Hepatitída B: diagnostika

Diagnóza hepatitídy B je založená na analýze kombinovaných klinických a laboratórnych údajov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinická diagnostika hepatitídy B

Z klinických príznakov sú významné: postupný nástup ochorenia s normálnou alebo subfebrilnou telesnou teplotou, prevalencia infekčnej asténie vo forme celkovej letargie, slabosti, bolesti svalov alebo kĺbov, výskyt kožných vyrážok. Významné je relatívne dlhé predikterické obdobie a absencia zlepšenia stavu alebo dokonca zhoršenie s výskytom žltačky. Všetky tieto klinické príznaky možno klasifikovať ako sugestívne, pretože ich prítomnosť nie je nevyhnutná pre hepatitídu B a navyše je možná aj pri iných vírusových hepatitídach. Medzi podporné diagnostické znaky patrí výskyt výrazného hepatosplenického syndrómu u pacienta, preukázanie postupne progredujúcej žltačky. Iba pri hepatitíde B dochádza k zvýšeniu žltkastého sfarbenia kože a viditeľných slizníc počas 5-7 dní alebo dlhšie. Následne možno zvyčajne pozorovať tzv. „žltačkovú plató“, keď zostáva intenzívna bez tendencie k rýchlemu poklesu počas ďalších 1-2 týždňov. Podobnú dynamiku možno pozorovať aj vo veľkosti pečene, menej často - sleziny. Intenzita sfarbenia moču a zmeny farby stolice presne kopíruje krivku závažnosti žltačky a je v priamej korelácii s hladinou konjugovanej frakcie bilirubínu v krvi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Epidemiologická diagnostika hepatitídy B

Z epidemiologických údajov pre diagnostiku hepatitídy B sú dôležité indikácie predchádzajúcich operácií, prítomnosť krvných transfúzií, injekcií a iných manipulácií spojených s porušením integrity kože alebo slizníc 3-6 mesiacov pred ochorením, ako aj blízky kontakt s pacientom s chronickou hepatitídou B alebo nosičom HBV.

Vzhľadom na veľký význam anamnestických údajov o prítomnosti parenterálnych manipulácií pre diagnostiku hepatitídy B je potrebné varovať pred ich preceňovaním. Podľa našej kliniky u približne štvrtiny sledovaných pacientov s hepatitídou B nie je možné v anamnéze vôbec zaznamenať žiadne parenterálne manipulácie. V týchto prípadoch dochádza k infekcii pri úzkom kontakte s nosičom vírusu prostredníctvom skrytých mikrotraum. Táto cesta prenosu vírusu hepatitídy B je obzvlášť častá v rodinách alebo uzavretých detských zariadeniach a možno pozorovať ložiská ochorení hepatitídy B. Pri povrchnom vyšetrení sa často interpretujú ako ložiská hepatitídy A a iba výsledky štúdie spektra markerov nám umožňujú stanoviť správnu diagnózu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Biochemické kritériá pre diagnostiku hepatitídy B

Povaha biochemických zmien v krvi vo všeobecnosti odráža zvláštnu dynamiku klinického priebehu ochorenia, ktoré sa prejavuje výraznou a dlhotrvajúcou hyperbilirubinémiou v dôsledku zvýšenia obsahu prevažne konjugovaného bilirubínu v krvnom sére, pretrvávajúcim zvýšením aktivity hepatocelulárnych enzýmov (ALT, AST, F-1-FA atď.), dysproteinémiou v dôsledku zníženia albumínov a zvýšenia globulínových frakcií, znížením obsahu faktorov koagulácie krvi (protrombín, fibrinogén, prokonvertín atď.). Tieto ukazovatele však nie sú striktne špecifické. Podobné biochemické ukazovatele v krvnom sére môžu byť prítomné aj pri iných etiologických formách vírusovej hepatitídy. Ich zvláštnosťou pri hepatitíde B je iba to, že sú výrazne vyjadrené a čo je najdôležitejšie, sú detegované dlhší čas, čo nie je typické pre hepatitídu A. Výnimkou je iba tymolový test, ktorého ukazovatele pri hepatitíde B sú takmer vždy nízke, zatiaľ čo pri iných vírusových hepatitídach sú 3-4-krát vyššie ako normálne. Biochemické ukazovatele by sa preto mali pri diagnostikovaní hepatitídy B považovať za sugestívne znaky, sú dôležité pre skupinové charakteristiky hepatitídy B a nemožno ich použiť na stanovenie etiologickej diagnózy.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Špecifické diagnostické kritériá pre hepatitídu B

Na základe stanovenia antigénov vírusu hepatitídy B (HBsAg, HBeAg) a protilátok proti nim (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) v krvnom sére.

