Infekčná mononukleóza: protilátky proti vírusu Epstein-Barrovej v krvi

Infekčná mononukleóza je bežné systémové lymfoproliferatívne ochorenie, ktoré je najčastejšie spôsobené vírusom Epstein-Barrovej. Toxoplasma gondii a ďalšie vírusy (CMV, vírus ľudskej imunodeficiencie a ľudský herpesvírus typu 6, ktorý je známy ako príčina náhleho exantému) môžu spôsobiť klinicky podobné ochorenia. Tieto isté etiologické agensy môžu pravdepodobne spôsobiť rozvoj syndrómu chronickej únavy.

Vírus Epstein-Barrovej je herpesvírus, ktorý má tropizmus pre B-lymfocyty a v hostiteľských bunkách dlhodobo pretrváva ako latentná infekcia. Je rozšírený po celom svete. Štruktúrou a veľkosťou je vírus Epstein-Barrovej na nerozoznanie od iných herpesvírusov, ale výrazne sa od nich líši antigénnymi vlastnosťami. Vírus má membránový antigén (MA - membránový antigén), jadrový antigén (EBNA - nukleový antigén Epstein-Barrovej) a antigén vírusovej kapsidy (VCA - antigén vírusovej kapsidy).

K infekcii dochádza prenosom vírusu slinami. Keď vírus Epstein-Barrovej vstúpi do tela, infikuje epitel hltana, čo spôsobuje zápal a horúčku - typické klinické príznaky nástupu infekčnej mononukleózy. Vírus je striktne lymfotropný, viaže sa na receptor C3α bunkovej membrány B-lymfocytov, čo spôsobuje proliferáciu polyklonálnych B-lymfocytov so zodpovedajúcim zväčšením mandlí, systémovou lymfadenopatiou a splenomegáliou. B-lymfocyty sa transformujú (získavajú schopnosť nekonečného delenia) a pri absencii adekvátnej bunkovej imunitnej odpovede sa tento proces môže vyvinúť do jasne malígneho (napríklad pri X-viazanom lymfoproliferatívnom syndróme). Ak faktory bunkovej imunity kontrolujú replikáciu vírusu Epstein-Barrovej v tele, klinické príznaky infekčnej mononukleózy postupne miznú.

Podobne ako iné herpesvírusy, aj EBV môže pretrvávať ako latentná infekcia (jeho DNA je obsiahnutá v jadre malého počtu B lymfocytov). Občasná asymptomatická reaktivácia infekcie je bežná, pričom približne 20 % zdravých mladých dospelých vylučuje EBV slinami. Jedinci s poruchou bunkovej imunity (napr. AIDS, ataxia-teleangiektázia, príjemcovia transplantátov) môžu vyvinúť zjavnú reaktívnu infekciu s vlasatou leukoplakiou, intersticiálnou pneumonitídou alebo monoklonálnym B-bunkovým lymfómom. EBV sa spája s etiológiou karcinómu nosohltana a Burkittovho lymfómu.

Jedným z prejavov infekčnej mononukleózy je výskyt atypických lymfocytov v periférnej krvi (až 10 % z celkového počtu lymfocytov). Atypické lymfocyty sa v krvi zisťujú od začiatku obdobia klinických prejavov infekcie. Ich obsah v krvi dosahuje vrchol do konca 2. alebo začiatku 3. týždňa a na tejto úrovni môže pretrvávať až 1,5 – 2 mesiace, k úplnému vymiznutiu zvyčajne dochádza do začiatku 4. mesiaca od začiatku ochorenia. Prítomnosť atypických lymfocytov je relatívne necitlivým znakom infekcie spôsobenej vírusom Epstein-Barrovej, ale má všeobecnú špecificitu približne 95 %.

Proliferácia polyklonálnych B lymfocytov pri infekcii spôsobenej vírusom Epstein-Barrovej generuje v tele pacienta veľké množstvo rôznych autoprotilátok, ako sú IgM anti-i (studený aglutinín), reumatoidný faktor, antinukleárne protilátky. Väčšina nezvyčajných Ig, ktoré sa objavujú pri infekčnej mononukleóze, sa nazýva Paul-Bunnell heterofilné protilátky. Tieto protilátky patria do triedy IgM, majú afinitu k ovčím a konským erytrocytom a nie sú namierené proti žiadnym antigénom vírusu Epstein-Barrovej. Heterofilné protilátky sú náhodným produktom proliferácie B-lymfoidov (spôsobenej vírusom Epstein-Barrovej), objavujú sa v prvom týždni infekčnej mononukleózy a postupne miznú počas zotavovania, zvyčajne sa nezistia po 3-6 mesiacoch.

