Hnisavá artritída

Termín „hnisavá artritída“ označuje rôzne formy nešpecifických zápalových a nekrotických procesov vyskytujúcich sa v kĺbovej dutine a v paraartikulárnych tkanivách. Hnisavá artritída veľkých kĺbov predstavuje 12 – 20 % všetkých hnisavých chirurgických ochorení. Doteraz bola ich liečba veľmi náročná, o čom svedčí vysoké percento relapsov ochorenia, ktoré dosahuje 6,1 – 32,3 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Čo spôsobuje hnisavú artritídu?

Akékoľvek pyogénne mikróby, ktoré prenikli do kĺbovej dutiny, môžu spôsobiť zápal kĺbových prvkov alebo kĺbu ako celku, hnisavú artritídu. Najčastejšími patogénmi sú Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiologické štúdie často odhaľujú nárast asociácií gramnegatívnych a grampozitívnych mikroorganizmov s vysokou mikrobiálnou kontamináciou kĺbovej tekutiny a okolitých tkanív (až 108-109 mikrobiálnych teliesok v 1 g tkaniva). Prevažujú gramnegatívne mikroorganizmy (Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter).

Rozlišuje sa hnisava artritída veľkých kĺbov exogénneho a endogénneho pôvodu. Exogénna hnisavá artritída sa vyvíja po otvorených poraneniach kĺbov (posttraumatických a strelných), po injekčnej a chirurgickej liečbe uzavretých poranení a rôznych ortopedických ochoreniach (post-injekčných a pooperačných). Endogénna hnisavá artritída je komplikáciou rôznych ochorení a sekundárnym prejavom sepsy.

Prevažná väčšina pacientov s hnisavou artritídou veľkých kĺbov má posttraumatickú genézu ochorenia. Pri strelných poraneniach veľkých kĺbov sa hnisavé komplikácie pozorujú častejšie (32 – 35 %) ako pri otvorených zlomeninách inej genézy (14 – 17 %). Po chirurgických a injekčných zákrokoch sa vyvinú v 6 – 8 % prípadov. Postinjekčná hnisavá artritída veľkých kĺbov je pomerne zriedkavá. Spravidla sa vyskytuje po zavedení steroidných liekov do kĺbovej dutiny (najčastejšie Kenalog) na deformujúcu artrózu, reumatoidnú polyartritídu a diabetickú osteoartritídu. Posttraumatická hnisavá artritída postihuje členkový kĺb v polovici prípadov. V skupine pacientov s postinjekčnou artritídou prevažuje poškodenie kolenného kĺbu.

Trvanie a závažnosť hnisavej artritídy sú príčinou pretrvávajúcej straty pracovnej kapacity u pacientov v 40 – 45 % prípadov. V celkovej štruktúre invalidity tvorí hnisavá artritída veľkých kĺbov 11,7 – 12,5 %.

Predpokladmi pre rozvoj infekcie v kĺbe sú porušenie jeho tesnosti a prítomnosť tekutinových dutín obklopených synoviálnou membránou s bohatou kapilárnou sieťou. V závislosti od štádia vývoja zápalového procesu sa artritída môže prejaviť vo forme synovitídy (zápal iba synoviálnej membrány), paraartikulárneho flegmónu, panartritídy, chondritídy a osteoartritídy. Zápal synoviálnej membrány môže byť hnisavý alebo serózny. Keď sa zápalový proces rozšíri do kĺbovej chrupavky a kostného tkaniva, vzniká hnisavo-deštruktívna osteoartritída, paraartikulárny flegmón, epifyzeálna osteomyelitída a panartritída.

Príznaky hnisavej artritídy

Hnisavá artritída sa prejavuje rôznymi spôsobmi, jej príznaky závisia od prevalencie procesu. Izolovaná burzitída a poškodenie synoviálnej membrány sa prejavujú najmä bolesťou a citlivosťou pri palpácii. Aktívne pohyby sú obmedzené v dôsledku bolesti, kĺb sa zväčšuje, kožné záhyby sa vyhladzujú; zisťuje sa hypertermia a hyperémia kože. Deštrukcia väzivového aparátu vedie k patologickej pohyblivosti alebo dislokáciám kĺbu. Hlavnou diagnostickou metódou je punkcia kĺbu s následným vyšetrením miesta punkcie. Štádium vývoja hnisavej artritídy a rozsah poškodenia paraartikulárnych tkanív sa určujú klinickými metódami a pomocou súboru rovnakých objektívnych kritérií ako pri osteomyelitíde. Treba poznamenať, že pri zápalových ochoreniach kĺbov má MRI vyššiu citlivosť ako CT. Artroskopia má väčšie diagnostické možnosti pri určovaní stupňa poškodenia intraartikulárnych štruktúr.