Povrchový antigén vírusu hepatitídy B (HBsAg) je hlavným markerom hepatitídy B. V krvi sa zaznamenáva dlho pred objavením sa klinických príznakov ochorenia a neustále sa deteguje v preikterickom a ikterickom období. Pri akútnom priebehu ochorenia HBsAg z krvi mizne do konca prvého mesiaca od nástupu žltačky. Dlhšia detekcia HBsAg v krvnom sére naznačuje dlhotrvajúci alebo chronický priebeh ochorenia. Koncentrácia HBsAg v krvi podlieha širokým výkyvom, ale stále sa prejavuje inverzný vzťah so závažnosťou ochorenia, t. j. čím závažnejší je patologický proces, tým nižšia je koncentrácia tohto antigénu v krvi.

HBeAg (antigén asociovaný s jadrovým, jadrovým antigénom) sa zvyčajne deteguje pomocou vysoko citlivých metód - rádioimunoanalýzy a ELISA. V krvnom sére sa začína detegovať takmer súčasne s povrchovým antigénom v polovici inkubačnej doby. Maximálna koncentrácia sa stanoví na konci inkubačnej doby a v preikterickom období. S nástupom žltačky koncentrácia HBeAg v krvi rýchlo klesá a u väčšiny pacientov ho už nemožno detegovať vo voľnom obehu v 2. až 3. týždni od začiatku ochorenia a spravidla 1 až 3 týždne pred vymiznutím HBsAg. Detekcia HBeAg vo voľnom obehu vždy naznačuje aktívnu replikáciu vírusu hepatitídy B (replikatívna fáza infekčného procesu) a možno ju interpretovať ako dôkaz vysokej infekčnosti krvi. Bolo zistené, že riziko infekcie krvnými produktmi obsahujúcimi HBeAg je mnohonásobne vyššie ako v prípade, keď došlo k sérokonverzii a objavili sa anti-HBe, bez ohľadu na pretrvávanie vysokej koncentrácie HBsAg. Je tiež známe, že transplacentárny prenos vírusu hepatitídy B prebieha takmer výlučne v prítomnosti HBeAg v krvi matky. Dlhodobá detekcia HBeAg v krvnom sére naznačuje rozvoj dlhotrvajúcej alebo chronickej hepatitídy B.

Anti-HBe sa v krvnom sére pri akútnej hepatitíde B zisťujú takmer v 100 % prípadov. Protilátky sa zvyčajne objavia 1 – 2 týždne po vymiznutí HBeAg. Podľa výskumu sa v prvom týždni ochorenia objavia v 73 % prípadov, po 30 – 50 dňoch – v 100 % prípadov. Po hepatitíde B sa anti-HBe v krvi dlhodobo zisťujú v nízkych titroch.

HBcAg v krvi vo voľnom obehu nie je detekovaný vysoko citlivými metódami, čo sa vysvetľuje extrémne rýchlym výskytom protilátok proti jadrovému antigénu v krvi v dôsledku jeho vysokej imunogenicity.

HBcAg sa deteguje v jadrách hepatocytov počas morfologického vyšetrenia biopsií pečene a pri pitve pomocou špeciálnych metodologických techník (imunofluorescencia atď.).

Anti-HBc sa zisťujú v krvi všetkých pacientov s akútnou hepatitídou B, ale najväčšiu diagnostickú hodnotu má detekcia protilátok IgM. Anti-HBcAg IgM sa zisťujú v preikterickom a počas celého ikterického obdobia, ako aj v období rekonvalescencie. Titer anti-HBc IgM začína klesať s ukončením aktívnej replikácie vírusu. Úplné vymiznutie anti-HBcAg IgM z obehu zvyčajne nastáva niekoľko mesiacov po ukončení akútnej fázy ochorenia, čo naznačuje úplné klinické zotavenie.

