Operačná hysteroskopia

Po určení povahy vnútromaternicovej patológie pomocou vizuálneho vyšetrenia môže byť diagnostická hysteroskopia ihneď nasledovaná chirurgickým zákrokom alebo sa operácia môže vykonať po predbežnej príprave pacientky (taktika závisí od povahy zistenej patológie a typu navrhovanej operácie). Úroveň moderného endoskopického vybavenia a možnosti hysteroskopie nám dnes umožňujú hovoriť o špeciálnej časti operatívnej gynekológie - vnútromaternicovej chirurgii. Niektoré typy hysteroskopických operácií nahrádzajú laparotómiu a niekedy aj hysterektómiu, čo má veľký význam pre ženy v reprodukčnom veku a staršie pacientky so závažnou somatickou patológiou, keď závažné chirurgické zákroky predstavujú riziko pre život.

Hysteroskopické operácie sa konvenčne delia na jednoduché a zložité. Jednoduché operácie nevyžadujú špeciálnu dlhodobú prípravu, môžu sa vykonávať počas diagnostickej hysteroskopie, nevyžadujú laparoskopickú kontrolu, môžu sa vykonávať ambulantne, ak je k dispozícii jednodňová nemocnica. Jednoduché hysteroskopické operácie sa vykonávajú cielene pod kontrolou hysteroskopu. Nie vždy vyžadujú zložité vybavenie, častejšie sa používa operačný hysteroskop a pomocné nástroje.

Medzi jednoduché operácie patrí odstránenie malých polypov, oddelenie tenkých zrastí, odstránenie vnútromaternicového telieska voľne umiestneného v dutine maternice, malých submukóznych myomatóznych uzlín na stopke a tenkej vnútromaternicovej priehradky, sterilizácia vajíčkovodov, odstránenie hyperplastickej sliznice maternice, zvyškov placentárneho tkaniva a vajíčka.

Všetky ostatné operácie [odstránenie veľkých parietálnych fibróznych polypov endometria, disekcia hustých fibróznych a fibromuskulárnych adhézií, disekcia širokej intrauterinnej priehradky, myomektómia, resekcia (ablácia) endometria, odstránenie cudzích teliesok usadených v stene maternice, faloposkopia] sú zložité hysteroskopické operácie. Vykonávajú ich v nemocnici skúsení endoskopisti. Niektoré z týchto operácií vyžadujú predbežnú hormonálnu prípravu a laparoskopickú kontrolu.

Ak nie je potrebná predbežná hormonálna príprava, všetky hysteroskopické operácie sa najlepšie vykonávajú v ranej proliferatívnej fáze. Po hormonálnej terapii závisí načasovanie operácie od použitého lieku:

• pri použití agonistov GnRH sa má chirurgický zákrok vykonať 4 – 6 týždňov po poslednej injekcii;
• Po použití antigonadotropných liekov alebo gestagénov sa chirurgický zákrok vykoná ihneď po ukončení liečby.

Existujú nasledujúce metódy operačnej hysteroskopie:

1. Mechanická chirurgia.
2. Elektrochirurgia.
3. Laserová chirurgia.

Kvapalinová hysteroskopia sa bežne používa pri intrauterinných chirurgických zákrokoch. Väčšina chirurgov sa domnieva, že kvapalina poskytuje dobrý výhľad, čo uľahčuje operáciu. Iba Galliant uprednostňuje použitie CO2 _na dilatáciu dutiny maternice počas laserovej operácie.

Pri vykonávaní operácií pomocou mechanických nástrojov sa zvyčajne používajú jednoduché kvapaliny: fyziologický roztok, Hartmannov roztok, Ringerov roztok atď. Sú to dostupné a lacné médiá.

V elektrochirurgii sa používajú neelektrolytické kvapaliny, ktoré nevedú elektrický prúd; uprednostňujú sa nízkomolekulárne roztoky: 15 % glycín, 5 % glukóza, 3 % sorbitol, reopolyglucín, polyglucín.