Klasifikácia

V závislosti od ciest prenikania mikroorganizmov môže byť hnisavá artritída primárna - v dôsledku poškodenia kĺbu a sekundárna - keď sa zápalový proces presúva z okolitých alebo vzdialených ložísk zápalu. Podľa objemu poškodenia tkaniva sa rozlišujú tri typy artritídy:

Hnisavá artritída bez deštruktívnych zmien v kĺbových prvkoch:

• bez poškodenia paraartikulárnych tkanív;
• s hnisavým zápalom a hnisavými nekrotickými ranami paraartikulárnej oblasti.

Hnisavá artritída s deštruktívnymi zmenami v kapsule, väzoch a chrupavke:

• bez poškodenia paraartikulárnych tkanív;
• s hnisavým zápalom a hnisavými nekrotickými ranami paraartikulárnej oblasti;
• s hnisavými fistulami paraartikulárnej oblasti.

Hnisavá osteoartróza s deštruktívnymi zmenami kĺbovej chrupavky a osteomyelitídou kostí:

• bez poškodenia paraartikulárnych tkanív;
• s hnisavým zápalom a hnisavými nekrotickými ranami paraartikulárnej oblasti;
• s hnisavými fistulami paraartikulárnej oblasti.

Poškodenie mäkkých tkanív môže byť reprezentované nasledujúcimi formami: paraartikulárna flegmóna, hnisavo-nekrotické a hnisavo-granulujúce rany v oblasti veľkého kĺbu, hnisavé fistuly paraartikulárnej oblasti. Rozsah poškodenia tkaniva určuje povahu primárneho poranenia počas traumy, veľkosť primárneho hnisavého ložiska a objem chirurgických zákrokov (imerzná kovová osteosyntéza komplikovaná hnisavou infekciou a početnými chirurgickými zákrokmi, ktoré nevyhnutne viedli k zväčšeniu pôvodnej veľkosti rán).

[ 11 ], [ 12 ]

Liečba hnisavej artritídy

Hnisavá artritída sa lieči rovnakým spôsobom ako osteomyelitída.

Chirurgická liečba

Taktika chirurgickej liečby je založená na princípoch metódy aktívneho chirurgického manažmentu hnisavých rán. Pozostáva z nasledujúcich hlavných zložiek:

• punkcia kĺbu;
• prietoková aspiračná drenáž kĺbovej dutiny perforovanými trubicami s následným dlhodobým oplachovaním kĺbovej dutiny antiseptickými a antibiotickými roztokmi;
• radikálna chirurgická liečba hnisavého zamerania s excíziou všetkých neživotaschopných mäkkých tkanív a resekciou nekrotických oblastí;
• lokálna liečba rán v paraartikulárnej oblasti viaczložkovými masťami na báze polyetylénglykolu alebo v kontrolovanom abakteriálnom prostredí;
• ďalšie fyzikálne metódy liečby rán: pulzujúci prúd antiseptík a antibiotík, nízkofrekvenčné ultrazvukové vystavenie roztokom antibiotík a proteolytických enzýmov;
• skoré plastické uzavretie rany a nahradenie defektu mäkkých tkanív celovrstvovými vaskularizovanými chlopňami;
• rekonštrukčné plastické operácie kostí.

Analýza výsledkov liečby v predchádzajúcich štádiách ukázala, že zložitosť liečby bola spôsobená nasledujúcimi faktormi:

• ťažkosti s určením povahy a rozsahu poškodenia veľkého kĺbu a okolitých tkanív pomocou tradičných diagnostických metód;
• závažnosť lézie a ťažkosti s bojom proti hnisavej infekcii v dutine v dôsledku anatomických a funkčných vlastností jej štruktúry;
• použitie veľkého počtu paliatívnych operácií určených len na drenáž dutín, a to aj pri deštruktívnych formách poškodenia;
• zle zvolená a dlhotrvajúca imobilizácia počas viacstupňovej liečby, ktorá výrazne zhoršuje funkčné výsledky pri liečbe hnisavej artritídy bez deštruktívnych zmien;
• závažnosť primárneho poškodenia kĺbov pri postinjekčných formách artritídy.

Chirurgická taktika a rozsah chirurgickej liečby sa plánujú v závislosti od výsledkov komplexného vyšetrenia pacienta. V závislosti od chirurgickej situácie (rozsah, povaha a znaky poškodenia štruktúr) sa základné princípy chirurgickej liečby hnisavej artritídy veľkých kĺbov uplatňujú v jednej alebo viacerých fázach.

