Hypertenzná kríza

Hypertenzná kríza - ťažká arteriálna hypertenzia s príznakmi poškodenia cieľových orgánov (hlavne mozgu, kardiovaskulárneho systému a obličiek).

Diagnóza je určená meraním krvného tlaku, EKG, analýzy moču a štúdiou močoviny a kreatinínu v krvi. Liečba hypertenznej krízy naznačuje okamžité zníženie krvného tlaku intravenóznym podaním liekov (napríklad nitroprusid sodný, b-adrenoblokátory, hydralazín).

Cieľové orgány porážka zahŕňa hypertenzná encefalopatia, preeklampsia a eklampsia, akútne zlyhanie ľavej komory s pľúcnym edémom, ischémiu myokardu, akútna disekcia aorty, a zlyhanie obličiek. Porazí rýchlo pokrok a často vedú k smrti.

Hypertenzná encefalopatia môže zahŕňať porušenie centrálnej regulácie krvného obehu. Normálne, ak stúpa krvný tlak, mozgové cievy sa zužujú, aby udržali konštantný prísun krvi do mozgu. Na úrovni nad významným TK, ktorý je približne 160 mm Hg. Art. (a nižšie u pacientov s normálnym normálnym BP, keď sa náhle zvýši), mozgové cievy začínajú expandovať. Výsledkom je, že veľmi vysoký krvný tlak je distribuovaný priamo do kapilár a dochádza k poteniu extravazácie plazmy do mozgu, čo vedie k opuchu mozgu, vrátane papily.

Napriek tomu, že mnohí pacienti s mozgovou príhodou alebo intrakraniálnym krvácaním majú vysoký krvný tlak, zvýšenie krvného tlaku môže byť skôr výsledkom vývoja než príčinou týchto stavov. Nie je jasné, či je za takýchto podmienok odporúčané rýchle zníženie krvného tlaku. V niektorých prípadoch to môže byť škodlivé.

Veľmi vysoký tlak (napr., Diastolický> 120-130 mm Hg. V.) bez poškodenia cieľových orgánov (s výnimkou pre I-III stupňa retinopatia), môže byť považovaný za hypertenznú krízu. BP tejto úrovne zvyčajne znepokojuje lekára, ale akútne komplikácie sú zriedkavé, takže nie je naliehavá potreba rýchleho poklesu krvného tlaku. Zároveň pacienti potrebujú kombináciu dvoch interných liekov? A starostlivé monitorovanie (s cieľom určiť účinnosť liečby) je nevyhnutné a pokračuje na ambulantnej báze.

[1], [2], [3], [4]

Príznaky hypertenznej krízy

BP sa zvyšuje, často výrazne (diastolický> 120 mm Hg). Príznaky postihnutia CNS zahŕňajú rýchlo sa meniace neurologické príznaky (napr. Zhoršené vedomie, prechodná slepota, hemiparéza, hemiplegia, záchvaty). Príznaky kardiovaskulárneho poškodenia zahŕňajú bolesť na hrudi a dýchavičnosť. Poškodenie obličiek môže byť asymptomatické, ale závažná azotemia v dôsledku vývoja zlyhania obličiek môže viesť k retardácii a nevoľnosti.

Diagnóza hypertenznej krízy

Vo fyzickom vyšetrení sa osobitná pozornosť venuje cieľovým orgánom (vyšetrenie nervového, kardiovaskulárneho systému, vykonávanie oftalmoskopie). Bežné symptómy mozgu (vrátane porúch vedomia, sopora, kómy) s miestnymi prejavmi alebo bez nich naznačujú encefalopatiu; normálny duševný stav s lokálnymi príznakmi je príznakom mŕtvice. Heavy retinopatia (sklerózy, arteriálna zúženie, krvácanie, opuch zrakového nervu papilla) sa často vyskytuje v hypertenznej encefalopatie, a určitý stupeň retinopatia je možné u mnohých iných typov kríz. Napätie jugulárnych žíl, dýchavičnosť v bazálnych častiach pľúc a tretí srdcový tón naznačujú pľúcny edém. Asymetria pulzu na rukách môže byť znakom aortálnej disekcie.

Skúška zvyčajne zahŕňa EKG, analýzu moču, stanovenie sérovej močoviny a kreatinínu. Pacienti s neurologickými príznakmi potrebujú CT hlavy, aby vylúčili intrakraniálne krvácanie, edém alebo mozgový infarkt. Pacienti s bolesťou na hrudníku a dýchavičnosťou potrebujú rádiografiu hrudníka. EKG nálezy s léziami cieľových orgánov zahŕňajú príznaky hypertrofie ľavej komory alebo akútnej ischémie. Zmeny v močových testoch sú typické pre účasť na procese obličiek a zahŕňajú hematúriu a proteinúriu.