Keď sa počiatočné akútne štádium infekcie stáva latentným, genómy vírusu Epstein-Barrovej (jedinečné antigény) sa objavujú vo veľkom množstve vo všetkých bunkách a jadrový antigén sa uvoľňuje do prostredia. V reakcii na antigén sa syntetizujú špecifické protilátky - cenné markery štádia ochorenia. Krátko po infekcii B-lymfocyty detegujú skorý antigén (EA), proteín potrebný na replikáciu vírusu Epstein-Barrovej (a nie štrukturálnu vírusovú zložku). V tele pacienta sa syntetizujú protilátky tried IgM a IgG proti skorému antigénu. Spolu s kompletným viriónom vírusu Epstein-Barrovej sa objavujú vírusové kapsidové antigény (VCA) a membránový antigén (MA). Keď infekčný proces ustúpi, malé percento B-lymfocytov infikovaných vírusom Epstein-Barrovej sa vyhne imunitnej deštrukcii a udrží si vírusový genóm v latentnej forme. Jadrový antigén vírusu Epstein-Barrovej (EBNA) je zodpovedný za jeho duplikáciu a prežitie.

Laboratórne testy dokážu zistiť protilátky proti rôznym antigénom.

Zo sérologických metód na diagnostiku infekčnej mononukleózy je najbežnejšou Paul-Bunnellova reakcia (aglutinácia), zameraná na identifikáciu heterofilných protilátok v sére. Titer heterofilných protilátok 1:224 alebo vyšší v krvnom sére pacienta sa považuje za diagnosticky významný a potvrdzuje diagnózu infekčnej mononukleózy. Heterofilná aglutinácia je pozitívna u 60 % mladých ľudí po 2 týždňoch a u 90 % po 4 týždňoch od nástupu klinických prejavov ochorenia. Preto je na diagnostiku infekčnej mononukleózy potrebné vykonať niekoľko vyšetrení: v prvom týždni ochorenia (reakcia môže byť negatívna) a po 1-2 týždňoch (reakcia sa môže stať pozitívnou). Obsah heterofilných protilátok sa na konci akútneho obdobia infekčného procesu znižuje, ale ich titer je možné stanoviť do 9 mesiacov od nástupu klinických príznakov. Paul-Bunnelova reakcia sa môže zmeniť z pozitívnej na negatívnu, a to aj na pozadí reziduálnych hematologických a klinických príznakov u pacienta. Citlivosť metódy u dospelých je 98 %, špecificita – 99 %. U detí s infekčnou mononukleózou mladších ako 2 roky sa heterofilné protilátky detegujú iba u 30 % pacientov, vo veku 2 – 4 roky u 75 %, nad 4 roky u viac ako 90 %. Citlivosť metódy u detí je menej ako 70 %, špecificita – 20 %. V reakcii na inú infekciu (najčastejšie pri vírusových infekciách horných dýchacích ciest) môže dôjsť k zníženiu a následnému opakovanému zvýšeniu titra heterofilných protilátok. Paulova-Bunnellova reakcia je pre vírus Epstein-Barrovej nešpecifická. Titer heterofilných protilátok nereaguje skrížene a nekoreluje so špecifickými protilátkami proti vírusu Epstein-Barrovej, neexistuje ani korelácia so závažnosťou ochorenia. Test je nepoužiteľný na diagnostiku chronickej infekčnej mononukleózy (pozitívny je v priemere iba u 10 % pacientov).

Titre 1:56 a menej sa môžu vyskytnúť u zdravých ľudí aj u pacientov s inými ochoreniami (reumatoidná artritída, rubeola). Falošne pozitívne výsledky testov sú veľmi zriedkavé.

V súčasnosti sa na stanovenie protilátok proti ovčím červeným krvinkám používa metóda „jednorazovej škvrny“ (aglutinácia na sklíčku); spočiatku sa používa ako skríningový test. Z hľadiska citlivosti je porovnateľná s Paulovou-Bunnellovou reakciou. Sklíčkové testy môžu byť falošne pozitívne v približne 2 % štúdií (pri leukémii, malígnom lymfóme, malárii, rubeole, vírusovej hepatitíde, karcinóme pankreasu) a falošne negatívne u dospelých v 5 – 7 % prípadov.

Treba poznamenať, že sortiment diagnostických testovacích systémov vyrábaných spoločnosťami na základe stanovenia titrov protilátok je veľmi široký, preto je potrebné zamerať sa na diagnostický titer protilátok uvedený v návode na použitie testovacích systémov.