Podľa výskumných údajov by sa detekcia anti-HBc mala považovať za najstabilnejší a najspoľahlivejší laboratórny znak akútnej hepatitídy B. Vysoké titre anti-HBc IgM sa pozorujú u všetkých pacientov bez ohľadu na závažnosť ochorenia, v najskorších štádiách a počas celej akútnej fázy, vrátane prípadov, keď HBsAg nebol zistený kvôli poklesu jeho koncentrácie, napríklad pri fulminantnej hepatitíde alebo neskorom prijatí pacienta do nemocnice. Detekcia anti-HBc IgM v týchto prípadoch bola prakticky jediným informatívnym testom potvrdzujúcim hepatitídu B. Na druhej strane, absencia anti-HBc IgM u pacientov s klinickými príznakmi akútnej hepatitídy spoľahlivo vylučuje etiológiu ochorenia spôsobenú vírusom HBc.

Stanovenie anti-HBc IgM je obzvlášť informatívne v prípadoch zmiešanej hepatitídy alebo superpozície hepatitídy A, hepatitídy D na chronické nosičstvo HBV. Detekcia HBsAg v týchto prípadoch by zrejme potvrdila prítomnosť hepatitídy B, ale negatívne výsledky analýzy na anti-HBc umožňujú jednoznačne interpretovať takéto prípady ako superpozíciu inej vírusovej hepatitídy na chronické nosičstvo HBV a naopak, detekcia anti-HBc IgM bez ohľadu na prítomnosť HBsAg naznačuje aktívnu hepatitídu B.

Stanovenie anti-HBc alebo celkových anti-HBc významne nepridáva diagnostické informácie, ale vzhľadom na to, že anti-HBc IgG po hepatitíde B zrejme pretrváva po celý život, ich stanovenie možno použiť ako spoľahlivý test na retrospektívnu diagnostiku hepatitídy B alebo detekciu imunologickej vrstvy vrátane kolektívnej imunity.

Vírusová DNA v krvnom sére sa deteguje pomocou PCR. Výhodou tejto štúdie je, že umožňuje detekciu samotného vírusového genómu v krvi, a nie jeho vlastných antigénov, a preto sa táto metóda rozšírila. Vírusovú DNA je možné detegovať v 100 % prípadov v skorom období hepatitídy B, čo umožňuje odporúčať túto metódu na diagnostiku akútnej hepatitídy B a najmä na posúdenie účinnosti antivírusovej liečby.

Detekcia vírusovej DIC polymerázy naznačuje aktívnu replikáciu vírusu hepatitídy B, ale cirkuluje v krvi krátko, ešte pred objavením sa prvých príznakov ochorenia, a preto tento test nemožno odporučiť na diagnostiku hepatitídy B.

Záverom možno povedať, že v súčasnosti sú najinformatívnejšími metódami špecifickej diagnostiky akútnej hepatitídy B stanovenie HBsAg, anti-HBc IgM a HBV DNA v krvnom sére. Stanovenie ďalších vírusových antigénov a protilátok má pomocný význam.

Najcharakteristickejšie spektrá markerov pri akútnej hepatitíde B sú uvedené v tabuľke.

Akútna cyklická hepatitída

Sérologický marker	Obdobie choroby
	Vrchol (2 – 4 týždne)	Skorá rekonvalescencia (1-3 mesiace)	Neskorá rekonvalescencia (3-6 mesiacov)
HBsAg	+	+/-	-
Anti-HBc IgM	+	+	-
Anti-HBc IgG	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Ako je zrejmé z prezentovaných údajov, každé obdobie akútnej hepatitídy B je charakterizované vlastným spektrom sérologických markerov, na základe ktorého je možné presne diagnostikovať toto ochorenie, určiť fázu patologického procesu a predpovedať výsledok.

Diferenciálna diagnostika hepatitídy B

Akútnu hepatitídu B je potrebné najprv odlíšiť od iných vírusových hepatitíd: A, C, E, D.

