Herpetická encefalitída

Pravdepodobnosť infekcie vírusmi Herpes simplex (herpes simplex) je veľmi vysoká. Predpokladá sa, že drvivá väčšina dospelej populácie planéty je séropozitívna voči labiálnemu oparu. Zákernosť tohto intracelulárneho parazita spočíva v tom, že je schopný zostať v latentnom stave po dlhú dobu a za podmienok priaznivých pre jeho vývoj ovplyvňuje centrálny nervový systém. 

Encefalitída je zápal mozgového parenchýmu s neurologickou dysfunkciou, ktorý môže byť spôsobený infekčnými, postinfekčnými a neinfekčnými príčinami. [1]Infekcia predstavuje približne 50% identifikovaných prípadov a je najbežnejšou etiologickou kategóriou encefalitídy. [2]

Herpetická encefalitída je pomerne zriedkavé a závažné ochorenie, z ktorých väčšina je spôsobená práve vírusom prvého typu. Pri absencii včasnej diagnózy a priebehu antivírusovej terapie je ochorenie sprevádzané vysokou úmrtnosťou a veľkým počtom závažných neurologických komplikácií spojených s lokálnym zapojením do procesu mozgového limbického systému.

Slovo herpes sa prekladá ako „plazivý“ alebo „plazivý“ a je odkazom na herpetické kožné lézie. Goodpasture [3] a kol. Preukázali, že materiál z herpetických pier a genitálnych lézií spôsobil encefalitídu, keď vstúpili do rohovky alebo kože králikov. V dvadsiatych rokoch bola Matthewsonova komisia jednou z prvých správ o tom, že HSV spôsobovala u ľudí encefalitídu. Prvá pediatrická správa o HSVE bola uverejnená v roku 1941. [4]Prvý prípad pre dospelých, 25-ročný muž s bolesťou hlavy, horúčkou, afáziou a rozšíreným ľavým žiakom, bol hlásený v roku 1944. [5]Postmortálne vyšetrenie odhalilo početné petechie a ekchymózy s perivaskulárnou lymfocytárnou manžetou v ľavom časovom laloku, strednom mozgu a dolnej časti chrbta. Boli identifikované intranukleárne inklúzie a vírus bol izolovaný z mozgu pacienta. Od nástupu týchto prvých správ sa dosiahol významný pokrok v oblasti patobiológie, diagnostiky a liečby HSVE.

Epidemiológia

Herpetická encefalitída na svete každý rok ochorie dve až štyri z milióna ľudí. Medzi všetkými encefalitídami rôzneho pôvodu sú herpetické prípady okolo 15%, toto číslo sa z roka na rok mení v trochu väčšom alebo menšom smere.

V 60-90% prípadov sa u pacientov detegoval herpes vírus HSV-1. [6] Väčšina odborníkov si nevšimne súvislosti výskytu s ročným obdobím, niektorí však uviedli, že na jar je častejšia herpetická encefalitída.

Osoba môže byť chorá na akékoľvek pohlavie a vek, avšak asi tretina prípadov sa vyskytuje u detí a dospievajúcich (do 20 rokov) a polovica pacientov, ktorí prekonali polstoročie.

Hoci je encefalitída u infikovaných ľudí zriedkavá, HSV-1 je vždy najčastejšou príčinou sporadickej encefalitídy na celom svete. [7],  [8] Výskyt HSV vo svete, odhaduje na 2 až 4 prípady / 1 milión,  [9] zatiaľ čo v Spojených štátoch je výskyt je podobný. Distribúcia je bimodálna s maximálnym výskytom u detí (do 3 rokov) a znovu u dospelých nad 50 rokov, ale väčšina prípadov sa vyskytuje u ľudí starších ako 50 rokov bez ohľadu na pohlavie. [10], [11]

Príčiny herpetická encefalitída

Väčšina odborníkov má sklon veriť, že k rozvoju tohto ochorenia dochádza v dôsledku aktivácie herpetických vírusov, ktoré latentne existujú a integrujú sa do reťazcov DNA buniek nervového tkaniva.

Vo forme zápalového procesu v kôre, subkortexe, bielej hmote mozgu sa môže vyskytnúť primárna infekcia HSV-1 alebo 2 a je jediným prejavom infekcie. Takéto prípady sú charakteristické pre prvé stretnutie s herpes vírusom v detstve a dospievaní.

Difúzne poškodenie vírusom herpes simplex, ak sa jedná o viscerálne orgány a kožu, sa môže často vyvinúť do centrálneho nervového systému s rozvojom encefalitídy.

U drvivej väčšiny pacientov s herpetickým zápalom mozgovej látky je detegovaný vírus herpes simplex prvého typu (HSV-1), a to ten, ktorý sa objavuje s svrbivými vezikulami na perách, oveľa menej často - druhý (HSV-2), tzv. Genitál. V prípade chronickej pomalej encefalitídy, HSV-3 (Zoster's herpes, spôsobujúci ovčie kiahne / pásový opar), HSV-4 (vírus Epstein-Barr, spôsobujúci Filatovovu chorobu alebo infekčnú mononukleózu), cytomegalovírus HSV-5, ľudský herpesvirus HSV-6 a HSV 7, ktoré sú „pozorované“ pri vývoji syndrómu chronickej únavy. Niekedy sú u jedného pacienta bunky rôznych tkanív postihnuté vírusmi rôznych kmeňov (zmiešaná forma). Teoreticky teda porážka všetkých týchto druhov môže viesť k herpetickej encefalitíde.

