Hypotyreoidálna kóma

Jednou z najnebezpečnejších komplikácií hypotyreózy je hypotyreoidálna kóma. Najčastejšie sa objavuje u pacientov trpiacich hypotyreózou v starom a senilnom veku a vo väčšine prípadov postihuje ženy. Kóma sa vyvíja u pacientov s ťažkou hypotyreózou, ktorí dlhodobo nedostávali potrebnú liečbu alebo ju dostali predčasne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny hypotyreoidnej kómy

Predčasná alebo nedostatočná liečba hypotyreózy sa vo väčšine prípadov vysvetľuje neskorou diagnózou ochorenia. Zhoršenie nedostatku hormónov štítnej žľazy sa pozoruje aj v dôsledku zrušenia substitučnej liečby levotyroxínom (napríklad u pacientov s nízkym príjmom) alebo v dôsledku významného zvýšenia potreby hormónov v tele z určitých dôvodov, ako napríklad:

• v dôsledku podchladenia;
• v dôsledku sprievodných ochorení (zápal pľúc, infarkt, mozgová príhoda, vírusové ochorenia, urogenitálna infekcia atď.);
• v dôsledku zranení, masívneho krvácania, operácií, rádioterapie;
• po röntgenovom vyšetrení;
• po užívaní liekov, ktoré potláčajú funkcie centrálneho nervového systému;
• v dôsledku požitia veľkej dávky alkoholu;
• v dôsledku hypoglykémie;
• po stave hypoxie.

Prudký pokles hladiny hormónov štítnej žľazy vedie k zníženiu aktivity metabolických procesov v mozgu. V dôsledku toho sa zvyšuje hypoxia s výrazným narušením všetkých typov metabolizmu a funkcií väčšiny orgánov.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky hypotyreoidnej kómy

Hypotyreoidálna kóma sa vyskytuje pomaly, postupne progreduje a zhoršuje sa. Najprv sa objavuje pocit únavy, letargie, apatie, potom sa môžu pozorovať studené končatiny, bledá pokožka, opuchy a suché nohy. Postupom času sa spomaľuje dýchanie, začínajú sa problémy s močením (až po anúriu), vyvíja sa srdcová nedostatočnosť, znižuje sa krvný tlak, miznú šľachové reflexy.

Počas vyšetrenia pacienta môže lekár venovať pozornosť nasledujúcim príznakom:

• zhoršenie metabolických procesov (zvýšenie telesnej hmotnosti, spomalenie krvného obehu s poklesom teploty pod 35°C);
• poruchy kardiovaskulárneho systému (pomalý srdcový tep, vláknitý pulz, vodnatieľkavosť srdca, znížený krvný tlak);
• poruchy dýchania (zníženie počtu nádychov a výdychov, zníženie saturácie krvi kyslíkom, dočasné zastavenie dýchania počas spánku);
• dysfunkcia nervového systému (progresívna stupor, strata šľachových reflexov);
• dermatologické príznaky (suchosť pokožky, bledosť a voskový odtieň, zhoršenie stavu vlasov a nechtov, artikulárna hyperkeratóza);
• výrazný opuch tváre a končatín, pokles hladiny sodíka v krvi;
• zhoršujúca sa anémia a súvisiace príznaky;
• hypoglykémia;
• poruchy tráviacich orgánov (zväčšenie pečene, rozvoj dynamickej črevnej obštrukcie).

Diagnóza hypotyreoidnej kómy

Charakteristické príznaky hypotyreoidnej kómy zvyčajne nenechávajú žiadne pochybnosti pri stanovení diagnózy, najmä ak sa zodpovedajúce príznaky vyvinuli na pozadí substitučnej liečby levotyroxínom, rádiojódovou terapiou alebo po operácii resekcie štítnej žľazy.

Niekedy môžu ťažkosti s diagnostikou súvisieť s celkovým stavom pacientov, keď nie je možné vykonať úplné vyšetrenie a niektoré štúdie. Lekár je často nútený začať poskytovať pohotovostnú starostlivosť ešte pred získaním výsledkov vyšetrenia.

