Hysterosalpingografia

Hysterosalpingografia je röntgenové vyšetrenie maternice a vajíčkovodov, pri ktorom sú ich dutiny naplnené kontrastnými látkami. Metóda sa používa v gynekologickej praxi na stanovenie priechodnosti vajíčkovodov a na identifikáciu anatomických zmien v stenách dutiny maternice. Hysterosalpingografia umožňuje odhaliť príznaky zrastí v panvovej oblasti. Na vykonanie hysterosalpingografie sa používajú vo vode rozpustné röntgenkontrastné látky (verotrast, urotrast, verografín atď.). Vďaka svojim vlastnostiam tieto látky poskytujú jasnejší obraz trhlín, medzier, vydutín a výklenkov v stene maternice a tiež kontrastujú zrasty v panvovej dutine.

Hysterosalpingografia na určenie priechodnosti vajíčkovodov sa najlepšie vykonáva v prvej fáze menštruačného cyklu na 5. – 7. deň. Hysterografia má určitú hodnotu v diagnostike sexuálneho infantilizmu, anomálií vo vývoji maternice. Normálne je pomer dĺžky dutiny k dĺžke cervikálneho kanála 2:1, pri infantilizme 1:2 s výrazným zložením sliznice cervikálneho kanála.

Glosterosalpingografiu je možné vykonať iba v neprítomnosti zápalových ochorení pohlavných orgánov.

Počas hysteroskopie je niekedy ťažké posúdiť tvar a veľkosť dutiny maternice, veľkosť a umiestnenie vnútromaternicových štruktúr a ich vzťahy. Môžu sa vyskytnúť ťažkosti s diagnostikovaním patologických štruktúr nachádzajúcich sa mimo dutiny maternice v hrúbke myometria, ako aj v prípade rozsiahlych vnútromaternicových zrastí a niektorých malformácií maternice. V takýchto prípadoch poskytuje hysterografia cenné doplňujúce informácie.

Po mnoho rokov bolo röntgenové vyšetrenie panvových orgánov hlavnou metódou diagnostiky gynekologickej patológie. Hysterosalpingografiu navrhol v roku 1909 N. M. Nemenov, ktorý odporučil zaviesť Lugolov roztok do dutiny maternice na kontrast vnútorných pohlavných orgánov žien. Rindfleisch zaviedol v roku 1910 roztok bizmutu do dutiny maternice. Následne boli navrhnuté kontrastné látky rozpustné v oleji a vode. Každá z nich má svoje výhody a nevýhody. Lekár vykonávajúci vyšetrenie musí poznať ich vlastnosti, pretože od toho závisí technológia vyšetrenia a správna interpretácia získaných snímok. Kontrastné látky rozpustné vo vode prechádzajú dutinou maternice a vajíčkovodmi rýchlejšie, takže je potrebné väčšie množstvo lieku. Vyšetrenie sa najlepšie vykonáva pod kontrolou monitora, ktorý sleduje prechod kontrastnej látky počas jej zavádzania. Pri použití olejových kontrastných látok je potrebné malé množstvo lieku; na diagnostiku peritubálnych adhézií je potrebné oneskorené (po 24 hodinách) vyšetrenie.

Na zavedenie kontrastnej látky sa používajú rôzne kanyly vrátane kanyly s vákuovými uzávermi. V roku 1988 Yoder navrhol použitie balónika zavedeného cez krčkový kanál a nafúknutého zavedením 2 ml sterilného roztoku alebo vzduchu. Takáto sonda je veľmi vhodná na vyšetrenie na objasnenie stavu vajíčkovodov, ale zároveň môže prehliadnuť nejakú patológiu v dolnom segmente maternice. Autori knihy používajú maternicové sondy-manipulátory od spoločnosti „Karl Storz“.

Pred vykonaním hysterosalpingografie je potrebné vyšetriť stery z krčka maternice na flóru. III. stupeň čistoty steru sa považuje za kontraindikáciu pre štúdiu.

Aby sa vylúčili falošne pozitívne výsledky (kŕč proximálnych vajíčkovodov), 2 hodiny pred zákrokom sa podávajú antispazmodiká a sedatíva.

Čas hysterosalpingografie závisí od účelu štúdie, ale najčastejšie sa vykonáva v 7. až 8. deň menštruačného cyklu. Na diagnostiku isthmicko-cervikálnej insuficiencie sa hysterografia vykonáva pred menštruáciou, keď je expanzia dolného segmentu maternice maximálna.

Vyšetrenie sa vykonáva vo vybavenej röntgenovej miestnosti, najlepšie pod kontrolou monitora. Pacient leží na röntgenovom stole s nohami pokrčenými v kolenách a bedrových kĺboch.

