Hnisavá artritída

Pojem "purulentná artritída" znamená rozličné formy nešpecifických zápalových a nekrotických procesov, ktoré sa vyskytujú v kĺbovej dutine a v paraartikulárnych tkanivách. Hnisavá artritída veľkých kĺbov v štruktúre purulentných chirurgických chorôb je 12-20%. Až doteraz ich liečba predstavuje významné ťažkosti, čo dokazuje vysoké percento recidívy choroby, čo je 6,1-32,3%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Čo spôsobuje hnisavú artritídu?

Akékoľvek pyogenické mikróby preniknuté do kĺbovej dutiny môžu zapríčiniť zápal kĺbu alebo kĺbu ako celku, purulentnej artritídy. Najčastejšími patogénmi sú Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiologické štúdie často odhalí združenie rast gram-negatívnym a gram-pozitívnym organizmom s vysokou mikrobiálnej kontaminácie kĺbovej tekutine a okolitých tkanivách (až do 108-109 mikrobiálnych subjektov v 1 g tkaniva). Prevažujú grampozitívne mikroorganizmy (Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter).

Existuje purulentná artritída veľkých kĺbov s exogénnym a endogénnym pôvodom. Exogénny hnisavá artritída sa vyvíja po otvorených zranenia kĺbov (traumatických a strelnými) po injekcii a chirurgickej liečbe rôznych zranení a uzavretých ortopedických ochorení (po injekcii a po operácii). Endogénna purulentná artritída je komplikáciou rôznych ochorení a sekundárnym prejavom sepsy.

Prevažná väčšina pacientov s purulentnou artritídou veľkých kĺbov má posttraumatické ochorenie. Pri streľných ranách veľkých kĺbov sa častejšie pozorujú hnisavé komplikácie (32-35%) než pri otvorených zlomeninách inej genetiky (14-17%). Po chirurgických a injekčných zákrokoch sa vyvíjajú v 6-8% prípadov. Postinjekčná hnisavá artritída veľkých kĺbov je zriedkavá. To všeobecne sa vyskytuje po zavedení Škára steroidné lieky (zvyčajne Kenalog) o deformačným artrozoartrita, reumatoidná artritída, a diabetickej osteoartropatia. Post-traumatická purulentná artritída v polovici prípadov ovplyvňuje členkový kĺb. V skupine pacientov s postinjekčnou artritídou prevažuje poškodenie kolenného kĺbu.

Trvanie a závažnosť priebehu hnisavých artritíd je dôvodom pretrvávajúcej straty schopnosti pracovať u pacientov v 40-45% prípadov. Vo všeobecnej štruktúre postihnutia je purulentná artritída veľkých kĺbov 11,7-12,5%.

Predpokladom vzniku infekcie v kĺbe je porušenie jeho tesnosti a prítomnosti tekutinových dutín, obklopených synoviálnou membránou s bohatou kapilárnou sieťou. V závislosti na stupni vývoja zápalovej artritídy môže nastať ako synovitída (zápal synoviálnej membrány iba) paraartikulyarnoy flegmóna, panartrita, chondrite a osteoartritídy. Zápal synovia môže byť hnisavý alebo serózny. V šírenie zápalového procesu v kĺbovej chrupavky a kostného tkaniva je vytvorená hnisavý-deštruktívne osteoartritída, paraartikulyarnaya absces, epifýzy osteomyelitída, panarthritis.

Príznaky purulentnej artritídy

Hnisavá artritída sa prejavuje rôznymi spôsobmi, jej symptómy závisia od prevalencie procesu. Izolovaná bursitída a porážka synoviálnej membrány sa prejavujú hlavne bolesťou a bolesťou pri palpácii. Aktívne pohyby sú obmedzené kvôli bolesti, zväčšujú sa kĺby, kožné záhyby sa vyhladzujú; určujú hypertermiu a spláchnutie kože. Zničenie vaginálneho aparátu vedie k patologickej pohyblivosti alebo dislokácii kĺbu. Hlavnou diagnostickou metódou je punkcia kĺbu s následným vyšetrením bodky. Stupeň vývoja purulentnej artritídy a rozsah poškodenia zvláštneho tkaniva sa stanovuje klinickými metódami a použitím súboru rovnakých objektívnych kritérií ako pri osteomyelitíde. Treba poznamenať, že pri ochoreniach zápalových kĺbov má MRI vyššiu citlivosť ako CT. Artroskopia má veľké diagnostické schopnosti pri určovaní stupňa poškodenia intraartikulárnych štruktúr.

