Infekcie kože a mäkkých tkanív

V štruktúre chirurgických ochorení je 35 – 45 % spôsobených chirurgickou infekciou – posttraumatické a pooperačné rany, akútne a chronické hnisavé ochorenia, rozvoj nozokomiálnej (nemocničnej) infekcie kože a mäkkých tkanív.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny infekcií kože a mäkkých tkanív

Identifikujú sa nasledujúce dôvody:

• chirurgická infekcia (aeróbna, anaeróbna) mäkkých tkanív,
• poranenie mäkkých tkanív komplikované hnisavou infekciou,
• syndróm rozdrvenia mäkkých tkanív,
• infekcia mäkkých tkanív získaná v nemocnici.

Intenzívna terapia je indikovaná pri rozsiahlych léziách infekcie mäkkých tkanív, ktoré sú typické pre syndróm rozdrvenia a rozvoj anaeróbnej neklostrídiovej infekcie mäkkých tkanív.

Dlhodobá intenzívna starostlivosť je spojená s vysokým rizikom vzniku nozokomiálnej infekcie.

Nozokomiálna (nemocničná) infekcia - rozvoj kožnej infekcie po diagnostických a terapeutických opatreniach. Nozokomiálna infekcia môže byť spojená s laparoskopiou, bronchoskopiou, dlhodobou umelou pľúcnou ventiláciou a tracheostómiou, pooperačnými hnisavými komplikáciami vrátane tých, ktoré sú spojené s použitím aloplastických materiálov (endoprotézy), drenážou brušnej alebo hrudnej dutiny a inými príčinami. Infekcia kože a mäkkých tkanív môže byť tiež spojená s porušením aseptických pravidiel počas terapeutických opatrení (postinjekčné abscesy a flegmóny, hnisanie mäkkých tkanív počas katetrizácie centrálnych žíl).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Infekcia spojená s centrálnym venóznym katétrom

Infekcia spojená s centrálnou venóznou katetrizáciou je jednou z komplikácií (nemocničná infekcia) spojených s intenzívnou starostlivosťou. Tunelová infekcia je rozvoj infekcie mäkkých tkanív vo vzdialenosti 2 cm alebo viac od miesta vpichu a zavedenia katétra do centrálnej žily.

Klinické príznaky v oblasti implantácie katétra sú hyperémia, infiltrácia a hnisanie alebo nekróza mäkkých tkanív, bolesť pri palpácii. Komplikácie spojené s katétrom sú spojené s porušením aseptických pravidiel a tvorbou infikovaného biofilmu. Biofilm vzniká z usadenín bielkovín krvnej plazmy na povrchu katétra. Väčšina mikroorganizmov, najmä S. aureus a Candida albicans, má nešpecifický adhézny mechanizmus, ktorý vedie k tvorbe mikrobiálneho biofilmu.

Klinické charakteristiky infekcie kože a mäkkých tkanív

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Stav mäkkých tkanív (zápal, infiltrácia, životaschopnosť)

Rozsiahle (viac ako 200 cm2 ⁾ hnisavé rany mäkkých tkanív sú jedným z bežných variantov vzniku chirurgickej infekcie po rozsiahlych poraneniach a pooperačných komplikáciách.

Stanovenie plochy povrchu rany. Vzorec na meranie:

S = (L - 4) x K - C,

Kde S je plocha rany, L je obvod rany (cm) meraný krivomerom, K je regresný koeficient (pre rany blížiace sa štvorcovému tvaru = 1,013, pre rany s nepravidelnými kontúrami = 0,62), C je konštanta (pre rany blížiace sa štvorcovému tvaru = 1,29, pre rany s nepravidelnými kontúrami = 1,016). Plocha ľudskej kože je približne 17 tisíc ^cm2.

Poškodenie anatomických štruktúr

Zapojenie anatomických štruktúr do procesu závisí od príčin infekcie (trauma, pooperačné komplikácie, syndróm rozdrvenia atď.) a typu patogénnej mikroflóry. Aeróbna mikroflóra postihuje kožu a podkožné tkanivo (kód MKCH 10 - L 08 8).