Pri použití laseru sa používajú jednoduché fyziologické tekutiny: soľný roztok, Hartmannov roztok atď.

Používanie všetkých tekutých médií si vyžaduje opatrnosť, pretože ich významná absorpcia do cievneho riečiska môže viesť k syndrómu preťaženia tekutinami v cievnom riečisku.

Ak sa teda do cievneho riečiska dostane významné množstvo glycínu, sú možné nasledujúce komplikácie:

1. Preťaženie tekutinami vedúce k pľúcnemu edému.
2. Hyponatrémia s hypokaliémiou a ich následky - srdcová arytmia a mozgový edém.
3. Glycín sa v tele metabolizuje na amoniak, ktorý je vysoko toxický a môže viesť k poruche vedomia, kóme a dokonca k smrti.

Aby sa predišlo týmto závažným komplikáciám, je potrebné starostlivo sledovať rovnováhu vstreknutej a vylúčenej tekutiny. Ak je deficit tekutín 1500 ml, je lepšie operáciu zastaviť.

Niektorí autori uprednostňujú použitie 5 % glukózy a 3 % sorbitolu. Tieto roztoky môžu spôsobiť rovnaké komplikácie ako glycín, ak sa významne vstrebávajú (preťaženie tekutinami, hyponatrémia, hypokaliémia), ale ich metabolity neobsahujú amoniak.

Pri použití jednoduchých soľných roztokov sa môže vyvinúť aj syndróm vaskulárneho preťaženia (preťaženie tekutinami).

Aby sa predišlo týmto komplikáciám, je tiež potrebné sledovať vnútromaternicový tlak. Tekutina by mala byť dodávaná do dutiny maternice pod minimálnym tlakom, pričom by sa mala zabezpečiť dostatočná viditeľnosť (zvyčajne 40 – 100 mm Hg, v priemere 75 mm Hg). Na uľahčenie monitorovania tlaku v dutine maternice a bilancie tekutín je lepšie použiť endomat.

Pri zabezpečovaní bezpečnosti z hľadiska preťaženia tekutinami aj krvácania je najdôležitejšou podmienkou obmedzenie hĺbky poškodenia myometria. Ak dôjde k príliš hlbokému preniknutiu do myometria, môže dôjsť k poškodeniu cievy s veľkým priemerom.

Princípy elektro- a laserovej chirurgie

Použitie elektrochirurgie pri hysteroskopii siaha do 70. rokov 20. storočia, keď sa na sterilizáciu používala kauterizácia vajíčkovodov. Pri hysteroskopii vysokofrekvenčná elektrochirurgia zabezpečuje súčasne hemostázu a disekciu tkaniva. Prvá správa o elektrokoagulácii pri hysteroskopii sa objavila v roku 1976, keď Neuwirth a Amin použili upravený urologický resektoskop na odstránenie submukóznej myomatóznej uzliny.

Princípy elektro- a laserovej chirurgie

Typy elektrochirurgie

Rozlišuje sa medzi monopolárnou a bipolárnou elektrochirurgiou. Pri monopolárnej elektrochirurgii je celé telo pacienta vodičom. Elektrický prúd ním prechádza od chirurgovej elektródy k pacientovej elektróde. Predtým sa nazývali aktívne a pasívne (spätné) elektródy. My sa však zaoberáme striedavým prúdom, kde nedochádza k neustálemu pohybu nabitých častíc z jedného pólu na druhý, ale dochádza k ich rýchlym osciláciám. Chirurgova a pacientova elektróda sa líšia veľkosťou, plochou kontaktu s tkanivom a relatívnou vodivosťou. Okrem toho samotný termín „pasívna elektróda“ spôsobuje nedostatočnú pozornosť lekárov venovanú tejto platni, čo sa môže stať zdrojom vážnych komplikácií.