Klinické kritériá pre vírusovú hepatitídu uvedené v tabuľke by sa mali považovať za orientačné, pretože na ich základe je možné identifikovať charakteristiky vírusovej hepatitídy iba prostredníctvom skupinovej analýzy, zatiaľ čo konečnú etiologickú diagnózu je možné stanoviť iba stanovením špecifických markerov v krvnom sére.

Pri diferenciálnej diagnostike hepatitídy B s inými ochoreniami sa často vyskytujú objektívne ťažkosti, ktorých zoznam je určený vekom pacienta, závažnosťou a fázou patologického procesu. Napríklad v predikterickom období sa hepatitída B najčastejšie musí odlišovať od akútnych respiračných vírusových ochorení, lézií žlčových ciest, otravy jedlom, akútnych črevných infekcií, rôznych chirurgických patológií brušných orgánov atď. Vo všeobecnosti sa diferenciálne diagnostické kritériá v týchto prípadoch veľmi nelíšia od kritérií pre hepatitídu A. To isté možno povedať o diferenciálnej diagnostike hepatitídy B v ikterickom období. Hlavný okruh ochorení, s ktorými sa hepatitída B najčastejšie musí diferencovať na vrchole ochorenia, je takmer rovnaký ako pri hepatitíde A. Medzi tzv. suprahepatálne žltačky patria rôzne dlhotrvajúce formy dedičných a získaných hemolytických anémií vyskytujúcich sa pri cholestázovom syndróme; Medzi pečeňové alebo parenchymatózne žltačky patrí veľká skupina dedičných pigmentových hepatóz (Gilbertov, Dubin-Johnsonov, Rotorov syndróm); rôzne infekčné choroby sprevádzané poškodením pečeňového parenchýmu (infekčná mononukleóza, ikterické formy leptospirózy, črevná yersinióza a pseudotuberkulóza, viscerálne formy herpes infekcie, opisthorchiáza atď.), ako aj toxické a liekové poškodenie pečene atď. Veľké ťažkosti pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky môžu vzniknúť aj pri rozlišovaní hepatitídy B od subhepatálnej žltačky spôsobenej blokádou spoločného žlčovodu nádorom, cystou alebo kameňom pri cholelitiáze. Všeobecné princípy diferenciálnej diagnostiky vo všetkých týchto prípadoch sú tiež podrobne opísané vyššie.

Berúc na vedomie podobnosť diferenciálnych diagnostických kritérií pre hepatitídu A a B, je stále potrebné venovať pozornosť ich jedinečnosti, ktorá odráža najmä charakteristiky priebehu patologického procesu pri týchto hepatitídach. Podstata rozdielov spočíva v tom, že hepatitída A je vždy akútna, cyklicky sa vyskytujúca benígna infekcia a pri tejto hepatitíde nie je potrebné vykonávať diferenciálnu diagnostiku s mnohými chronickými ochoreniami pečene. Pri hepatitíde B je vzhľadom na to, že patologický proces má často dlhý priebeh, potrebné vylúčiť iné dlhodobé ochorenia pečene (opisthorchiáza, ochorenia krvi, dedičné vrodené metabolické anomálie, hepatitída vyvolaná liekmi atď.).

Základom diferenciálnej diagnostiky v takýchto prípadoch by mali byť výsledky laboratórnych výskumných metód a dôkladné zváženie všeobecných symptómov charakteristických pre tieto ochorenia. V mnohých prípadoch je však možné identifikovať pomerne charakteristické klinické a biochemické znaky poškodenia pečene v jednotlivých nozologických formách.

