Hlavné príznaky osteoartrózy

Vo väčšine prípadov pacient nedokáže presne určiť čas a príčinu, kedy sa objavia prvé príznaky osteoartrózy. Pomerne dlho je ochorenie, aj za prítomnosti patohistologických zmien a rádiografických znakov, asymptomatické.

Najčastejším skorým príznakom ochorenia je difúzna, prerušovaná bolesť kĺbu, ktorá sa zvyčajne vyskytuje počas alebo bezprostredne po námahe na kĺb. Osteoartróza sa tiež vyznačuje rannou stuhnutosťou, ktorá trvá maximálne 30 minút. Niekedy sa objaví mierna bolesť v periartikulárnych tkanivách (hlavne svaloch). Postupne a spravidla nebadane sa znižuje rozsah pohybu v kĺbe. Pacient sa napríklad môže sťažovať, že v poslednej dobe (rok/niekoľko rokov) je pre neho čoraz ťažšie zohnúť sa a obliecť si ponožky kvôli pocitu stuhnutosti v bedrovom kĺbe.

V zriedkavých prípadoch sa prvé príznaky osteoartrózy vyvinú rýchlo (v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov) po úraze. V tomto prípade úraz pravdepodobne pôsobí ako „spúšťač“ klinického prejavu zmien v kĺbe, ktoré boli dlhodobo asymptomatické.

Hlavné príznaky a symptómy osteoartrózy (podľa Dieppe PA, 1995, so zmenami)

Príznaky

• „Mechanická“ povaha bolesti (vyskytuje sa/zosilňuje sa pri záťaži kĺbu, večer; ustupuje v pokoji, v noci)
• Ranná stuhnutosť (< 30 min)
• Obmedzenie rozsahu pohybu
• Znížená funkčná schopnosť (ťažkosti s obliekaním ponožiek atď.)

Znaky

• Bolestivé body pozdĺž okraja kĺbovej štrbiny (bolesť pri palpácii periartikulárnych tkanív)
• Výskyt hustých zahustení pozdĺž okraja kĺbovej štrbiny
• Hrubé krepitácie (klikanie alebo zasekávanie)
• Mierne príznaky zápalu („studený výpotok“)
• Obmedzené, bolestivé pohyby
• Pocit „napätia“ v kĺbe
• Nestabilita (príznaky závažného poškodenia kostí/kĺbov)

Faktory, ktoré môžu ovplyvniť výsledok osteoartrózy

• Vek nástupu, rasa a pohlavie
• Obezita a ďalšie faktory spojené s osteoartrózou
• Nadmerné používanie príslušných kĺbov
• Stupeň vývoja periartikulárnych svalov a inervácie
• Stabilita kĺbov
• Reakcia kostného a synoviálneho tkaniva
• Kryštalická depozícia
• Psychologické a sociálne faktory
• Lieky a iná terapia

Osteoartróza je ochorenie, ktoré nemá systémové prejavy, takže komplikácie sú vždy spojené s postihnutým kĺbom/kĺbmi. Medzi lokálne komplikácie patrí rozvoj sekundárnych periartikulárnych syndrómov (burzitída, tendovaginitída atď.), tunelových syndrómov spôsobených tvorbou veľkých osteofytov alebo deformáciou kĺbu. Závažné deformácie postihnutých kĺbov môžu spôsobiť sekundárne zlomeniny a aseptickú nekrózu kostí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bolesť

Najdôležitejším príznakom osteoartrózy je nepochybne bolesť. Porovnávacie štúdie preukázali rozdiely v kvantitatívnych a kvalitatívnych charakteristikách bolesti pri osteoartróze a reumatoidnej artritíde. Osteoartróza sa vyznačuje „mechanickou“ bolesťou, t. j. vznikajúcou/zosilňujúcou sa počas záťaže kĺbu a ustupujúcou v pokoji. Bolesť sa zvyčajne objavuje nejaký čas (minúty/hodiny) po začiatku záťaže kĺbu (menej často - bezprostredne po záťaži) a môže pretrvávať niekoľko hodín po jej ukončení. Povaha syndrómu bolesti je jedným z hlavných diferenciálne diagnostických znakov osteoartrózy: pre zápalové procesy v kĺboch (artritída vrátane reumatoidnej artritídy) je na rozdiel od degeneratívnych procesov charakteristický „zápalový“ charakter bolesti (vznikajúca/zosilňujúca sa v pokoji a v noci, ustupujúca pri pohyboch kĺbu). Pacienti s osteoartrózou sa zriedkavo sťažujú na bolesť v pokoji a v noci, ale zároveň ich zvyčajne trápi aj bolesť v kĺbe pri fyzickej záťaži, t. j. „mechanická bolesť“.

