Hypertenzná kríza

Hypertenzná kríza je závažná arteriálna hypertenzia so známkami poškodenia cieľových orgánov (predovšetkým mozgu, kardiovaskulárneho systému a obličiek).

Diagnóza sa stanoví meraním krvného tlaku, EKG, analýzou moču a testovaním hladiny močoviny a kreatinínu v krvi. Liečba hypertenznej krízy zahŕňa okamžité zníženie krvného tlaku intravenóznym podaním liekov (napr. nitroprusid sodný, beta-blokátory, hydralazín).

Medzi poškodenie cieľových orgánov patrí hypertenzná encefalopatia, preeklampsia a eklampsia, akútne zlyhanie ľavej komory s pľúcnym edémom, ischémia myokardu, akútna disekcia aorty a zlyhanie obličiek. Lézie rýchlo postupujú a často sú fatálne.

Hypertenzná encefalopatia môže zahŕňať poruchy centrálnej regulácie krvného obehu. Normálne, ak sa krvný tlak zvýši, mozgové cievy sa zúžia, aby sa udržalo konštantné zásobovanie mozgu krvou. Keď krvný tlak dosiahne úroveň nad signifikantným krvným tlakom, ktorý je približne 160 mm Hg (a nižší u pacientov s normálne normálnym krvným tlakom, ak sa náhle zvýši), mozgové cievy sa začnú rozširovať. V dôsledku toho sa veľmi vysoký krvný tlak šíri priamo do kapilár, dochádza k transudácii a exsudácii plazmy do mozgu, čo vedie k mozgovému edému vrátane papilomy.

Hoci mnoho pacientov s mozgovou príhodou alebo intrakraniálnym krvácaním má vysoký krvný tlak, zvýšený krvný tlak môže byť často skôr dôsledkom ako príčinou týchto stavov. Nie je jasné, či je rýchle zníženie krvného tlaku v týchto stavoch prospešné; v niektorých prípadoch môže byť škodlivé.

Veľmi vysoký krvný tlak (napr. diastolický > 120-130 mmHg) bez poškodenia cieľových orgánov (s výnimkou retinopatie v štádiách I-III) možno považovať za hypertenznú krízu. TK tejto úrovne zvyčajne znepokojuje lekára, ale akútne komplikácie sú zriedkavé, takže nie je naliehavá potreba rýchlo znížiť TK. Zároveň pacienti potrebujú kombináciu dvoch liekov užívaných perorálne? A je nevyhnutné starostlivé monitorovanie (na určenie účinnosti liečby), ktoré pokračuje v ambulantnom prostredí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príznaky hypertenznej krízy

Krvný tlak je zvýšený, často významne (diastolický > 120 mm Hg). Medzi symptómy CNS patria rýchlo sa meniace neurologické príznaky (napr. porucha vedomia, prechodná slepota, hemiparéza, hemiplégia, záchvaty). Kardiovaskulárne symptómy zahŕňajú bolesť na hrudníku a dýchavičnosť. Postihnutie obličiek môže byť asymptomatické, ale závažná azotémia v dôsledku zlyhania obličiek môže spôsobiť letargiu a nevoľnosť.

Diagnóza hypertenznej krízy

Počas fyzikálneho vyšetrenia sa osobitná pozornosť venuje cieľovým orgánom (vyšetruje sa nervový a kardiovaskulárny systém, vykonáva sa oftalmoskopia). Všeobecné mozgové príznaky (vrátane poruchy vedomia, stuporu, kómy) s lokálnymi prejavmi alebo bez nich naznačujú encefalopatiu; normálny duševný stav s lokálnymi príznakmi je znakom cievnej mozgovej príhody. Závažná retinopatia (skleróza, zúženie arteriol, krvácania, edém papily zrakového nervu) je často prítomná pri hypertenznej encefalopatii a určitý stupeň retinopatie je možný aj pri mnohých iných typoch kríz. Napätie jugulárnych žíl, sipot v bazálnych častiach pľúc a tretí srdcový zvuk naznačujú pľúcny edém. Asymetria pulzu na rukách môže byť znakom disekcie aorty.

Vyšetrenie zvyčajne zahŕňa EKG, analýzu moču, stanovenie močovinového dusíka v sére a kreatinínu. Pacienti s neurologickými príznakmi potrebujú CT vyšetrenie hlavy, aby sa vylúčilo intrakraniálne krvácanie, mozgový edém alebo mozgový infarkt. Pacienti s bolesťou na hrudníku a dýchavičnosťou potrebujú RTG hrudníka. Medzi EKG nálezy v prítomnosti poškodenia cieľového orgánu patrí hypertrofia ľavej komory alebo akútna ischémia. Nálezy v analýze moču sú typické pre postihnutie obličiek a zahŕňajú hematúriu a proteinúriu.

