Infekcie kože a mäkkých tkanív

Štruktúra chirurgických ochorení predstavujú 35-45% chirurgických infekcií - poúrazových a pooperačných rán, akútnych a chronických ochoreniach septikov, rozvíjať nozokomiálne (nozokomiálnych) infekcií kože a mäkkých tkanív.

[1], [2]

Príčiny infekcie kože a mäkkých tkanív

Priraďte nasledujúce dôvody:

• chirurgická infekcia (aeróbna, anaeróbna) mäkkých tkanív,
• trauma mäkkých tkanív, komplikovaná purulentnou infekciou,
• syndróm dlhotrvajúceho rozdrvenia mäkkých tkanív,
• infekcie mäkkých tkanív v nemocnici.

Intenzívna starostlivosť je indikovaná v prípadoch rozsiahlej infekcie mäkkých tkanív, ktorá je charakteristická pre syndróm dlhotrvajúceho drvenia a vývoj anaeróbnej nekclostridiálnej infekcie mäkkých tkanív.

Dlhodobá intenzívna starostlivosť je spojená s vysokou pravdepodobnosťou hospitalizácie.

Nemocničné (nozokomiálne infekcie) - infekcie kože po vývoj diagnostických a terapeutických opatrení. Nemocnice infekcie môže byť spojená s laparoskopii, bronchoskopia, dlhodobé mechanické ventilácie a tracheotómiu, hnisavých pooperačných komplikácií, a to aj v súvislosti s použitím alloplastic materiálov (endoprotézy) odvodnenie brušnej alebo hrudnej dutiny alebo z iných dôvodov. Infekcie kože a mäkkých tkanív môže byť tiež spojená s porušovaním pravidiel asepsie Pri vykonávaní lekárskych akcie (po injekcii abscesy a celulitída, mäkkých tkanív absces s centrálnou žilovej katetrizácia).

[3], [4], [5]

Infekcia spojená s katetrizáciou centrálnych žíl

Infekcia spojená s centrálnou venóznou katetrizáciou je jednou z komplikácií (nemocničná infekcia) spojená s intenzívnou starostlivosťou. Tunelová infekcia je vývoj infekcie mäkkých tkanív 2 cm alebo viac z miesta punkcie a zavedenie katétra do centrálnej žily.

Klinické príznaky v oblasti katétra implantácie - hyperémia, infiltrácia a absces alebo nekróza mäkkých tkanív mäkkosť komplikácií katétra spojených so porušovanie pravidiel aseptické a infikované tvorby biofilmu. Biofilm sa tvorí z usadenín na povrchu katétra krvnej plazmy. Väčšina mikroorganizmov, najmä S. Aureus a Candida albicans, vykazujú nešpecifickú mechanizmus adhézie, čo vedie k vytvoreniu mikrobiálneho biofilmu.

Klinické charakteristiky infekcie kože a mäkkých tkanív

[6], [7], [8], [9], [10]

Stav mäkkých tkanív (zápal, infiltrácia, životaschopnosť)

Rozsiahle (viac ako 200 cm ² ) hnisavé rany mäkkých tkanív - jedna z najčastejších možností pre rozvoj chirurgické infekcie po rozsiahlych poranení a pooperačných komplikácií.

Určenie oblasti povrchu rany. Vzorec merania:

S = (L-4) x K-C,

Kde S - na oblasť rany, L - hojenie obvod (cm), merané tachometrom, K - koeficient regresie (na rany, ktoré aproximujú tvar na námestí = 1.013, hojenie s nepravidelnými obrysmi = 0,62), C - konštanta (k rany blížiace sa tvaru k štvorcu, = 1,29, pre rany s nepravidelnými obrysmi = 1,016). Oblasť ľudskej kože je asi 17.000 cm ².

Porážka anatomických štruktúr

Zapojenie anatomických štruktúr do procesu závisí od príčin infekcie (trauma, pooperačné komplikácie, syndróm predĺženého drvenia atď.) A typ patogénnej mikroflóry. Aeróbna mikroflóra ovplyvňuje kožu a podkožný tuk (kód ICD 10 - L 08 8).