Komplikácia vo forme zápalu mozgu je niekedy spôsobená tzv. Herpetickým bolesťami v krku. Presne povedané, táto choroba nemá nič spoločné s herpes vírusom. Encefalitída, ktorá vznikla na jej pozadí, je preto vírusová, ale nie herpetická. Príčinným pôvodcom je vírus Coxsackie - jedná sa o enterovírus. Súvisí s herpesom podľa ich vírusovej povahy - schopnosti parazitovať vo vnútri buniek vrátane mozgu. To isté platí pre ochorenie, ako je herpetická stomatitída. V skutočnosti je takzvaná herpetická tonzilitída (stomatitída) jednou a tou istou chorobou, práve pri angíne pectoris je postihnutá sliznica hltanu, na ňu sa nalievajú vezikulové útvary (vezikuly) pripomínajúce opary. Pri stomatitíde je viac ovplyvnená sliznica ústnej dutiny. Moderná medicína označuje túto patológiu ako enterovírusovú vezikulárnu faryngitídu alebo stomatitídu, v závislosti od prevažujúcej vyrážkovej zóny a s nimi spojených nepohodlia. Tieto choroby v podstate končia celkom bezpečne, úplné uzdravenie, v zriedkavých prípadoch sa však môžu vyskytnúť komplikácie vo forme vírusovej encefalitídy, ktorej príznaky sú rovnaké ako herpetické.

Herpes vírusy, ktoré infikujú ľudské kožné bunky alebo sliznice orolabiálnej zóny, integrujú sa do nich, sa začnú množiť a migrovať cez telo hematogénnymi a lymfogénnymi dráhami a zasahujú do nervových buniek. Po potlačení aktívneho štádia, ktoré sa vyvíja po infekcii, sa vírusy integrujú do svojho genetického aparátu a zostávajú v „spiacom“ stave nervových buniek, nedochádza k množeniu a nevykazujú sa vo väčšine nosičov. V štúdiách postmortálnej oligonukleotidovej sondy DNA vírusu herpes simplex sa mozgová látka väčšiny mŕtvych našla v neurónoch, ktorých príčina smrti vôbec nebola spojená s infekciou týmto mikroorganizmom. Zistilo sa, že zavedenie herpes vírusu do buniek, najmä do nervových tkanív, nie je vždy sprevádzané množením a smrťou hostiteľskej bunky. Zvyčajne inhibuje replikáciu mimozemšťanov a mikroorganizmus prechádza do inkubačného stavu.

Ale pod vplyvom niektorých spúšťacích faktorov je herpes vírus aktivovaný a latentný priebeh infekcie prechádza do akútneho alebo subakútneho procesu a nemusí byť nevyhnutne ovplyvnená podstata mozgu.

Rizikové faktory

Rizikové faktory, ktoré spúšťajú reaktivačný proces, nie sú presne stanovené. Predpokladá sa, že to môžu byť miestne zranenia tváre, stres, podchladenie alebo prehrievanie, imunosupresia, hormonálne výkyvy, časté očkovanie a neopatrné správanie za nimi. Záleží na veku, najrizikovejšou herpetickou encefalitídou sú deti a staršie osoby.

Patogenézy

Patogenéza herpetickej encefalitídy nie je jednotná. Predpokladá sa, že v prípade prvého infikovaného vírusu herpes simplex prvého typu (detstvo a dospievanie) vstupuje do buniek mozgovej látky z epitelu sliznice nosohltanu. Po prekonaní tkanivovej bariéry neurogénnym spôsobom (pozdĺž neuritov čuchových neurónov) mikroorganizmus migruje do čuchovej cibule a za podmienok priaznivých pre jej vývoj spôsobuje zápal mozgovej látky.

Mechanizmy, prostredníctvom ktorých HSV získava prístup k centrálnemu nervovému systému (CNS) u ľudí, nie sú jasné, a to zostáva predmetom debaty. Najpravdepodobnejšie spôsob zahŕňajú retrográdna dopravu čuchového alebo trojklanného nervu  [12],  [13] alebo by hematogénne šírenie. Vírusový tropis orbitofrontálneho a mezotemporálneho laloku je vo väčšine prípadov proti hematogénnemu šíreniu. Experimentálne údaje na zvieratách potvrdzujú prenos do centrálneho nervového systému prostredníctvom jednej alebo oboch trigeminálnych nervov a čuchových ciest a naznačujú, že virióny sa môžu šíriť do kontralaterálneho temporálneho laloku cez prednú komisiu. [14]

Na rozdiel od iných lebečných nervov so zmyslovými funkciami, čuchové nervové dráhy neprechádzajú talamom, ale priamo sa pripájajú k predným a mezotemporálnym lalokom (vrátane limbického systému). Existujú dôkazy, ktoré podporujú šírenie zápachu v centrálnom nervovom systéme u ľudí, ale presné údaje sú nedostatočné. [15],  [16] Trojklanného nervu innervates meningitída môže šíriť orbitofrontal a meziotemporalnoy akcií. [17] Pretože však senzorické jadrá trigeminálneho nervu sú umiestnené v mozgovom kmeni, dá sa očakávať, že relatívne zriedkavá encefalitída mozgového kmeňa spojená s HSVE by bola častejšia, ak by to vo väčšine prípadov išlo o hlavnú cestu vstupu do centrálneho nervového systému. [18], [19]

Sporné je aj to, či je HSVE reaktiváciou latentného vírusu alebo či je spôsobená primárnou infekciou; oboje sa môže stať. Medzi predpokladané patogénne mechanizmy patrí reaktivácia latentného HSV v trigeminálnych gangliách, nasledovaná šírením infekcie do temporálnych a frontálnych lalokov, primárna infekcia CNS alebo prípadne reaktivácia latentného vírusu v samotnom mozgovom parenchýme. [20],  [21] Aspoň polovica kmeň vírusu HSVE zodpovedný za encefalitídy, sa líši od kmeňa spôsobuje herpetické kožné lézie u toho istého pacienta, čo je pozorovanie, čo naznačuje možnosť primárnej infekcie CNS. [22]