V zriedkavých prípadoch môže byť klinický obraz ochorenia atypický, čo určite komplikuje diagnostiku. Napríklad môžu chýbať niektoré z kľúčových symptómov, ako je zníženie teploty alebo tlaku – zvyčajne sa to deje v prítomnosti súčasne prebiehajúceho infekčného ochorenia alebo pretrvávajúcej hypertenzie.

Na stanovenie správnej diagnózy sa vykonávajú ďalšie vyšetrenia. Počas hypotyreoidnej kómy sa zistí nasledovné:

• zníženie obsahu T4 a T3 v krvnom obehu, zvýšenie TSH;
• anémia, leukopénia, zvýšený hematokrit;
• hypoglykémia, znížená koncentrácia sodíka v krvi, zvýšené hladiny cholesterolu;
• zvýšená produkcia kreatínfosfokinázy, aminotransferázy;
• rozvoj respiračnej acidózy;
• rozvoj ascitu, pľúcny edém, srdcová kvapka;
• pri vyšetrení – zníženie objemu štítnej žľazy alebo jej absencia;
• zníženie množstva kortizolu.

Vykonáva sa charakteristická diagnostika:

• s obličkovým a srdcovým zlyhaním;
• s poruchou mozgového obehu;
• s všeobecnou intoxikáciou;
• s mechanickou črevnou obštrukciou;
• s nedostatočnou funkciou kôry nadobličiek.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liečba hypotyreoidnej kómy

Liečba kómy sa vykonáva postupne, s dopadom vo všetkých smeroch.

• Hormonálna substitučná terapia glukokortikoidmi je hlavnou metódou liečby pacientov. Zvyčajne sa predpisuje kombinácia liekov na liečbu štítnej žľazy a glukokortikoidov, počnúc L-tyroxínom, ktorý sa podáva intravenózne v dávke 250 mg každých 6 hodín. Druhý deň sa udržiavacia terapia vykonáva v dávke do 100 mg/deň. Účinok L-tyroxínu sa prejaví až po niekoľkých hodinách, preto sa trijódtyronín predpisuje dodatočne v množstve do 50 mcg. Súčasne sa používa prednizolón alebo hydrokortizónhemisukcinát. Po prebudení pacienta a zlepšení jeho stavu sa glukokortikoidy vysadia.
• Liečba hypoglykémie je tiež dôležitým krokom k zlepšeniu stavu pacienta, pretože normalizácia hladiny cukru v krvi pomáha obnoviť funkciu mozgu, srdca a močového systému. Na liečbu hypoglykémie sa používa intravenózna injekcia 20-30 ml roztoku glukózy (40%) a kvapkové podanie 500-1000 ml roztoku glukózy (5%) s povinným monitorovaním krvného tlaku a močenia.
• Liečba respiračných porúch je povinnou fázou terapie, pretože dýchanie pacientov v kóme sa stáva slabým a zriedkavým. Používajú sa inhalácie kyslíka nosom a v závažných situáciách - umelá ventilácia pľúc. Ak sa stav pacienta prudko zhorší, podáva sa mu intravenózne až 4 ml kordiamínu - stimulantu dýchacích funkcií. Injekcie kordiamínu sa v prípade potreby opakujú 3-4-krát, pričom sa monitorujú ukazovatele krvného tlaku.
• Liečba kardiovaskulárnych porúch, najmä nízkeho krvného tlaku, sa vykonáva pomocou reopolyglucínu, 10% albumínu. Používanie sympatotoník sa dôrazne neodporúča, pretože spolu s liečbou látkami štítnej žľazy môže spôsobiť infarkt myokardu. Na normalizáciu krvného tlaku sa kvapká angiotenínamid, ktorý zvyšuje periférny cievny odpor. Ak sa na pozadí nízkeho krvného tlaku vyvinie srdcové zlyhanie, podávajú sa srdcové látky, ako je strofantín.
• Normalizácia teploty je veľmi dôležitá pre zlepšenie stavu pacienta, ktorý prekonal tyreotoxickú kómu. Na začiatok by sa mal pacient zahriať: na to je lepšie použiť prikrývky. Aktívne otepľovanie vyhrievacími podložkami sa neodporúča. Postupom času, keď sa prejaví účinok hormónov štítnej žľazy, sa teplotné ukazovatele normalizujú.
• Normalizácia krvného obrazu, odstránenie anémie spočíva v transfúzii krvi alebo červených krviniek a takéto postupy sa môžu vykonávať viackrát. Zbavenie sa anémie znižuje stav hypoxie telesných tkanív vrátane mozgových štruktúr.