Po ošetrení vagíny alkoholom sa krčok maternice fixuje guľôčkovými kliešťami, do krčka maternice sa umiestni kanyla a potom sa cez ňu postupne zavádza 10 – 20 ml kontrastnej látky. Pred jej zavedením je potrebné z kanyly odstrániť vzduchové bubliny a zabezpečiť hermetický kontakt medzi kanylou a krčkom maternice.

Pod kontrolou monitora sa sleduje priechod kontrastnej látky a plnenie dutiny maternice, vyberú sa najoptimálnejšie momenty pre zaznamenanie na röntgenovom snímku. Ak nie je možné vizuálne kontrolovať priechod kontrastnej látky, najprv sa zavedie jej malé množstvo (5-10 ml), urobí sa röntgen, potom sa vykoná hustejšie naplnenie dutiny maternice kontrastnou látkou (15-20 ml) a znova sa urobí röntgen.

Pri použití vo vode rozpustnej kontrastnej látky sa odporúča zaznamenať obraz na röntgenovom snímku v čase podania, pretože pri priechodnosti vajíčkovodov rýchlo vyteká z dutiny maternice. Na určenie presnej polohy defektu výplne je potrebný röntgenový snímok v predozadnej projekcii. Na vyšetrenie krčka maternice sa odporúča urobiť ďalší röntgenový snímok ihneď po vybratí kanyly. U neplodných pacientok sa vykonáva oneskorený röntgenový snímok (po 20 minútach pri použití vo vode rozpustnej kontrastnej látky a po 24 hodinách pri použití olejovej kontrastnej látky) na posúdenie rozloženia kontrastnej látky v malej panve.

Normálne má dutina maternice trojuholníkový tvar a hladké, rovné okraje. Horný okraj (dno maternice) môže byť oválny, konkávny alebo sedlovitý, rohy maternice majú tvar ostrých uhlov. Normálny dolný segment má hladké, rovné okraje. Ak je v anamnéze cisársky rez, je možné v oblasti jazvy zistiť zapuzdrené dutiny alebo klinovité divertikuly. V prípade patológie krčka maternice sú možné defekty výplne, jeho nadmerné rozšírenie, kanál môže mať zúbkovaný obrys.

V prípade intrauterinnej patológie je tieň maternice na hysterograme deformovaný. Rozlišujú sa priame a nepriame znaky zmien.

Priame zahŕňajú výplňové defekty a kontúrové tiene, nepriame zahŕňajú zakrivenie dutiny maternice, jej rozšírenie alebo zmenšenie veľkosti. Dôkladná analýza týchto znakov nám umožňuje určiť typ patológie s vysokou presnosťou.

Submukózny myóm maternice. Hysterografiu (metrografiu) používa mnoho výskumníkov na diagnostiku submukózneho myómu maternice. Podľa ich údajov koincidencia rádiologických a histologických diagnóz kolíše s frekvenciou 58 až 85 %.

Medzi rádiologické príznaky myómov patrí expanzia a zakrivenie maternicového tieňa.

V submukóznych myomatóznych uzlinách sú viditeľné výplňové defekty s jasnými kontúrami, často na širokej báze.

Väčšina autorov uvádza, že rádiografické príznaky submukózneho myómu nie sú patognomonické, vyskytujú sa aj pri iných patologických procesoch v maternici: veľké endometriálne polypy, nodulárna adenomyóza, rakovina maternice. Diagnostickú hodnotu metrografie do istej miery znižuje nemožnosť jej vykonania v prípade dlhotrvajúceho krvácania. V súčasnosti sa metrografia kvôli vysokej úrovni a možnostiam ultrazvukových zariadení, ako aj rozšírenému zavedeniu hysteroskopie, používa na diagnostiku submukóznych uzlín zriedkavo.

Adenomyóza sa rádiologicky prejavuje kontúrovými tieňmi, malými cystickými dutinami. Niektoré z nich sú spojené s dutinou maternice malými priechodmi. Niekedy sú tieto dutiny viditeľné ako malé hroznovité divertikuly končiace na kontúrach maternice. Okrem toho je adenomyóza sprevádzaná svalovou hypertrofiou a fibrózou, čo vedie k rigiditám steny maternice, najmä jej uhlových kontúr, takže sú na snímke rozšírené a vajcovody sú narovnané.

Frekvencia detekcie adenomyózy metrografiou kolíše medzi 33,14 a 80 %. Je to spôsobené tým, že rádiologicky sa detegujú iba ložiská komunikujúce s dutinou maternice. Rádiologická diagnostika nodulárnej formy adenomyózy je náročná; podľa E. E. Rotkiny (1967), T. V. Lopatiny (1972), A. I. Volobueva (1972) sa pozoruje v 5,3 – 8 % prípadov. Nodulárna forma adenomyózy má spoločné rádiologické príznaky so submukóznym myómom maternice.

