Histiocytóza z Langerhansových buniek (histiocytóza X): príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Histiocytóza z Langerhansových buniek (granulomatóza z Langerhansových buniek; histiocytóza X) je proliferácia dendritických mononukleárnych buniek s difúznou alebo fokálnou infiltráciou orgánov. Ochorenie sa vyskytuje predovšetkým u detí. Medzi prejavy patrí pľúcna infiltrácia, kostné lézie, kožná vyrážka, poruchy funkcie pečene, hematopoetickej a endokrinnej funkcie. Diagnóza je založená na biopsii. Liečba zahŕňa podpornú starostlivosť, chemoterapiu alebo lokálnu terapiu s chirurgickým zákrokom, rádioterapiou v závislosti od rozsahu ochorenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Histiocytóza X sa vyskytuje s frekvenciou 1:50 000 a väčšina postihnutých sú malé deti, hoci sa vyskytujú prípady detí v dospievaní. Často však ochorejú aj dospelí, starí ľudia a najmä muži.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rizikové faktory

Medzi faktory predisponujúce k nepriaznivej prognóze patrí vek do 2 rokov a šírenie procesu, najmä postihnutie hematopoetického systému, pečene a/alebo pľúc.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenézy

Langerhansova bunková histiocytóza (LCH) je porucha funkcie dendritických buniek. Rôzne klinické syndrómy tejto poruchy boli historicky opisované ako eozinofilný granulóm, Hand-Schüler-Christianova choroba a Letterer-Siweova choroba. Keďže tieto syndrómy môžu byť rôznymi prejavmi základnej poruchy a keďže väčšina pacientov s LCH má viac ako jeden syndróm, definovanie odlišných syndrómov je teraz do značnej miery historické.

Histiocytóza X je charakterizovaná rozvojom abnormálnej proliferácie dendritických buniek v jednom alebo viacerých orgánoch. Môžu byť postihnuté kosti, koža, zuby, tkanivo ďasien, uši, endokrinné orgány, pľúca, pečeň, slezina, lymfatické uzliny a kostná dreň. Orgány môžu byť postihnuté proliferujúcimi bunkami, ktoré spôsobujú ich dysfunkciu, alebo tieto orgány môžu byť vystavené tlaku zo strany susedných, zväčšených orgánov. V polovici prípadov je postihnutých viacero orgánov.

[ 11 ], [ 12 ]

Príznaky histiocytóza X

Príznaky a symptómy sú rôzne a závisia od toho, ktoré orgány sú infiltrované. Syndrómy sú opísané podľa anamnézy, ale len malý počet pacientov má klasické prejavy ochorenia.

Eozinofilný granulóm

Solitárny alebo multifokálny eozinofilný granulóm (60 – 80 % prípadov histiocytózy X) sa vyskytuje prevažne u starších detí a mladých dospelých, zvyčajne mladších ako 30 rokov; vrchol incidencie nastáva medzi 5. a 10. rokom života. Najčastejšie sú postihnuté kosti, často s bolesťou, neschopnosťou uniesť váhu a tvorbou citlivého, mäkkého opuchu (často teplého).

[ 13 ], [ 14 ]

Hand-Schüller-kresťanská choroba

Tento syndróm (15 – 40 % prípadov histiocytózy X) sa vyskytuje najčastejšie u detí vo veku 2 až 5 rokov a menej často u starších detí a dospelých. Ide o systémové ochorenie, ktoré klasicky postihuje ploché kosti lebky, rebrá, panvu a lopatku. Dlhé kosti a lumbosakrálna chrbtica sú postihnuté menej často; zápästia, ruky, chodidlá a krčné stavce sú postihnuté zriedkavo. Pacienti sa klasicky prejavujú exoftalmom v dôsledku orbitálneho nádoru. Strata zraku alebo strabizmus je zriedkavý a je spôsobený postihnutím zrakového nervu alebo orbitálnych svalov. Strata zubov v dôsledku apikálnej a gingiválnej infiltrácie je u starších pacientov bežná.

Typickým prejavom ochorenia je chronický zápal stredného ucha a zápal vonkajšieho ucha spôsobený postihnutím mastoidného výbežku a skalnej časti spánkovej kosti s čiastočnou obštrukciou zvukovodu. Diabetes insipidus je poslednou zložkou klasickej triády, ktorá zahŕňa postihnutie plochých kostí a exoftalmus, diagnostikovaný u 5 – 50 % pacientov, častejšie u detí, ktoré majú systémové postihnutie očnice a lebky. Až 40 % detí so systémovým ochorením sa vyznačuje nízkym vzrastom. Infiltrácia hypotalamu môže viesť k rozvoju hyperprolaktinémie a hypogonadizmu. V zriedkavých prípadoch sú možné aj ďalšie príznaky.

Letterer-Sieveova choroba

Toto systémové ochorenie (15 – 40 % prípadov histiocytózy X) je najzávažnejšou formou histiocytózy X. Zvyčajne sa prejavuje u detí mladších ako 2 roky ako ekzematoidná vyrážka so šupinatou exfoliáciou a seboreou, niekedy fialovej farby, postihujúca pokožku hlavy, zvukovody, brucho a charakteristicky sa prejavuje aj oblasťami plienkovej vyrážky na krku a tvári. Deepitelizácia kože môže podporiť mikrobiálnu inváziu, čo vedie k sepse. Často sa vyvinie otitis, lymfadenopatia, hepatosplenomegália a v závažných prípadoch dysfunkcia pečene s hypoproteinémiou a zhoršenou syntézou koagulačných faktorov. Časté sú anorexia, podráždenosť, vývojové poruchy a pľúcne príznaky (napr. kašeľ, tachypnoe, pneumotorax). Vyskytuje sa ťažká anémia a niekedy neutropénia; trombocytopénia je zlým prognostickým znakom. Rodičia často hlásia predčasné prerezávanie zúbkov, kedy sa skutočne prejavia ďasná a obnaží sa nezrelý dentín. Rodičia môžu byť k svojmu dieťaťu neopatrní a hrubí.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika histiocytóza X

Histiocytóza X je podozrivá u pacientov (najmä mladých) s nevysvetliteľnou pľúcnou infiltráciou, kostnými léziami, očnými léziami alebo abnormalitami tvárových kostí a u detí mladších ako 2 roky s typickou vyrážkou alebo závažnou nevysvetliteľnou multiorgánovou patológiou.

