Oligoartritída

Oligoartritída – zápal 2 – 3 kĺbov – je charakteristická pre veľký počet ochorení. Na potvrdenie zápalovej povahy oligoartritídy je kľúčové vyšetrenie mozgovomiechového moku s detekciou vysokej cytózy (> 1000 v 1 μl), ako aj absencia rádiografických zmien charakteristických pre rôzne nezápalové ochorenia kĺbov (osteoartritída, ischemická kostná nekróza). Rádiografické zmeny charakteristické pre oligoartritídu sa vyvíjajú pomaly, v priebehu mesiacov, pričom prvou z nich je periartikulárna osteoporóza. Jedinou výnimkou je hnisavá artritída (periartikulárna osteoporóza a príznaky deštrukcie chrupavky vo forme zúženia kĺbovej štrbiny sa môžu objaviť v priebehu niekoľkých dní).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje oligoartritídu?

Oligoartritída sprevádzaná horúčkou (> 38 °C)

Diskusia o septickej povahe oligoartritídy je potrebná len v zriedkavých prípadoch (pri sepse prevláda monoartritída). Oligoartritída sa môže vyskytnúť pri stafylokokovej sepse, kvapavke a brucelóze. Hlavnou diagnostickou hodnotou je anamnéza, celkové príznaky intoxikácie (horúčka so zimnicou, silná slabosť, bolesť hlavy), veľmi silná bolesť v postihnutých kĺboch (vrátane pokoja), detekcia vstupnej brány infekcie a charakteristické „mimoartikulárne“ príznaky (pri kvapavke - vezikulárna alebo papulózna vyrážka s hemoragickým obsahom). Rozhodujúci význam pre diagnózu majú výsledky vyšetrenia mozgovomiechového moku (cytóza > 50 000 s prevahou neutrofilov); bakterioskopia s Gramovým farbením a pozitívny výsledok kultivácie.

Medzi neinfekčné ochorenia, ktoré sú vždy alebo v niektorých prípadoch sprevádzané horúčkou, patrí Stillova choroba, reaktívna oligoartritída, mikrokryštalická artritída (dna a ochorenie ukladania kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého), reumatoidná artritída (RA), akútne renálne rinitída (ARF), ako aj onkologické ochorenia, ktoré sa vyskytujú s paraneoplastickými prejavmi vo forme oligoartritídy.

Stillova choroba dospelých

Hlavnou diferenciálno-diagnostickou hodnotou je špecifická vyrážka (nesvrbiaca, prevažne bodkovaná, lososovej farby, objavujúca sa na vrchole horúčky), významná leukocytóza periférnej krvi aj mozgovomiechového moku, vysoká koncentrácia feritínu a normálna hladina prokalcitonínu v krvi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Reaktívna oligoartritída

Charakterizovaná jasnou chronologickou súvislosťou (do 1-3 týždňov) s klinicky prejavenou akútnou črevnou alebo urogenitálnou infekciou (spôsobenou najmä Chlmydia trachomatis); asymetrickou oligoartritídou veľkých a stredných kĺbov nôh; entezitídou; daktylitídou; niekedy aj sakroiliitídou, spondylitídou, keratodermou, konjunktivitídou. V niektorých prípadoch môže horúčka sprevádzať aj oligoartritídu vyvíjajúcu sa s inými seronegatívnymi spondyloartritídami (psoriatická artritída, AS, oligoartritída pri chronických zápalových ochoreniach čriev).

Dna

Oligoartritída (najmä kĺbov dolných končatín) zvyčajne nie je prvým prejavom dny. Takíto pacienti majú zvyčajne v anamnéze recidivujúcu akútnu monoartritídu. Hlavnou diagnostickou hodnotou je detekcia kryštálov urátu v mozgovomiechovom moku.

Ochorenie z ukladania kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého

Pyrofosfátová dna, pseudodna, chondrokalcinóza. Vyvíja sa hlavne u starších ľudí. Môže byť vyvolaná interkurentnou infekciou, traumou, chirurgickým zákrokom. Spravidla sú postihnuté kolenné kĺby. Chondrokalcinóza je charakteristická pre klinicky postihnuté aj iné kĺby (kalcifikácia menisku a kĺbovej chrupavky). Diagnóza sa potvrdzuje detekciou kryštálov dihydrátu pyrofosfátu kalcínu v mozgovomiechovom moku.

Reumatoidná artritída

Oligoartritída sprevádzaná horúčkou je charakteristickejšia pre seronegatívny variant ochorenia.

