Hernia disku (herniované jadro) a bolesť chrbta

Hernia disku je prolaps centrálnej hmoty disku cez okolitý prstenec. Bolesť sa vyskytuje, keď protrúzia disku spôsobí traumu a zápal susedných tkanív (napr. zadného pozdĺžneho väzu). Keď sa disk stretne s blízkym miechovým koreňom, vyvinie sa radikulopatia s parestéziou a svalovou slabosťou v inervačnej zóne poškodeného koreňa. Diagnostika zahŕňa povinné CT alebo MRI (informatívnejšia metóda). Liečba v miernych prípadoch spočíva v predpísaní NSAID (napr. diklofenak, lornoxicam) a iných analgetík (tizanidín, baklofén, tramadol), ak je to potrebné. Kľud na lôžku (dlhodobý) je zriedkavo indikovaný. Pri progresii neurologického deficitu, nezvládnuteľnej bolesti alebo dysfunkcii zvierača môže byť potrebný urgentný chirurgický zákrok (diskektómia, laminektómia).

Stavce sú navzájom spojené chrupavkovou medzistavcovou platničkou pozostávajúcou z vonkajšieho fibrózneho prstenca a vnútorného nucleus pulposus. Degeneratívne zmeny (po traume alebo bez nej) spôsobujú vydutie alebo pretrhnutie nucleus pulposus cez fibrózny prstenec v lumbosakrálnej alebo krčnej oblasti. Jadro je posunuté dozadu alebo dozadu a dolaterálne do extradurálneho priestoru. Radikulopatia vzniká, keď hernia stláča alebo dráždi nervový koreň. Zadná protrúzia môže stláčať miechu alebo cauda equina, najmä pri vrodenom zúžení miechového kanála (spinálna stenóza). V bedrovej oblasti viac ako 80 % herniácií disku stláča nervové korene L5 alebo S1, zatiaľ čo v krčnej oblasti sú najčastejšie postihnuté korene C6 a C7. Hernia disku často nespôsobuje žiadne príznaky a je nálezom na MRI chrbtice a miechy.

Diskogénna bolesť je oveľa menej častá ako myogénna bolesť, ale nie je nezvyčajná. Existuje na to niekoľko dôvodov: vaskularizácia medzistavcových platničiek sa počas ontogenézy znižuje, už na konci prvej dekády života sa na fibróznom prstenci krčných medzistavcových platničiek tvoria trhliny a na konci druhej dekády života začína progresívna dehydratácia koloidného jadra. V budúcnosti je možné pretrhnutie fibrózneho prstenca so stratou fragmentov pulpózneho jadra do miechového kanála.

Diskogénna bolesť má svoje vlastné klinické znaky. Prvým charakteristickým znakom je zvýšenie bolesti pri pohybe, zníženie v pokoji. Toto je najzreteľnejšie viditeľné pri patológii bedrových platničiek. Pri pokračujúcej chôdzi (pohyboch) pacient zaznamenáva progresívne zvýšenie bolesti, lokalizované častejšie pozdĺž stredovej čiary alebo s miernou lateralizáciou, výskyt skoliózy (alebo zhoršenie existujúcej skoliózy). Povaha bolesti je tlaková, praskajúca. Ak je však pri protrúzii bedrových platničiek horizontálna poloha optimálna, potom pacienti s cervikálnou diskogénnou bolesťou často pociťujú zvýšenie bolesti v ľahu, čo ich núti spať v polosede.

Charakteristickým znakom môže byť aj sklerotomická iradiácia bolesti. Sklerotomická bolesť, ktorú pacienti opisujú ako hlbokú, praskajúcu, lokalizovanú v kosti, je často príčinou diagnostických chýb. V počiatočnom štádiu protrúzie disku, keď chýbajú klinické príznaky radikulárnej kompresie a pacient sa sťažuje na bolesť v lopatke, ramene alebo holeni, lekári často zabúdajú na možnosť sklerotomickej bolesti, ktorá má zdroj v miechovom kanáli, a sústreďujú pozornosť a manipulácie na oblasť projektovanej bolesti.

Zmeny v konfigurácii chrbtice a vynútené držanie tela sú bežným znakom diskogénnej bolesti. V bedrovej oblasti ide o skoliózu, ktorá sa zhoršuje pri predkláňaní; v krčnej oblasti ide o vynútenú polohu hlavy a krku. Významné obmedzenie pohyblivosti chrbtice v dôsledku silnej bolesti v jednej alebo druhej oblasti častejšie naznačuje patológiu disku ako iných štruktúr segmentu pohybu chrbtice. Lokálna bolestivosť a zvýšená bolesť pri palpácii tŕňového výbežku alebo perkusii segmentu pohybu chrbtice sú tiež charakteristickými znakmi skutočnej protrúzie disku.

Jedným z dôležitých diferenciálne-diagnostických kritérií pre diskogénny konflikt v miechovom kanáli (radikuloischémia) je dobrý účinok aminofylínu (10 ml 2,4% roztoku intravenózne pomaly alebo kvapkaním).

Jedinou metódou, ktorá umožňuje posúdiť stav disku, je magnetická rezonancia (MRI), preto by v prípade bolesti chrbta mala byť MRI povinnou súčasťou štandardného vyšetrenia. Okrem veľkosti výčnelku umožňuje MRI aj posúdiť závažnosť perifokálnych zmien v miechovom kanáli a vykonať diferenciálnu diagnostiku s novotvarmi v miechovom kanáli.