Ak sa zistia charakteristické príznaky, vykoná sa röntgenové vyšetrenie. Kostné lézie majú zvyčajne ostré hrany, sú okrúhleho alebo oválneho tvaru so skoseným okrajom, čím vytvárajú dojem hĺbky. Niektoré lézie sú niekedy nerozoznateľné od Ewingovho sarkómu, osteosarkómu, iných benígnych a malígnych patológií alebo osteomyelitídy.

Diagnóza je založená na biopsii. Langerhansove bunky sú zvyčajne jasne viditeľné, s výnimkou starších lézií. Tieto bunky identifikuje patológ so skúsenosťami v diagnostike histiocytózy X podľa ich imunohistochemických charakteristík, ktoré zahŕňajú detekciu povrchových CD1a a S-100. Po stanovení diagnózy je potrebné určiť rozsah ochorenia pomocou vhodných laboratórnych a zobrazovacích techník.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liečba histiocytóza X

Pacienti by mali pravidelne navštevovať špecializované zdravotnícke zariadenia, aby sa upravila liečba histiocytózy X. Všeobecná podporná terapia má veľký význam a zahŕňa starostlivú osobnú hygienu, aby sa obmedzilo poškodenie uší, kože a ústnej dutiny. Chirurgická liečba a dokonca aj resekcie pri závažných léziách tkaniva ďasien obmedzujú rozsah poškodenia ústnej dutiny. Účinným liekom na seboroickú dermatitídu pokožky hlavy je použitie šampónov obsahujúcich selén 2-krát týždenne. Pri absencii pozitívneho účinku z používania šampónu sa glukokortikoidy aplikujú lokálne v malých množstvách na malé oblasti poškodenia.

Mnoho pacientov potrebuje hormonálnu substitučnú liečbu diabetes insipidus alebo iných prejavov hypopituitarizmu. Pacienti so systémovými prejavmi ochorenia vyžadujú sledovanie chronickej dysfunkcie, najmä kozmetických alebo funkčných ortopedických a kožných problémov, neurotoxicity a psychologických problémov, a môžu potrebovať psychosociálnu podporu.

Chemoterapia je indikovaná u pacientov s postihnutím viacerých orgánov. Používajú sa protokoly odporúčané Spoločnosťou pre histiocytózu, rozdelené podľa rizikovej kategórie. U takmer všetkých pacientov s dobrou odpoveďou na liečbu je možné liečbu ukončiť. Protokoly pre slabú odpoveď na liečbu sú vo vývoji.

Lokálna chirurgia alebo rádioterapia sa používa pri ochoreniach postihujúcich jednu kosť alebo menej často viacero kostných lézií. Ak sú lézie prístupné v menej závažných oblastiach, vykoná sa chirurgická kyretáž. Chirurgickému zákroku sa treba vyhnúť, ak existuje riziko funkčného poškodenia alebo významných kozmetických alebo ortopedických komplikácií. Rádioterapia môže byť indikovaná u pacientov s rizikom deformácie skeletu, straty zraku v dôsledku exoftalmu, patologických zlomenín, deštrukcie chrbtice a poranenia miechy alebo u pacientov so silnou bolesťou. Dávky používanej rádioterapie sú porovnateľne nižšie ako dávky používané pri liečbe onkologických ochorení. Chirurgický zákrok a rádioterapiu by mali používať špecialisti so skúsenosťami s liečbou histiocytózy X.

U pacientov s postihnutím viacerých orgánov a progresiou procesu je štandardná terapia neúčinná a je potrebná agresívnejšia chemoterapia. Pacienti, ktorí nereagujú na liečbu druhej línie (záchrannú terapiu), môžu podstúpiť transplantáciu kostnej drene, experimentálnu chemoterapiu alebo imunosupresívnu a imunomodulačnú liečbu.

Predpoveď

Ochorenie obmedzené na kožu, lymfatické uzliny a kosti u pacientov mladších ako 2 roky má dobrú prognózu. U mladých pacientov s multiorgánovým postihnutím sa pozoruje významná úroveň morbidity a mortality. Pacienti s multiorgánovým postihnutím patria do skupiny s vysokým rizikom. Približne 25 % pacientov je v skupine s nízkym rizikom. Kritériami nízkeho rizika sú vek nad 2 roky, žiadne postihnutie hematopoetického systému, pečene, pľúc, sleziny. Kritériami rizika sú vek do 2 rokov alebo postihnutie týchto orgánov. Celkové prežitie u pacientov s multiorgánovým postihnutím s liečbou je približne 80 %. Fatálne následky prakticky chýbajú v skupine pacientov s nízkym rizikom, ale sú možné v skupine pacientov s vysokým rizikom, ktorí nereagovali na počiatočnú liečbu. Recidívy ochorenia sú bežné. Môžu sa vyskytnúť obdobia exacerbácie chronického priebehu ochorenia, najmä u dospelých pacientov.

[ 24 ], [ 25 ]