Napríklad pri ochoreniach krvného systému (akútna leukémia, lymfogranulomatóza) sa poškodenie pečene v dôsledku leukemickej infiltrácie prejavuje najmä výrazným zväčšením orgánu (dolný okraj pečene vyčnieva 3-5 cm pod rebrový oblúk), nekonzistentným zvýšením aktivity enzýmov pečeňových buniek (ALT, AST atď.) a obsahom konjugovaného bilirubínu v krvnom sére. Tymolový test je zvyčajne v normálnom rozmedzí alebo mierne zvýšený, obsah cholesterolu, beta-lipoproteínov a gama globulínu sa mierne zvyšuje. Na rozdiel od hepatitídy B sa poškodenie pečene pri ochoreniach krvného systému často vyskytuje na pozadí pretrvávajúceho zvýšenia telesnej teploty a je sprevádzané výrazným zväčšením sleziny, zvýšením periférnych lymfatických uzlín, rýchlo progredujúcou anémiou a charakteristickými hematologickými zmenami. Je tiež dôležité poznamenať, že špecifické poškodenie pečene pri ochoreniach krvného systému je zrejme extrémne zriedkavé. V každom prípade, podľa našej kliniky, medzi 233 deťmi s hemoblastózami (vrátane akútnej leukémie - 78, lymfogranulomatózy - 101, lymfosarkómu - 54) bolo poškodenie pečene zaznamenané u 84 a u všetkých bola zdokumentovaná hepatitída B alebo C. Izolované poškodenie pečene v dôsledku leukemoidnej infiltrácie alebo toxickej hepatitídy v súvislosti s liečbou cytostatikami nebolo pozorované v žiadnom prípade.

Pri rozlišovaní akútnej hepatitídy B od exacerbácie chronickej hepatitídy alebo cirhózy pečene môžu vzniknúť veľké ťažkosti, najmä ak boli latentné a neboli včas diagnostikované. Štúdie vykonané na našom oddelení ukázali, že takmer všetky takzvané ikterické exacerbácie chronickej hepatitídy nie sú ničím iným ako výsledkom superpozície akútnej hepatitídy A alebo D na chronickú hepatitídu B. V týchto prípadoch sa ochorenie zvyčajne prejavuje zvýšením telesnej teploty, výskytom príznakov intoxikácie, žltačkou, hepatomegáliou, zvýšením hladiny konjugovaného bilirubínu v krvnom sére a aktivitou hepatocelulárnych enzýmov, čo by mohlo byť dôvodom na diagnostikovanie akútnej hepatitídy B. Pri dynamickom pozorovaní týchto pacientov sa však ukazuje, že po vymiznutí klinických príznakov akútnej fázy ochorenia si dieťa zachováva hepatosplenický syndróm, miernu pretrvávajúcu hyperfermentémiu a zisťuje sa HBcAg, zatiaľ čo protilátky proti antigénu kravskej kómy triedy IgM nie sú detekované alebo sú v nízkom titri bez výrazných výkyvov. Rozhodujúci význam pre diagnostiku má detekcia špecifických protilátok IgM proti vírusu hepatitídy A alebo D v krvnom sére, čo umožňuje diagnostikovať vírusovú hepatitídu A alebo D v týchto prípadoch u pacienta s chronickou infekciou HBV.

Lézie pečene, ktoré sa vyskytujú u pacientov s vrodenými metabolickými anomáliami (tyrozinóza, glykogenóza, hemochromatóza, lipoidóza atď.), sa často musia odlišovať od chronickej, ak nie akútnej, hepatitídy B.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Poškodenie pečene v dôsledku helmintických invázií

Pri opisthorchiáze a iných helmintických inváziách sa poškodenie pečene môže len mierne podobať akútnej hepatitíde B. Medzi bežné príznaky týchto ochorení môže patriť žltačka, zväčšenie pečene, artralgia, zvýšená telesná teplota a dyspeptické príznaky. Na rozdiel od hepatitídy B však napríklad pri opisthorchiáze telesná teplota a príznaky intoxikácie pretrvávajú dlho a dosahujú maximálnu závažnosť nie v počiatočnom predikterickom období, ako je to zvyčajne pri vírusovej hepatitíde, ale v ikterickom období. V tomto prípade je veľmi charakteristická silná bolesť pečene pri palpácii; enzýmová aktivita v krvnom sére často zostáva v normálnych medziach alebo je mierne zvýšená. Dôležitý diferenciálne diagnostický význam má periférny krvný obraz. Pri opisthorchiáze sa zvyčajne pozoruje leukocytóza, eozinofília a mierne zvýšenie sedimentácie erytrocytov.

