Podchladenie

Hypotermia je pokles vnútornej telesnej teploty pod 35 °C. Príznaky sa vyvíjajú od triašky a ospalosti až po zmätenosť, kómu a smrť.

Pri miernej hypotermii môže stačiť pobyt v teplom prostredí a zahrievanie sa prikrývkami (pasívne zahrievanie). Ťažká hypotermia si vyžaduje aktívne zahrievanie povrchu tela (najmä systémami s prúdením teplého vzduchu, sálavými ohrievačmi, elektrickými vyhrievacími podložkami) alebo vnútorného prostredia tela (napríklad výplach telesných dutín, mimotelové zahrievanie krvi).

K podchladeniu dochádza, keď strata tepla prevyšuje jeho produkciu. Podchladenie sa najčastejšie vyskytuje v chladnom počasí alebo pri ponorení do studenej vody, ale je možné aj v teplom počasí, po tom, čo človek veľmi dlho ležal nehybne na chladnom povrchu (napríklad pri intoxikácii) alebo po veľmi dlhom pobyte vo vode s teplotou bežnou na plávanie (napríklad 20 – 24 °C).

Primárna hypotermia spôsobuje v Spojených štátoch každý rok približne 600 úmrtí. Hypotermia má tiež významný a nie vždy pochopený vplyv na riziko úmrtia pri kardiovaskulárnych a neurologických ochoreniach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny hypotermie

Nehybnosť, vlhké oblečenie, veterné podmienky a ležanie na studenom povrchu zvyšujú riziko podchladenia. Najčastejšími predisponujúcimi faktormi sú stavy, ktoré spôsobujú stratu vedomia, nehybnosť alebo oboje (napr. trauma, hypoglykémia, záchvaty, mozgová príhoda, intoxikácia drogami alebo alkoholom).

Hypotermia spomaľuje všetky fyziologické funkcie vrátane kardiovaskulárnych a respiračných funkcií, nervového vedenia, duševnej aktivity, neuromuskulárneho reakčného času a metabolizmu. Termoregulácia sa zastaví pri telesnej teplote pod približne 30 °C; nad týmto bodom je opätovné zahriatie možné iba z vonkajšieho zdroja. Dysfunkcia obličkových buniek a znížené hladiny antidiuretického hormónu vedú k produkcii veľkých objemov zriedeného moču (studená diuréza). Diuréza spolu s únikom tekutín do intersticiálneho priestoru spôsobujú hypovolémiu. Vazokonstrikcia, ktorá sa vyskytuje pri hypotermii, môže maskovať hypovolémiu, ktorá sa potom môže prejaviť ako náhly šok alebo zástava srdca počas opätovného zahriatia (kolaps z opätovného zahriatia), keď sa periférne cievy rozšíria.

Ponorenie do studenej vody môže vyvolať „potápačský“ reflex s vazokonstrikciou vo viscerálnych svaloch; krv je presunutá do životne dôležitých orgánov (napr. srdce, mozog). Tento reflex je obzvlášť výrazný u malých detí a môže mať ochranný účinok. Okrem toho úplné ponorenie do vody pri teplotách blízkych bodu mrazu môže chrániť mozog pred hypoxiou znížením metabolických nárokov. Tento jav pravdepodobne podmieňuje prípady prežitia po dlhotrvajúcej zástave srdca v dôsledku kritickej hypotermie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky hypotermie

Spočiatku sa objavuje intenzívne triaška, ktorá však ustáva, keď telesná teplota klesne pod 31 °C, čo prispieva k ešte rýchlejšiemu poklesu telesnej teploty. S klesajúcou telesnou teplotou progreduje dysfunkcia CNS; ľudia necítia chlad. Ospalosť a necitlivosť sú sprevádzané zmätenosťou, podráždenosťou, niekedy halucináciami a nakoniec kómou. Zreničky prestávajú reagovať na svetlo. Dýchanie a srdcové kontrakcie sa spomaľujú a nakoniec zastavia. Najprv sa vyvíja sínusová bradykardia a pomalá fibrilácia predsiení, terminálnym rytmom je fibrilácia komôr a asystólia. Takéto poruchy rytmu sú však potenciálne menej nebezpečné ako pri normotermii.

Diagnóza hypotermie

Diagnóza sa stanovuje rektálnou termometriou. Výhodnejšie sú elektronické teplomery, pretože štandardné ortuťové teplomery majú dolný limit merania 34 °C, dokonca aj špeciálne nízkoteplotné. Pažerákové senzory a termistorové senzory pre katétre v pľúcnej artérii poskytujú najpresnejšie informácie, ale nie sú vždy dostupné.

