Hlavné príznaky osteoartritídy

Vo väčšine prípadov pacient nemôže presne určiť čas a dôvod, kedy sa objavia prvé príznaky osteoartrózy. Dostatočne dlhý čas, dokonca aj v prítomnosti histopatologických zmien a rádiografických znakov, je asymptomatický.

Najčastejším skorým príznakom ochorenia je difúzna, trvalá bolesť kĺbov, ktorá sa zvyčajne vyskytuje počas alebo bezprostredne po zaťažení kĺbov. Pre osteoartritídu je tiež charakteristická ranná stuhnutosť nie viac ako 30 minút. Niekedy dochádza k miernej bolesti v periartikulárnych tkanivách (hlavne svaloch). Postupne a spravidla sa objem pohybov v kĺbe bez povšimnutia znižuje. Napríklad, pacient sa môže sťažovať, že v poslednej dobe (rok / niekoľko rokov) je pre neho čoraz ťažšie ohnúť sa, aby si na svoje ponožky nasadil ponožky kvôli pocitu stuhnutosti bedrového kĺbu.

V zriedkavých prípadoch sa prvé príznaky osteoartrózy rýchlo objavia (v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov) po poranení. Pravdepodobne, zranenie v tomto prípade hrá úlohu "spúšťača" pre klinický prejav zmien v kĺbe, ktoré boli asymptomatické po dlhú dobu.

Hlavné príznaky a príznaky osteoartritídy (Dieppe PA, 1995, modifikované)

Príznaky

• "Mechanická" povaha bolesti (vzniká / zvyšuje sa záťažou na kĺbe večer; ustupuje v pokoji, v noci)
• Ranná stuhnutosť (<30 min.)
• Obmedzenie rozsahu pohybu
• Znížené funkčné schopnosti (obtiažnosť pri nasadzovaní ponožiek atď.)

Známky

• Bolestivé body pozdĺž okraja kĺbového priestoru (citlivosť na palpáciu periartikulárnych tkanív)
• Vzhľad hustého zhrubnutia pozdĺž okraja spoločného priestoru
• Drsné crepitácie (kliknutie alebo rušenie)
• Mierne príznaky zápalu ("studený výtok")
• Obmedzené, bolestivé pohyby
• Pocit "napätia" v kĺbe
• Nestabilita (príznaky závažného poškodenia kostí / kĺbov)

Faktory, ktoré môžu ovplyvniť výsledok osteoartritídy

• Vek na začiatku ochorenia, rasy a pohlavia
• Obezita a ďalšie faktory spojené s osteoartritídou
• Nadmerné používanie vhodných spojov
• Stupeň vývoja periartikulárnych svalov a inervácia
• Stabilita kĺbov
• Reakcia kosti a synoviálneho tkaniva
• Depozícia kryštálov
• Psychologické a sociálne faktory
• Drogy a iné terapie

Osteoartróza je ochorenie, ktoré nemá systémové prejavy, takže komplikácie sú vždy spojené s postihnutými kĺbmi / kĺbmi. Medzi lokálne komplikácie patrí rozvoj sekundárnych periartikulárnych syndrómov (burzitída, tendovaginitída atď.), Syndrómov tunelov spôsobených tvorbou veľkých osteofytov alebo deformácií kĺbov. Ťažké deformácie postihnutých kĺbov môžu spôsobiť sekundárne zlomeniny a aseptickú nekrózu kostí.

[1], [2], [3], [4], [5]

Bolesť

Najdôležitejším príznakom osteoartritídy je, nepochybne, bolesť, porovnávacie štúdie preukázali rozdiel v kvantitatívnych a kvalitatívnych charakteristikách bolesti pri osteoartritíde a reumatoidnej artritíde. Osteoartróza je charakterizovaná „mechanickou“ bolesťou, t. Vznikajúce / zvyšujúce sa počas zaťaženia na kĺbe a odskoku v pokoji. Bolesť zvyčajne nastáva po určitom čase (minúty / hodiny) po nástupe záťaže na kĺbu (menej často - hneď po zaťažení) a môže trvať niekoľko hodín po jeho zastavení. Povaha syndrómu bolesti je jedným z hlavných diferenciálnych diagnostických príznakov osteoartritídy: zápalové procesy v kĺboch (artritída, vrátane reumatoidu), na rozdiel od degeneratívnych, sú charakterizované "zápalovou" povahou bolesti (vzniká / zvyšuje sa v pokoji a v noci, znižuje sa počas pohybov v pohybe). Kĺbov). Zriedkavo sa pacienti s osteoartritídou sťažujú na bolesť v pokoji av noci, ale zároveň sa zvyčajne obávajú bolesti kĺbov počas cvičenia, t. "Mechanická bolesť".