Infekcia HSV spôsobuje silnú reakciu od vrodeného imunitného systému, až kým adaptívna imunita nemôže pomôcť eliminovať aktívnu infekciu. Na začiatku imunitnej reakcie na HSV rozpoznávajú receptory rozpoznávania vzorov nazývané Toll-like receptory (TLR) umiestnené na bunkách vrodeného imunitného systému a viažu sa na molekulárne vzorce spojené s patogénom. [23] To spúšťa TLR dimerizáciu, ktorá následne aktivuje signálne dráhy, ktoré iniciujú produkciu prozápalových cytokínov, ako sú interferóny (IFN), tumor nekrotizujúci faktor a rôzne interleukíny. [24] IFN prispievajú k rezistencii hostiteľa voči vírusovej proliferácii aktiváciou Jak-Stat signálnej dráhy  [25] a spustením produkcie obidvoch RNAse enzýmov, ktoré ničia bunkovú RNA (hostiteľ aj vírus), a dvojvláknovej RNA-dependentnej proteínkinázy, ktorá zastavuje bunkovú transláciu. [26] Nedostatky v imunitnej odpovedi na HSV (napríklad defekty dráhy TLR-3, vrátane samotného TLR3, UNC93B1, IFN-ß, faktor-3, ktorý indukuje adaptér indukujúci adaptér TIR-domény, spojené s receptorom faktora nekrotizujúceho nádory, kinázou 1 viažucou TANK alebo regulačným faktorom) IFN-3) nechajte hostiteľa vnímavého na HSVE. [27], [28]

Zápalová kaskáda spúšťa adaptívnu imunitu, ktorá môže viesť k nekróze a apoptóze infikovaných buniek. Hoci imunitná reakcia hostiteľa je rozhodujúca pre možnú kontrolu vírusu, zápalová reakcia, najmä nábor aktivovaných bielych krviniek, môže prispieť k deštrukcii tkaniva a následným neurologickým dôsledkom. [29], [30]

Po počiatočnej infekcii vírus vytvorí latentný stav po celý život hostiteľa a zostane v pokoji, pokiaľ nie je aktivovaný. [31] Na stanovenie a udržanie oneskorenia musí byť vyvážené množstvo zložitých procesov. Medzi ne patrí umlčanie vírusových génov lytickej fázy, zrušenie obranných mechanizmov hostiteľských buniek (napr. Apoptózy) a vyhýbanie sa imunite hostiteľa, vrátane vrodenej aj získanej imunitnej odpovede (napr. Potlačenie expresie hlavného histokompatibilného komplexu)  [32],  [33] HSV-špecifický CD8 + T bunky sa usadzujú v trigeminálnych gangliách a pomáhajú udržiavať vírus v latentnom stave. [34] Počas reaktivácie dochádza k expresii vírusových génov dočasne organizovaným spôsobom, ako sa nedávno uvažovalo. [35] Po reaktivácii môže vírus infikovať susedné neuróny a presunúť sa do tkanív inervovaných infikovanými gangliami dorzálneho koreňa, čo spôsobuje relaps ochorenia a uvoľňuje infekčné vírusové častice, ktoré sa môžu prenášať na ďalšie.

V skorom detstve sa vírus HSV-2 častejšie detekuje. Hlavná časť infekcií spočíva v postupe dieťaťa cez pôrodný kanál matky, ak má v súčasnosti akútne štádium choroby (na genitáliách sa vyskytujú vyrážky). Pravdepodobnosť infekcie v čase narodenia je najvyššia, preto sa ženám s akútnou formou genitálneho oparu zvyčajne odporúča rodiť pomocou cisárskeho rezu.

Herpetická encefalitída u novorodencov môže byť často výsledkom vnútromaternicovej infekcie a môže byť spôsobená aj kontaktom s chorým rodičom alebo zástupcom nemocničného personálu po narodení, ale takýchto prípadov je oveľa menej.

Dospelí pacienti s touto neuroinfekciou mali v minulosti obvykle herpetické erupcie alebo sa podľa výsledkov testu ukázali ako séropozitívni na vírusy herpes simplex. Encefalitída sa môže vyvinúť po reinfekcii ďalším kmeňom vírusu - v tomto prípade sa na sliznici ústnej dutiny alebo hltane (nos) nachádza kmeň herpes vírusu, ktorý je odlišný od kmeňa, ktorý ovplyvnil mozgovú zložku. Rôzne kmene sa nachádzajú približne u štvrtiny pacientov s herpetickou encefalitídou.

Tri štvrtiny zvyšných prípadov majú orolabiálne vírusové kmene identické s kmeňmi nachádzajúcimi sa v mozgovom tkanive. V tomto prípade sa očakávajú dva scenáre. Prvá možnosť zvažuje hypotézu, že vírus je latentný v uzloch trigeminálneho nervu alebo v sympatických reťazcoch a keď je reaktivovaný neurogénnou cestou (pozdĺž nervov, ktoré inervujú strednú lebečnú fosíliu), dosiahne mozgové tkanivo. Druhá možnosť predpokladá, že vírus po infekcii už dosiahol neuróny mozgu a bol v stave latencie, kedy za priaznivých podmienok došlo k jeho reaktivácii.

Replikácia herpes vírusu sa vyskytuje intracelulárne, pričom sa tvoria intranukleárne inklúzie, ktoré ovplyvňujú neuróny, pomocné bunky (glia) a ničia interneuronálne spojenia.

Ako sa prenáša herpetická encefalitída?

