krv perfundovaná hemofiltráciou s filtrátom, odstráni sa široký rozsah voľne cirkulujúcich toxických látok a ich metabolitov (molekulová hmotnosť na prealbumín). Filtrát je v zložení porovnateľný s primárnym močom vytvoreným v obličkách. Množstvo toxických látok, ktoré sa majú odstrániť, závisí od objemu kvapaliny nahradenej v cievnom lôžku. Intenzita detoxikácie je úmerná rýchlosti filtrácie a koeficientu preosievania metabolitov cez túto semipermeabilnú membránu. Objem náhrady tekutiny a trvanie postupu sa určujú v závislosti od klinických a biologických parametrov pacienta.

Nerušené priechod kvapaliny cez membránu do prúdu osmoticky účinných látok ukladá počiatočné osmolaritu krvi a BCC isoosmolární dehydratácia je základom prevencia intracelulárnej hyperhydratáciu a edém mozgu (nerovnováha syndróm).

Významnou nevýhodou je prístup nestabilná prietok krvi v mimotelovom okruhu v dôsledku poklesu arteriovenózne gradientu s hypotenziou často pozorované u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti, alebo trombózy cirkulačného okruhu a filtrom. Tieto komplikácie sú často pozorované pri konštantnom arteriovenózne hemofiltrácia, pretože jeho vysoká rýchlosť vedie k výraznému zvýšeniu hematokritu, viskozitu krvi a objemu Hyperproteinemie krvi vo filtri, že prietok krvi v priebehu spomaľovania mimotelového okruhu thrombosing. Tieto nedostatky spôsobu často spôsobujú ukončenie veľmi potrebnej liečby pacienta, čím sa znižuje jeho celková účinnosť. To všetko viedlo k výraznému obmedzeniu používania arteriovenózne hemofiltrácia v intenzívnej starostlivosti a vývoj nových prostriedkov a metód konštantný náhradné PTA.

Vďaka zavedeniu do klinickej praxe double lumen katétra a prekrvenie novej generácie modulov bola rozšírená venovenózní hemofiltrácia a hemodiafiltrácia venovenózní, ktoré sú považované za "zlatý štandard" pre dialyzačnej liečbe na JIS. Pri týchto liečebných postupoch sa perfúzny modul používa na zabezpečenie prietoku krvi cez mimotelový obvod. Vďaka použitiu konvekcie, ultrafiltrácie a difúzie sa účinnosť metódy výrazne zvyšuje. Prietok krvi najviac 200 ml / min, s podobnou rýchlosťou dialyzáte, podanej v protiprúde k smeru toku krvi, umožňuje zachovať voľný priestor močoviny pri vysokých hodnotách počas postupu (na 100 ml / min).

Kontinuálnej veno-venóznej hemodiafiltrácia oproti "klasickej" hemodialýzou poskytuje bulynuyu hemodynamické stabilite, neobmedzený riadenie rovnováhy tekutín, umožňuje adekvátnu nutričnú podporu, umožňuje riadiť koncentráciu rozpustených látok, opraviť alebo prevenciu vývoja elektrolytov nerovnováhy. Publikoval v roku 2000, Claudio Ronco randomizovaných kontrolovaných štúdií ukázali, že zvýšenie objemu pri konštantných hemofiltrácia terapia môže zlepšiť prežitie u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek a sepsy. Potenciálne výhody plynúce z vyššej objem ultrafiltrácie je spojený s pozitívnym vplyvom na humorálnych stálych PTA sepsa mediátorov, sa adsorbujú na filtračnej membráne alebo priamo zobrazená procesom konvekciou. Táto štúdia preukázala platnosť zvýšenia "dávky" hemofiltrácie u pacientov s akútnym renálnym zlyhaním a sepsou.

Takto táto technika dnes slúži ako účinná forma umelého podporovania funkcie obličiek a má indikácie "neadherenu" na čistenie krvi v komplexnej intenzívnej terapii na zlyhanie viacerých orgánov a sepsu.

