Schmorlova prietrž bedrovej a hrudnej chrbtice: čo to je, ako ju liečiť

Schmorlov uzol chrbtice alebo Schmorlov chrupavkový uzol je rádiologický pojem, prvýkrát ho opísal nemecký vedec a lekár Christian Schmorl.

Schmorlov uzol chrbtice je kolaps alebo stlačenie chrupavkového tkaniva koncových platničiek do špongiovitej kosti, vo vnútri tela dolného alebo horného stavca. Veľmi často má genetickú povahu alebo sa tvorí v ranom detstve v dôsledku rýchleho rastu ľudského tela.

Ako dieťa rastie, mäkké tkanivá sa môžu rýchlo natiahnuť, ale kostné tkanivá nedokážu tak rýchlo reagovať na rýchly rast a začínajú zaostávať vo vývoji. Výsledkom tohto procesu je tvorba dutín vo vnútri stavcov (v ich hubovitom tele). Postupom času do týchto dutín zapadajú koncové platničky stavcov.

Schmorlov uzol sa od bežnej medzistavcovej hernie líši nasledujúcimi spôsobmi:

• Lokalizácia (umiestnenie).
• Patologická reakcia nezahŕňa cievno-nervové zväzky.
• Schmorlov uzol nestláča miechové korene a miechu.
• Klinické prejavy môžu chýbať alebo sú veľmi slabé, pretože na tvorbe Schmorlových uzlín sa podieľajú iba stavce a medzistavcové platničky.
• Takmer vždy sa vyskytuje v detstve a dospievaní.

[ 1 ]

Prečo je Schmorlov uzol nebezpečný?

1. Schmorlove uzliny časom prispievajú k stenčeniu stavcov, čím sa stávajú zraniteľnými voči fyzickému stresu a nárazom, a v dôsledku toho môže dôjsť k kompresnej zlomenine (veľmi závažná patológia).
2. Zapojenie medzistavcovej platničky do patologického procesu, jej pretlačenie alebo prepadnutie do hernie, výrazne narúša funkciu chrbtice, čo môže spôsobiť postihnutie.
3. Schmorlove uzliny tiež prispievajú k zvýšenému zaťaženiu medzistavcových kĺbov, čo je jeden z dôvodov vzniku skorej artrózy týchto kĺbov.
4. Schmorlov uzol zistený na röntgenovom snímku môže byť predzvesťou budúceho vzniku medzistavcovej hernie.

To je to, čo robí Schmorlovu herniu nebezpečnou, teda jej komplikácie. Preto aj pri absencii klinických prejavov tejto hernie, ale náhodne zistených rádiologických znakov je potrebné okamžite začať s terapiou, aby sa predišlo vzniku komplikácií.

Príčiny Schmorlových uzlín

Rozlišujú sa nasledujúce príčiny Schmorlových uzlín:

1. Dedičná predispozícia (individuálne znaky štruktúry koncových platničiek stavcov).
2. Rýchly rast dieťaťa v ranom alebo dospievajúcom veku, sprevádzaný oneskorením rastu kostí pri normálnom raste chrupavky. V dôsledku toho sa v stavcoch tvoria dutiny, ktoré sú vyplnené chrupavkovým tkanivom.
3. Mikrotraumy chrbtice alebo nadmerná fyzická záťaž na ňu (napríklad pri športe: potápanie, tanec - tvarovanie, aerobik alebo počas tehotenstva).
4. Zranenie spôsobené náhlym zdvihnutím niečoho ťažkého alebo pádom zhora nadol.
5. Deformácia kostného a chrupavkového tkaniva v dôsledku osteoporózy, najmä v starobe.
6. Zhoršenie prekrvenia stavcov, v dôsledku čoho sa stávajú menej odolnými a medzistavcové platničky ich jednoducho pretlačia (príčiny zhoršenia prekrvenia chrbtice sú zhrbenie, kyfóza, Scheuermann-Mauova choroba, sedavý spôsob života, často sa vyskytujúci u astronautov).
7. Nedostatok vápnika v kostnom tkanive.
8. Porušenie metabolických procesov v medzistavcovej platničke.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky Schmorlových uzlín

Klinické príznaky Schmorlových uzlín zvyčajne chýbajú alebo sú veľmi slabé. Keďže Schmorlove uzliny:

• nestláča nervové korene a cievy,
• nespôsobuje aseptický zápal,
• nespôsobuje svalové kŕče.