Ak sa nezistia heterofilné protilátky a klinický obraz ochorenia zodpovedá infekčnej mononukleóze, je potrebné vyšetriť krvné sérum na špecifické protilátky triedy IgM a IgG. Na detekciu špecifických protilátok proti vírusu Epstein-Barr sa používajú metódy nepriamej imunofluorescencie (umožňujú detekciu protilátok proti antigénom EA a VCA), antikomplementovej imunofluorescencie (detekuje protilátky proti antigénom EA, VCA a EBNA) a ELISA.

Protilátky proti zložke D antigénu EA (anti-EA-D) sa objavujú už počas latentného obdobia primárnej infekcie a s uzdravením rýchlo miznú.

Protilátky proti zložke R antigénu EA (anti-EA-R) možno zistiť 3 – 4 týždne po klinických prejavoch ochorenia. V krvnom sére pretrvávajú približne rok a často sa zisťujú pri atypickej alebo protrahovanej infekčnej mononukleóze. Tieto protilátky sa zvyčajne nachádzajú pri Burkittovom lymfóme.

Protilátky proti VCA triede IgM (anti-VCA IgM) sa objavujú veľmi skoro, zvyčajne pred klinickými príznakmi, v 100 % prípadov sa zisťujú na začiatku ochorenia. Vysoké titre sa vyskytujú v 1. – 6. týždni od začiatku infekcie, začínajú klesať od 3. týždňa a zvyčajne vymiznú po 1 – 6 mesiacoch. Anti-VCA IgM sú takmer vždy prítomné v sére počas aktívnej infekcie, takže metóda ich detekcie je veľmi citlivá a špecifická pre akútnu epizódu infekčnej mononukleózy.

Protilátky proti IgG triedy VCA (anti-VCA IgG) sa môžu objaviť skoro (v 1. – 4. týždni), ich počet dosahuje vrchol do 2. mesiaca ochorenia. Na začiatku ochorenia sa zistia v 100 % prípadov. Len u 20 % pacientov sa pri vyšetrení párových sér vykazuje 4-násobné zvýšenie titra. Titer sa počas zotavovania znižuje, ale je detekovateľný niekoľko rokov po infekcii, takže je nepoužiteľný na diagnostiku infekčnej mononukleózy. Prítomnosť IgG anti-VCA indikuje stav po infekcii a imunitu.

Protilátky proti EBNA (anti-EBNA) sa objavujú ako posledné, zriedkavo sú prítomné v akútnej fáze ochorenia. Ich obsah sa zvyšuje počas obdobia zotavenia (do 3-12 mesiacov), môžu pretrvávať v krvi mnoho rokov po ochorení. Absencia anti-EBNA v prítomnosti anti-VCA IgM a anti-EA IgM naznačuje aktuálnu infekciu. Detekcia anti-EBNA po predchádzajúcej negatívnej reakcii naznačuje existujúcu infekciu. Pomocou metódy ELISA je možné súčasne určiť prítomnosť anti-EBNA tried IgM a IgG. Ak je množstvo anti-EBNA IgM väčšie ako anti-EBNA IgG, malo by sa hovoriť o akútnej infekcii, s opačným pomerom - o predtým prekonanej infekcii.

Prítomnosť jedného alebo viacerých z nasledujúcich príznakov naznačuje akútnu primárnu infekciu:

• anti-VCA IgG (zistené skoro a neskôr sa obsah znižuje);
• vysoký titer (viac ako 1:320) alebo 4-násobné zvýšenie titra IgG protilátok proti VCA počas priebehu ochorenia;
• prechodné zvýšenie titra anti-EA-D (1:10 alebo viac);
• skorý výskyt anti-VCA IgG bez anti-EBNA a neskorší výskyt anti-EBNA.

Akútna alebo primárna infekcia spôsobená vírusom Epstein-Barrovej je vylúčená, ak sa titre anti-VCA IgG a anti-EBNA v krvnom sére pri dynamickom skúmaní (počas akútneho obdobia a počas zotavenia) nemenia.

Pretrvávajúca prítomnosť skorého antigénu a anti-VCA IgG vo vysokých titroch naznačuje chronickú fázu infekcie.

Detekcia protilátok proti vírusu Epstein-Barr sa používa na diagnostiku infekčnej mononukleózy a chronických infekcií spôsobených vírusom Epstein-Barr.

Protilátky proti vírusu Epstein-Barrovej možno zistiť pri nasledujúcich ochoreniach: stavy sekundárnej imunodeficiencie vrátane HIV infekcie, karcinóm nosohltana, Burkittov lymfóm, CMV infekcia, syfilis, lymská borelióza, brucelóza atď.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]