Použitie syntetických, biologicky kompatibilné, vykazujú vysokú priepustnosť membrány konvekciou, že umožňuje, aby sa dosiahlo zosilnenie klírensu látky s priemernou molekulovou hmotnosťou, a to predovšetkým cytokíny, z ktorých mnohé sú rozpustné vo vode. Z tohto dôvodu je možné znížiť ich koncentráciu v krvnom riečišti použitím mimotelových techník na čistenie krvi. Vzhľadom k tomu, mnoho z pro- a anti-zápalových mediátorov, týka sa materiálov s "priemerné" molekulovej hmotnosti, sú neustále vykonaných štúdiách zameraných konvektívnych techník (hemofiltrácia a hemodiafiltrácia) na ich odstránenie. Výsledky experimentálneho a klinického výskumu v posledných rokoch ukazuje, že za použitia moderných metód mimotelovom detoxikáciu podarí odstrániť iba obmedzený počet "stredné" molekuly, ako sú cytokíny, zložky komplementu, a ďalšie. Samozrejme, že konvekčné mechanizmus prenosu hmoty je významne účinnejší v tomto smere, ako difúzia ale zvyčajne konštantný počas postupov u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek upotrebiť "obličiek dávka" hemofiltráciu rýchlosť až 2 l / h. Táto dávka je dostatočná na uskutočnenie adekvátnej PTA a minimálnej, klinicky nevýznamnej schopnosti eliminovať zápalové mediátory. Na druhej strane, bolo zistené, že adsorpcia mediátorov zápalu na hemofilter membrány je veľmi významné, a to najmä v skorých štádiách mimotelové čistenie krvi (prvé 2-3 hodiny od začiatku postupu). Adsorpčné cirkulujúcich cytokínov, a zložky komplementu na poréznym membránovým filtrom dočasne znížiť ich koncentráciu v plazme, ktorý má podstatné ako biologický a klinický význam. Bohužiaľ, membrána hemofilter nie je určený pre sorpciu a ako nasýtenia, pretože ich účinnosť pri odstraňovaní cytokínov rýchlo klesá.

Tak, "obličkovej dávka" hemofiltráciu (do 2 litrov / h), aby sa nahradiť funkcie obličiek v liečbe akútneho zlyhania obličiek, ale nedostatočné pre zmenu úrovne mediátorov zápalu v syndrómu multiorgánového zlyhania a sepsy. Preto sa trvalá hemofiltrácia pre sepsu nepoužíva s výnimkou prípadov jej kombinácie s ťažkou dysfunkciou obličiek.

Vysoká objemová hemofiltrácia

Podľa výskumu u pacientov s viacnásobným orgánovým zlyhaním a sepsou sú zrejmé výhody použitia veľkoobjemovej veno-venóznej hemofiltrácie. Klinické štúdie preukázali účinnosť vysoké množstvo veno-venóznej hemofiltrácia so znížením mortality u pacientov so sepsou a hemodynamické parametre zlepšených v dôsledku nižšieho dopytu v používaní vazopresorov a agonistov. Podľa výskumu má zvýšenie dávky hemofiltrácie nad obvyklou "dávkou obličiek" pozitívny vplyv na prežitie pacientov s syndrómom dysfunkcie viacerých orgánov.

Rýchlosť ultrafiltrácie touto metódou dosahuje 6 l / h alebo viac a denný objem je 60 až 80 l. Vysokoobjemová žilová žilová hemofiltrácia sa používa iba v deň (6-8 hodín) a technika sa nazýva pulzujúca. Dôvodom je potreba vysokej rýchlosti krvného prietoku, presného výpočtu objemu ultrafiltrácie a zvýšenej potreby náhradných roztokov.

Príčiny pozitívneho účinku veľkoobjemovej žilovej žilovej hemofiltrácie pri komplexnej terapii sepsy:

• Skrátenie prozápalovej fázy sepsy filtráciou neviazanej časti cytokínov, čím sa znižujú sprievodné lézie orgánov a tkanív.
• Znížená koncentrácia a odstránenie zložiek krvi zodpovedných za šoku u ľudí (endothelin-1, ktorý je zodpovedný za ranom vývoji pľúcnej hypertenzie pri sepse; endokanabinoidy zodpovedných za vazoplegii, myokard-depresívne faktor podieľa na patogenéze kongestívneho srdcového zlyhania pri sepse).
• Redukcia koncentrácie PAM faktora (inhibítor aktivácie plazminogénu) v plazme, zníženie difúznej intravaskulárnej koagulopatie. Je známe, že hladina PAI-I pri sepse koreluje s vysokými hodnotami v rozsahu APACHE II a významnou mierou úmrtnosti.
• Zníženie prejavov imunoparality po sepse a zníženie rizika sekundárnej infekcie.
• Potlačenie apoptózy makrofágov a neutrofilov.

Tak vysoký objem venovenózní hemofiltráciu - mimotelové detoxikačné metóda, ktorá umožňuje výrazne znížiť plazmatické koncentrácie väčšiny zápalových mediátorov, poskytuje schopnosť "ovládanie" systémovú zápalovú reakciu. Avšak, filtre a membrány použitej na hemofiltráciu pri liečbe akútneho zlyhania obličiek s ich veľkosťou pórov a preosievanie koeficienty, je nepravdepodobné, že majú významnú hodnotu pre mimotelové liečenie sepsy.