Núdzová starostlivosť pri hypotyreoidnej kóme

V prípade hypotyreoidnej kómy je pacient urgentne hospitalizovaný na endokrinologickom oddelení alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Ako núdzová pomoc sa počas prvej hodiny vykonáva urgentné podanie trijódtyronínu v množstve 100 mcg. Okrem toho sa predpisuje kyslíková terapia. Odporúčajú sa intravenózne injekcie hydrokortizónu (100 mg), prednizolónu (do 50 mg), ako aj podávanie kardiovaskulárnych liekov.

Po polhodine alebo hodine sa podáva ATP, vitamíny skupiny B a roztok vitamínu C (5 % až 4 ml). Ak systolický tlak prekročí 90 mm Hg, podáva sa lasix. Ak je systolický tlak nižší ako 90 mm Hg, používa sa kordiamín, mezatón, korazol a lieky na srdce.

Potom sa trijódtyronín podáva intravenózne každé 4 hodiny v množstve 25 mcg (v prípade ischémie myokardu alebo srdcovej insuficiencie - nie viac ako 10 mcg dvakrát denne). Po normalizácii teplotných ukazovateľov a stabilizácii srdcovej frekvencie sa dávka trijódtyronínu zníži. Pokračujú v kyslíkovej terapii, použití nátriumoxybutyrátu a pasívnom otepľovaní pacienta.

Ak sa vyskytne konvulzívny syndróm, odporúča sa intravenózne podanie seduxénu (2 ml).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Prevencia hypotyreoidnej kómy

Životné podmienky mnohých moderných ľudí, znečistené životné prostredie, žiarenie, zlá výživa vedú k tomu, že sa objavuje čoraz viac pacientov s ochoreniami štítnej žľazy. Väčšina ľudí sa však, žiaľ, neponáhľa s prevenciou, kým ochorenie nezačne postupovať a spôsobovať nepohodlie a bolesť. Samozrejme, to je nesprávne, pretože prevencia ochorení štítnej žľazy má veľký význam v každom veku.

Ak sa v tele už vyvinula hypotyreóza, je dôležité prísne dodržiavať všetky pokyny a odporúčania lekára. Substitučná liečba hormónmi štítnej žľazy by sa mala vykonávať striktne podľa schémy, ktorú lekár vypracoval pre každého pacienta individuálne. Odchýlky od tejto schémy, ako aj nezávislé zrušenie alebo nahradenie liekov sú neprijateľné, pretože všetky tieto činnosti predisponujú k vzniku hypotyreoidálnej kómy.

Ak chcete z akéhokoľvek dôvodu zmeniť liečbu, bez rady lekára sa nezaobídete, pretože rozvoj kómatického stavu je príliš vysoká cena za našu neopatrnosť.

Prognóza hypotyreoidnej kómy

Hypotyreoidálna kóma je jednou z najkritickejších situácií, ktorá sa ťažko lieči. Napriek tomu, že postup intenzívnej starostlivosti a urgentnej starostlivosti počas kómy je už dlho vyvinutý, počet smrteľných prípadov dosahuje 40 – 60 % bez ohľadu na včasnosť liečebných opatrení.

Prognóza sa zhoršuje u starších pacientov, ako aj u jedincov s pretrvávajúco zníženou srdcovou frekvenciou a narastajúcou hypotermiou.

Hypotyreoidálna kóma je vo väčšine prípadov dôsledkom porušení liečby hypotyreózy, preto by pacienti s týmto ochorením mali starostlivo sledovať dodržiavanie liečebného režimu a v prípade potreby sa poradiť s lekárom.