Bolesť pri manifestnej osteoartróze nie je taká výrazná ako pri artritíde, je skôr lokálna, hoci s postupom ochorenia sa stáva pretrvávajúcou. Do istej miery môže byť závažnosť ochorenia ako celku určená povahou bolesti a jej pretrvávaním pri osteoartróze. Napríklad, spočiatku je bolesť v konkrétnom kĺbe spojená s pohybom a mizne, keď prestane. Neskôr bolesť v kĺbe (kĺboch) obťažuje v pokoji a zvyšuje sa so záťažou. Nakoniec bolesť obťažuje pacienta v noci. A hoci je klinicky bolesť v kĺbe vnímaná jednoznačne, v skutočnosti mechanizmy bolesti pri osteoartróze nie sú spojené len so synovitídou, ako pri artritíde. Pri synovitíde sa bolesť vyskytuje pri vstávaní z postele s pocitom stuhnutosti („gélu“) v postihnutom kĺbe, následne sa bolesť zosilňuje so záťažou. Bolesť pri určitých pohyboch v kĺbe môže byť spôsobená postihnutím periartikulárnych tkanív a bolesť spôsobená odlúčením periostu v dôsledku vývoja osteofytov má lokálny charakter, zvyšuje sa palpáciou kĺbu. Okrem toho, pri osteoartritíde môže byť bolesť spôsobená svalovou patológiou, zvyšuje sa so zvyšujúcou sa úzkosťou a depresiou, ako aj v dôsledku zhoršenej motorickej aktivity atď.

Epidemiologické a klinické štúdie zistili významné rozdiely v intenzite bolesti v rôznych skupinách pacientov s osteoartrózou.

Závažnosť zmien zistených na röntgenových snímkach postihnutých kĺbov je spojená so zvýšenou pravdepodobnosťou klinickej manifestácie osteoartrózy. Zároveň autori tejto štúdie poznamenávajú, že aj výrazne výrazné zmeny na röntgenových snímkach môžu byť asymptomatické. J. Cashnahhan (1991) uvádza, že ženy s osteoartrózou majú intenzívnejší syndróm bolesti ako muži. Výsledky štúdie MN Summersa a kol. (1988) naznačujú prítomnosť priamej korelácie medzi bolesťou a úzkosťou/depresiou u pacientov s osteoartrózou.

Štúdium charakteristík bolesti u pacientov s osteoartrózou bolo predmetom viacerých štúdií. FA Hart (1974) opísal šesť typov pocitov bolesti pri osteoartróze. Výsledky podrobnej štúdie bolesti u 500 pacientov s osteoartrózou periférnych kĺbov tieto údaje potvrdili. Najčastejším variantom bola teda bolesť pri pohyboch kĺbov alebo pri zaťažení končatiny (bolesť súvisiaca s používaním). Takáto bolesť podľa autorov zvyčajne vznikala v priebehu niekoľkých sekúnd/minút po nástupe statického alebo dynamického zaťaženia a mohla pretrvávať niekoľko hodín po jeho ukončení. Niektorí pacienti sa sťažovali na nekonštantnú ostrú bolesť, ktorá sa presne zhodovala s určitými pohybmi v kĺboch alebo záťažou z nosenia; iní - na konštantný charakter bolesti, pričom mali problém presne určiť jej lokalizáciu. Zatiaľ čo takmer všetci pacienti s manifestnou osteoartrózou sa sťažovali na bolesť spojenú s pohybmi kĺbov alebo pri zaťažení končatiny, iba polovica z nich uviedla prítomnosť bolesti v pokoji a približne 30 % - bolesť vyskytujúcu sa v noci. Len u malého počtu subjektov intenzita bolesti v postihnutých kĺboch sťažovala každodenné činnosti alebo spôsobovala nespavosť. V týchto prípadoch spravidla röntgenové snímky kĺbov vykazovali významné a rýchlo postupujúce zmeny, často postihujúce subchondrálnu kosť.

Bolesť kĺbov pri osteoartróze je často sprevádzaná pocitom bolesti pri palpácii oblasti kĺbu. Pacient môže naznačovať prítomnosť niekoľkých bolestivých bodov nachádzajúcich sa pozdĺž kĺbového priestoru a v oblasti susedných kostrových svalov.