Vývoj anaeróbnej neklostrídiovej infekcie je sprevádzaný poškodením hlbokých anatomických štruktúr - podkožného tkaniva, fascie a šliach, svalového tkaniva. Koža nie je do infekčného procesu významne zapojená.

Crush syndróm je častou príčinou akútnej ischémie a zlyhania mikrocirkulácie, čo vedie k závažnému poškodeniu mäkkých tkanív, zvyčajne v dôsledku anaeróbnej neklostrídiovej infekcie.

Neklostrídiová flegmóna

Optimálne podmienky pre rozvoj neklostrídiovej flegmóny sú uzavreté fasciálne pošvy so svalmi, nedostatok kontaktu s vonkajším prostredím a nedostatok prevzdušňovania a okysličenia. Koža nad postihnutou oblasťou je spravidla málo zmenená.

Klinické charakteristiky infekčnej lézie mäkkých tkanív závisia od lokalizácie infekcie:

• Celulitída (kód MKCH 10 - L08 8) je lézia podkožného tukového tkaniva spôsobená anaeróbnou neklostrídiovou infekciou.
• Fasciitída (kód MKCH 10 - M72 5) je infekčné ochorenie (nekróza) fascie.
• Myozitída (kód MKCH 10 - M63 0) je infekčná lézia svalového tkaniva.

Prevládajú kombinované lézie mäkkotkanivovej mikroflóry, ktoré sa šíria ďaleko za primárne zameranie („plazivú“ infekciu). Relatívne malé zmeny na koži neodrážajú rozsah a objem poškodenia mäkkých tkanív infekčným procesom.

Medzi klinické príznaky patrí opuch kože, hypertermia (38 – 39 °C), leukocytóza, anémia, ťažká intoxikácia, skleróza multiplex a poruchy vedomia.

Zloženie mikroflóry (hlavné patogény)

Druhové charakteristiky a frekvencia identifikácie mikroflóry závisia od príčin vzniku infekcie.

• Angiogénne infekcie vrátane infekcií spojených s katétrom spôsobených koaguláza-negatívnymi stafylokokmi - 38,7 %,
  • S. aureus - 11,5 %,
  • Enterococcus spp. -11,3 %,
  • Candida albicans - 6,1 % atď.
• Pooperačné hnisavé komplikácie
  • koaguláza-negatívne stafylokoky - 11,7 %,
  • Enterococcus spp. -17,1 %,
  • P. aeruginosa - 9,6 %,
  • S. aureus - 8,8 %,
  • E. coli - 8,5 %,
  • Enterobacter spp. - 8,4 % atď.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anaeróbna infekcia mäkkých tkanív bez klostrídií

Neklostrídiové anaeróby sú zástupcami normálnej ľudskej mikroflóry a považujú sa za oportúnne patogény. Avšak za vhodných klinických podmienok (ťažká trauma, ischémia tkaniva, rozvoj infekcie mäkkých tkanív v pooperačnom období atď.) spôsobuje anaeróbna neklostrídiová infekcia závažnú a rozsiahlu infekciu tkaniva.

Mikrobiálny profil zahŕňa asociáciu neklostrídiových anaeróbov, aeróbnych a fakultatívne anaeróbnych mikroorganizmov.

Hlavnými patogénmi anaeróbnych neklostrídiových infekcií sú tieto typy:

• gramnegatívne tyčinky - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.,
• grampozitívne koky - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• grampozitívne tyčinky netvoriace spóry - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• gramnegatívne koky - Veillonella spp.

Pôvodcami anaeróbnych neklostrídiových infekcií môžu byť grampozitívne koky - 72 % a baktérie rodu Bacteroides - 53 %, menej často grampozitívne tyčinky netvoriace spóry - 19 %.