Bolesť so zjavnou osteoartritídou nie je tak výrazná ako u artritídy, lokálnejšia, hoci s progresiou ochorenia sa stáva perzistentnou. Závažnosť ochorenia ako celku môže byť do určitej miery určená povahou bolesti, jej pretrvávaním pri osteoartróze. Napríklad najprv bolesť v určitom kĺbe súvisí s pohybom a zmizne, keď sa zastaví. Neskôr sa bolesť v kĺboch znepokojuje a v pokoji sa zhoršuje námahou. Nakoniec, bolesť vadí pacienta v noci. A aj keď klinicky bolesť v kĺbe je určite vnímaná, v skutočnosti sú mechanizmy bolesti pri osteoartróze spojené nielen so synovitídou, ako pri artritíde. Keď sa vyskytne bolesť synovitídy pri vstávaní z lôžka s pocitom stuhnutosti („gél“) v postihnutom kĺbe, bolesť sa zvyšuje so záťažou. Bolesť počas určitých pohybov v kĺbe môže byť spôsobená zapojením periartikulárnych tkanív a bolesť spôsobená oddelením periosteu v dôsledku vývoja osteofytov je lokálna, zhoršená palpáciou kĺbu. Okrem toho pri osteoartritíde môže byť bolesť spôsobená svalovou patológiou, zvýšená úzkosťou a depresiou, ako aj porušením motorickej aktivity atď.

V epidemiologických a klinických štúdiách sa zistili významné rozdiely v intenzite bolesti u rôznych skupín pacientov s osteoartritídou.

Závažnosť zmien zistených na rádiografoch postihnutých kĺbov je spojená so zvýšenou pravdepodobnosťou klinického prejavu osteoartrózy. Autori tejto štúdie zároveň konštatujú, že aj signifikantné zmeny rádiografov môžu byť asymptomatické. J. Cashnaghan (1991) ukazuje, že bolestivý syndróm je intenzívnejší u žien s osteoartritídou ako u mužov. Výsledky MN Summers a kol. (1988) ukazujú priamu koreláciu medzi bolesťou a úzkosťou / depresiou u pacientov s osteoartritídou.

Štúdia bolesti u pacientov s osteoartritídou bola predmetom viacerých štúdií. FA Hart (1974) opísal šesť typov bolesti pri osteoartritíde. Výsledky podrobnej štúdie bolesti u 500 pacientov s osteoartritídou periférnych kĺbov potvrdili tieto údaje. Najčastejšou možnosťou bola bolesť pri pohybe v kĺbe alebo spočívajúcom na končatine. Takáto bolesť sa podľa autorov zvyčajne vyskytla v priebehu niekoľkých sekúnd / minút po nástupe statického alebo dynamického zaťaženia a mohla by trvať niekoľko hodín po jej ukončení. Niektorí pacienti si sťažovali na nestabilnú ostrú bolesť, ktorá sa presne zhodovala s určitými pohybmi v kĺboch alebo ich nosením; iní - na konštantnej povahe bolesti, zatiaľ čo zistili, že je ťažké určiť jej lokalizáciu. Zatiaľ čo takmer všetci pacienti so zjavnou osteoartrózou si sťažovali na bolesť spojenú s pohybmi v kĺbe alebo spočívajúcimi na končatine, len polovica z nich indikovala bolesť v pokoji a približne 30% vykazovalo bolesť v noci. Intenzita bolesti v postihnutých kĺboch obmedzovala dennú aktivitu alebo spôsobovala nespavosť len v malom počte pacientov. V týchto prípadoch spravidla rádiografy kĺbov vykazovali významné a rýchlo progresívne zmeny, často zahŕňajúce subchondrálnu kosť.

Bolesti kĺbov pri osteoartritíde sú často sprevádzané pocitom bolesti pri prehmataní kĺbovej oblasti. Pacient môže indikovať prítomnosť niekoľkých bodov bolesti nachádzajúcich sa v priestore kĺbov av oblasti priľahlých kostrových svalov.

Mechanizmus, ktorý je základom bolesti pri osteoartritíde, je stále otázkou diskusie. Faktory ovplyvňujúce výskyt bolesti pri osteoartritíde možno rozdeliť na lokálne, systémové a centrálne nervové faktory.