Typy elektrochirurgie

Predoperačná príprava na chirurgickú hysteroskopiu a úľava od bolesti

Predoperačná príprava na chirurgickú hysteroskopiu sa nelíši od prípravy na diagnostickú hysteroskopiu. Pri vyšetrení pacienta a príprave na komplexnú hysteroskopickú operáciu je dôležité pamätať na to, že akákoľvek operácia môže skončiť laparoskopiou alebo laparotómiou.

Bez ohľadu na zložitosť a trvanie operácie (aj pri tých najkratších manipuláciách) je potrebné mať plne vybavenú operačnú sálu, aby sa mohli včas rozpoznať a začať s liečbou možných chirurgických alebo anestetických komplikácií.

Príprava na chirurgickú hysteroskopiu a úľava od bolesti

Metodika vykonávania hysteroskopických operácií

Cielená biopsia endometria. Zvyčajne sa vykonáva počas diagnostickej hysteroskopie. Po dôkladnom vyšetrení dutiny maternice sa cez operačný kanál tela hysteroskopu zavedú bioptické kliešte a pod vizuálnou kontrolou sa vykoná cielená biopsia kúskov endometria, ktoré sa následne odošlú na histologické vyšetrenie. V odporúčaní histológovi je potrebné uviesť deň menštruačno-vaječníkového cyklu (ak je cyklus zachovaný), či sa vykonávala liečba hormonálnymi liekmi a akými, kedy bola liečba ukončená, prítomnosť proliferatívnych procesov v endometriu v anamnéze.

Metodika vykonávania hysteroskopických operácií

Resekcia (ablácia) endometria

Maternicové krvácanie (menorágia a metrorágia), ktoré sa opakuje a vedie k anémii, je často indikáciou pre hysterektómiu. Hormonálna terapia nemá vždy pozitívny účinok a u niektorých žien je kontraindikovaná. Výskumníci už mnoho rokov hľadajú rôzne metódy liečby maternicového krvácania, aby sa vyhli hysterektómii. Abláciu endometria prvýkrát navrhol Bardenheuer v roku 1937. Jej podstata spočíva v odstránení celej hrúbky endometria a povrchovej časti myometria. V priebehu rokov boli navrhnuté rôzne prístupy na dosiahnutie tohto cieľa. Spočiatku boli vyvinuté chemické a fyzikálne metódy. Rongy tak v roku 1947 informoval o zavedení rádia do dutiny maternice. Droegmuller a kol. v roku 1971 použili kryodestrukciu na zničenie endometria. Táto myšlienka bola neskôr rozvinutá a vylepšená v prácach VN Zaporozhana a kol. (1982, 1996) a ďalších. Shenker a Polishuk (1973) zaviedli do dutiny maternice chemikálie, aby zničili endometrium a spôsobili uzavretie dutiny maternice. Boli urobené pokusy o zavedenie horúcej vody do dutiny maternice, ale táto metóda nebola použitá kvôli tepelným komplikáciám.

Resekcia (ablácia) endometria

Hysteroskopická myomektómia pri submukóznych myómoch maternice

Hysteroskopický prístup sa v súčasnosti považuje za optimálny na odstránenie submukóznych myomatóznych uzlín. Táto operácia slúži ako alternatíva k laparotómii s minimálnou invazívnosťou a lepšími výsledkami.

Hysteroskopická myomektómia pri submukóznych myómoch maternice

Hysteroskopická disekcia vnútromaternicových zrastí

Metódou voľby pri liečbe vnútromaternicových zrastí je ich disekcia hysteroskopom pod priamou vizuálnou kontrolou.

Po stanovení diagnózy, určení typu vnútromaternicových zrastí a stupňa oklúzie dutiny maternice je potrebné vykonať liečbu. Cieľom liečby je obnoviť normálny menštruačný cyklus a plodnosť. Hlavnou metódou liečby je chirurgická disekcia vnútromaternicových zrastí bez poškodenia okolitého endometria. Najlepšie sa to robí pod vizuálnou kontrolou pri veľkom zväčšení - počas hysteroskopie.

Hysteroskopická disekcia vnútromaternicových zrastí

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]