Schmorlov uzol, ako už bolo spomenuté, je rádiografický znak a veľmi často sa zistí náhodne, počas diagnostických vyšetrení súvisiacich s inými problémami chrbtice. Niekedy sa môže objaviť bolesť lokálneho (lokálneho) charakteru. Takáto bolesť sa často objavuje počas fyzickej aktivity a počas odpočinku sa znižuje alebo mizne. V tomto ohľade sú hlavnými sťažnosťami neschopnosť vykonávať cvičenia v plnom rozsahu počas športu.

Palpáciou (pohmatom) v oblasti postihnutého stavca sa môže objaviť mierna bolesť a zistiť svalový kŕč. Neurologické a cievne zmeny sa nepozorujú.

Schmorlov uzol bedrovej chrbtice

Schmorlov uzol bedrovej chrbtice sa zvyčajne nijako neprejavuje. Môže však byť sprevádzaný zvýšenou únavou v bedrovej oblasti, pocitom nepohodlia a zníženou flexibilitou chrbta. Zisti sa náhodne počas diagnostického röntgenového vyšetrenia chrbtice na iné ochorenia. Veľmi zriedkavo môže Schmorlov uzol spôsobiť bolesť v bedrovej oblasti a dolných končatinách, ktorá sa vyskytuje pod vplyvom fyzickej aktivity alebo je počiatočným príznakom komplikácie prietrže. S postupom patologického procesu môže medzistavcová platnička úplne zapadnúť do prietrže, čo naruší funkciu bedrových stavcov. Schmorlov uzol bedrovej chrbtice je navyše slabým miestom, kde môže dôjsť k kompresnej zlomenine stavca. Stáva sa to:

• s výrazným bočným zaťažením chrbtice,
• pri silnom údere,
• v prípade kompresie chrbtice pozdĺž osi.

Preto zistená Schmorlova hernia si vyžaduje včasnú liečbu. Schmorlova hernia sa môže vytvoriť na ktorejkoľvek úrovni bedrovej chrbtice. V tejto časti je päť stavcov a sú najväčšie, pretože bedrová chrbtica nesie veľkú záťaž. V závislosti od umiestnenia hernie sa stanoví röntgenová „diagnóza“ Schmorlovej hernie L1, L2, L3, L4 alebo L5.

Schmorlov uzol hrudnej chrbtice

Schmorlov uzol hrudnej chrbtice sa môže vytvoriť na akejkoľvek úrovni hrudnej chrbtice a je menej častý ako iné typy hernií. Najčastejšie sa vyskytuje na úrovni th8 - th12. Schmorlov uzol je často asymptomatický. Pretože je postihnuté iba kostné tkanivo a nervové zakončenia nie. Absencia bolestivého syndrómu je sprevádzaná predčasnou diagnózou hernie. S rastom Schmorlovho uzla v hrudnej chrbtici sa môže vyskytnúť zvýšená celková únava a lokálna únava v hrudnej chrbtici. Zvýšená celková únava vzniká v dôsledku narušenia funkcie vnútorných orgánov - srdca a pľúc (môže sa vyskytnúť dýchavičnosť, rýchly pulz). Postupom času sa objavujú bolesti chrbta, najmä počas fyzickej aktivity, ktoré sa v pokoji zmierňujú a môžu vyžarovať do rúk.

Schmorlov uzol krčnej chrbtice

Schmorlove uzliny krčnej chrbtice sú najčastejšie kvôli mäkkosti samotných krčných stavcov. V počiatočnom štádiu a pri malej veľkosti je priebeh Schmorlových uzlín v krčnej chrbtici asymptomatický. S postupom procesu sa objavuje slabosť, zvýšená únava a bolesť krku, najmä počas fyzickej námahy. Progresia krčnej hernie (jej zväčšenie alebo komplikácia) môže byť sprevádzaná porušením mozgového obehu, ktoré sa klinicky prejavuje bolesťou hlavy, ospalosťou, celkovou slabosťou, zvýšenou únavou.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Viaceré Schmorlove uzly