Zmeny v obrysech kĺbových povrchov, osteofóze a ďalších lokálnych mechanických faktoroch môžu spôsobiť abnormálne zaťaženie väzov, kĺbovej kapsuly a iných inervovaných štruktúr. Takýto mechanizmus môže hrať dôležitú úlohu pri vzniku bolesti v periartikulárnych štruktúrach a pri akútnej bolesti, ktorá vzniká v kĺbe počas pohybu.

Faktory ovplyvňujúce závažnosť bolesti pri osteoartritíde a možné príčiny jej vzniku (Dieppe PA, 1995)

Faktory ovplyvňujúce závažnosť bolesti pri OA	Možné príčiny bolesti v OA
Rôntgenové štádium Pop (u žien je bolesť výraznejšia ako u mužov) Vek (bolesť menej výrazná v mladom a staršom veku) Lokalizácia (bolesť je menej výrazná pri osteoartróze kĺbov rúk, výraznejšia pri koxartróze) Psychologické faktory (úzkosť, depresia)	Zvýšený vnútrosvalový tlak synovitída Zmeny v periartikulárnych tkanivách (natiahnutie kapsuly, väzov, šliach atď.) Zahustenie periosteu Zmeny v periartikulárnych svaloch fibromyalgia Zmeny centrálneho nervového systému

Je známe, že pri osteoartritíde sa zvyšuje intraoseálny tlak v subchondrálnej kosti v dôsledku ťažkostí s venóznym odtokom. Zníženie vnútrosvalového tlaku znižuje bolesť pri osteoartritíde. Predpokladá sa, že tento mechanizmus je zodpovedný za výrazný syndróm bolesti - dlhotrvajúci, objavujúci sa sám v noci. Asi jedným zo zdrojov bolesti pri osteoartritíde je periosteum, ktoré v dôsledku osteofytov a chondrofytov zhrubne.

Mierna synovitída často sprevádza osteoartritídu, najmä v neskorších štádiách, a môže prispieť k zvýšeniu bolesti. Zníženie bolesti pri osteoartróze v reakcii na liečbu NSAID navrhuje tento mechanizmus.

Bolesť spôsobená zápalom je už dlho predmetom vážnej pozornosti a teraz sa aktívne študujú mechanizmy bolesti spojené so zápalom. Ukázalo sa, že akákoľvek periférna bolesť je spojená so zvýšením citlivosti špecializovaných neurónov, nociceptorov, ktoré vytvárajú signál, ktorý je rozpoznaný ako bolesť. Zvýšenie citlivosti primárneho nociceptora v postihnutom periférnom tkanive vedie k zvýšeniu aktivity neurónov, ktoré vysiela signál do miechy a centrálneho nervového systému, ale treba zdôrazniť, že spontánna elektrická aktivita môže byť generovaná v zápalovom zameraní, čo vedie k pretrvávajúcej bolesti. Takýto silný induktor citlivosti na bolesť sú prozápalové zložky: bradykiníny, histamín, neurokiníny, komplement, oxid dusnatý, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v centre zápalu. V posledných rokoch sa čoraz viac pozornosti venuje prostaglan-dinamu, ktorého akumulácia koreluje s intenzitou zápalu a hyperalgéziou. Samotné prostaglandíny však nie sú mediátormi bolesti, iba zvyšujú citlivosť nociceptorov na rôzne stimuly. Zdá sa, že "zahŕňajú" normálne ("tiché") nociceptory v stave, v ktorom sú ľahko vzrušené rôznymi účinkami.

Porušenie biomechaniky v postihnutom kĺbe prispieva k rozvoju sekundárnych periartikulárnych syndrómov - burzitíde, tenosynovitíde, atď. Pri anamnéze a pri vyšetrovaní pacienta s osteoartritídou je potrebné určiť, či je bolesť spôsobená priamo poškodením kĺbov alebo zápalom nachádzajúcim sa v kĺbových vakoch a synoviálnej vagíne.

Pacienti s osteoartritídou sa často sťažujú na bolesť v periartikulárnych svaloch pri pohmate. Predpokladá sa, že slabosť svalov, ktoré vykonávajú pohyb v kĺbe, môže byť jednou z príčin bolesti. Dôkazom toho je redukcia bolesti u pacientov s gonartrózou, ktorí vykonávajú cvičenia na posilnenie štvorhlavého svalu stehna.