Blízky kontakt s pacientom nie je nebezpečný v prípade priamej infekcie herpetickou encefalitídou. Prenáša sa iba samotný vírus. Častejšie sa to stáva, keď je v priamom kontakte s infikovanou osobou v akútnom štádiu, keď má orolabiálne, genitálne a kožné vyrážky. Niet divu, že opar sa tiež nazýva „choroba bozkov“. Kvapalné tajomstvo z hromadenia vezikúl na perách pacienta je jednoducho presýtené vírusmi, jeho sliny a výtok z nosa sú tiež očkované patogénmi. Infekcia postihuje poškodenú kožu (s mikrotrhlinami, poškriabaním), keď kvapôčky slín vysiate mikroorganizmami alebo rinobronchiálnymi sekréciami začínajú kašľať a kýchať pacienta, emocionálne konverzovať, v priamom kontakte, napríklad s bozkom. U malých detí môže vírus preniknúť aj neporušenou kožou. Môže byť infikovaný alternatívnym použitím jedného uteráka, riadu, rúžu a ďalších podobných činností.

Pri orálnom genitálnom sexe s infikovaným partnerom môžete získať bunkový parazit prvého a druhého typu. A ak sú vezikuly na perách zreteľne viditeľné, potom je často problematické určiť aktívnu fázu HSV-2 (sexuálnu), pretože u väčšiny infikovaných ľudí sa môžu vyskytnúť exacerbácie v vymazanej forme a samotný pacient si to jednoducho nemusí byť vedomý.

V latentnom štádiu sa tiež môžete nakaziť. Zvyčajne sa to deje pri častom priamom kontakte so sliznicami alebo v prítomnosti poranení a mikrodámiek na kontaktných povrchoch tela zdravého človeka.

Genitálny herpes sa prenáša z matky infikovanej počas tehotenstva na dieťa zvislým (in utero) a kontaktným spôsobom počas pôrodu.

Príznaky herpetická encefalitída

Prvé príznaky choroby sú nešpecifické a podobajú sa manifestácii mnohých akútnych infekčných chorôb. V počiatočnom štádiu je vysoká (39 ℃ a vyššia) teplota, zhoršujúca sa bolesť hlavy v čele a chrámoch, slabosť, ospalosť a nechutenstvo. Nauzea a zvracanie sa u asi polovice pacientov spájajú s príznakmi všeobecnej intoxikácie v prvých hodinách ochorenia. Pomerne rýchlo, v počiatočnom štádiu, na druhý alebo tretí deň, sa začínajú objavovať neurologické príznaky, čo naznačuje možnosť herpetickej encefalitídy.

Pacient sa začne správať neprimerane a progresívne poruchy správania. Objavuje sa zmätok, pacient stráca priestorovo-časovú orientáciu, niekedy prestáva rozpoznávať blízkych, zabudne slová, udalosti. Pozorujú sa halucinácie - sluchové, vizuálne, čuchové, hmatové, fokálne a dokonca zovšeobecnené epileptiformné záchvaty, čo naznačuje poškodenie limbickej časti mozgu. Poruchy správania môžu byť výrazné, u niektorých pacientov je pozorovaný stav delírium - sú hypercitabilné, agresívne, nekontrolovateľné. V niektorých prípadoch (keď vírus infikuje stredne veľké oblasti spánkových lalokov) sa pozorujú očné záchvaty - pacient vykonáva automatické žuvanie, sanie a prehĺtanie.

Herpetická encefalitída u malých detí je často sprevádzaná myoklonickými záchvatmi.

Kontakt s pacientom už v počiatočnom štádiu predstavuje určité ťažkosti spojené so spomalením duševných reakcií, stratou pamäti, zmätkom a stuporom vedomia.

Počiatočné štádium herpetickej encefalitídy zvyčajne trvá niekoľko dní, niekedy až týždeň, ale môže postupovať rýchlosťou blesku a za pár hodín prejde do štádia výšky choroby, ktorá sa vyznačuje zníženým vedomím až po rozvoj stuporu a kómy. V stave pokoja vedomie pacienta chýba, neodpovedá na obrátenie sa k sebe, ale motorické reakcie na bolesť, svetlo a sluchové podnety pretrvávajú. [36], [37]

V sérii 106 prípadov HSVE boli hlavnými dôvodmi výskytu v nemocnici kŕče (32%), abnormálne správanie (23%), strata vedomia (13%) a zmätenosť alebo dezorientácia (13%). [38]

Príznaky, ktoré poukazujú na vývoj kómy u pacienta, sú poruchy dýchacieho rytmu, prerušované zastavenie (apnoe), motorické poruchy na oboch stranách, príznaky dekortikácie (narušenie funkcie mozgovej kôry) a decerebrácia (narušenie predného mozgu). Tieto posotonické reakcie sú mimoriadne nepriaznivými znakmi.

Pose, čo naznačuje začiatok stuhnutosti dekortikácie - horné končatiny sú ohnuté a dolné končatiny sú nezadané. Decerebrálne držanie tela - telo pacienta je vtiahnuté do povrázku, všetky končatiny sú uvoľnené, svaly extenzora sú napäté, končatiny sa narovnajú. Úroveň poškodenia mozgového kmeňa je určená stupňom poškodenia vedomia a dysfunkcie tvárových a bulbových nervov.

Pri neprítomnosti adekvátnej liečby sa vyvíja mozgový edém, ktorý premiestňuje polohu jeho kmeňa vo vzťahu k iným štruktúram. Charakteristická je klinika časových častí mozgu do stentového otvoru, ktorá je sprevádzaná triádou príznakov: strata vedomia, rôzne veľkosti zrakových očí (anisocoria); oslabenie jednej polovice tela. Pozorujú sa aj iné ložiskové lézie mozgu a kraniálnych nervov.