Mnohí odborníci zaoberajúci sa problémom diagnostiky adenomyózy poznamenali, že aj dnes je metrografia jednou z dôležitých metód diagnostiky adenomyózy v kombinácii s ultrazvukom a hysteroskopiou.

Endometriálne polypy. V 60. a 70. rokoch 20. storočia sa metrografia široko používala na diagnostiku hyperplastických procesov endometria. Endometriálne polypy sú rádiograficky definované ako výplňové defekty okrúhleho alebo oválneho tvaru s jasnými kontúrami; dutina maternice zvyčajne nie je zakrivená ani rozšírená. Pohyblivosť polypov možno zistiť pomocou postupných röntgenových snímok. Prítomnosť viacerých výplňových defektov rôznych veľkostí s jasnými kontúrami je charakteristická pre polypoidnú hyperpláziu endometria; v tomto prípade môžu byť kontúry maternice nejasné kvôli výraznej hrúbke endometria.

Rakovina endometria. Röntgenové snímky ukazujú výplňové defekty nerovnomernej štruktúry s nepravidelnými kontúrami.

V súčasnosti sa metrografia prakticky nepoužíva na diagnostiku hyperplastických procesov v endometriu kvôli rozsiahlemu používaniu hysteroskopie, ktorá poskytuje množstvo informácií o patologických procesoch v endometriu.

Vnútromaternicové zrasty. Rádiografický obraz závisí od povahy zrastov a ich prevalencie. Zvyčajne sa prejavujú ako jednotlivé alebo viacnásobné výplňové defekty, majú nepravidelný, lakunovitý tvar a líšia sa veľkosťou. Husté viacnásobné zrasty môžu rozdeliť dutinu maternice na mnoho komôr rôznych veľkostí, ktoré sú prepojené malými kanálikmi. Takúto patológiu maternice nemožno detailne identifikovať hysteroskopiou, ktorá zobrazuje iba prvých niekoľko centimetrov dolného segmentu dutiny maternice.

Na základe údajov z hysterografie je možné určiť klasifikačné charakteristiky vnútromaternicových adhézií, zvoliť taktiku liečby a metódu hysteroskopickej chirurgie.

Malformácie maternice. Metrografia má veľký význam pri diagnostike malformácií maternice. Hysterogram dokáže jasne určiť veľkosť (dĺžku, hrúbku) a dĺžku vnútromaternicovej priehradky; veľkosť a umiestnenie každého rohu dvojrohej maternice; prítomnosť rudimentárneho rohu spojeného s dutinou maternice. Je dôležité mať na pamäti, že pri širokej vnútromaternicovej priehradke môže dôjsť k diagnostickej chybe pri rozlišovaní s dvojrohou maternicou. Hysteroskopia nie vždy poskytuje komplexné informácie pri diagnostike tejto patológie.

Na určenie typu malformácie maternice sa pred hysteroskopiou vykoná metrografia.

Siegler (1967) navrhol hysterografické diagnostické kritériá pre malformácie maternice.

• V dvojrohej a dvojitej maternici majú polovice jej dutín oblúkovitú (konvexnú) strednú stenu a uhol medzi nimi je zvyčajne väčší ako 90°.
• Pri vnútromaternicovej priehradke sú stredné steny narovnané (rovné) a uhol medzi nimi je zvyčajne menší ako 90°.

Podľa J. Burbota (1975) je diagnostická presnosť malformácií maternice počas hysteroskopie 86 % a počas hysterografie 50 %.

V zložitejších situáciách je možné presne diagnostikovať typ malformácie maternice doplnením hysteroskopie o laparoskopiu.

Jazva na maternici. Hysterografia je metódou voľby na posúdenie stavu jazvy na maternici po myomektómii, cisárskom reze a perforácii maternice. Nedostatočnosť jazvy sa určuje ako kontúrový vakovitý divertikul - tieň otvorený smerom von z kontúry dutiny maternice. Hysteroskopia umožňuje určiť iba stav čerstvej jazvy na maternici po cisárskom reze.

Hysteroskopia a hysterografia sú teda komplementárne, nie konkurenčné diagnostické metódy. Hysterografia je doplnkovou vyšetrovacou metódou v prípadoch, keď hysteroskopia nie je dostatočne informatívna. Hysterografia je povinná v prípadoch neplodnosti a pri posúdení stavu jazvy na maternici. V prípade vnútromaternicových zrastí sa hysterografia vykonáva dodatočne, keď nie je možné počas hysteroskopie úplne vyšetriť dutinu maternice. Neplodnosť kombinovaná s vnútromaternicovými zrastmi sa tiež považuje za indikáciu pre hysterografiu. Ak sa počas hysteroskopie zistí alebo existuje podozrenie na adenomyózu, je vhodné vykonať metrografiu na objasnenie diagnózy. Podozrenie na malformáciu maternice si tiež vyžaduje hysterografiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]