Diagnóza sa robí na základe veľmi vysokých hodnôt krvného tlaku a poškodenia cieľových orgánov.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Liečba hypertenznej krízy

Pacienti s hypertenzívnou krízou sa liečia v jednotkách intenzívnej starostlivosti. BP sa postupne (ale nie prudko) znižuje vymedzením intravenóznych liekov s krátkodobým účinkom. Výber lieku a rýchlosť zníženia BP sa môže líšiť a závisí od toho, ktorý cieľový orgán je ovplyvnený. Čoraz častejšie je miera poklesu o 20-25% za hodinu, kým sa nedosiahne významný TK; ďalšia liečba závisí od symptómov. Pri veľmi rýchlom dosiahnutí "normálneho" krvného tlaku nie je nutné. Zvyčajne lieky prvej línie sú nitroprusid sodný, fenoldopam, nikardipín a labetalol. Nitroglycerín ako monoterapia nie je taký účinný.

Lieky na hypertenznú krízu

Liečivé formy na perorálne podávanie nie sú predpísané, pretože hypertenzné krízy sú odlišné a tieto lieky sa ťažko podávajú. Orálny krátky účinok nifedipínu napriek tomu, že rýchlo znižuje krvný tlak, môže viesť k akútnym kardiovaskulárnym a mozgovým príhodám (niekedy smrteľným) a preto sa neodporúča.

Nitroprussid sodný je venózny a arteriálny vazodilatátor, ktorý redukuje pre- a postnagruzku a je preto najviac indikovaný u pacientov so srdcovým zlyhaním. Používa sa tiež pri hypertenznej encefalopatii spolu s b-adrenoblokátory s disekciou aorty. Počiatočná dávka je 0,25-1,0 μg / kg za minútu a potom sa pridá 0,5 μg / kg až do maxima 8-10 μg / kg za minútu. Maximálna dávka je predpísaná maximálne 10 minút, aby sa zabránilo riziku toxicity kyanidu. Liek sa rýchlo rozkladá na kyanid a oxid dusnatý (účinná látka). Kyanid sa premení na tiokyanát. Napriek tomu vymenovanie viac ako 2 μg / kg za minútu môže viesť k akumulácii kyanidu a toxickým účinkom na centrálny nervový systém a srdce; prejavy zahŕňajú úzkosť, kŕče, srdcovú nestabilitu a aniónovú metabolickú acidózu. Dlhodobé užívanie (viac ako 1 týždeň alebo 3-6 dní - u pacientov s renálnou insuficienciou) vedie k akumulácii tiokyanátu, čo spôsobuje retardáciu, tras, bolesť brucha a nevoľnosť. Ďalšie vedľajšie účinky zahŕňajú prechodné vypadávanie vlasov, "husacie klysy", ak krvný tlak klesá príliš rýchlo. Obsah tiokyanátu by sa mal sledovať denne po troch po sebe idúcich dňoch používania; liečivo sa zruší, ak sa koncentrácia tiokyanátu v sére stane> 2 mmol / l (> 12 mg / dl). Keďže liek je zničený vystavením ultrafialovému svetlu, nádoba na intravenóznu prípravu a skúmavky musia byť uzavreté špeciálnym obalom.

Parenterálne lieky na liečbu hypertenzívnych kríz

Liečivo	Dávkovať	Vedľajšie účinky *	Špeciálne indikácie
Nitroprusid sodný	0,25-10 μg / kg za minútu pre intravenóznu infúziu (maximálna dávka, účinok pretrváva 10 minút)	Nevoľnosť, zvracanie, agitovanosť, záchvaty svalov, potenie (s rýchlym poklesom krvného tlaku), toxicita, mechanizmus podobný toxicite tiokyanátov a kyanidov	Väčšina hypertenzívnych kríz; s opatrnosťou vymenovať pacientov s vysokým intrakraniálnym tlakom alebo azotemiou
Nikardipín	5 až 15 mg / h intravenózne	Tachykardia, bolesť hlavy, hyperémia tváre, lokálna flebitída	Väčšina hypertenzívnych kríz, s výnimkou zlyhania srdca; s opatrnosťou vymenovať pacientov s ischémiou myokardu
Fenoldopam	0,1-0,3 μg / kg za minútu na intravenózne podanie; maximálna dávka 1,6 mcg / kg za minútu	Tachykardia, bolesť hlavy, nevoľnosť, hyperémia tváre, hypokaliémia, zvýšený vnútroočný tlak u pacientov s glaukómom	Väčšina hypertenzívnych kríz; s opatrnosťou vymenovať pacientov s ischémiou myokardu
Nitrogliцerin	5-100 μg / min, intravenózna infúzia	Bolesť hlavy, tachykardia, nevoľnosť, vracanie, pocit strachu, napätie, záchvaty svalov, palpitácie, methemoglobinémia, tolerancia pri dlhodobom používaní	Ischémia myokardu, zlyhanie srdca
Enalaprilát	0,625-5 mg intravenózne každých 6 hodín	Vyvoláva prudký pokles krvného tlaku u pacientov s vysokou hladinou renínu, s inou citlivosťou	Akútne zlyhanie ľavej komory je potrebné vyhnúť sa akútnemu infarktu myokardu
Gidralazin	10-40 mg intravenózne; 10-20 mg intramuskulárne	Tachykardia, hyperémia tváre, bolesť hlavy, nevoľnosť, exacerbácia angíny pectoris	Kŕče
Labetalol	20 mg bolus intravenózne počas 2 minút; potom pokračujte 40 mg každých 10 minút, potom až 3 dávky 80 mg; alebo 0,5 až 2 mg / min intravenózne ako infúzia	Nevoľnosť, citlivosť pokožky hlavy, bolesť v krku, závraty, nevoľnosť, blok srdca, ortostatická hypotenzia	Väčšina hypertenzívnych kríz, s výnimkou akútneho zlyhania ľavej komory; Je potrebné vyhnúť sa predpisovaniu bronchiálnej astmy
ESMOCARD	250 až 500 μg / kg za minútu počas 1 minúty, potom 50 až 100 μg / kg za minútu počas 4 minút; sa môže v budúcnosti opakovať	Arteriálna hypotenzia, nevoľnosť	Perioperačne s disekciou aorty