Je potrebné identifikovať príčiny. Laboratórne vyšetrenia zahŕňajú kompletný krvný obraz, stanovenie plazmatickej koncentrácie glukózy, elektrolytov, močovinového dusíka, kreatinínu a zloženia krvných plynov. Zloženie krvných plynov pri nízkych teplotách nie je korigované. EKG je charakterizované výskytom J vlny (Osborneovej vlny) a predĺžením intervalov PR, QT a QRS, hoci sa to nestáva vždy. Ak je príčina hypotermie nejasná, stanoví sa obsah alkoholu a liekov v krvi a vyšetrí sa funkcia štítnej žľazy. Treba zvážiť sepsu, skrytú kostrovú alebo kraniocerebrálnu traumu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognóza a liečba hypotermie

Pacienti ponorení do ľadovej vody na hodinu alebo dlhšie (zriedkavo) boli úspešne zohriati bez zvyškového poškodenia mozgu (pozri príslušnú časť), a to aj vtedy, keď ich telesná teplota bola 13,7 °C a ich zreničky nereagovali na svetlo. Predpovedanie výsledku je ťažké a nemalo by sa robiť pomocou Glasgowovej stupnice kómy. Medzi silné prognostické markery patrí dôkaz bunkovej lýzy (hyperkaliémia > 10 mEq/l) a intravaskulárnej trombózy (fibrinogén < 50 mg/dl). Deti sa pri danom stupni a trvaní hypotermie zotavia s väčšou pravdepodobnosťou ako dospelí.

Prvým krokom je zastavenie ďalších tepelných strát, odstránenie vlhkého oblečenia, zabalenie pacienta do prikrývok a izolácia hlavy. Následné opatrenia závisia od závažnosti hypotermie, prítomnosti hemodynamickej nestability alebo zástavy srdca. Návrat pacienta k normálnej telesnej teplote po hypotermii nie je taký naliehavý ako po ťažkej hypertermii. U stabilných pacientov je prijateľné zvýšenie telesnej teploty o 1 °C/hodinu.

Ak je hypotermia mierna a termoregulácia nie je narušená (toto sa prejavuje triaškou a telesnou teplotou v rozmedzí 31 – 35 °C), postačuje zahriatie prikrývkami a teplými nápojmi.

Doplnenie tekutín pri hypovolémii je nevyhnutné. Pacientom sa intravenózne podáva 1 – 2 l 0,9 % roztoku chloridu sodného (20 ml/kg telesnej hmotnosti u detí); ak je to možné, zohriateho na 45 °C. Na udržanie normálneho prietoku krvi orgánmi môže byť potrebných viac tekutín.

Aktívne otepľovanie je potrebné, ak majú pacienti hemodynamickú nestabilitu, telesnú teplotu <32,2 °C, endokrinnú insuficienciu alebo hypotermiu v dôsledku traumy, otravy alebo choroby. Ak je telesná teplota bližšie k hornej hranici kritického rozsahu, na vonkajšie otepľovanie možno použiť vyhrievacie podložky alebo fúkanie horúceho vzduchu. Pacienti s nižšími teplotami, najmä tí s nízkym krvným tlakom alebo zástavou srdca, potrebujú vnútorné otepľovanie. Metódou voľby je výplach brušnej a hrudnej dutiny horúcim 0,9 % roztokom chloridu sodného. Otepľovanie krvi v arteriovenóznom alebo venovenóznom okruhu (ako pri hemodialýze) je účinnejšie, ale oveľa náročnejšie na vykonanie. Najúčinnejší je prístroj srdcovo-pľúcny. Tieto mimotelové opatrenia vyžadujú vopred pripravený liečebný protokol a vyškolený zdravotnícky personál.

Kardiopulmonálna resuscitácia sa nevykonáva, ak je srdcová frekvencia dostatočná na zásobovanie orgánov krvou, a to aj pri absencii pulzu; podávanie tekutín a opätovné zahrievanie sa pokračuje podľa vyššie uvedeného postupu. Arteriálna hypotenzia a bradykardia sa očakávajú pri nízkej telesnej teplote a pri izolovanej hypotermii si nevyžadujú agresívnu liečbu. Pacienti s fibriláciou komôr alebo asystóliou sa liečia kardiopulmonálnou resuscitáciou, uzavretou masážou srdca a tracheálnou intubáciou. Pri nízkej telesnej teplote je defibrilácia náročná. Ak sú 1. alebo 2. pokusy neúčinné, defibrilácia by sa mala odložiť, kým teplotné limity nezvýšia na > 28 °C. Intenzívna starostlivosť pokračuje, kým telesná teplota nedosiahne 32 °C, za predpokladu, že nie sú prítomné zranenia alebo ochorenia nezlučiteľné so životom. Kardiotropné lieky (ako sú antiarytmiká, vazopresory, inotropné látky) sa však zvyčajne nepoužívajú. Pacientom s neúmerne ťažkou arteriálnou hypotenziou alebo pacientom, ktorí nereagujú na kryštaloidy a otepľovanie, sa podávajú malé dávky dopamínu (1-5 mcg/kg x min) alebo infúzia iných katecholamínov. Ťažká hyperkaliémia (>10 mEq/l) počas resuscitácie zvyčajne naznačuje fatálny výsledok a môže slúžiť ako jedno z kritérií na ukončenie resuscitačných opatrení.