U detí v prvom roku života sa musí akútna hepatitída B odlišovať od septického poškodenia pečene, biliárnej atrézie, vrodenej hepatitídy spôsobenej cygomegalovírusom, listeriou, ako aj od dlhotrvajúcej fyziologickej žltačky, karoténovej žltačky, toxickej hepatitídy, vrodenej fibrózy pečene, deficitu alfa-1-antitrypeínu a mnohých ďalších vrodených metabolických ochorení pečene.

Poškodenie pečene pri sepse

Pri sepse dochádza k poškodeniu pečene zvyčajne sekundárne, na pozadí výrazného septického procesu a závažného celkového stavu pacienta. Biochemická analýza odhaľuje rozpor medzi vysokým obsahom konjugovaného bilirubínu a nízkou aktivitou hepatocelulárnych enzýmov. Pre diagnózu má rozhodujúci význam periférny krvný obraz: leukocytóza s neutrofilným posunom, zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR) v prípade septickej hepatitídy a normálny obraz pri hepatitíde B.

Atrézia extrahepatálnych žlčovodov

Hlavnými príznakmi atrézie extrahepatálneho vývodu sú sfarbená stolica, tmavý moč a žltačka, ktoré sa objavujú bezprostredne po narodení (úplná atrézia) alebo počas prvého mesiaca života (čiastočná atrézia). Bez ohľadu na čas objavenia sa žltačka postupne zhoršuje a koža nakoniec nadobudne šafranovú farbu a neskôr zelenkasto-špinavú farbu v dôsledku premeny bilirubínu v koži na biliverdín, stolica je neustále acholická, sterkobilín sa v nej nezistil, moč je intenzívne sfarbený v dôsledku zvýšenia žlčového pigmentu, zatiaľ čo reakcia na urobilín je vždy negatívna. Pečeň sa postupne zväčšuje, jej mäkká konzistencia sa zachováva počas prvých 1-2 mesiacov, potom sa zistí postupné zhutnenie orgánu a vo veku 4-6 mesiacov sa pečeň stáva hustou a dokonca tvrdou v dôsledku rozvíjajúcej sa biliárnej cirhózy. Slezina sa zvyčajne počas prvých týždňov života nezväčšuje, ale s rozvojom cirhózy pečene a tvorbou portálnej hypertenzie sa objavuje splenomegália. Celkový stav detí v prvých mesiacoch života netrpí. Neskôr (zvyčajne v 3. – 4. mesiaci života) sa však deti stávajú letargickými, slabo priberajú na váhe, zhoršujú sa ich príznaky portálnej hypertenzie (kŕčové žily na prednej brušnej stene, ascites), zväčšuje sa objem brucha v dôsledku hepatosplenomegálie a plynatosti. V terminálnej fáze ochorenia sa prejavuje hemoragický syndróm vo forme krvácania do kože a slizníc, možné je krvavé vracanie a krvavá stolica. Bez chirurgického zákroku deti zomierajú v 7. – 9. mesiaci života na progresívne zlyhanie pečene v dôsledku sekundárnej biliárnej cirhózy pečene.

V krvnom sére pacientov s extrahepatálnou biliárnou atréziou sa upozorňuje na vysoký obsah konjugovaného bilirubínu, celkového cholesterolu, významne zvýšenú aktivitu alkalickej fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy, 5-nukleotidázy a ďalších enzýmov vylučovaných pečeňou, zatiaľ čo aktivita hepatocelulárnych enzýmov (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamátdehydrogenáza, urokanináza atď.) zostáva v normálnych medziach počas prvých mesiacov života a v konečných štádiách ochorenia je mierne zvýšená. Pri biliárnej atrézii zostávajú ukazovatele tymolového testu a obsah protrombínu normálne, nedochádza k dystyreóze.

Medzi ďalšie vyšetrovacie metódy na diagnostiku atrézie extrahepatálnych a intrahepatálnych žlčovodov patrí retrográdna cholangiopankreatografia, ktorá umožňuje naplnenie žlčovodov rádiopaknou látkou a tým určenie ich priechodnosti; scintigrafické vyšetrenie s bengálskou ružou, ktoré umožňuje stanoviť úplnú absenciu priechodu žlče do dvanástnika s úplnou obštrukciou alebo absenciou extrahepatálnych žlčovodov; priama laparoskopia, ktorá umožňuje zobrazenie žlčníka a extrahepatálnych žlčovodov, ako aj posúdenie vzhľadu pečene. Ďalšie informácie o stave žlčovodov možno získať z ultrazvuku a CT pečene.