Diagnóza sa stanovuje na základe veľmi vysokých hodnôt krvného tlaku a poškodenia cieľových orgánov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba hypertenznej krízy

Pacienti s hypertenznou krízou sú liečení na jednotkách intenzívnej starostlivosti. TK sa postupne (ale nie náhle) znižuje intravenóznymi krátkodobo pôsobiacimi liekmi. Výber lieku a rýchlosť znižovania TK sa môžu líšiť a závisia od postihnutého cieľového orgánu. Najčastejšie sa dosahuje rýchlosť znižovania 20 – 25 % za hodinu, kým sa nedosiahne významný TK; ďalšia liečba závisí od symptómov. Nie je potrebné veľmi rýchlo dosiahnuť „normálny“ TK. Liekmi prvej voľby sú zvyčajne nitroprusid sodný, fenoldopam, nikardipín a labetalol. Nitroglycerín ako monoterapia nie je taký účinný.

Lieky na hypertenznú krízu

Perorálne liekové formy sa nepredpisujú, pretože hypertenzné krízy sa líšia a takéto lieky sa ťažko dávkovajú. Krátkodobo pôsobiaci perorálny nifedipín, hoci rýchlo znižuje krvný tlak, môže spôsobiť akútne kardiovaskulárne a mozgové príhody (niekedy fatálne), a preto sa neodporúča.

Nitroprusid sodný je venózny a arteriálny vazodilatátor, ktorý znižuje pre- a afterload, vďaka čomu je najužitočnejší u pacientov so srdcovým zlyhaním. Používa sa aj pri hypertenznej encefalopatii a s beta-blokátormi pri disekcii aorty. Počiatočná dávka je 0,25 – 1,0 mcg/kg za minútu, potom sa pridáva 0,5 mcg/kg až do maximálnej dávky 8 – 10 mcg/kg za minútu. Maximálna dávka sa podáva maximálne 10 minút, aby sa predišlo riziku toxicity kyanidom. Liek sa rýchlo rozkladá na kyanid a oxid dusnatý (účinná látka). Kyanid sa premieňa na tiokyanát. Podávanie viac ako 2 mcg/kg za minútu však môže viesť k akumulácii kyanidu a toxicite pre CNS a srdce; prejavy zahŕňajú agitáciu, záchvaty, srdcovú nestabilitu a aniónovú metabolickú acidózu. Dlhodobé užívanie (viac ako 1 týždeň alebo 3 – 6 dní u pacientov so zlyhaním obličiek) vedie k akumulácii tiokyanátu, čo spôsobuje letargiu, tremor, bolesti brucha a nevoľnosť. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí prechodné vypadávanie vlasov, „husacia koža“, ak krvný tlak klesne príliš rýchlo. Hladiny tiokyanátu by sa mali sledovať denne po troch po sebe nasledujúcich dňoch užívania; liek by sa mal vysadiť, ak je koncentrácia tiokyanátu v sére > 2 mmol/l (> 12 mg/dl). Keďže liek sa ničí ultrafialovým svetlom, intravenózna nádoba a hadička by mali byť uzavreté špeciálnym obalom.

Parenterálne lieky na liečbu hypertenzných kríz

Príprava	Dávka	Vedľajšie účinky*	Špeciálne indikácie
Nitroprusid sodný	0,25 – 10 mcg/kg za minútu pri intravenóznej infúzii (maximálna dávka, účinok pretrváva 10 minút)	Nevoľnosť, vracanie, nepokoj, svalové zášklby, potenie (s rýchlym poklesom krvného tlaku), toxicita podobná mechanizmu ako tiokyanáty a kyanidy	Väčšina hypertenzných kríz; používať s opatrnosťou u pacientov s vysokým intrakraniálnym tlakom alebo azotémiou
Nikardipín	5 – 15 mg/h intravenózne	Tachykardia, bolesť hlavy, sčervenanie tváre, lokálna flebitída	Väčšina hypertenzných kríz, s výnimkou srdcového zlyhania; používať s opatrnosťou u pacientov s ischémiou myokardu
Fenoldopam	0,1 – 0,3 mcg/kg za minútu pri intravenóznom podaní; maximálna dávka 1,6 mcg/kg za minútu	Tachykardia, bolesť hlavy, nevoľnosť, sčervenanie tváre, hypokaliémia, zvýšený vnútroočný tlak u pacientov s glaukómom	Väčšina hypertenzných kríz; používať s opatrnosťou u pacientov s ischémiou myokardu
Nitroglycerín	5 – 100 mcg/min, intravenózna infúzia	Bolesť hlavy, tachykardia, nevoľnosť, vracanie, úzkosť, napätie, svalové zášklby, palpitácie, methemoglobinémia, tolerancia pri dlhodobom užívaní	Ischémia myokardu, srdcové zlyhanie
Enalaprilát	0,625 – 5 mg intravenózne každých 6 hodín	Spôsobuje prudký pokles krvného tlaku u pacientov s vysokými hladinami renínu, variabilná citlivosť	Akútne zlyhanie ľavej komory, vyhnite sa použitiu pri akútnom IM
Hydralazín	10 – 40 mg intravenózne; 10 – 20 mg intramuskulárne	Tachykardia, sčervenanie tváre, bolesť hlavy, nevoľnosť, zvýšená angína pectoris	Eklampsia
Labetalol	20 mg intravenózny bolus počas 2 minút; potom pokračovať dávkou 40 mg každých 10 minút, potom až 3 dávky po 80 mg; alebo intravenózna infúzia s rýchlosťou 0,5 – 2 mg/min	Nevoľnosť, bolesť hlavy, bolesť hrdla, závraty, nevoľnosť, srdcový blok, ortostatická hypotenzia	Väčšine hypertenzných kríz, s výnimkou akútneho zlyhania ľavej komory, sa treba vyhnúť u pacientov s bronchiálnou astmou
Esmolol	250 – 500 mcg/kg za minútu počas 1 minúty, potom 50 – 100 mcg/kg za minútu počas 4 minút; možno zopakovať neskôr	Arteriálna hypotenzia, nevoľnosť	Perioperačne pri disekcii aorty

