Hepatitída spôsobená vírusmi herpes simplex

Vírus herpes simplex izoloval W. Gruter v roku 1912. V roku 1921 B. Lipschutz objavil acidofilné inklúzie v jadrách buniek postihnutých tkanív, ktoré sa považujú za patognomonické príznaky tejto infekcie.

Vírus herpes simplex obsahuje DNA, virión má priemer 120 až 150 nm a dobre sa množí v tkanivách kuracieho embrya. V infikovaných bunkách vírus tvorí intranukleárne inklúzie a obrovské bunky a má výrazný cytopatický účinok. Vírus dlhodobo pretrváva pri nízkych teplotách (-70 ^° C), pri 50 – 52 ^° C sa inaktivuje po 30 minútach, je citlivý na ultrafialové a röntgenové žiarenie, ale môže dlhodobo pretrvávať, 10 rokov alebo viac, v sušenom stave. Po zavedení vírusu do rohovky oka králika, morčaťa alebo opice dochádza k keratokonjunktivitíde a pri intracerebrálnom podaní k encefalitíde.

Vírusy herpes simplex sa delia do dvoch skupín na základe ich antigénnych vlastností a rozdielov v nukleotidových sekvenciách DNA: HSV 1 (ľudský herpes vírus typu 1, HHV 1) a HSV 2 (ľudský herpes vírus typu 2, HHV2). Prvá skupina je spojená s najbežnejšími formami ochorenia - léziami pokožky tváre a slizníc ústnej dutiny. Vírusy druhej skupiny častejšie spôsobujú lézie genitálií, ako aj meningoencefalitídu. Lézie pečene môžu byť spôsobené HSV 1 aj HSV 2. Infekcia jedným typom HSV nezabráni vzniku infekcie spôsobenej HSV iného typu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiológia hepatitídy spôsobenej vírusom herpes simplex

Infekcia je rozšírená. K infekcii dochádza v prvých 3 rokoch života dieťaťa. Deti v prvých šiestich mesiacoch života nedostanú infekciu herpes simplex kvôli prítomnosti špecifických protilátok IgG, ktoré dostali transplacentárne od matky. Avšak pri absencii imunity u matky v prípade infekcie deti v prvých mesiacoch života obzvlášť ochorejú - vyvíjajú sa u nich generalizované formy. 70 – 90 % 3-ročných detí má pomerne vysoký titer protilátok neutralizujúcich vírus proti HSV 2. Od 5. do 7. roku života sa zvyšuje počet detí s vysokou hladinou protilátok proti HSV 2.

Zdrojom infekcie sú chorí ľudia a vírusonosiči. Prenos prebieha kontaktom, pohlavným stykom a zrejme aj kvapôčkami vo vzduchu. K infekcii dochádza bozkávaním cez sliny, ako aj hračkami a domácimi predmetmi infikovanými slinami chorého človeka alebo vírusonosiča.

Transplacentárny prenos infekcie je možný, ale k infekcii dieťaťa dochádza najčastejšie počas prechodu pôrodnými cestami.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenéza hepatitídy spôsobenej vírusom herpes simplex

Patogenéza hepatitídy HSV nebola doteraz študovaná ani u imunokompromitovaných, ani u imunokompetentných pacientov. Existuje dôvod domnievať sa, že v niektorých prípadoch sa latentná infekcia HSV počas cytostatickej liečby reaktivuje. Možnosť priameho cytopatického účinku HSV 1 a HSV 2 na hepatocyty nemožno vylúčiť.

Patomorfológia

Morfologické zmeny pri HSV hepatitíde neboli dostatočne študované. Rozlišujú sa dve formy: fokálna a difúzna, pri ktorej sa detegujú difúzne mikroabscesy, ktoré zaberajú viac ako 50 % parenchýmu, a viacpočetné hepatocyty s charakteristickými intranukleárnymi sklovcovými inklúziami a Cowdryho telieskami typu A.

Etiológiu poškodenia pečene potvrdzuje prítomnosť charakteristických inklúzií v hepatocytoch - Cowdryho teliesok typu A, detekcia vírusových častíc HSV1/2 pomocou elektrónovej mikroskopie, detekcia antigénov HSV v hepatocytoch pomocou imunohistochemických metód, ako aj protilátky proti HSV v pečeňovom tkanive.

Neonatálna hepatitída spôsobená vírusom herpes simplex je často sprevádzaná masívnou nekrózou pečene.