Fáza opačného vývoja herpetickej encefalitídy sa vyskytuje ku koncu mesiaca od začiatku choroby a jej trvanie sa dá vypočítať v mesiacoch. Približne pätina pacientov sa úplne zotavuje, zvyšok má celoživotný neurologický deficit rôznej závažnosti. Môže ísť o lokálne psychomotorické poruchy alebo o vegetatívny stav.

Herpetická encefalitída u novorodencov je najťažšie tolerovať predčasné a oslabené deti. Často majú ochorenie vo fulminantnej nekrotickej forme alebo zlyhanie dýchacích ciest, ktoré vedie k kóme, sa rýchlo vyvíja. Zvyčajne nie sú vyrážky, ale takmer vždy existujú kŕče, paréza, v dôsledku čoho je rušivý reflex pri prehĺtaní a dieťa nemôže jesť.

U novorodencov sa zvyčajne pozoruje miernejší priebeh. Stav sa postupne zhoršuje - hypertermia, dieťa je slabé a rozmarné, nemá chuť do jedla. Neskôr sa môžu spojiť neurologické príznaky - kŕče, myoklonus, paréza.

Chronická progresívna herpetická encefalitída u novorodencov sa prejavuje symptómami v prvom alebo druhom týždni života. Teplota dieťaťa stúpa, stáva sa letargickou a na hlave a na tele sa objavujú slzotvorné charakteristické vezikulárne vezikuly a neskôr sa pripája epileptiformná symptomatológia. Bez liečby môže dieťa upadnúť do kómy a zomrieť.

Herpetická encefalitída u dospelých a starších detí tiež prebieha s rôznym stupňom závažnosti. Klasický akútny priebeh choroby spôsobenej vírusom prvého a druhého typu je opísaný vyššie. Subakútna sa vyznačuje relatívne menej výraznými príznakmi intoxikácie a neurologického deficitu. Nezasahuje do kómy, ale je potrebná hypertermia, bolesti hlavy, fotofóbia, nevoľnosť, febrilné záchvaty, ospalosť, kognitívne poruchy, zábudlivosť a zmätenosť.

Okrem toho existuje viac „mäkších“ variantov priebehu choroby. Chronická pomalá herpetická encefalitída je progresívna vírusová lézia mozgu, ktorú častejšie postihujú ľudia starší ako 50 rokov. Symptomatológia sa líši od akútneho priebehu postupným zvyšovaním. Osoba si všimne neustálu zvýšenú únavu a progresívnu slabosť. Môže pravidelne, napríklad večer, teplota stúpa na hodnoty subfebrilu a je možné pozorovať konštantné podmienky subfebrilu. Na pozadí zvýšeného nervového a fyzického stresu, stresu, po prechladnutí a chrípke, sa spravidla pozoruje zhoršenie pomalého procesu. Astenizácia tela sa zvyšuje a nakoniec vedie k zníženiu intelektuálneho potenciálu, strate pracovnej kapacity a demencii.

Jednou z foriem pomalej herpetickej encefalitídy je chronický únavový syndróm, ktorého spúšťačom je zvyčajne prenosné ochorenie s príznakmi podobnými chrípke. Potom sa pacient nemôže zotaviť po dlhú dobu (viac ako šesť mesiacov). Cíti neustále slabosti, je unavený bežnými každodennými činnosťami, ktoré si pred chorobou nevšimol. Vždy, keď chcem ľahnúť, je výkon nulový, pozornosť je rozptýlená, zlyháva pamäť a tak ďalej. Príčina tohto stavu je v súčasnosti považovaná za neurovírusovú infekciu a najpravdepodobnejšími etiofaktormi sú herpetické vírusy a nielen jednoduché, ale aj HSV-3 - HSV-7.

Druhy herpetickej encefalitídy sú klasifikované podľa rôznych kritérií. Podľa závažnosti symptómov (samozrejme forma) je choroba rozdelená na akútne, subakútne a chronické relapsy.

Podľa stupňa poškodenia mozgu sa rozlišuje fokálny a difúzny zápalový proces.

Lokalizácia lézií sa odráža v nasledujúcej klasifikácii:

• zápal prevažne šedej hmoty mozgu - polyoencefalitída;
• prevažne biela - leukoencefalitída;

Zovšeobecnený proces pokrývajúci všetky tkanivá - panencefalitída.

Komplikácie a následky

Herpetická encefalitída je potenciálne liečiteľné ochorenie, ale včasná liečba má veľký význam. Vzhľadom na svoju neprítomnosť alebo neskorý nástup ochorenie často spôsobuje smrť pacienta alebo závažné neuropsychiatrické komplikácie. Najzávažnejším dôsledkom herpetickej encefalitídy je akinetický mutizmus alebo progresívny vegetatívny stav. Pacient úplne stráca schopnosť intelektuálnej činnosti, nehovorí a nepohybuje sa, obnovuje sa iba cyklus spánku a bdelosti. Okrem toho sa zachováva funkcia dýchania a krvného obehu. Všetky ostatné životne dôležité procesy sú neobvyklé: pacient nie je schopný jesť, piť, monitorovať hygienu tela, nekontroluje vyprázdňovanie čriev a močového mechúra. Tento stav je nezvratný a je výsledkom rozsiahleho poškodenia mozgového tkaniva. Vyvíja sa u pacientov po ukončení dlhého kómy.