Vývoj anaeróbnej nekclostridiálnej infekcie sprevádza porážka hlbokých anatomických štruktúr - subkutánne tkanivo, fascia a šľachy, svalové tkanivo. Kožné kryty v infekčnom procese nie sú významne zahrnuté.

Rozdrviť syndróm tkaniva - častou príčinou akútnej ischémie a poruchou mikrocirkulácie, čo vedie k ťažkému poškodeniu mäkkých tkanív, zvyčajne anaeróbne neklostridiálního infekcie.

Neklostridiálna flegmón

Optimálne podmienky pre rozvoj neklostridiálního celulitídy - uzavretý priestor s fascie svalov, nedostatok kontaktu s vonkajším prostredím, a okysličovanie deficit prevzdušňovacie Typicky, koža nad postihnutú oblasť zmenil len málo.

Klinické charakteristiky infekčného poškodenia mäkkých tkanív závisia od lokalizácie infekcie:

• Celulitída (kód ICD 10 - L08 8) - návyk na anaeróbnu nonclostridiálnu infekciu podkožného tuku.
• Fasciitída (kód ICD 10 - M72 5) - infekčná lézia (nekróza) fascie.
• Myozitída (kód na ICD 10 - M63 0) - infekčné poškodenie svalového tkaniva.

Zvyšujú sa kombinované lézie mikroflóry mäkkých tkanív, ktoré sa nachádzajú ďaleko za primárnym zameraním ("creeping" infekcia). Relatívne malé zmeny v koži neodrážajú rozsah a rozsah infekcie infekčným procesom mäkkých tkanív.

Klinické príznaky - edém kože, hypertermia (38-39 ° C), leukocytóza, anémia, ťažká intoxikácia, PON, poruchy vedomia.

Zloženie mikroflóry (hlavné patogény)

Charakteristika druhov a frekvencia identifikácie mikroflóry závisí od príčin infekcie.

• Angiogénne vrátane infekcií spojených s katétrom, koagulázovo negatívnych stafylokokov - 38,7%
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1% atď.
• Pooperačné hnisavé komplikácie
  • koagulázovo negatívnych stafylokokov - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4% atď.

[11], [12], [13], [14]

Anaeróbna nekclostridiálna infekcia mäkkých tkanív

Anaeróbne neklostridiálne činidlá sú zástupcami normálnej ľudskej mikroflóry, sú odkázané na podmienené patogénne mikroorganizmy. Avšak, v príslušných klinických okolností (vážne zranenie, ischémia tkanív, vývoj infekcie mäkkých tkanív pooperačné a kol.), Anaeróbna infekcie Nekla-stridialnaya spôsobuje vážne a rozsiahle infekčné lézie tkaniva.

Mikrobiálny profil zahŕňa asociáciu anaeróbov bez clostridií, aeróbnych a fakultatívnych anaeróbnych mikroorganizmov.

Hlavné príčinné činidlá anaeróbnej nekclostridiálnej infekcie Najvýznamnejšie klinické dôsledky majú tieto klinické typy:

• gramnegatívne tyčinky - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• Gram pozitívne koky - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Gram-pozitívne bacil asporogenní - Actinomyces spp, Eubactenum spp, Propionibacterium spp, Arachnia spp, Bifidobacterium spp, .....
• Gram-negatívne koky - Veillonella spp.

Anaeróbne neklostridiálního infekcie patogény môžu byť grampozitívne koky - 72%, a baktérií rodu Bacteroides - 53%, menej asporogenní grampozitívne tyče - 19%.