Klasifikácia

V závislosti na mikroorganizmy prenikaniu trakte hnisavé artritídy môžu byť primárne - v dôsledku poškodenia kĺbu, a sekundárne - prechod zápal okolitej alebo vzdialené ohniska zápalu. Tri druhy artritídy sa vyznačujú množstvom poškodenia tkaniva:

Hnisavá artritída bez deštruktívnych zmien v spojovacích prvkoch:

• bez poruchy paraartikulárneho tkaniva;
• s purulentným zápalom a purulentno-nekrotickými ranami paraartikulárnej oblasti.

Hnisavá artritída s deštruktívnymi zmenami v kapsule, väzych a chrupke:

• bez poruchy paraartikulárneho tkaniva;
• s purulentným zápalom a purulentno-nekrotickými ranami v osobitnej oblasti;
• s hnisavými fistulami paraartikulárnej oblasti.

Hnisavá osteoartritída s deštruktívnymi zmenami kĺbovej chrupavky a osteomyelitídy kostí:

• bez poruchy paraartikulárneho tkaniva;
• s purulentným zápalom a purulentno-nekrotickými ranami v osobitnej oblasti;
• s hnisavými fistulami paraartikulárnej oblasti.

Poškodenie mäkkých tkanív môže byť reprezentovaný nasledujúce formy: paraartikulyarnaya absces, nekrotická a hnisavé rany granuláciou v oblasti veľkých kĺbov, hnisavé fistuly paraartikulyarnoy oblasti. Ohromnost poškodenie tkanív určuje povahu primárnej poškodenie v priebehu traumy, veľkosť primárneho priestoru a objemu hnisavých chirurgických zákrokov (ponorenie metalosteosynthesis komplikované hnisavú infekcií, a početné chirurgické procedúry, ktorá by nevyhnutne viedlo k zvýšeniu počiatočnú veľkosť rany).

[11], [12]

Liečba purulentnej artritídy

Chirurgická artritída je liečená, rovnako ako osteomyelitída.

Chirurgická liečba

Taktika chirurgického zákroku je založená na princípoch metódy aktívneho chirurgického manažmentu hnisavých rán. Pozostáva z týchto hlavných častí:

• punková sestra;
• prietoková aspiračná drenáž dutiny kĺbov s perforovanými rúrkami, po ktorej nasleduje dlhodobé premývanie kĺbovej dutiny roztokmi antiseptik a antibiotík;
• radikálna chirurgická liečba purulentného zamerania s excíziou všetkých neživých mäkkých tkanív a resekciou nekrotických miest;
• lokálna liečba rany para-artikulárnej oblasti s viaczložkovými masťami na báze polyetylénglykolu alebo v podmienkach kontrolovaného abakteriálneho prostredia;
• ďalšie fyzikálne metódy liečby rán: pulzujúci prúd antiseptických látok a antibiotík, vystavenie ultrazvuku s nízkymi frekvenciami prostredníctvom roztokov antibiotík a proteolytických enzýmov;
• včasné uzatvorenie rany z plastickej hmoty a náhrada defektu mäkkého tkaniva za plné vrstvy vaskularizovaných štepov;
• rekonštrukčná osteoplastická chirurgia.

Analýza výsledkov liečby v predchádzajúcich štádiách ukázala, že zložitosť liečby bola spôsobená nasledujúcimi faktormi:

• ťažkosti pri určovaní povahy a rozsahu poškodenia veľkého kĺbu a okolitých tkanív tradičnými diagnostickými metódami;
• závažnosti lézie a ťažkosti s bojom proti purulentnej infekcii v dutine v dôsledku anatomických a funkčných vlastností jej štruktúry;
• použitie veľkého množstva paliatívnych operácií určených len na odvodnenie dutiny, a to aj pri deštruktívnych formách lézie;
• neúspešne zvolenú a dlhodobú imobilizáciu vo viacstupňovej liečbe, čo výrazne zhoršuje funkčné výsledky pri liečbe hnisavých artritíd bez deštruktívnych zmien;
• závažnosti primárneho poškodenia kĺbu s post-injekčnými formami artritídy.

Chirurgická taktika a objem chirurgickej liečby sú plánované v závislosti od výsledkov komplexného vyšetrenia pacienta. V závislosti od chirurgickej situácie (objem, povaha a charakteristika léziových štruktúr) sa základné zásady chirurgickej liečby hnisavého artritídy veľkých kĺbov používajú v jednom alebo viacerých štádiách.