* Pri použití akéhokoľvek lieku sa môže vyvinúť arteriálna hypotenzia.

⁺ Vyžaduje špeciálne zariadenia na podávanie (napr. Infusomat pre nitroprusid sodný, nitroglycerín).

Fenol-dopam je periférny agonista dopamínu 1, ktorý vedie k systémovej a renálnej vazodilatácii a sodíka. Efekt nastáva rýchlo a polčas je krátky, čo z neho robí účinnú alternatívu k nitroprusidu sodnému s ďalším pozitívnym účinkom, pretože nepreniká cez hematoencefalickú bariéru. Počiatočná dávka je 0,1 μg / kg za minútu vo forme intravenóznej infúzie a potom pridajte 0,1 μg / kg každých 15 minút na maximálnu dávku 1,6 μg / kg za minútu.

Nitroglycerín je vazodilatátor, ktorý pôsobí viac na žily ako na arterioly. To môže byť použitý pre kontrolu krvného tlaku v priebehu a po koronárnom bypasse, ostrogoinfarkta myokardu, nestabilnú angínu pectoris a akútny pľúcny edém. Intravenózna nitroglycerín je prednostné cez nitroprusidu sodného u pacientov s ťažkou koronárnej tepny ako nitroglycerínovú zvyšuje koronárnej prietok krvi, zatiaľ čo nitroprusidom znižuje v oblastiach postihnutých tepien, možno kvôli "ukradnúť" syndrómu. Počiatočná dávka je 10-20 μg / min, potom pridajte 10 μg / min každých 5 minút, kým sa nedosiahne maximálny hypotenzívny účinok. Pri dlhodobom monitorovaní krvného tlaku sa nitroglycerín môže používať spolu s inými liekmi. Najčastejším nežiaducim účinkom je bolesť hlavy (približne 2%), okrem toho sú tachykardia, nevoľnosť, vracanie, úzkosť, únava, svalové zášklby a búšenie srdca.

Nicardipín je blokátor dihydropyridínového kalciového kanála s menej výrazným negatívnym inotropným účinkom ako nifedipín; má účinok primárne ako vazodilatátor. Najčastejšie sa používa v pooperačnom období a počas tehotenstva. Počiatočná dávka je intravenózne 5 mg / h, ktorá sa zvyšuje každých 15 minút na maximum 15 mg / h. Nikaradipín môže viesť ku sčerveneniu tváre, bolesti hlavy a tachykardii; môže zabrániť filtračnej funkcii obličiek u pacientov s renálnou insuficienciou.

Labetalol je adrenoblokátor s niektorými _1- blokujúcimi vlastnosťami, čo vedie k vazodilatácii bez typickej reflexnej tachykardie. Môže sa podávať ako permanentná infúzia alebo časté bolusy; Použitie bolusu nepreukázalo významné zníženie krvného tlaku. Liek Labetalol sa používa počas tehotenstva s intrakraniálnou patológiou vyžadujúcou kontrolu krvného tlaku a po IM. Infúzia sa podáva 0,5-2 mg / min, pričom dávka sa zvyšuje na maximálne 4 až 5 mg / min. Bolus sa začína intravenóznou dávkou 20 mg a pokračuje 40 mg každých 10 minút a potom 80 mg (až 3 dávky) na maximálnu dávku 300 mg. Vedľajšie účinky sú minimálne, ale vzhľadom na prítomnosť b-blokujúcej aktivity by sa LABETALOL nemal predpísať pri hypertenzných krízach u pacientov s bronchiálnou astmou. Malé dávky sa môžu použiť na zlyhanie ľavej komory súčasne s podaním nitroglycerínu.