Viaceré Schmorlove uzliny postihujú významnú časť chrbtice, v dôsledku čoho sú ich hlavné prejavy:

• chronická bolesť, ktorá sa zhoršuje vo vzpriamenej polohe (keď človek stojí alebo sedí) a znižuje sa v ležiacej polohe.
• Vizuálne majú takíto ľudia citeľne zvýšený sklon chrbtice dopredu a prirodzené krivky chrbtice - hrudnej a bedrovej - sú vyhladené, vďaka čomu vytvárajú veľmi rovný tvar.
• Zaznamenáva sa zhrbenie a zlé držanie tela.
• Zaznamenáva sa aj zvýšená únava chrbta a v dôsledku toho sa znižuje pracovná kapacita.

Viaceré Schmorlove uzliny môžu byť aj asymptomatické, najmä v prípadoch, keď je postihnutá centrálna časť stavcov. Takéto uzliny sa spravidla zistia náhodne v ranom detstve a dospievaní a často môžu samy zmiznúť. Príčinou vzniku takýchto uzlín je genetická predispozícia (najčastejšie) a pravdepodobne nedostatok vápnika.

Ak sa na prednej časti stavcov nachádza viacero Schmorlových uzlín, existuje vysoké riziko vzniku medzistavcovej hernie a kompresnej zlomeniny. Takéto deformácie na prednej časti stavcov sa často vyskytujú v bedrovej oblasti a môžu byť sprevádzané centrálnymi herniami v susedných častiach chrbtice. Takáto patológia si vyžaduje povinné špecializované sledovanie a včasnú liečbu.

Schmorlova hernia disku

Schmorlova hernia disku môže byť jednoduchá alebo viacnásobná. Jedna Schmorlova hernia disku sa zvyčajne neprejavuje klinickými príznakmi. Ak je však v chrbtici niekoľko takýchto hernií (najmä v jednej časti), vedie to k zhoršenej pohyblivosti a zakriveniu. Jednoduchá Schmorlova hernia disku sa zvyčajne tvorí v dospelosti a starobe a je lokalizovaná prevažne v lumbosakrálnej oblasti. Viacnásobné Schmorlove hernie disku sa vyskytujú u mladých ľudí a častejšie v hrudnej chrbtici. Schmorlova hernia disku sa zistí náhodne počas röntgenového vyšetrenia pre iné ochorenie.

Centrálny Schmorlov uzol

• Centrálna Schmorlova hernia sa vyznačuje priaznivejším priebehom a vyskytuje sa najčastejšie. Priebeh tejto hernie je zvyčajne asymptomatický a určuje sa pomocou röntgenového alebo tomografického vyšetrenia. V prípadoch, keď je centrálna Schmorlova hernia rozsiahla, sa objavujú klinické príznaky charakteristické pre osteochondrózu chrbtice:
• bolesť, ktorá sa vyskytuje pri chôdzi, dlhom státí alebo ohýbaní sa;
• pocit únavy v oblasti chrbta;
• bolesť v bedrovej oblasti, vyžarujúca do dolných končatín, je možná;
• zmena (obmedzenie) pohyblivosti chrbtice v postihnutej oblasti.

Ak sa náhodne zistí centrálny Schmorlov uzol, je lepšie navštíviť špecialistu, aby sa včas začala prevencia možných komplikácií.

[ 10 ], [ 11 ]

Schmorlove uzliny a tehotenstvo

Schmorlove uzliny a tehotenstvo sú kompatibilné. Najmä ak sa uzol pred tehotenstvom nijako neprejavil. V každom prípade, ak sa Schmorlov uzol zistí počas tehotenstva, je potrebné byť pod osobitným dohľadom lekára (ortopéda, neurológa, pôrodníka-gynekológa) a dbať na seba. Počas tehotenstva sa totiž zaťaženie chrbtice výrazne zvyšuje. Je možné, že počas tehotenstva bude potrebné nosiť podporný pás, korzet alebo obväz, ako aj chodiť do bazéna. Všetky tieto aktivity budú veľmi užitočné pre tehotnú ženu aj pre budúce dieťa. Ak sa Schmorlov uzol zistí pred tehotenstvom, odporúča sa pred jeho plánovaním najprv posilniť chrbát.