Aeróbnu mikroflóru v spojení s anaeróbnou neklostrídiovou infekciou predstavujú gramnegatívne baktérie z čeľade Enterobactenaceae: E. coli - 71 %, Proteus spp. - 43 %, Enterobacter spp. - 29 %.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Fáza infekcie rany

• 1. fáza - hnisavá rana. Prevláda zápalová reakcia tkanív na škodlivé faktory (hyperémia, opuch, bolesť), charakteristický je hnisavý výtok spojený s vývojom zodpovedajúcej mikroflóry v mäkkých tkanivách rany.
• 2. fáza - regeneračná fáza. Mikrobiálna invázia sa znižuje (menej ako 10³ ^mikróbov v 1 g tkaniva), zvyšuje sa počet mladých buniek spojivového tkaniva. Reparačné procesy v rane sa zrýchľujú.

Pooperačné komplikácie

Výskyt pooperačných infekčných komplikácií závisí od oblasti a podmienok chirurgického zákroku:

• Plánované operácie srdca, aorty, tepien a žíl (bez známok zápalu), plastické operácie mäkkých tkanív, náhrada kĺbov (infekčné komplikácie) - 5 %.
• Operácie (aseptické podmienky) na gastrointestinálnom trakte, močovom systéme, pľúcach, gynekologické operácie - 7-10 % infekčných komplikácií.
• Operácie (zápalové a infekčné stavy) na gastrointestinálnom trakte, močovom systéme a gynekologické operácie - 12-20 % hnisavých komplikácií.
• Operácie v podmienkach prebiehajúceho infekčného procesu na orgánoch kardiovaskulárneho systému, gastrointestinálneho traktu, urogenitálneho systému, pohybového aparátu, mäkkých tkanív - viac ako 20 % komplikácií.

Diagnostika infekcií kože a mäkkých tkanív

Ultrazvuk - stanovenie stavu mäkkých tkanív (infiltrácia) a šírenia infekčného procesu (únik).

CT a MRI - stanovenie patologicky zmenených, infikovaných tkanív. Cytologické a histologické vyšetrenie tkanív povrchu rany. Umožňuje určiť fázu procesu rany a indikácie pre plastické uzavretie povrchov rany.

Bakteriologické vyšetrenie - bakterioskopia, kultivácia rannej mikroflóry. Štúdie sa vykonávajú dynamicky, čo umožňuje určiť typ patogénnej mikroflóry, citlivosť na antibakteriálne lieky, indikácie pre opakované chirurgické zákroky a plastické operácie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liečba infekcií kože a mäkkých tkanív

Intenzívna terapia pacientov s rozsiahlymi infekčnými léziami mäkkých tkanív sa vykonáva na pozadí radikálnej chirurgickej liečby.

Chirurgická taktika pri infekcii mäkkých tkanív zahŕňa radikálnu excíziu všetkých neživotaschopných tkanív s revíziou susedných mäkkých tkanív. Mäkké tkanivá pri anaeróbnych infekciách sú nasýtené seróznym zakaleným výtokom. Chirurgický zákrok má za následok vytvorenie rozsiahleho pooperačného povrchu rany a potrebu denných traumatických obväzov v anestézii s monitorovaním stavu mäkkých tkanív.

Infekcia rozsiahleho mäkkotkanivového nádoru (niekoľkých anatomických štruktúr) je sprevádzaná všeobecnými prejavmi SIRS v dôsledku vstupu biologicky aktívnych látok do krvi z poškodených tkanív a rozvoja sepsy. Medzi klinické príznaky patrí edém kože, hypertermia (38 – 39 °C), leukocytóza, anémia, klinické príznaky závažnej sepsy (dysfunkcia alebo zlyhanie vnútorných orgánov, závažná intoxikácia, poruchy vedomia).

Antibakteriálna terapia

Klinická diagnóza anaeróbnej neklostrídiovej infekcie mäkkých tkanív zahŕňa asociáciu aeróbnej a anaeróbnej mikroflóry a vyžaduje použitie širokospektrálnych liekov. Včasné začatie empirickej antibakteriálnej liečby by sa malo uskutočniť liekmi zo skupiny karbapenémov (imipenem, meropenem 3 g/deň) alebo sulperazónom 2-3 g/deň.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Korekcia antibakteriálnej liečby

Predpisovanie liekov podľa citlivosti - vykonáva sa po 3-5 dňoch na základe výsledkov bakteriologických kultúr mikroflóry. Pod kontrolou opakovaných bakteriologických kultúr sa predpisujú (aeróbna mikroflóra):

• amoxicilín/kyselina klavulánová 1,2 g trikrát denne, intravenózne,
• cefalosporíny III-IV generácie - cefepim 1-2 g dvakrát denne, intravenózne,
• cefoperazón 2 g dvakrát denne, intravenózne,
• amikacín 500 mg 2-3 krát denne

Vzhľadom na dynamiku procesu rany je možné prejsť na fluorochinolóny v kombinácii s metronidazolom (1,5 g) alebo klindamycínom (900 – 1200 mg) denne.