JH Kellgren (1939) poukázal na "ťah" bolesti a bolesti pri palpácii z postihnutých kĺbov na svaly, ktoré vykonávajú pohyb v kĺboch. Tento jav môže vysvetľovať častý výskyt bolesti "blízky" postihnutému kĺbu.

Pacienti s osteoartritídou môžu mať príznaky fibromyalgie. Okrem toho MN Summers a kol. (1988) poukazujú na dôležitosť centrálnych neurogénnych mechanizmov pri vzniku bolesti pri osteoartritíde.

[6], [7], [8]

Skovannosty

Pocit stuhnutosti kĺbov je častou sťažnosťou pacientov. Tuhosť sa zvyčajne vyznačuje obtiažnosťou prvých pohybov, fenoménom „zmrazeného“ kĺbu po období odpočinku, obmedzením rozsahu pohybu v postihnutom kĺbe. Tuhosť pri osteoartritíde spravidla trvá niekoľko minút (zriedka až 30 minút) a vyskytuje sa len v postihnutom kĺbe.

Príčina stuhnutosti osteoartrózy zostáva neznáma. Sťažnosti týkajúce sa "zmrazeného" kĺbu po období odpočinku možno vysvetliť jednoduchými mechanickými dôvodmi (zahusťovanie spoločnej kapsuly atď.). Predĺžená (do 30 minút) ranná stuhnutosť pozorovaná u niektorých pacientov s osteoartritídou môže byť spôsobená rozvojom synovitídy (analogicky s rannou stuhnutosťou pri reumatoidnej artritíde).

[9], [10], [11]

Obmedzenie rozsahu pohybu

Obmedzenie rozsahu pohybu je častou sťažnosťou pacientov s osteoartritídou. Zvyčajne je sprevádzaná sťažnosťami na bolesť pri pohybe v kĺbe, pričom maximálna bolesť sa vyskytuje vo výške obmedzeného pohybu. Chondrofyóza a osteofytóza, remodelácia kĺbov, zahusťovanie kĺbovej kapsuly pomáhajú obmedziť rozsah pohybu v kĺbe postihnutom osteoartritídou. To môže tiež vysvetliť ťažkosti pri udržiavaní dostupného rozsahu pohybu v postihnutom kĺbe.

[12], [13], [14], [15], [16]

Husté zahusťovanie kĺbových okrajov

Husté zahusťovanie kĺbových okrajov je často dobre prehmatané a môže byť bolestivé. Spolu s hrubými crepitáciami, ktoré sa prejavujú počas pohybov v postihnutých kĺboch, je husté zahusťovanie kĺbových okrajov dôležitým diferenciálnym diagnostickým príznakom osteoartritídy. Crepitácie sú zistené palpáciou postihnutého kĺbu, v neskorých štádiách osteoartritídy, môžu byť počuť z diaľky. Pravdepodobná príčina krepitusu pri osteoartritíde spolu s tvorbou plynových bublín v synoviálnej tekutine, ktorá "praskne" počas pohybov v kĺbe, je drsnosť kĺbových povrchov postihnutého kĺbu. Pri pohybe v normálnych kĺboch je potrebné rozlišovať krepitácie a pocit hrubej drviny. Ten je spravidla vždy počuť v určitej vzdialenosti a predstavuje jeden alebo niekoľko nekonštantných oddelených zvukových javov počas pohybu v kĺbe. Crepitácie sa cítia (menej často môžu byť počuť) v kĺboch vždy a počas pohybu v kĺbe.

Tvorba hustých („kostí“) zahusťovaní pozdĺž okraja kĺbového priestoru je charakteristickejšia pre osteoartritídu rúk: nodularita proximálnych medzifalangeálnych kĺbov sa nazýva Bouchardove uzliny a distálne medzifalangeálne kĺby sú Heberdenove uzliny. Menej časté sú husté zahusťovania pozdĺž okraja kĺbových štrbín iných kĺbov, najmä kolien.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Crepitus

Crepitácie sú jedným z hlavných diferenciálnych diagnostických príznakov osteoartritídy. Crepitus pri osteoartritíde sa musí odlíšiť od chrapnutia v kĺbe u zdravého človeka, ktorého príčinou môžu byť plynové bubliny v synoviálnej tekutine, ktoré prasknú počas pohybu.