Na vylúčenie atrézie intrahepatálnych žlčovodov má rozhodujúci význam histologické vyšetrenie pečeňového tkaniva získaného punkciou alebo chirurgickou biopsiou, ktoré umožňuje odhaliť pokles alebo absenciu interlobulárnych žlčovodov, ako aj prítomnosť portálnej fibrózy rôzneho stupňa závažnosti alebo zápalovú infiltráciu portálnych priestorov a obrovských buniek v parenchýme.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Syndróm zhrubnutia žlče

Syndróm mechanickej žltačky sa môže vyskytnúť v dôsledku zahusťovania žlče u detí s dlhotrvajúcou fyziologickou žltačkou alebo hemolytickou žltačkou, ako aj v dôsledku kompresie žlčovodu zväčšenými lymfatickými uzlinami, nádorom alebo cystou žlčovodu. Vo všetkých týchto prípadoch sa objavujú klinické príznaky spojené so znížením alebo úplným zastavením odtoku žlče: progresívna žltačka v dôsledku zvýšenia konjugovaného bilirubínu, zmena farby stolice, tmavý moč, svrbenie kože, zvýšenie hladiny cholesterolu, žlčových kyselín, beta-lipoproteínov v krvi, vysoká aktivita alkalickej fosfatázy s nízkou aktivitou enzýmov pečeňových buniek atď. Rozhodujúci význam pre diagnózu môže mať ultrazvuk, ako aj počítačová tomografia a negatívne výsledky stanovenia markerov infekcie HBV.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Toxické poškodenie pečene

Pri použití rôznych liekov [chlórpromazín (chlórpromazín), atofan, metatestosterón, halotan (fluorotan) atď.] sa môžu objaviť klinické príznaky a biochemické zmeny v sére, ako pri akútnej hepatitíde B. Výskyt žltačky na pozadí liečby hepatotoxickými liekmi, absencia preikterického obdobia, torpidný priebeh cholestázy žltačky (typu) bez výraznej hyperenzýmie, dysproteinémia a vymiznutie žltačky po vysadení lieku však naznačujú poškodenie pečene vyvolané liekmi. V týchto prípadoch morfologické vyšetrenie pečeňového tkaniva získaného intravitálnou punkčnou biopsiou odhaľuje obraz tukovej hepatózy.

Vrodená alebo novorodenecká hepatitída

Cytomegalovírus, listerelóza a iné hepatitídy sa zvyčajne prejavujú ihneď po narodení dieťaťa. V týchto prípadoch neexistuje preikterické obdobie. Stav detí je závažný: hypotrofia, škvrnitá koža, celková cyanóza; žltačka je mierna, stolica je čiastočne sfarbená, moč je nasýtený. Telesná teplota je zvyčajne zvýšená, ale môže byť normálna. Charakteristický je výrazný hepatosplenický syndróm, hemoragické prejavy vo forme kožných vyrážok, subkutánnych krvácaní, krvácania do žalúdka. Priebeh ochorenia je dlhý, torpidný. Deti zostávajú dlho letargické, slabo priberajú na váhe; žltačka sa pozoruje viac ako mesiac. Pečeň a slezina zostávajú zväčšené mnoho mesiacov. Biochemické vyšetrenia majú druhoraký význam pre diferenciálnu diagnostiku hepatitídy B s vrodenou hepatitídou.

Vrodenú hepatitídu indikuje nepriaznivá pôrodnícka anamnéza matky, ako aj kombinácia príznakov poškodenia pečene s inými prejavmi vnútromaternicovej infekcie (malformácie centrálneho nervového systému, srdca, obličiek, poškodenie pľúc, gastrointestinálneho traktu atď.). Rozhodujúci význam pre stanovenie diagnózy vrodenej hepatitídy môžu mať špecifické výskumné metódy: detekcia DNA a RNA patogénov pomocou PCR, detekcia protilátok IgM proti cytomegalovírusu, patogénom listerelózy pomocou enzýmového imunotestu alebo detekcia zvýšenia titra celkových protilátok v reakcii fixácie komplementu (RVO), PH GA atď.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Deficit α1-antitrypsínu