Akútna reumatická horúčka

Diagnosticky dôležitý je chronologický súvis s akútnou tonzilitídou, faryngitídou a/alebo šarlachom, veľmi silná bolesť kĺbov, migračný charakter artritídy, príznaky postihnutia srdca a detekcia sérologických markerov akútnej streptokokovej infekcie. Možná je aj poststreptokoková oligoartritída bez postihnutia srdca.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Onkologické ochorenia

U dospelých sa oligoartritída pravidelne pozoruje pri akútnej leukémii, chronickej lymfocytovej leukémii a niektorých typoch lymfómov (angioimunoblastická lymfadenopatia). Nasledujúce príznaky by mali byť alarmujúce v súvislosti s hematologickými a lymfatickými nádormi: generalizované zväčšenie lymfatických uzlín, pečene a sleziny, pretrvávajúce zmeny v periférnej krvi (anémia, hyperleukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava k nezrelým formám, leukopénia, pancytopénia).

Cenné, hoci nie absolútne, na rozlíšenie medzi bakteriálnymi infekciami vyskytujúcimi sa pri oligoartritíde (okrem tuberkulózy) a neinfekčnou artritídou sprevádzanou horúčkou majú výsledky stanovenia prokalcitonínu a krvi; zvýšenie hladiny prokalcitonínu nad 0,5 pg/ml s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje bakteriálnu infekciu. Negatívny výsledok tohto testu nevylučuje diagnózu infekcie.

Pretrvávajúca oligoartritída bez horúčky

U väčšiny pacientov je nakoniec diagnostikované ochorenie zo skupiny seronegatívnej spondyloartritídy alebo reumatoidnej artritídy.

Ochorenia zo skupiny seronegatívnych spondyloartritíd sú charakterizované prevažne asymetrickými léziami veľkých a stredných kĺbov nôh, ako aj ďalšími príznakmi, ako je entezitída (najmä v oblasti päty), artritída distálnych interfalangeálnych kĺbov rúk, daktylitída (oligoartritída v kombinácii s tenosynovitídou), lézie sternokostálnych kĺbov, sakroiliitída, spondylitída, predná uveitída, aortitída, insuficiencia aortálnej chlopne, poruchy atrioventrikulárneho vedenia, psoriáza kože a nechtov, detekcia HLA-B27, príznaky Crohnovej choroby alebo nešpecifickej ulceróznej kolitídy, prítomnosť ochorení tejto skupiny u priamych príbuzných. Najčastejšie sa u pacientov s psoriázou pozoruje chronická oligoartritída tejto skupiny ochorení. Ak existuje podozrenie na spondyloartritídu, bez ohľadu na klinické prejavy, je indikované röntgenové vyšetrenie sakroiliakálnych kĺbov.

Pri reumatoidnej artritíde je postihnutie 1 – 3 kĺbov zvyčajne len relatívne krátkodobou fázou ochorenia. Postupom času (zvyčajne v priebehu prvého roka ochorenia) sa pridáva zápal ďalších kĺbov vrátane malých kĺbov rúk a nôh.

Ako sa rozpoznáva oligoartróza?

Pre objasnenie nozologickej diagnózy oligoartritídy má prvoradý význam anamnéza a identifikácia zmien v iných orgánoch a systémoch charakteristických pre rôzne reumatické, endokrinné, metabolické a iné ochorenia.

Úloha synoviálnej biopsie

Vo všeobecnosti je diagnostická hodnota biopsie synoviálnej membrány malá. Bežné morfologické vyšetrenie spravidla neposkytuje viac informácií ako kompletné vyšetrenie mozgovomiechového moku. Len v zriedkavých prípadoch a niekedy len s použitím špeciálnych farbív môže biopsia synoviálnej membrány stanoviť predtým nejasnú diagnózu, napríklad pri granulomatóznych ochoreniach (sarkoidóza, tuberkulóza), hemochromatóze (farbenie na železo podľa Perlsa), Whippleovej chorobe (farbenie jódovým činidlom - Schiff), amyloidóze (farbenie konžskou červenou). Ako sa ukázalo, vyšetrenie mozgovomiechového moku je informatívnejšie pri mikrokryštalickej artritíde, osteoartróze a synoviálna biopsia (pod artroskopiou) - pri synoviálnej chondromatóze a hemangióme synoviálnej membrány. Treba však poznamenať, že synoviálna biopsia je vždy žiaduca, ak existuje podozrenie na ochorenia kĺbov charakterizované špecifickými morfologickými zmenami (tuberkulóza, sarkoidóza, amyloidóza), keď nie je možné potvrdiť diagnózu menej invazívnymi metódami. Okrem toho je synoviálna biopsia s následným mikrobiologickým vyšetrením indikovaná aj v prípadoch, keď existuje podozrenie na infekčnú léziu kĺbu pri akútnej hnisavej aj chronickej nehnisavej artritíde, napríklad pri Whippleovej chorobe, plesňovej oligoartritíde atď.