Mechanizmus, ktorý je základom syndrómu bolesti pri osteoartritíde, je stále predmetom diskusie. Faktory ovplyvňujúce výskyt bolesti pri osteoartritíde možno rozdeliť na lokálne, systémové a faktory CNS.

Zmeny kontúr kĺbových plôch, osteofytóza a iné lokálne mechanické faktory môžu byť príčinou abnormálneho zaťaženia väzov, kĺbového puzdra a iných inervovaných štruktúr. Takýto mechanizmus môže zohrávať dôležitú úlohu pri vzniku periartikulárnej bolesti a akútnej bolesti v kĺbe počas pohybu.

Faktory ovplyvňujúce závažnosť bolesti pri osteoartritíde a možné príčiny jej výskytu (podľa Dieppe PA, 1995)

Faktory ovplyvňujúce závažnosť bolesti pri osteoartritíde	Možné príčiny bolesti pri osteoartritíde
Rádiografické štádium Pop (ženy pociťujú viac bolesti ako muži) Vek (bolesť je menej výrazná u mladých a starších ľudí) Lokalizácia (bolesť je menej výrazná pri osteoartróze kĺbov rúk, výraznejšia pri koxartróze) Psychologické faktory (úzkosť, depresia)	Zvýšený intraoseálny tlak Synovitída Zmeny v periartikulárnych tkanivách (natiahnutie kapsuly, väzov, šliach atď.) Zhrubnutie periostu Zmeny v periartikulárnych svaloch Fibromyalgia Zmeny v centrálnom nervovom systéme

Je známe, že pri osteoartróze sa zvyšuje intraoseálny tlak v subchondrálnej kosti v dôsledku ťažkostí s venóznym odtokom. Zníženie intraoseálneho tlaku znižuje bolesť pri osteoartróze. Predpokladá sa, že tento mechanizmus je zodpovedný za výrazný syndróm bolesti - dlhodobý, vyskytujúci sa v pokoji v noci. Možno jedným zo zdrojov bolesti pri osteoartróze je periosteum, ktoré sa zhrubuje v dôsledku výskytu osteofytov a chondrofytov.

Stredne závažná synovitída často sprevádza osteoartritídu, najmä v neskorších štádiách, a môže prispievať k zvýšeniu bolesti. Tento mechanizmus je podporený znížením bolesti pri osteoartritíde v reakcii na liečbu NSAID.

Bolesť spôsobená zápalom je už dlho predmetom vážnej pozornosti a v súčasnosti sa aktívne skúmajú mechanizmy bolesti spojenej so zápalom. Ukázalo sa, že akákoľvek periférna bolesť je spojená so zvýšením citlivosti špecializovaných neurónov - nociceptorov, čím sa vytvára signál rozpoznaný ako bolesť. Zvýšená citlivosť primárneho nociceptora v postihnutom periférnom tkanive vedie k zvýšeniu aktivity neurónov vysielajúcich signál do miechy a CNS, ale treba zdôrazniť, že v zápalovom ohnisku môže vznikať spontánna elektrická aktivita, ktorá spôsobuje syndróm pretrvávajúcej bolesti. Takýmto silným induktorom citlivosti na bolesť sú prozápalové zložky: bradykiníny, histamín, neurokiníny, komplement, oxid dusnatý, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v zápalovom ohnisku. V posledných rokoch sa čoraz väčšia pozornosť venuje prostaglandínom, ktorých akumulácia koreluje s intenzitou zápalu a hyperalgéziou. Samotné prostaglandíny však nie sú mediátormi bolesti, iba zvyšujú citlivosť nociceptorov na rôzne podnety. Zdá sa, že „zapínajú“ normálne („tiché“) nociceptory v stave, keď sú ľahko excitované rôznymi vplyvmi.

Porušenie biomechaniky v postihnutom kĺbe prispieva k rozvoju sekundárnych periartikulárnych syndrómov - burzitídy, tenosynovitídy atď. Pri zbere anamnézy a vyšetrení pacienta s osteoartrózou je potrebné určiť, čo spôsobuje bolesť - priamo v dôsledku poškodenia kĺbu alebo zápalu lokalizovaného v kĺbových vakoch a synoviálnych puzdrách.

Pacienti s osteoartrózou sa často sťažujú na bolesť v periartikulárnych svaloch pri palpácii. Predpokladá sa, že jednou z príčin bolesti môže byť slabosť svalov, ktoré vykonávajú pohyby v kĺbe. Toto tvrdenie podporuje aj zníženie bolesti u pacientov s gonartrózou, ktorí vykonávajú cvičenia na posilnenie štvorhlavého stehenného svalu.