U mnohých pacientov, ktorí prežili závažný priebeh herpetickej encefalitídy, pretrvávajú po celý život pretrvávajúce neuropsychické poruchy rôznej závažnosti: hemiparéza, hemiplegia, porucha zraku a sluchu (často na jednej strane), epileptiformné záchvaty. [39]

Diagnostika herpetická encefalitída

Myšlienku takejto diagnózy naznačuje predovšetkým prítomnosť neurologických porúch - neprimerané správanie, kŕčové záchvaty, zmätené vedomie, ktoré vyplývajú z príznakov, ako je vysoká horúčka a silné bolesti hlavy.

Ak sa predpokladá možnosť herpetickej encefalitídy, urýchlene sa nariadia analýzy (mikroskopia mozgovomiechového moku a jej polymerázová reťazová reakcia na detekciu fragmentov genotypu vírusu herpesu), ako aj inštrumentálne štúdie, z ktorých najinformatívnejšie je jadrové magnetické rezonancie. Ak to nie je možné, urobí sa počítačová tomografia a elektroencefalografia,  [40] čo môže byť užitočné na vyhodnotenie účinnosti antikonvulzív. Je pravda, že zákernosť choroby spočíva v tom, že v počiatočných štádiách vývoja nemusia diagnostické kritériá prekročiť normu. Štúdie sa potom opakujú počas prvého týždňa.

Polymerázová reťazová reakcia mozgomiechového moku poskytuje výsledky s vysokou presnosťou a umožňuje vám nahradiť takú traumatickú štúdiu ako biopsiu mozgovej látky. Odhalené fragmenty DNA vírusu herpesu naznačujú herpetickú etiológiu encefalitídy a pozitívny výsledok štúdie zostáva týždeň po zahájení antivírusovej liečby.

Mikroskopia cerebrospinálnej látky odhaľuje lymfocytózu, prítomnosť červených krviniek (s hemoragickou formou), zvýšenú hladinu bielkovín, nízku alebo normálnu glukózu.

Hlavnou zobrazovacou metódou je jadrová MRI. Používa sa z núdzových dôvodov. Okrem toho vám umožní objasniť, či pacient môže urobiť bedrový defekt na analýzu. Herpetická encefalitída na MRI vykazuje zvýšenie signálov v časných lalokoch alebo ostrovčekových oblastiach mozgovej kôry na povrchu orbitálneho frontálneho gyru, ktoré sú charakterizované jednostrannými alebo obojstrannými léziami s nedostatkom symetrie. Tieto výsledky nemajú špecificitu, ale sú spojené s klinickými symptómami a údajmi z laboratórnych testov, vo väčšine prípadov je možné vykonať presnú diagnózu. [41]

Včasná diagnóza nie vždy potvrdí diagnózu: u 10% pacientov, mikroskopia CSF a údaje o MR a u 5% pacientov sú výsledky PCR falošne negatívne. [42] Avšak u väčšiny pacientov aspoň niektoré výskumy potvrdzujú diagnózu a následné vizualizácie odhaľujú zrejmé a progresívne zmeny - prítomnosť edému a krvácania, rozptýlené šírenie lézií.

Odlišná diagnóza

Najprv je potrebné identifikovať pôvod patogénu, pretože jeho hlavná liečba je zameraná na jeho neutralizáciu: vírusová encefalitída si vyžaduje masívnu antivírusovú liečbu, bakteriálne - vymenovanie antibiotík, parazitárne - zodpovedajúce antiparazitické lieky atď. V tomto zmysle hrajú rozhodujúcu úlohu výsledky analýz, najmä PCR. [43], [44]

Herpetická encefalitída sa musí odlíšiť od roztrúsenej sklerózy, neoplazmy, abscesu, cerebrovaskulárnej príhody, napríklad pri mozgovej príhode v povodí strednej mozgovej tepny sú bazálne jadrá zvyčajne poškodené (ako je viditeľné na MR) a pri herpetickej encefalitíde nie sú ovplyvnené, myelitída - zápal. Miecha, najmä preto, že diseminovaná neuroinfekcia sa často šíri do oblastí miechy (herpetická encefalomyelitída).

Vírus HSV-2 častejšie ako HSV-1 spôsobuje zápalové procesy v mäkkých membránach mozgu (herpetická meningitída), hoci zriedka je to rovnaká lokalizácia. Zápal sa rýchlo šíri do mozgovej hmoty - vyvíjajú sa neuróny a gliové bunky a vzniká herpetická meningoencefalitída. Ak sa zistí pôvod patogénu, potom je liečebný princíp podobný (antivírusová terapia). Ale oblasť lézií je väčšia, komplikácie a následky môžu byť vážnejšie. Rozlišuje sa podľa výsledkov inštrumentálnych štúdií.

Liečba herpetická encefalitída

Pacienti s podozrením na akútne poškodenie mozgu vírusom herpes simplex musia byť navyše hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti. [45] Je to z dôvodu vysokej pravdepodobnosti rozvoja kómy, zlyhania dýchania, porúch prehĺtania a iných porúch životne dôležitých funkcií, ktoré doma nemôžu byť udržiavané.

V počiatočnej fáze sa odporúča podávať Curantil antitrombotikum trikrát denne v jednej dávke 25 - 50 mg. Deje sa tak, aby sa zabránilo ischemickej cerebrovaskulárnej príhode.

Hlavným liekom je etiotropické liečenie zamerané na zníženie aktivity herpes vírusu (v súčasnosti nie je možné ho úplne zničiť). Liekom voľby je acyklovir a jeho synonymá, zvlášť účinné proti herpes vírusom HSV-1 a HSV-2. Včasná antivírusová terapia môže významne zvýšiť šance pacienta na priaznivý výsledok ochorenia a minimálne komplikácie.