Dôsledky Schmorlových uzlín

Dôsledky Schmorlových uzlín môžu byť rôzne. Môžu existovať dlho a nijako sa neprejavovať, neprogredovať ani sa nekomplikovať. Ak sa však zväčšujú, proces postupuje, vznikajú nasledujúce následky:

• tvorba medzistavcovej hernie, čo je závažnejšie ochorenie, ktoré si vyžaduje dlhodobú liečbu s možným chirurgickým zákrokom. Keďže patologický proces už zahŕňa cievno-nervové zväzky a dokonca aj miechu.
• Existuje tendencia k kompresným zlomeninám chrbtice, ku ktorým môže dôjsť počas fyzickej aktivity (najmä u ľudí zapojených do športu).
• Zvyšujúce sa zaťaženie medzistavcových kĺbov vyvoláva rozvoj skorej artrózy týchto kĺbov.
• Držanie tela, flexibilita a pohyblivosť chrbtice sú narušené.
• Vyvíja sa výrazné zakrivenie chrbtice - kyfóza vzniká, ak je postihnutá hrudná chrbtica, a lordóza, ak je postihnutá bedrová chrbtica.

Takéto následky nielen narúšajú pohyb pri chôdzi, prinášajú bolesť a nepohodlie, ale tiež znemožňujú športovanie a môžu dokonca viesť k postihnutiu. Vzhľadom na možné následky Schmorlovej hernie je potrebné včas prijať opatrenia na zabránenie jej progresie.

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika Schmorlových uzlín

Diagnóza Schmorlových uzlín je založená na:

• sťažnosti - prítomnosť alebo neprítomnosť bolesti, jej lokalizácia, závislosť bolesti od účinkov fyzickej aktivity, či sa bolesť znižuje v ležiacej polohe.
• Anamnéza – či sa v rodine vyskytuje Schmorlov uzlík, či sa v minulosti vyskytli nejaké poranenia chrbtice atď.
• Vizuálne vyšetrenie a palpácia pozdĺž chrbtice - či sú prítomné nejaké zakrivenia alebo opuchy mäkkých tkanív.
• Doplnkové vyšetrovacie metódy – rádiografia (hlavná metóda pri stanovení diagnózy), počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia.

V prípade potreby sa vykonáva konzultácia s lekármi nasledujúcich špecializácií: ortopéd, neurológ, vertebrológ.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba Schmorlových uzlín v chrbtici

Detekcia uzuratívnych defektov v chrbtici je dôvodom na začatie liečby Schmorlovej hernie. Pri absencii klinických príznakov bude terapia zameraná na prevenciu progresie patologického procesu.

Terapia Schmorlovej hernie (usuratívne defekty) sa vykonáva s prihliadnutím na množstvo faktorov: pohlavie, vek, charakteristiky pracovnej činnosti, stupeň závažnosti procesu, sprievodné ochorenia. Okrem toho je pri liečbe hernie potrebné zohľadniť jej príčinu.

Ciele liečby Schmorlových uzlín chrbtice:

1. Ak existuje bolesť, odstráňte ju.
2. Je potrebné zlepšiť metabolické procesy v kostnom tkanive.
3. Zlepšite krvný obeh v chrbtových svaloch.
4. Normalizovať a obnoviť flexibilitu chrbtice.
5. Znížiť alebo odstrániť svalové kŕče (uvoľnenie svalov).
6. Zabráňte vzniku komplikácií.

Terapia Schmorlových uzlín chrbtice je prevažne konzervatívna, zameraná na posilnenie pohybového aparátu a pozostáva z nasledujúceho.