*Arteriálna hypotenzia sa môže vyvinúť pri užívaní akéhokoľvek lieku.

⁺ Vyžaduje špeciálne zariadenia na podávanie (napríklad infúznu pumpu pre nitroprusid sodný, pre nitroglycerín).

Fenoldopam je periférny agonista dopamínu 1, ktorý vyvoláva systémovú a renálnu vazodilatáciu a natriurézu. Jeho nástup účinku je rýchly a jeho polčas rozpadu je krátky, čo z neho robí účinnú alternatívu k nitroprusidu sodnému s ďalšou výhodou, že nepreniká hematoencefalickou bariérou. Počiatočná dávka je 0,1 mcg/kg za minútu ako intravenózna infúzia, po ktorej nasleduje 0,1 mcg/kg každých 15 minút až do maximálnej dávky 1,6 mcg/kg za minútu.

Nitroglycerín je vazodilatátor, ktorý pôsobí viac na žily ako na arterioly. Môže sa použiť na kontrolu hypertenzie počas a po koronárnom bypasse, akútnom infarkte myokardu, nestabilnej angíne pectoris a akútnom pľúcnom edéme. Intravenózny nitroglycerín je u pacientov s ťažkou ischemickou chorobou srdca vhodnejší ako nitroprusid sodný, pretože nitroglycerín zvyšuje koronárny prietok krvi, zatiaľ čo nitroprusid sodný ho znižuje v oblastiach postihnutých artérií, pravdepodobne v dôsledku syndrómu „steal“. Počiatočná dávka je 10 – 20 mcg/min, potom sa každých 5 minút pridáva 10 mcg/min, kým sa nedosiahne maximálny hypotenzný účinok. Na dlhodobú kontrolu krvného tlaku sa nitroglycerín môže používať spolu s inými liekmi. Najčastejším vedľajším účinkom je bolesť hlavy (približne 2 % prípadov), ale vyskytuje sa aj tachykardia, nevoľnosť, vracanie, úzkosť, únava, svalové zášklby a palpitácie.

Nikardipín je dihydropyridínový blokátor kalciových kanálov s menej výrazným negatívnym inotropným účinkom ako nifedipín; pôsobí primárne ako vazodilatátor. Najčastejšie sa používa v pooperačnom období a počas tehotenstva. Počiatočná dávka je 5 mg/h intravenózne, ktorá sa zvyšuje každých 15 minút až na maximum 15 mg/h. Nikardipín môže spôsobiť sčervenanie tváre, bolesti hlavy a tachykardiu; u pacientov s renálnou insuficienciou môže inhibovať filtračnú funkciu obličiek.

Labetalol je adrenergný blokátor s niektorými _α1 -blokujúcimi vlastnosťami, čo vedie k vazodilatácii bez typickej reflexnej tachykardie. Môže sa podávať ako kontinuálna infúzia alebo časté bolusy; použitie bolusov nepreukázalo významný pokles krvného tlaku. Labetalol sa používa počas tehotenstva, pri intrakraniálnej patológii vyžadujúcej kontrolu krvného tlaku a po IM. Infúzia sa podáva rýchlosťou 0,5 – 2 mg/min, pričom sa dávka zvyšuje na maximálne 4 – 5 mg/min. Bolusové podávanie sa začína dávkou 20 mg intravenózne, pokračuje sa dávkou 40 mg každých 10 minút, potom 80 mg (až 3 dávky) až do maximálnej dávky 300 mg. Vedľajšie účinky sú minimálne, ale vzhľadom na prítomnosť β-blokujúcej aktivity by sa labetalol nemal predpisovať pri hypertenzných krízach u pacientov s bronchiálnou astmou. Malé dávky sa môžu použiť pri zlyhaní ľavej komory súčasne s podávaním nitroglycerínu.