Metóda liečby hnisavej artritídy sa volí na základe typu ochorenia. Pri hnisavej artritíde bez deštruktívnych zmien v kĺbových prvkoch (typ I) sa v kĺbovej dutine pozoruje synovitída a hnisavý exsudát. Po určení rozsahu lézie sa vykoná punkcia a drenáž dutiny veľkého kĺbu perforovanou silikónovou trubicou. Oba konce trubice sa vyvedú na kožu cez samostatné vpichy. V prípade potreby sa v závislosti od konfigurácie postihnutého kĺbu zavedie niekoľko drenážnych trubíc. V závažných prípadoch sa drenáž vykonáva pod ultrazvukovou alebo CT kontrolou. Následne sa zavedie dlhodobá prietoková aspiračná drenáž antiseptickými a antibiotickými roztokmi vybranými na základe citlivosti mikroorganizmov na ne. Priemerná dĺžka výplachu dutiny je 20 – 25 dní. Treba zdôrazniť, že dlhodobá prietoková aspiračná drenáž má mimoriadny význam pri liečbe izolovanej artritídy, keď je stále možné zachovať anatomickú a funkčnú integritu postihnutého kĺbu. Počas tejto doby sa na pozadí systémovej antibakteriálnej liečby v prevažnej väčšine prípadov podarí eliminovať javy hnisavej artritídy. Liečba hnisavých rán a náhrada defektov mäkkých tkanív v paraartikulárnej oblasti u pacientov s hnisavým zápalom a hnisavými nekrotickými ranami v tejto oblasti sa vykonáva podľa zásad liečby hnisavých rán.

Chirurgická liečba pacientov s hnisavou artritídou a deštruktívnymi zmenami v kapsule, väzoch a chrupavke (typ II) spočíva v širokej artrotómii, excízii neživotaschopných mäkkých tkanív, resekcii postihnutých kĺbových plôch. Odvodnenie dutiny sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou vyššie opísaným spôsobom s pripojením prietokovo-aspiračného systému. Obnova kapsuly a plnohodnotnej kože sa vykonáva primárne alebo v skorých štádiách jednou z metód plastickej chirurgie. Imobilizácia alebo artrodéza sa vykonáva pomocou ortézy alebo externého fixačného zariadenia.

Liečba najťažšieho kontingentu pacientov, u ktorých hnisavo-nekrotický proces pokrýva všetky prvky kĺbu a rozširuje sa na kosti tvoriace kĺb, čo spôsobuje ich deštrukciu a sekvestráciu (typ III), zahŕňa všetky princípy metódy aktívnej chirurgickej liečby hnisavej artritídy. Chirurgický zákrok spočíva v resekcii zničeného kĺbu, širokom otvorení hnisavého ložiska s excíziou neživotaschopných mäkkých tkanív a koncovej resekcii postihnutých oblastí kostí v rámci zdravých tkanív. Po radikálnom chirurgickom ošetrení hnisavého ložiska sa tvoria rozsiahle ranové plochy a kostné defekty. Po resekcii kĺbových plôch sa vykonáva artrodéza kĺbu pomocou externého fixačného zariadenia. Ak je kostný defekt väčší ako 3 cm, vykonáva sa dávkovaná aproximácia kostných úlomkov s ich následnou kompresiou. Výsledný defekt dlhej kosti alebo skrátenie končatiny sa koriguje metódou Ilizarovovej distrakčnej osteosyntézy.

Chirurgická liečba hnisavo-nekrotických rán paraartikulárnej oblasti, ako aj excízia hnisavých fistúl s jazvovo zmenenou kožou sú sprevádzané tvorbou rozsiahlych povrchov rán a defektov mäkkých tkanív. Na ich uzavretie a obnovenie plnohodnotnej kože v paraartikulárnych oblastiach sa používajú rôzne metódy plastickej chirurgie - od plastiky rán s voľným štiepeným kožným lalokom v nefunkčnej zóne až po plastiku s rôznymi krvne zásobenými lalokmi vrátane mikrochirurgických techník. Povaha regeneračných operácií závisí od veľkosti výsledných defektov rán mäkkých tkanív. Primárne a včasné plastické operácie umožňujú včasné uzavretie rozsiahlych povrchov rán plnohodnotnou kožou. To vytvára optimálne podmienky pre normálne fungovanie kĺbov alebo efektívnu osteoplastickú chirurgiu a tvorbu kalusu.

Použitie metódy aktívnej chirurgickej liečby hnisavej artritídy umožňuje eliminovať hnisavú ložiskovú oblasť a obnoviť nosnú schopnosť postihnutej končatiny. V posledných rokoch sa artroskopické techniky účinne používajú pri liečbe ťažkej artritídy s intaktnou kĺbovou chrupavkou a obmedzeným zápalovým procesom. Táto technológia umožňuje u významnej časti pacientov odmietnuť otvorenú artrotómiu a včasnú synovektómiu, čo vedie k lepším výsledkom u pacientov s hnisavou artritídou.