• Vyvážená a racionálna výživa – fermentované mliečne výrobky (tvaroh, syr, kefír, mlieko), ryby, kaviár, sójové výrobky (mlieko, tofu), bielkovinové výrobky – „obľúbené jedlo“ chrbtice. Je potrebné znížiť príjem soli, pretože sa ukladá na kostiach a kĺboch.
• Sledujte si svoju hmotnosť, pretože to predstavuje dodatočnú záťaž na chrbticu.
• Ak sa objaví bolesť, predpisujú sa lieky proti bolesti a protizápalové lieky (dicloberl, nimesil, movalis).
• Niekedy sa používajú lieky posilňujúce kostrový systém - vápnikové prípravky - kalcitonín (alostín, myokalcik), je možné užívať vitamín D, rybí olej (v kapsulách). Netreba zabúdať, že užívanie liekov posilňujúcich kostrový systém môže mať nepriaznivý vplyv na vylučovací systém (obličky) a väzivový aparát, preto sa pred ich použitím poraďte s lekárom.
• Vyhýbajte sa jazde na motocykloch, skákaniu do vody a noseniu ťažkých predmetov.
• Terapeutická gymnastika je pomerne účinná metóda, ktorá posilňuje chrbtové svaly a zlepšuje flexibilitu chrbtice.
• Plávanie je tiež vynikajúcou metódou na posilnenie svalov chrbta a chrbtice.
• Terapeutická masáž – zmierňuje únavu a bolesti chrbta, znižuje svalové kŕče, normalizuje krvný obeh a posilňuje chrbtové svaly.
• Manuálna terapia – zlepšuje krvný obeh v postihnutej oblasti chrbtice a rozširuje medzistavcový priestor.
• Akupunktúra.
• Trakcia chrbtice – zlepšuje prekrvenie tkanív a zväčšuje medzistavcový priestor.
• Hirudoterapia je aplikácia liečivých pijavíc na postihnuté miesto, ktoré uvoľňujú účinné látky, ktoré zlepšujú lokálny krvný obeh a metabolické procesy.
• Apiterapia je liečba pomocou včelích produktov (účinok včelieho bodnutia).

Liečba Schmorlových uzlín ľudovými metódami sa veľmi nelíši od oficiálnej medicíny, kde sa používa aj gymnastika a masáže. Používajú sa alkoholové tinktúry liečivých rastlín - púpava, kvety gaštanu alebo zmes chrenu so surovými zemiakmi.

Chirurgická liečba

Chirurgický zákrok pri Schmorlovej hernii nie je indikovaný. Pri jej zistení sa vykonáva konzervatívna terapia so súborom fyzioterapeutických opatrení. Chirurgický zákrok môže byť indikovaný v prípade komplikácií hernie, keď sa vytvorila medzistavcová hernia alebo došlo k zlomenine, v dôsledku čoho sa stav osoby výrazne zhoršil a konzervatívna terapia neprináša výsledky (svalová slabosť, bolesti chrbta, poruchy vnútorných orgánov atď.).

Fyzioterapia

Fyzikálna terapia pri Schmorlovej hernii alebo terapeutický telocvik je koncept využívania rôznych metód fyzického cvičenia - beh, chôdza, plávanie, gymnastika atď. Metóda terapeutického telocviku sa používa na prevenciu, liečbu Schmorlovej hernie, v rehabilitačnom období a ako udržiavacia terapia. Terapeutický telocvik je indikovaný v každom veku. Hodiny terapeutického telocviku:

• zlepšiť metabolické procesy v celom tele,
• zvýšiť imunitu a odolnosť tela voči rôznym infekciám,
• zlepšiť krvný obeh a trofizmus tkanív v tele,
• posilniť pohybový aparát,
• majú pozitívny vplyv na psychoemocionálny stav.

Záťaž počas terapeutického cvičenia by mala zodpovedať schopnostiam tela a je vyberaná individuálne pre každú osobu.

Cvičenia

Cvičenia na Schmorlove uzliny sa vykonávajú v kombinácii s strečingom a masážou.

1. Príťahy – posilňujú svaly rúk, chrbta a hrudníka.
2. Tlaky s činkou z ľahu, bez prehnutia chrbta.
3. Bočné švihy s činkami. Východisková poloha: sadnite si a spustite ruky dole. Potom plynulo zdvihnite ruky s činkami nad ramená, vydržte niekoľko sekúnd a spustite.
4. Tréning brušných, chrbtových a sedacích svalov.
5. Pokrčenie ramien – cviky na posilnenie trapézového svalu (zadná časť krku a horná časť chrbta) – zdvíhanie a spúšťanie ramien so záťažou. Môže sa vykonávať v ľahu, v stoji alebo v sede.
6. Hyperextenzia – pretiahnutie, nadmerné natiahnutie. Posilňuje rovné chrbtové svaly, sedacie svaly a flexory bedrových kĺbov. Toto cvičenie sa odporúča najmä pre ľudí so slabým chrbtom. Na jeho vykonanie si musíte ľahnúť na brucho v simulátore, päty by mali byť pod špeciálnym valčekom. Potom zdvihnite trup nahor a dozadu – desaťkrát, dva až trikrát.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Gymnastika