JH Kellgren (1939) poukázal na „smer“ bolesti a citlivosti pri palpácii z postihnutých kĺbov do svalov, ktoré vykonávajú pohyby v kĺboch. Tento jav môže vysvetľovať častý výskyt bolesti „v blízkosti“ postihnutého kĺbu.

Pacienti s osteoartrózou môžu mať príznaky fibromyalgie. Okrem toho MN Summers a kol. (1988) poukazujú na dôležitosť centrálnych neurogénnych mechanizmov pri vzniku bolesti pri osteoartritíde.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuhosť

Pocit stuhnutosti v kĺboch je častou sťažnosťou pacientov. Stuhnutosť sa zvyčajne vyznačuje ťažkosťami pri prvých pohyboch, javom „zamrznutého“ kĺbu po období pokoja a obmedzením rozsahu pohybu v postihnutom kĺbe. Stuhnutosť pri osteoartróze zvyčajne trvá niekoľko minút (zriedkavo až 30 minút) a vyskytuje sa iba v postihnutom kĺbe.

Príčina stuhnutosti pri osteoartritíde zostáva neznáma. Sťažnosti na „zamrznuté“ kĺby po období pokoja možno vysvetliť jednoduchými mechanickými príčinami (zhrubnutie kĺbového puzdra atď.). Dlhodobá (až 30 minút) ranná stuhnutosť pozorovaná u niektorých pacientov s osteoartrózou sa môže vyskytnúť v dôsledku rozvoja synovitídy (podobne ako ranná stuhnutosť pri reumatoidnej artritíde).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obmedzenie rozsahu pohybu

Obmedzený rozsah pohybu je častou sťažnosťou pacientov s osteoartrózou. Zvyčajne ho sprevádzajú sťažnosti na bolesť pri pohyboch kĺbov, pričom maximálna bolesť sa pozoruje vo vrchole obmedzeného pohybu. Chondrofytóza a osteofytóza, remodelácia kĺbu a zhrubnutie kĺbového puzdra prispievajú k obmedzenému rozsahu pohybu v kĺbe postihnutom osteoartrózou. To môže tiež vysvetľovať ťažkosti s vykonávaním dostupného rozsahu pohybu v postihnutom kĺbe.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Husté zhrubnutie kĺbových okrajov

Husté zhrubnutia kĺbových okrajov sa často ľahko palpujú a môžu byť bolestivé. Spolu s hrubými krepitáciami, ktoré sa prejavujú pri pohyboch v postihnutých kĺboch, sú husté zhrubnutia kĺbových okrajov dôležitým diferenciálne-diagnostickým znakom osteoartrózy. Krepitácie sa zisťujú pri palpácii postihnutého kĺbu; v neskorých štádiách osteoartrózy ich možno počuť na diaľku. Pravdepodobnou príčinou krepitácií pri osteoartróze, spolu s tvorbou plynových bublín v synoviálnej tekutine, ktoré „praskajú“ pri pohyboch v kĺbe, je drsnosť kĺbových plôch postihnutého kĺbu. Je potrebné rozlišovať medzi krepitáciami a pocitom hrubého chrumkania pri pohyboch v normálnych kĺboch. Ten je spravidla vždy počuteľný na diaľku a je jedným alebo viacerými nekonštantnými jednotlivými zvukovými javmi počas pohybu v kĺbe. Krepitácie sa prejavujú (menej často ich možno počuť) v kĺboch vždy a počas celého pohybu v kĺbe.

Tvorba hustých („kostných“) zhrubnutí pozdĺž okraja kĺbovej štrbiny je charakteristickejšia pre osteoartrózu rúk: uzlovité zahustenia proximálnych interfalangeálnych kĺbov sa nazývajú Bouchardove uzliny a distálne interfalangeálne kĺby sa nazývajú Heberdenove uzliny. Menej často sa husté zhrubnutia nachádzajú pozdĺž okraja kĺbových štrbin iných kĺbov, najmä kolien.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krepitácie

Krepitácie sú jedným z hlavných diferenciálne diagnostických príznakov osteoartrózy. Krepitácie pri osteoartróze treba odlišovať od chrumkania v kĺbe u zdravého človeka, ktoré môže byť spôsobené bublinami plynu v synoviálnej tekutine, ktoré praskajú počas pohybu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Synovitída

Najčastejšie sa synovitída pri osteoartróze vyskytuje v kolenných kĺboch. U pacientov so synovitídou sa charakter bolesti mení: v niektorých prípadoch sa vyskytuje bezprostredne po zaťažení nohy a počas bežnej (nie dlhej) chôdze. Takáto „štartovacia“ bolesť v pokoji úplne nezmizne a u niektorých pacientov nadobúda neurčitý rytmus (pacient nedokáže jasne určiť čas jej najväčšej intenzity). Synovitída pri gonartróze môže byť subklinická, slabá, stredná, významná; podľa prevalencie - obmedzená a difúzna; v závislosti od priebehu - primárna, recidivujúca a často recidivujúca. Prítomnosť a intenzita synovitídy koreluje s rádiografickým štádiom gonartrózy.