Príznaky hepatitídy spôsobenej vírusom herpes simplex

Spektrum expresie HSV v pečeni sa pohybuje od miernych a subklinických až po závažné a malígne formy hepatitídy. V tomto prípade má gén HSV git vždy akútny priebeh. Chronický priebeh ochorenia sa nepozoruje.

Hepatitída HSV sa môže vyvinúť u imunokompetentných aj imunokompromitovaných pacientov. Medzi predisponujúce faktory, okrem porúch imunity vrátane tých, ktoré sú spôsobené transplantáciou orgánov, užívaním steroidných hormónov, ktoré nesúvisia s transplantáciou orgánov, patrí tehotenstvo, používanie inhalačných anestetík atď.

Inkubačná doba hepatitídy HSV nebola presne stanovená. Je však známe, že u dospelých pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu orgánov, sa poškodenie pečene vyvíja v priemere 18 dní po transplantácii. To je skôr ako pri cytomegalovírusovej hepatitíde, ktorá sa vyvíja 30 – 40 dní po podobnom zákroku.

Predikterické obdobie nie je u všetkých pacientov vyjadrené, v niektorých prípadoch sa ochorenie prejavuje výskytom žltačky.

Obdobie žltačky

U väčšiny pacientov je poškodenie pečene spojené s horúčkou, nevoľnosťou, vracaním, bolesťami brucha, leukopéniou, trombocytopéniou, koagulopatiou. V niektorých prípadoch sa hepatitída etiológie HSV vyskytuje vo fulminantnej forme.

U tehotných žien sa často pozoruje fulminantná hepatitída spôsobená HSV 1 alebo HSV 2. Okrem izolovanej HSV hepatitídy sa u tehotných žien môže vyvinúť fatálna generalizovaná infekcia HSV 2, ktorá okrem fulminantnej hepatitídy zahŕňa horúčku, progresívnu pneumóniu s respiračným zlyhaním, leukopéniu, DIC syndróm, akútne zlyhanie obličiek, infekčný toxický šok. V tomto prípade sa etiologická diagnóza potvrdzuje izoláciou HSV 2 z obsahu vezikúl, hepatocytov a iného pitevného materiálu.

U osôb bez imunodeficiencie je ochorenie častejšie u novorodencov, ale môže sa vyskytnúť aj u starších detí a dospelých. Možný je izolovaný výskyt hepatitídy aj poškodenie pečene v dôsledku generalizácie herpes simplex s poškodením mnohých orgánov a systémov. V tomto prípade majú pacienti vysokú horúčku, závažné príznaky intoxikácie, ospalosť, respiračné ťažkosti, dýchavičnosť, cyanózu, vracanie, zväčšenú pečeň, slezinu, žltačku, krvácanie. V krvnom sére je zvýšená aktivita pečeňových enzýmov, zvýšená hladina konjugovaného bilirubínu a znížený protrombínový index. Typické herpetické vyrážky chýbajú u väčšiny pacientov s izolovanou hepatitídou HSV 1/2.

V tomto prípade môže byť hepatitída u novorodencov spôsobená HSV sprevádzaná masívnou nekrózou pečene a viesť k úmrtiu. V niektorých prípadoch hepatitídy HSV u novorodencov dosahuje aktivita pečeňových bunkových enzýmov vysoké hodnoty (ALT až 1035 U/l, AST až 3700 U/l). Stav takýchto pacientov je vždy závažný.

Liečba hepatitídy spôsobenej vírusom herpes simplex

Keďže prevažná väčšina pacientov s herpetickým ochorením pečene nie je sprevádzaná vezikulárnymi vyrážkami na koži a slizniciach, lekári nepovažujú vírus za možnú etiologickú príčinu hepatitídy, antivírusová liečba nie je predpísaná a mnoho pacientov zomiera na akútne zlyhanie pečene. V prípade empirického podávania acykloviru imunokompetentným a imunokompromitovaným pacientom sa tak nestane.

V mnohých prípadoch akútnej hepatitídy HSV 1/2 sa pozitívny účinok dosiahne liečbou antivírusovými liekmi, predovšetkým acyklovirom, ktorého včasné intravenózne podanie môže viesť k rýchlemu zlepšeniu stavu pacienta.

Zhrnutím vyššie uvedeného k problému hepatitídy HSV možno povedať, že táto patológia, hoci je zriedkavá, má veľký klinický význam. Zároveň nebola vykonaná podrobná a hĺbková štúdia prognostických faktorov predispozície určitých kategórií pacientov k rozvoju tohto ochorenia.