[23], [24], [25], [26], [27]

Synovitída

Najčastejšie sa synovitída pri osteoartróze vyskytuje v kolenných kĺboch. U pacientov so synovitídou sa mení povaha bolesti: vyskytuje sa v mnohých prípadoch bezprostredne po odpočinku na nohe a počas normálnej (nie dlhej) chôdze. Takáto „počiatočná“ bolesť v pokoji úplne nezmizne a u niektorých pacientov získa neurčitý rytmus (pacient nedokáže jasne určiť čas najväčšej intenzity). Synovitída s gonartrózou môže byť subklinická, slabá, mierna, významná; prevalencia je obmedzená a difúzna; v závislosti od kurzu - primárne, opakujúce sa a často opakujúce sa. Prítomnosť a intenzita synovitídy koreluje s röntgenovým štádiom gonartrózy.

Menej často sa synovitída vyskytuje v proximálnych a distálnych interfalangeálnych kĺboch rúk s prítomnosťou Heberdainových a / alebo Bouchardových uzlín (prejavuje sa citlivosťou, opuchom, hyperémiou kĺbov), čo vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s reumatoidnou artritídou.

Známky zničenia kĺbov

V neskorých štádiách osteoartrózy sa zistili znaky deštrukcie chrupavky, kostí a okolitých mäkkých tkanív: varusová deformita kolenných kĺbov (v dôsledku poškodenia mediálnej tibiofemorálnej časti kĺbu), slabosť väzivového aparátu, nestabilita kĺbov (často sa vyvíja v distálnych medzifalangeálnych kĺboch). Deštrukcia kostného tkaniva pri osteoartritíde bedrového kĺbu môže viesť k skráteniu končatiny.

Klinické prejavy synovitídy

Symptómy synovitídy	Synovitída
	Subkli-nicheskiy	Slabý	Umiernený	Značný-ing
Bolesť: intenzita výskytu	Veľmi slabý Len pri schodoch dole	Väčšinou len počas dlhej chôdze, v pokoji zmizne	Umiernený Pri chôdzi sám nezmizne	Silný Opierka nohy
Zvýšená teplota kože nad kĺbom: lokalizácia intenzity	Veľmi slabá V obmedzenom priestore vnútorného povrchu	Chudobný Vnútri	Nápadný Na vnútornom a vonkajšom povrchu	Mierny Celý kĺb
Bolestivosť: intenzita lokalizácie	-	Chudobný Vnútorné Povrch	Nápadný Cez spoločný priestor	Mierny Povrch celého kĺbu
Opuch: intenzita lokalizácie	-	Chudobný V oblasti vnútorného povrchu spoja	Nápadný Na vnútornom povrchu a v predplášťovej oblasti	Mierny celkový spoločný
Výpotok	-		Podozrenie na efúziu	Mierny výtok

Priebeh osteoartritídy na rôznych miestach sa od seba líši. Vo všeobecnosti choroba postupuje pomaly. U väčšiny pacientov sa osteoartritída vyskytuje, pretože obdobia exacerbácie (dni / mesiace môžu trvať), keď je bolesť zvlášť intenzívna, funkcia postihnutých kĺbov je významne zhoršená a môže sa objaviť kĺbový výpotok a obdobia relatívnej remisie, keď bolesť chýba alebo je mierna, postihnuté kĺby fungujú v plnej miere objem alebo ich funkcia je mierne znížená a efúzia chýba. Niektorí pacienti s diagnostikovanou osteoartritídou počas mesiacov alebo dokonca rokov nemusia podať žiadne sťažnosti.

Najrýchlejšia progresia osteoartritídy sa pozoruje v kĺboch rúk, najpomalšie - v kolenných kĺboch, porážka bedrových kĺbov zaujíma strednú pozíciu. „Rýchla“ progresia, čo znamená zmenu klinických príznakov a rádiologických príznakov v krátkom čase, meraných v mesiacoch, sa nachádza len u malého počtu pacientov. Zničenie kostného tkaniva je častejšie u starších žien. Pre osteoartritídu kĺbov rúk a bedrových kĺbov je opísaný jav reverzného vývoja nielen klinických príznakov, ale aj rádiografických znakov. Rádiografické príznaky zmien v anatómii kĺbov nie vždy korelujú so zmenami klinických príznakov osteoartritídy a invalidity pacientov.

[28], [29], [30], [31]

Zvláštnosti osteoartrózy rôznych lokalizácií

Najčastejšia primárna osteoartritída postihuje artikulárne skupiny, ktoré nesú najviac statických (kolenných, bedrových, apofyziálnych kĺbov chrbtice) a dynamických (proximálnych a distálnych medzifalangeálnych kĺbov rúk). Symptómy osteoartritídy sa výrazne líšia v závislosti od umiestnenia lézie.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]