Terapeutická gymnastika pri Schmorlovej hernii je jednou z hlavných metód terapeutického cvičenia. Terapeutická gymnastika sa predpisuje a vykonáva pod prísnym dohľadom lekára. Druhom terapeutickej gymnastiky je korekčná. S jej pomocou sa posilňuje svalový systém (najmä chrbát), väzivový aparát, kĺby (vrátane medzistavcových), zvyšuje sa flexibilita chrbtice, v dôsledku čoho sa odstraňujú defekty pohybového aparátu (ako napríklad nesprávne držanie tela, zakrivená chrbtica atď.). Terapeutická gymnastika pri Schmorlovej hernii sa zvyčajne predpisuje v kombinácii s dychovými cvičeniami.

Masáž

Masáž Schmorlových uzlín je veľmi účinná a efektívna metóda ich terapie. Je dôležité, aby terapeutickú masáž vykonával kompetentný odborník, pretože manipulácia by mala byť jemná, mäkká a čo je najdôležitejšie, nezhoršovať patológiu. Akupresúra sa veľmi dobre osvedčila. Vďaka masáži:

• zlepšuje krvný obeh,
• posilňuje chrbtové svaly,
• zmierňuje únavu a napätie v chrbtových svaloch,
• znižuje a odstraňuje bolesti chrbta,
• zlepšuje sa trofizmus muskuloskeletálnych tkanív.

Masáž Schmorlových uzlín sa vykonáva v kombinácii s inými metódami liečby.

Prevencia Schmorlových uzlín

Prevencia Schmorlových uzlín je nešpecifická a pozostáva z nasledujúcich opatrení.

1. Veďte aktívny životný štýl vo všetkých fázach života – venujte sa gymnastike, plávaniu, behu, chôdzi.
2. Vykonávajte fyzioterapeutické procedúry – rôzne druhy relaxačných masáží.
3. Ľudia so špeciálnymi pracovnými potrebami – dlhodobá práca vo zvislej polohe, profesionálne športy (potápanie, rýchlokorčuľovanie atď.) by mali venovať osobitnú pozornosť zdraviu svojho chrbta a pri najmenšej bolesti alebo nepohodlí v chrbtici vyhľadať pomoc odborníka.
4. Sledujte svoju hmotnosť, pretože nadváha predstavuje dodatočnú záťaž pre chrbticu.
5. Viesť zdravý životný štýl – vyhýbať sa fajčeniu a pitiu alkoholu, ktoré zhoršujú krvný obeh a v dôsledku toho narúšajú trofizmus tkanív (výživu).

Prognóza Schmorlovej uzliny

Prognóza Schmorlovho uzla pre zdravie je priaznivá, ak sa zistí včas, a pre profesionálnu činnosť je relatívne priaznivá, najmä pre športovcov. Nebezpečenstvo takejto hernie spočíva v jej asymptomatickej povahe, pretože absencia klinických prejavov prispieva k progresii ochorenia a výskytu jeho komplikácií (kompresné zlomeniny, artróza, medzistavcové hernie atď.). Dodržiavaním všetkých potrebných preventívnych opatrení, aktívnym životným štýlom a starostlivou starostlivosťou o svoje zdravie však zabezpečíte celkové zdravie a zdravie chrbtice.

Schmorlove uzly a armáda

Schmorlova hernia a armáda sú obojstrannou záležitosťou. Na jednej strane Schmorlova hernia, ktorá je asymptomatická, nie je kontraindikáciou pre branca a môže sa dokonca zapísať a študovať na vojenských vzdelávacích inštitúciách. Na druhej strane, keď sa Schmorlova hernia skomplikuje (čo je typické najmä pre viacnásobné Schmorlove hernie) a prejaví sa porušením senzorických a motorických funkcií, potom je takýto branec samozrejme nespôsobilý na vojenskú službu. Otázku vhodnosti branca so zistenou Schmorlovou herniou však po jeho dodatočnom vyšetrení rozhodne konzílium lekárov.