Nonketónový hyperosmolárny syndróm

Neketotický hyperosmolárny syndróm je metabolická komplikácia diabetes mellitus, ktorá sa vyznačuje hyperglykémiou, ťažkou dehydratáciou, hyperosmolaritou plazmy a poruchou vedomia.

Najčastejšie sa pozoruje pri diabete mellitus 2. typu, často v podmienkach fyziologického stresu.

Príčiny neketonového hyperosmolárneho syndrómu.

Neketotický hyperosmolárny syndróm, nazývaný aj hyperosmolárny hyperglykemický stav, je komplikáciou diabetu mellitus 2. typu s úmrtnosťou až 40 %. Typicky sa vyvíja po období symptomatickej hyperglykémie, pri ktorej je príjem tekutín nedostatočný na zabránenie ťažkej dehydratácie v dôsledku osmotickej diurézy spôsobenej hyperglykémiou.

Medzi spúšťacie faktory môže patriť súbežná akútna infekcia, lieky, ktoré zhoršujú glukózovú toleranciu (glukokortikoidy) alebo zvyšujú stratu tekutín (diuretiká), nedodržiavanie pokynov lekára alebo iné zdravotné stavy. Sérové ketónové telieska nie sú detekovateľné a plazmatická glukóza a osmolarita sú zvyčajne oveľa vyššie ako pri diabetickej ketoacidóze (DKA): > 600 mg/dl (> 33 mmol/l) a > 320 mOsm/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky neketonového hyperosmolárneho syndrómu.

Počiatočným príznakom je zmenené vedomie, od zmätenosti alebo dezorientácie až po kómu, zvyčajne v dôsledku ťažkej dehydratácie s prerenálnou azotémiou alebo bez nej, hyperglykémiou a hyperosmolaritou. Na rozdiel od DKA môžu byť prítomné fokálne alebo generalizované záchvaty a prechodná hemiplégia. Hladiny draslíka v sére sú zvyčajne normálne, ale hladiny sodíka môžu byť nízke alebo vysoké v závislosti od deficitu tekutín. Zvýšená je močovina v krvi a kreatinín v sére. Arteriálne pH je zvyčajne vyššie ako 7,3, ale občas sa vyvinie mierna metabolická acidóza v dôsledku akumulácie laktátu.

Priemerný deficit tekutín je 10 l a akútne zlyhanie krvného obehu je častou príčinou smrti. Pitva často odhalí rozsiahlu trombózu a v niektorých prípadoch môže dôjsť ku krvácaniu v dôsledku diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Medzi ďalšie komplikácie patrí aspiračná pneumónia, akútne zlyhanie obličiek a syndróm akútnej respiračnej tiesne.

Komplikácie a následky

Medzi komplikácie patrí kóma, záchvaty a smrť.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika neketonového hyperosmolárneho syndrómu.

Diagnóza neketotického hyperosmolárneho syndrómu je založená na stanovení závažnej hyperglykémie a hyperosmolarity plazmy pri absencii významnej ketózy.

[ 6 ], [ 7 ]

Liečba neketonového hyperosmolárneho syndrómu.

Neketónový hyperosmolárny syndróm sa lieči intravenóznym podávaním 1 litra 0,9 % fyziologického roztoku počas 30 minút, po ktorom nasleduje infúzna terapia rýchlosťou 1 l/h na zvýšenie krvného tlaku, zlepšenie krvného obehu a výdaja moču. Keď sa krvný tlak a hladina glukózy normalizujú na približne 300 mg/dl, je možná náhrada 0,45 % fyziologickým roztokom. Rýchlosť podávania intravenóznych tekutín sa má upraviť v závislosti od krvného tlaku, srdcovej funkcie a rovnováhy medzi príjmom a výdajom tekutín.

Inzulín sa podáva intravenózne v dávke 0,45 IU/kg ako bolus, po ktorom nasleduje dávka 0,1 IU/kg h po infúzii prvého litra roztoku. Samotná hydratácia môže niekedy znížiť hladiny glukózy v plazme, preto môže byť potrebné zníženie dávky inzulínu; príliš rýchle zníženie osmolarity môže viesť k mozgovému edému. Niektorí pacienti s diabetes mellitus 2. typu s neketotickým hyperosmolárnym syndrómom potrebujú zvýšené dávky inzulínu.

Keď hladiny glukózy v plazme dosiahnu 200 – 250 mg/dl, podávanie inzulínu sa má znížiť na bazálne hladiny (12 IU/h), kým pacient nie je úplne rehydratovaný a schopný jesť. Na zabránenie hypoglykémie môže byť potrebná suplementácia 5 % infúziou dextrózy. Po zvládnutí akútnej epizódy a zotavení pacientov sa zvyčajne prevedú na upravené dávky subkutánneho inzulínu.

Po stabilizácii môžu mnohí pacienti obnoviť užívanie perorálnych antihyperglykemických liekov.

Substitučná liečba draslíka je podobná ako pri DKA: 40 mEq/h pre sérový K < 3,3 mEq/l; 20 – 30 mEq/h pre K 3,3 – 4,9 mEq/l; nie je potrebné podávanie pre K 5 mEq/l.