Menej často sa synovitída vyskytuje v proximálnych a distálnych interfalangeálnych kĺboch rúk s prítomnosťou Heberdenových a/alebo Bouchardových uzlín (prejavuje sa bolesťou, opuchom a hyperémiou kĺbov), čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s reumatoidnou artritídou.

Príznaky poškodenia kĺbov

V neskorších štádiách osteoartrózy sa zisťujú príznaky deštrukcie chrupavky, kostí a okolitých mäkkých tkanív: varusová deformácia kolenných kĺbov (v dôsledku poškodenia mediálnej tibiofemorálnej časti kĺbu), slabosť väzivového aparátu, nestabilita kĺbov (často sa vyvíja v distálnych interfalangeálnych kĺboch). Deštrukcia kostného tkaniva pri osteoartróze bedrového kĺbu môže viesť k skráteniu končatiny.

Klinické prejavy synovitídy

Príznaky synovitídy	Synovitída
	Subklinický	Slabý	Mierne	Významný
Bolesť: intenzita, čas výskytu	Veľmi slabé Len pri zostupe po schodoch	Mierne Len počas dlhých prechádzok, v pokoji mizne	Mierne Pri chôdzi, v pokoji, nezmizne okamžite	Silný Pri opieraní sa o nohu
Zvýšená teplota kože nad kĺbom: lokalizácia intenzity	Veľmi slabé Na obmedzenej ploche vnútorného povrchu	Slabý Po celom vnútornom povrchu	Viditeľné Na vnútornom a vonkajšom povrchu	Celý kĺb
Bolesť: intenzita, lokalizácia	-	Slabý Vo vnútri Povrchy	Viditeľné V celom kĺbovom priestore	Stredná Celý povrch kĺbu
Opuch: intenzita lokalizácie	-	Slabý V oblasti vnútorného povrchu kĺbu	Viditeľné Na vnútornom povrchu a v prepatelárnej oblasti	Stredne ťažký celkový kĺb
Výpotok	-		Podozrenie na výpotok	Menší výpotok

Priebeh osteoartrózy sa v rôznych lokalizáciách líši. Vo všeobecnosti ochorenie postupuje pomaly. Väčšina pacientov s osteoartrózou má obdobia exacerbácie (môže trvať dni/mesiace), keď je bolesť obzvlášť intenzívna, funkcia postihnutých kĺbov je výrazne narušená a môže sa objaviť výpotok v kĺbe, a obdobia relatívnej remisie, keď nie je žiadna bolesť alebo je slabo vyjadrená, postihnuté kĺby fungujú plne alebo je ich funkcia mierne znížená a nie je žiadny výpotok. Niektorí pacienti s diagnostikovanou osteoartrózou nemusia mať žiadne ťažkosti celé mesiace alebo dokonca roky.

Najrýchlejší priebeh osteoartrózy sa pozoruje v kĺboch rúk, najpomalší - v kolenných kĺboch, pričom postihnutie bedrových kĺbov zaujíma strednú pozíciu. „Rýchly“ priebeh, teda zmena klinických príznakov a rádiografických znakov v krátkom časovom období, meranom v mesiacoch, sa vyskytuje len u malého počtu pacientov. Deštrukcia kostného tkaniva je častejšia u starších žien. Pri osteoartróze kĺbov rúk a bedrových kĺbov bol opísaný jav regresie nielen klinických príznakov, ale aj rádiografických znakov. Rádiografické príznaky zmien v anatómii kĺbov nie vždy korelujú so zmenami klinických príznakov osteoartrózy a postihnutím pacientov.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Znaky osteoartrózy rôznych lokalizácií

Primárna osteoartróza najčastejšie postihuje skupiny kĺbov, ktoré nesú najväčšie statické (koleno, bedrové kĺby, apofyzeálne kĺby chrbtice) a dynamické (proximálne a distálne interfalangeálne kĺby rúk) zaťaženie. Príznaky osteoartrózy sa výrazne líšia v závislosti od miesta lézie.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]