Aeróbna mikroflóra v súvislosti s anaeróbnou nekclostridiovou infekciou je reprezentovaná Gram-negatívnymi baktériami Enterobactenaceae rodiny E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Etapy infekcie rany

• Prvá fáza je purulentná rana. Prevládajúce zápalovej odpovede tkaniva na škodlivých faktorov (začervenanie, opuch, bolesť), vyznačujúci sa tým, hnisavý výtok, spojených s rozvojom vhodného mikroflóry rán mäkkých tkanív.
• 2. Fáza - fáza regenerácie. Mikrobiálna invázia sa znižuje (menej ako 10 ³ mikróbov na 1 g tkaniva), počet buniek mladého spojivového tkaniva sa zvyšuje. Na rane sa zrýchľujú reparačné procesy.

Pooperačné komplikácie

Frekvencia pooperačných infekčných komplikácií závisí od oblasti a podmienok operatívneho zásahu:

• Plánované operácie srdca, aorty, artérií a žíl (bez príznakov zápalu), plastická chirurgia na mäkkých tkanivách, kĺbová protéza (infekčné komplikácie) - 5%.
• Operácie (aseptické podmienky) na orgány tráviaceho traktu, močového systému, pľúc, gynekologické operácie - 7-10% infekčných komplikácií.
• Operácie (zápalovo-infekčné stavy) na orgánoch tráviaceho traktu, močového systému a gynekologických operáciách - 12-20% hnisavých komplikácií.
• Operácie v podmienkach súčasného infekčného procesu na orgánoch kardiovaskulárneho systému, GIT, genitourinárny systém, muskuloskeletálny systém, mäkké tkanivá - viac ako 20% komplikácií.

Diagnóza infekcie kože a mäkkých tkanív

Ultrazvuk - určenie stavu mäkkých tkanív (infiltrácia) a šírenie infekčného procesu (rozmazanosť).

CT a MRI - definícia patologicky zmenených infikovaných tkanív. Cytologické a histologické vyšetrenie tkanív povrchu rany. Umožňuje určiť fázu procesu poranenia a indikácie plastického uzáveru povrchov rany.

Bakteriologická štúdia - bakterioskopia, očkovanie mikroflóry z rany. Štúdie sa robia v dynamike, ktorá umožňuje určiť typ patogénnej mikroflóry, citlivosť na antibakteriálne lieky, indikácie opakovaných chirurgických zákrokov a plastických operácií.

[21], [22], [23]

Liečba infekcie kože a mäkkých tkanív

Intenzívna liečba pacientov s rozsiahlymi infekčnými léziami mäkkých tkanív sa vykonáva na pozadí radikálnej chirurgickej liečby.

Chirurgická taktika na infekciu mäkkých tkanív spočíva v radikálnom vyrezaní všetkých neživých tkanív s auditom susedných mäkkých tkanív. Mäkké tkanivá počas anaeróbnej infekcie sú impregnované seróznym zakaleným výbojom. Chirurgický zásah vedie k vytvoreniu rozsiahleho pooperačného povrchu rany a potreby denných traumatických obväzov pri anestézii s kontrolou stavu mäkkých tkanív.

Infekcie z veľkej rady mäkkých tkanív (niekoľko anatomických štruktúr) sprevádzať beľných prejavy SIRS ako výsledok do krvi z poškodeného tkaniva bioaktívnych látok a vývoja sepsy. Klinické príznaky - kožné edém, hypertermia (38-39 ° C), leukocytosis, anémia, klinických symptómov ťažkej sepse (dysfunkcie alebo zlyhanie vnútorných orgánov, ťažkým stupňom intoxikácie, poruchy vedomia).

Antibiotická terapia

Klinická diagnóza anaeróbnej infekcie mäkkých tkanív nekclostridií zahŕňa spojenie aeróbnej a anaeróbnej mikroflóry a vyžaduje použitie širokospektrálnych činidiel. Predčasné zahájenie empirickej antibakteriálnej terapie sa odporúča používať lieky zo skupiny karbapenémov (imipeném, meropeném 3 g / deň) alebo sulperazón 2-3 g / deň.