Spôsob liečenia purulentnej artritídy sa volí podľa typu ochorenia. S hnisavou artritídou bez deštruktívnych zmien v kĺbových prvkoch (typ I) sa pozoruje synovitída a purulentný exsudát v kĺbe dutiny. Po určení množstva poškodenia sa vykoná prepichnutie a odvodnenie dutiny veľkého spoja pomocou perforovanej silikónovej trubice. Oba konce rúrky sa odoberajú na koži cez oddelené prepichnutie. Ak je to potrebné, v závislosti od konfigurácie postihnutého kĺbu sa používa niekoľko drenážnych rúrok. V ťažkých prípadoch sa odvodnenie vykonáva pod dohľadom ultrazvuku alebo CT. V budúcnosti sa stanovuje dlhodobé premývanie aspirujúcim roztokom roztokmi antiseptických látok a antibiotík, ktoré zodpovedajú citlivosti mikroorganizmov. Priemerné trvanie umývania dutiny je 20 až 25 dní. Treba zdôrazniť, že pri liečení izolovanej artritídy je mimoriadne dôležité dlhodobé odtokové odsávanie, keď je stále možné zachovať anatomickú a funkčnú integritu postihnutého kĺbu. Počas tejto doby sa na pozadí systémovej antibiotickej liečby vo veľkej väčšine prípadov môže hnisavá artritída odstrániť. Liečba hnisajúce rany a mäkké tkanivá vady substitučná paraartikulyarnoy oblasť u pacientov s hnisavých nekrotická a hnisavých rán v oblasti sa vykonáva v súlade so zásadami liečbe hnisavých rán.

Chirurgická liečba pacientov s artritídou alebo hnisavý deštruktívne zmeny kapsulu, väzy a chrupavky (typ II) je širší artrotomie, nonviable mäkkých tkanív excízia, resekcia postihnutého kĺbu plochy. Odvodnenie dutiny sa uskutočňuje pod vizuálnou kontrolou spôsobom opísaným vyššie s pripojením systému s odsávaním. Obnova kapsuly a plne fúkanej kože sa vykonáva najprv alebo v prvých dňoch jednou z metód plastickej chirurgie. Imobilizácia alebo artróda sa vykonáva pomocou ortézy alebo externého fixačného zariadenia.

Liečba je veľmi ťažké podmienené pacienti Pyo-nekrotických postup sa vzťahuje na všetky prvky kĺbu, a šíri sa do kostí, ktoré tvoria kĺb, čo spôsobuje ich deštrukciu a ukladanie (typ III), zahŕňa všetky aktívne princípy spôsobe chirurgickej liečby septickej artritídy. Chirurgia je resekcia zničené spoločného, široké sprístupnenie hnisavú zameranie s vyrezanie neživé mäkké tkanivá resekciou a koncových oblastiach postihnutých kostí v rámci zdravého tkaniva. Po radikálnom chirurgickom ošetrovaní hnisavých ohnisiek sa vytvárajú rozsiahle povrchy rany a kostné defekty. Po resekcii kĺbových povrchov sa artróza kĺbu vytvorí pomocou externého fixačného zariadenia. Ak je kostná chyba väčšia ako 3 cm, uskutoční sa dávkovanie fragmentov kostí a následne ich stlačenie. Výsledný defekt skrátenia dlhých kostí alebo končatín sa koriguje metódou rozptýlenia osteosyntézy Ilizarov.

Chirurgická liečba Pyo-nekrotických rán paraartikulyarnoy regiónu a excíziou fistula s purulentná zjazvené zmenené kožného kože sprevádzané tvorbou veľkých rán plôch a defektov mäkkých tkanív. Pre ich uzavretie a úplné uzdravenie pokožky v oblastiach paraartikulyarnyh používajú rôzne metódy plastickej chirurgie - z plastov rán bez pásmo rozdelenej kožných štepov v nefunkčnej zóna na rôzne plasty prekrvených klapky, vrátane mikrochirurgické techniky. Povaha operácií zhodnocovania závisí od veľkosti defektov mäkkých tkanív. Primárna a raná plastická chirurgia umožňuje predčasné uzavretie rozsiahlych povrchov rany s plne vyfukovanou kožou. To vytvára optimálne podmienky pre normálne fungovanie kĺbu alebo efektívne vedenie osteoplastických operácií a tvorbu kostného kalusu.

Použitie metódy aktívnej chirurgickej liečby hnisavého artritída umožňuje eliminovať purulentné zameranie, obnoviť schopnosť postihnutej končatiny sa zotaviť. V posledných rokoch pri liečbe závažnej artritídy s neporušenou kĺbovou chrupavkou a obmedzeným zápalovým procesom sa stala účinnou artroskopickou technikou. Táto technológia umožňuje opustiť otvorenú artrotómiu a skorú synovektómiu vo významnej časti pacientov, čo vedie k lepším výsledkom u ľudí s purulentnou artritídou.