Röntgenové a iné zobrazovacie techniky

Na určenie príčin oligoartrózy a objasnenie stavu postihnutých kĺbov je povinná rádiografia. Neexistujú žiadne rádiografické znaky, ktoré by boli patognomonické pre jednotlivé ochorenia kĺbov, ale možno stanoviť zmeny, ktoré neprotirečia alebo sú v rozpore so zápalovým poškodením kĺbov alebo ktoré nasmerujú diagnostiku správnym smerom.

• Hnisavá oligoartritída: rýchly (v prvých týždňoch) rozvoj periartikulárnej osteoporózy a zúženie kĺbovej štrbiny.
• Chronická nehnisavá oligoartritída: pre RA je typická nasledujúca postupnosť vývoja rádiografických zmien: periartikulárna osteoporóza -> zúženie priestoru -> marginálne cysty a erózie. Odchýlky od tejto postupnosti (napríklad absencia periartikulárnej osteoporózy pri zúžení kĺbovej štrbiny) by sa mali považovať za protirečenie tejto diagnózy.
• Oligoartritída periférnych kĺbov pri spondyloartritíde: periartikulárna osteoporóza môže chýbať, môže sa pozorovať fokálna proliferácia osteoporotického tkaniva (okolo erózií, v miestach úponu kapsuly a šliach), periostitída metafýz alebo diafýz.
• Psoriatická oligoartritída: typická intraartikulárna a extraartikulárna osteolýza, viacsmerové subluxácie kostí; charakteristická deštrukcia distálnych interfalangeálnych kĺbov rúk.
• Dnová oligoartritída: pri chronickej artritíde sú možné intraoseálne cysty a marginálne erózie v kĺbových častiach kostí aj okolo kĺbu; periartikulárna osteoporóza je zriedkavá; zmeny sa najčastejšie vyskytujú v kĺboch palcov na nohách.
• Ochorenie ukladania kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého: typická chondrokalcinóza (menisky, kĺbová chrupavka), príznaky sekundárnej osteoartrózy v kombinácii s periartikulárnou osteoporózou; chondrokalcinóza je najčastejšie lokalizovaná v kolenných kĺboch, trojuholníkovej chrupavke v zápästných kĺboch a chrupavke lonovej symfýzy.

Hlavnou úlohou ultrazvuku kĺbov v diagnostike a diferenciálnej diagnostike oligoartrózy je objasniť stav kĺbov, ktoré je ťažké priamo vyšetriť (rameno a bedro). Metóda umožňuje posúdiť prítomnosť výpotku v kĺbovej dutine, identifikovať patológiu šliach pripojených k kĺbovej oblasti (ruptúry, tenosynovitída) a hlboko uložených burz (burzitída).

Röntgenové CT vyšetrenie umožňuje objasniť stav prevažne kostných štruktúr kĺbov. Toto vyšetrenie je obzvlášť cenné pre diagnostiku tých ochorení kĺbov, pri ktorých sú primárne zmeny lokalizované v kostnom tkanive (tuberkulóza, septická oligoartritída spôsobená osteomyelitídou), ako aj pre diferenciálnu diagnostiku oligoartritídy s kostnými nádormi (napríklad s osteoidným osteómom).

Magnetická rezonancia (MRI), na rozdiel od röntgenového CT, je najinformatívnejšia na vizualizáciu stavu mäkkých tkanív (chrupavka, menisky, intraartikulárne väzy, synoviálna membrána, šľachy, synoviálne vaky). Okrem toho MRI umožňuje identifikovať edém kostnej drene. V tomto ohľade sa používa na včasnú diagnostiku osteoartrózy, iných ochorení založených na patológii kĺbovej chrupavky, ischemickej nekrózy kostí, skrytých zlomenín kostí (stresové zlomeniny), sakroiliitídy, na identifikáciu traumatickej patológie meniskov a skrížených väzov kolenného kĺbu, patológie periartikulárnych mäkkých tkanív.

Scintigrafia skeletu s použitím bisfosfonátov značených technéciom-99m umožňuje identifikovať oblasti kostného tkaniva, kde je zvýšený metabolizmus (zvýšená akumulácia rádionuklidu). Okrem toho sa toto rádiofarmakum hromadí v tých kĺbových tkanivách, kde je zvýšený prietok krvi (napríklad v synoviálnej membráne pri artritíde). Vďaka svojej veľmi vysokej citlivosti a nízkej špecifickosti sa táto metóda používa hlavne na získanie predbežných informácií o lokalizácii patologického procesu. Povaha zistených zmien si zvyčajne vyžaduje ďalšie objasnenie pomocou tomografických výskumných metód.