Acyclovir je liek zameraný na tzv. Molekulárne ciele, purínový analóg guanínu, zložka nukleových kyselín. Podobná štruktúra umožňuje acykloviru preniknúť do bunky vírusu a pri interakcii so svojimi enzýmami sa premení na acyklovirtrifosfát, ktorý integráciou do reťazca vírusovej DNA prerušuje proces rozmnožovania patogénneho mikroorganizmu. A čo je najdôležitejšie - Acyclovir nemá významný vplyv na génový aparát ľudských buniek a pomáha mobilizovať imunitu.

Pacientom so závažnými formami herpetickej encefalopatie s rozvojom kómy sa predpisuje acyklovir v jednej dávke 10 - 15 mg na kilogram telesnej hmotnosti trikrát denne intravenózne. Zvyčajne sa odkvapkáva, pretože je potrebné injikovať liečivo do žily veľmi pomaly. Liečba trvá jeden až dva týždne. Výhoda acykloviru pri HSVE bola preukázaná dvoma ikonickými klinickými štúdiami uskutočnenými v polovici 80. Rokov. Whitley a kol. [46], V moderných smerniciach sa odporúča používať acyklovir intravenózne počas 14–21 dní v prípadoch HSV. [47]

S miernejším priebehom choroby, ak pacient môže prehltnúť liek sám, je možné predpísať tabletovú formu lieku.

Acyclovir je tiež dostupný v tabletách. Dávku predpisuje lekár v závislosti od stavu a veku pacienta, pretože encefalitída je liečená vysokými dávkami liečiva. U pacientov so závažným zlyhaním obličiek sa dávka upravuje. Užívajte tablety na liečebné účely až päťkrát denne.

Pokiaľ je to možné, orálnou formou je niekedy Valaciclovir. Jedná sa o modernejší liek, ktorého výhodou je, že pôsobí dlhodobo a nemožno ho užívať tak často ako jeho predchodca. V tele sa účinná látka štiepi na acyklovir, po ktorom nasleduje hlavný, antiherpetický účinok a kyselina valín - alifatická, ktorá je prírodnou zložkou bielkovín. Pri herpetickej encefalitíde je hodnotná schopnosť tejto látky chrániť a regenerovať myelínový obal nervových vlákien. Valín zvyšuje energetický potenciál svalov telových svalov, zlepšuje koordináciu pohybov, stimuluje syntézu buniek a podporuje obnovu tkanív.

Tieto antivírusové lieky sú kontraindikované u ľudí s precitlivenosťou na acyklovir. Podľa životne dôležitých indikácií sa predpisujú tehotným ženám, pretože teratogenita lieku nebola zistená, úplná bezpečnosť však ešte nebola dokázaná. Valaciklovir nie je predpísaný deťom. Vedľajšie účinky vyvolané výraznou bolesťou hlavy, nevoľnosťou, zhoršenou hematopoézou a vylučujúcou funkciou obličiek.

Nedávne štúdie zistili, že liek proti chrípke Arbidol je účinný aj proti druhému typu vírusu herpes simplex. Okrem virologických schopností stimuluje tiež syntézu interferónu, humorálnej a bunkovej imunity.

Môžu sa predpísať ďalšie imunomodulátory, napríklad Laferobion, čo je ľudský interferón alebo Levamisol. Dávkovanie a trvanie podávania liečiv na stimuláciu imunitného systému predpisuje lekár. Zvyčajne sa používajú na krátku dobu od troch do piatich dní. Môžu tiež spôsobiť alergické reakcie a nie sú žiaduce pre ľudí s chronickými ochoreniami srdca, krvných ciev, pečene a obličiek.

Na zníženie zápalu a prevenciu opuchu mozgu sa predpisujú glukokortikosteroidy (Prednizolón, Medrol, Dexametazón). [48] Ich užitočnosť pri encefalitíde nie je uznaná všetkými odborníkmi, pretože kortikosteroidy majú silný protizápalový aj imunomodulačný účinok, ktorý teoreticky môže prispieť k replikácii vírusu, nie je prekvapujúce, že existujú rôzne názory týkajúce sa ich použitia v HSVE  [49],  [50] a počet vedľajších účinkov je desivý, preto pulzujú terapia krátky kurz. Pri ich užívaní by ste v žiadnom prípade nemali porušovať dávkovací a dávkovací režim. Nerandomizovaná retrospektívna štúdia so 45 pacientmi s HSV ukázala, že pridanie kortikosteroidov k acykloviru môže byť spojené so zlepšenými výsledkami,  [51] čo vedie k väčším klinickým štúdiám.

Vitamíny typu B sa predpisujú na zlepšenie fungovania centrálneho nervového systému, udržiavanie normálneho metabolizmu v látke v mozgu a na obnovu myelínových obalov nervových vlákien. Tiamín, pyridoxín, kyanokobalamín (B1, B6, B12) sú najdôležitejšie pre fungovanie nervového systému. Tiamín normalizuje vedenie nervových impulzov, pyridoxín posilňuje myelínový obal nervových vlákien a produkciu neurotransmiterov. Kyanocobalamin dopĺňa všetky vyššie uvedené účinky a navyše stimuluje nervové impulzy v distálnom nervovom systéme. Táto skupina vitamínov prispieva k normalizácii tvorby krvi, ktorá je dôležitá pre také závažné ochorenie a závažnú liekovú terapiu.

Môžu sa užívať v tabletách (Neurorubín, Neurobion) alebo pichnúť - každý zvlášť, vzájomne sa striedajú. Táto možnosť sa považuje za uprednostňovanú.

Podáva sa tiež kyselina askorbová, ktorej denná dávka by mala byť najmenej 1,5 g.

Ak je pacient v stave psychomotorického nepokoja, možno mu predpísať antipsychotiká s epileptiformnými záchvatmi - používajú sa antikonvulzíva, nootropiká, antihypertenzíva.