[24], [25], [26],

Korekcia antibakteriálnej liečby

Určenie liekov na citlivosť - strávte 3-5 dní na výsledkoch bakteriologických kultúr mikroflóry. Pod kontrolou opakovaných bakteriologických kultúr je predpísaná (aeróbna mikroflóra):

• amoxicilín / kyselina klavulanová 1,2 g trikrát denne, intravenózne,
•   efalosporín III-IV generácia - cefepim 1-2 g dvakrát denne, intravenózne,
• cefoperazón 2 g dvakrát denne, intravenózne,
• amikacínu 500 mg 2-3 krát denne

Vzhľadom na dynamiku procesu rany je možné prechod na fluórchinolóny v kombinácii s metronidazolom (1,5 g) alebo klindamycínom (900 až 1200 mg) denne.

Antibakteriálna liečba sa vykonáva v kombinácii s antifungálnymi liekmi (ketokonazolom alebo flukonazolom). Výsev húb z spúta, krv - indikácia intravenóznej infúzie flukonazolu alebo amfotericínu B.

Kontrola primeranosti - opakované bakteriologické plodiny, kvalitatívne a kvantitatívne stanovenie mikroflóry v infikovaných mäkkých tkanivách.

Infúzia [50-70 ml / (kghsut)] je potrebná na korekciu strát vodného elektrolytu v prípade rozsiahlej infekcie infekciou mäkkých tkanív, závisí tiež od oblasti povrchu rany. Priraďte koloidné kryštalické roztoky elektrolytov.

Monitorovanie adekvátnosti - ukazovatele periférnej hemodynamiky, hladiny CVP, hodinovej a dennej diurézy.

Korekcia anémie, hypoproteinémie a porúch systému zrážania krvi (podľa indikácií) - hmotnosť erytrocytov, albumín, čerstvá zmrazená plazma a supernatant.

Kontrola - klinické a biochemické krvné testy, koagulogram. Detoxikačná liečba sa vykonáva metódou GF, UV, plazmaferézy (podľa indikácií).

Monitorovanie adekvátnosti - kvalitatívne a kvantitatívne stanovenie toxických metabolitov plynovo-kvapalinovou chromatografiou a hmotnostnou spektrometriou, hodnotenie neurologického stavu (stupnica Glasgow).

Imúnna korekcia (sekundárna imunodeficiencia) - substitučná liečba imunoglobulínmi.

Kontrola - stanovenie dynamiky indikátorov bunkovej a humorálnej imunity.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Enterálna a parenterálna výživa

Korekcia strát bielkovín a energií je absolútne nevyhnutnou súčasťou intenzívnej terapie pri rozsiahlych infekciách s infekciou mäkkých tkanív. Je zobrazený skorý štart podpory výživy.

Hladina proteínu energie a tekutiny a straty elektrolytu závisí nielen na katabolických fázy metabolizmu, hypertermia, zvýšené straty dusíka cez obličky, ale aj z aktuálnej trvania infekcie a hnisavé rany povrchové plochy.

Rozsiahle povrch rany v 1. Fáze výsledkov procesu hojenia v prídavných strát dusíka - 0,3 gramov, čo je asi 2 g proteínu z 100 cm ².

Dlhodobé podhodnotenie strát bielkovín a energie vedie k vývoju výživových nedostatkov a vyčerpanosti rany.

Vývoj nedostatku výživy u pacientov s chirurgickou infekciou

Trvanie infekcie, dni	Priemerná výživová nedostatočnosť (15% deficit telesnej hmotnosti)	Ťažká výživová nedostatočnosť (deficit telesnej hmotnosti viac ako 20%)
Menej ako 30 dní (% pacientov)	31%	6%
30-60 dní (% pacientov)	67%	17%
Viac ako 60 dní (% pacientov)	30%	58%

Monitorovanie účinnosti terapeutickej výživy - úroveň bilancie dusíka, koncentrácia celkového proteínu a albumínu v plazme, dynamika telesnej hmotnosti.

Preto rozsiahle infekcie kože a mäkkých tkanív, najmä s vývojom anaeróbnej infekcie neklostridialnoy alebo nosokomiálnej (nemocničnej) infekcie, vyžadujú viacnásobnú a dlhodobú intenzívnu starostlivosť.

[34], [35], [36], [37],