Patogenéza diskogénnej bolesti sa nelíši od patogenézy iných somatogénnych bolestí. Ruptúra fibrózneho prstenca s protrúziou nucleus pulposus je sprevádzaná traumatickým poranením zadného pozdĺžneho väzu alebo jeho ruptúrou (jasne definovanou na MRI). Podráždenie mechanociceptorov a výskyt aseptického zápalu spôsobujú iniciáciu nociceptívneho toku z oblasti protrúzie disku. Ak sa hernia disku dostane do konfliktu s miechovými nervami, koreňom (koreňmi), potom sa k somatogénnej bolesti pridá neuropatická bolesť. Pri prítomnosti príznakov „prolapsu“ prejavujúcich sa zodpovedajúcimi senzorickými alebo motorickými poruchami nie je diagnóza kompresie koreňa náročná. Ťažkosti vznikajú pri absencii týchto príznakov. „Radikulárna“ bolesť spravidla vyžaruje pozdĺž príslušného dermatómu alebo sklerotómu. Úder na koreň je spravidla sprevádzaný reflexnou svalovo-tonickou reakciou, ktorá často odvádza myšlienky lekára od miechového kanála k periférii. Kompresia krčných koreňov je teda často komplikovaná výrazným kŕčom scalene svalov, kompresiou bedrového svalu - piriformis. A tieto svalovo-tonické syndrómy môžu dominovať klinickému obrazu po dlhšiu či kratšiu dobu. Optimálnou metódou inštrumentálnej diagnostiky radikulárnej patológie by mala byť elektromyografia, ktorá, žiaľ, v každodennej klinickej praxi ešte nenašla náležité rozšírenie.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostika a liečba hernie disku

Je potrebné MRI (informatívnejšie) alebo CT klinicky postihnutej oblasti chrbtice. Elektromyografia môže pomôcť objasniť postihnutý koreň. Keďže asymptomatické hernie disku sú pomerne časté, lekár by mal pred zvážením invazívnych zákrokov starostlivo porovnať výsledky MRI vyšetrenia s klinickými údajmi.

Keďže viac ako 95 % pacientov s herniáciou disku sa zotaví bez chirurgického zákroku do 3 mesiacov, liečba by mala byť konzervatívna, pokiaľ neurologický deficit nie je progresívny alebo závažný. Ťažké alebo intenzívne cvičenie je kontraindikované, ale ľahká aktivita (napr. zdvíhanie 2 až 4 kg) môže byť povolená, ak je tolerovaná. Dlhodobý pokoj na lôžku je kontraindikovaný. Na zmiernenie bolesti sa môžu podľa potreby použiť NSAID (napr. diklofenak, lornoxikam) a iné adjuvantné analgetiká (napr. tizanidín alebo tramalol). Ak lumbálna radikulopatia vedie k pretrvávajúcim alebo závažným objektívnym neurologickým deficitom (svalová slabosť, poruchy zmyslov) alebo k silnej, neliečiteľnej radikulárnej bolesti, možno zvážiť invazívnu liečbu. Mikrodiscektómia a laminektómia s chirurgickým odstránením herniovaného materiálu sú zvyčajne liečbou voľby. Rozpustenie herniálneho materiálu lokálnou injekciou chemopapínu sa neodporúča. Akútna kompresia miechy alebo cauda equina (napr. spôsobujúca retenciu moču alebo inkontinenciu) vyžaduje okamžitú neurochirurgickú konzultáciu.

Pri cervikálnej radikulopatii je potrebná urgentná chirurgická dekompresia, ak sa objavia príznaky kompresie (miecha; alebo sa zvolí chirurgická metóda, keď je konzervatívna liečba neúčinná.

[ 3 ], [ 4 ]

Mýty o liečbe diskogénnej bolesti

„Herniáciu disku je možné zmenšiť“. Mimoriadne nebezpečná mylná predstava (ktorú niektorí lekári vedome alebo nevedome pestujú). Koncom 80. rokov minulého storočia profesor V. N. Ševaga vo Ľvove vykonal sériu klinických experimentov o priamej digitálnej „redukcii“ hernie disku počas neurochirurgickej operácie. Napriek úplnej relaxácii pacienta (anestézia, svalové relaxanciá), vytvoreniu trakcie pre horný a dolný koniec tela, k redukcii hernie disku nedošlo. O tom informoval na kongresoch vertebroneurológov. Táto mylná predstava však stále pretrváva. V lepšom prípade sa na „redukciu“ hernie používajú trakčné metódy, v najhoršom prípade manipulácie na disku.

„Herniáciu disku je možné rozpustiť.“ Pokusy o lýzu hernie disku proteolytickými enzýmami (papaín) podnikli v druhej polovici minulého storočia zástupcovia novokuzneckej a kazaňskej vertebroneurologickej školy. Všetky však skončili neúspechom. Človek, ktorý raz videl medzistavcovú platničku, pochopí, že proteolytický enzým zavedený na lýzu hernie musí najprv lýzovať všetok zostávajúci obsah miechového kanála a až potom herniu disku. Komerčné pokusy o dosiahnutie nemožného však pokračujú.