Symptomatická liečba zameraná na stabilizáciu činnosti všetkých orgánov a systémov sa vykonáva dehydratačnou terapiou (diuretiká) so závažným stupňom poškodenia - detoxikáciou. Podporujú životne dôležité funkcie tela - dýchanie, ak je to potrebné, vykonáva umelú ventiláciu pľúc; normalizovať rovnováhu voda-elektrolyt, reologické vlastnosti a zloženie krvi a ďalšie.

Deoxyribonukleóza sa môže predpísať so sekundárnou bakteriálnou infekciou - priebeh antibakteriálnej liečby. [52]

Takmer akékoľvek liečivo môže u pacienta vyvolať alergickú reakciu, a preto sú liečebné režimy nevyhnutne zahrnuté desenzibilizujúce lieky (difenhydramín, suprastín, Claritín).

Počas obdobia zotavenia môže pacient tiež potrebovať lekársku pomoc a fyzioterapeutickú liečbu.

Herpetická encefalitída je príliš závažné ochorenie, preto sa v tomto prípade neodporúča počítať s alternatívnou liečbou. Výsledok ochorenia priamo závisí od rýchlosti začatia antivírusovej terapie. V minulosti sa úmrtnosť pohybovala od 70 do 100% pred objavením antiheretických liekov. Takže v nádeji na bylinné ošetrenie si môžete nechať ujsť iba čas a šancu na uzdravenie. Recepty alternatívnej medicíny sa však môžu hodiť počas obdobia zotavenia. Liečivé byliny môžu zastaviť bolesti hlavy, zmierniť úzkosť, zmierniť úzkosť. Na tento účel sú vhodné materské, valeriány, mäta, pivónia. Ľubovník bodkovaný je známy ako prírodný antidepresívum a echinacea ako imunomodulátor. Je však lepšie aplikovať bylinné ošetrenie pod dohľadom kvalifikovaného fytoterapeuta.

V období zotavenia môže byť užitočná aj homeopatia, v jej arzenáli existuje veľa nástrojov na detoxikáciu, normalizáciu nervového systému, posilnenie imunity, ale v období akútnej herpetickej encefalitídy je lepšie čo najskôr kontaktovať špecialistu na infekčné choroby.

Chirurgická liečba herpetickej encefalitídy sa nepoužíva, ale s rozvojom komplikácií vo forme fokálnej farmakorezistentnej epilepsie sa môže odporučiť chirurgia mozgu, aby sa eliminovalo zameranie patológie. Takéto operácie sa vykonávajú podľa individuálnych prísnych pokynov.

Prevencia

Hlavným cieľom preventívnej taktiky je zabrániť infekcii herpesom. Toto sa dá porovnať so snahou chrániť pred vírusovými infekciami dýchacích ciest. V prvom rade vám môže pomôcť dobrá imunita, pri ktorej musíte viesť zdravý životný štýl: dobre a variabilne jesť, kombinovať fyzickú aktivitu s relaxáciou, zvyšovať odolnosť proti stresu, pretože nikto sa nemôže úplne vyhnúť stresu v modernom svete, opustiť návyky, ktoré spôsobujú ujmu zdravie. Prax ukazuje, že herpesvírus je veľmi častý, avšak niektorí ľudia vykazujú odolnosť voči infekcii, a preto by mali ďakovať iba svojmu imunitnému systému.

Napriek tomu, ak vidíte osobu so zjavnými príznakmi labiálneho oparu, pevne ho objímajte, bozkajte. Ak je to váš príbuzný, mal by mať oddelené riady a hygienické potreby, mali by však byť vždy individuálne.

Je potrebné si uvedomiť, že chorobu v akútnom štádiu môžu prenášať aj vzduchové kvapôčky. Preto ak je to možné, oplatí sa dezinfikovať otvorené časti tela, ktoré by mohli byť očkované mikročasticami sekrécie (tvár, krk), vypláchnuť si ústa.

Bariérová antikoncepcia a antiseptické ošetrenie genitálií po kontakte čiastočne chránia pred genitálnym oparom. Najlepšou obranou by však bolo odstránenie náhodných spojení.

Ak sa infekcii nedá vyhnúť, obráťte sa na svojho lekára a pravidelne užívajte odporúčaný antivírusový postup. Môžete sa uchýliť k alternatívnym medicínskym metódam, obrátiť sa na homeopata. Takéto opatrenia pomôžu udržať herpesvírus pod kontrolou a budú dobrou prevenciou jeho reaktivácie a rozvoja závažných komplikácií.

Predpoveď

Včasná začatá antivírusová terapia významne zvyšuje šance na priaznivú prognózu, a to aj pri závažných formách herpetickej encefalitídy. Ak sa herpetická encefalitída nelieči, vedie v prevažnej väčšine prípadov k úmrtiu alebo vážnemu zdravotnému postihnutiu. V súčasnosti končí štvrtý až piaty zápal mozgovej látky spôsobený herpetickým vírusom nepriaznivým výsledkom. Fulminantná forma ochorenia je obzvlášť nebezpečná, rovnako ako závažnejšie následky šírenia zápalového procesu na mäkké membrány mozgu (meningoencefalitída). 

Úmrtnosť na neošetrenú encefalitídu HSV je približne 70% a 97% pozostalých sa nevráti na svoju predchádzajúcu úroveň funkcie. [53], [54]

Medzi najvýznamnejšie negatívne prognostické faktory patrí vek, kóma / nižšia úroveň vedomia počas prejavu, obmedzená difúzia podľa DWI a oneskorený príjem acykloviru. 

Pomalý proces je nebezpečný po dobu latentného obdobia, v dôsledku čoho má pacient v čase hľadania pomoci rozsiahle a nezvratné lézie mozgových štruktúr.