Antibakteriálna liečba sa vykonáva v kombinácii s antimykotickými liekmi (ketokonazol alebo flukonazol). Výsev húb zo spúta, krvi je indikáciou pre intravenóznu infúziu flukonazolu alebo amfotericínu B.

Kontrola primeranosti - opakované bakteriologické kultúry, teda kvalitatívne a kvantitatívne stanovenie mikroflóry v infikovaných mäkkých tkanivách.

Infúzna terapia [50 – 70 ml/(kg x deň)] je nevyhnutná na korekciu strát vody a elektrolytov v prípade rozsiahlej infekcie mäkkých tkanív a závisí aj od plochy povrchu rany. Predpisujú sa koloidné, kryštaloidné a elektrolytové roztoky.

Kontrola adekvátnosti - periférne hemodynamické parametre, hladina centrálneho venózneho tlaku, hodinová a denná diuréza.

Korekcia anémie, hypoproteinémie a porúch zrážanlivosti krvi (podľa indikácie) - erytrocytová hmota, albumín, čerstvá zmrazená a supernatantová plazma.

Kontrola - klinické a biochemické krvné testy, koagulogram. Detoxikačná terapia sa vykonáva pomocou GF, UV, plazmaferéznych metód (podľa indikácií).

Kontrola primeranosti - kvalitatívne a kvantitatívne stanovenie toxických metabolitov plynovo-kvapalinovou chromatografiou a hmotnostnou spektrometriou, hodnotenie neurologického stavu (Glasgowská stupnica).

Imunokorekcia (sekundárna imunodeficiencia) - substitučná liečba imunoglobulínmi.

Kontrola - stanovenie dynamiky ukazovateľov bunkovej a humorálnej imunity.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Enterálna a parenterálna výživa

Korekcia strát bielkovín a energie je absolútne nevyhnutnou súčasťou intenzívnej starostlivosti v prípade rozsiahlej infekcie mäkkých tkanív. Indikované je včasné začatie nutričnej podpory.

Úroveň strát bielkovín, energie a vody a elektrolytov závisí nielen od katabolickej fázy metabolizmu, hypertermie, zvýšených strát dusíka obličkami, ale aj od trvania hnisavej infekcie a plochy povrchu rany.

Rozsiahly povrch rany v 1. fáze procesu hojenia rán vedie k dodatočným stratám dusíka 0,3 g, teda približne 2 g bielkovín na 100 ^cm2.

Dlhodobé podceňovanie strát bielkovín a energie vedie k rozvoju nutričných nedostatkov a úbytku svalov rán.

Vývoj nutričného deficitu u pacientov s chirurgickou infekciou

Trvanie infekcie, dni	Mierny nutričný deficit (deficit telesnej hmotnosti 15 %)	Ťažká podvýživa (deficit telesnej hmotnosti viac ako 20 %)
Menej ako 30 dní (% pacientov)	31 %	6 %
30 – 60 dní (% pacientov)	67 %	17 %
Viac ako 60 dní (% pacientov)	30 %	58 %

Monitorovanie účinnosti terapeutickej výživy - hladina dusíkatej bilancie, koncentrácia celkového proteínu a albumínu v plazme, dynamika telesnej hmotnosti.

Rozsiahle infekcie kože a mäkkých tkanív, najmä pri rozvoji anaeróbnej neklostrídiovej infekcie alebo nozokomiálnej (nemocničnej) infekcie, si teda vyžadujú viaczložkovú a dlhodobú intenzívnu liečbu.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]