Ochorenie sa zvyčajne prejavuje v prvých 2 mesiacoch života žltačkou, sfarbenou stolicou, tmavým močom a zväčšenou pečeňou. Nie sú žiadne príznaky intoxikácie a žltačka je kongestívna, čo naznačuje atréziu extrahepatálnych žlčovodov, ale nie hepatitídu B. V krvnom sére s deficitom alfa1-antitrypsínu je zvýšený obsah výlučne konjugovaného bilirubínu a celkového cholesterolu, aktivita alkalickej fosfatázy a iných enzýmov vylučovaných pečeňou môže byť vysoká, zatiaľ čo aktivita hepatocelulárnych enzýmov zostáva dlhodobo v normálnych medziach. Histologické vyšetrenie punkcie pečene často odhalí obraz duktulárnej hypoplázie, niekedy predĺženej neonatálnej cholestázy alebo cirhózy pečene. Veľmi charakteristická je detekcia SHI K-pozitívnych teliesok nachádzajúcich sa vo vnútri mnohých hepatocytov, ktoré sú akumuláciami alfa1-antitrypsínu. V prípade cirhotického procesu sa v kombinácii s duktulárnou hypopláziou zisťuje portálna fibróza a jemnodulárna regenerácia.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Vrodená fibróza pečene

Ide o závažné vrodené ochorenie charakterizované proliferáciou spojivového tkaniva pozdĺž portálnych ciest, prítomnosťou viacerých žlčových mikrocyst a hypopláziou intrahepatálnych vetiev portálnej žily. Klinicky sa ochorenie prejavuje zväčšením objemu brucha, zväčšením vzoru venóznej siete na brušnej a hrudnej stene, prudkým zväčšením a zhutnením pečene, sleziny, krvácaním z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka. Deti zaostávajú vo fyzickom vývoji. Súčasne funkčné pečeňové testy zostávajú takmer normálne. Pri kontraste žlčovodov je možné pozorovať zväčšenie ich kalibra. Diagnostika je výrazne zjednodušená, ak sa zistí súbežné polycystické ochorenie obličiek. Výsledky punkčnej biopsie pečene majú rozhodujúci význam pre deň diagnózy vrodenej fibrózy pečene. Histologické vyšetrenie odhaľuje prudké rozšírenie portálnych ciest, ktoré obsahujú silné vrstvy zrelého spojivového tkaniva s mnohými malými cysticky rozšírenými žlčovodmi a známky hypoplázie vetiev portálnej žily.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Karoténová žltačka

Vzniká v dôsledku nadmernej konzumácie mrkvovej šťavy, mandarínok a iného oranžovo sfarbeného ovocia a zeleniny. Na rozdiel od hepatitídy B sa karoténová žltačka vyznačuje nerovnomerným sfarbením kože: intenzívnejšie na dlaniach, chodidlách, ušiach, okolo úst, v blízkosti nosa a úplnou absenciou žltnutia bielka. Celkový stav detí nie je narušený, funkčné pečeňové testy nie sú zmenené.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Reyov syndróm

Malígnu hepatitídu B s fulminantným priebehom je niekedy potrebné odlišovať od Reyovho syndrómu, pri ktorom dochádza ku komatóznemu stavu v dôsledku steatózy pečene, čo vedie k závažným poruchám metabolizmu amoniaku. Na rozdiel od hepatitídy B má Reyov syndróm slabú alebo chýbajúcu žltačku, hlavnými príznakmi sú hepatomegália, hemoragické prejavy, opakované vracanie, kŕče, strata vedomia a kóma. Z biochemických zmien sú najcharakteristickejšie hyperamonémia, hypertransaminazémia, hypoglykémia, niekedy sa zvyšuje obsah konjugovaného bilirubínu, často sa zisťuje metabolická acidóza alebo respiračná alkalóza a charakteristické sú poruchy hemostázového systému. Histologické vyšetrenie pečeňového tkaniva odhaľuje obraz masívnej tukovej hepatózy bez známok zápalovej infiltrácie a bez javov nekrózy pečeňového parenchýmu.