Infekčné komplikácie u pacientov s rakovinou

Infekčné komplikácie sú najčastejšími dôvodmi prijatia onkologických pacientov na jednotku intenzívnej starostlivosti. Samotný nádor aj jeho liečba (chemoterapia, rádioterapia, chirurgický zákrok) menia spektrum prevládajúcich patogénov (oportúnne, atypické patogény), klinický obraz bežných infekcií (absencia alebo zmena bežných príznakov), závažnosť infekčného procesu (fulminantná sepsa) atď. Článok popisuje hlavné rozdiely v diagnostike a liečbe infekcií u onkologických pacientov. Do diferenciálnej diagnostiky je optimálne zapojiť špecialistu, ktorý vykonával protinádorovú liečbu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Špeciálne klinické situácie

Bakterémia

Riziko vzniku bakterémie u pacientov s rakovinou priamo závisí od prítomnosti a trvania neutropénie. Detekcia bakterémie je vo väčšine prípadov dôvodom na úpravu počiatočnej liečby. Detekcia koaguláza-negatívnych stafylokokov a korynebaktérií v hemokultúrach je často spôsobená kontamináciou. Avšak u imunosuprimovaných pacientov (najmä u pacientov s centrálnymi venóznymi katétrami) môžu tieto kožné saprofyty spôsobiť bakterémiu. Ak sa v prípade pochybností (bakterémia alebo kontaminácia) kultivujú koaguláza-negatívne stafylokoky, rozhodnutie o zmene antibiotickej liečby u klinicky stabilného pacienta sa môže odložiť až do získania výsledkov opakovaného vyšetrenia, čo je spôsobené nízkou virulenciou patogénu. Na druhej strane, korynebaktérie a Staphylococcus aureus sú vysoko patogénne mikroorganizmy a dosiahnutie rastu patogénu aj z jednej vzorky krvi si vyžaduje pridanie vankomycínu k počiatočnej antibiotickej liečbe.

Ak sa zistí gramnegatívny patogén, rozhodnutie sa prijíma v závislosti od klinickej situácie. Ak je patogén izolovaný zo vzorky krvi odobratej pred začiatkom empirickej antibakteriálnej liečby, používa sa počiatočný terapeutický režim, kým sa nezískajú údaje o citlivosti patogénu, a to pokiaľ je stav pacienta klinicky stabilný. Ak sa zhorší alebo sa gramnegatívny patogén izoluje z krvi počas prebiehajúcej empirickej antibakteriálnej liečby, je potrebná okamžitá zmena antibiotickej liečby.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pacienti s cievnymi katétrami

Väčšina infekcií v mieste zavedenia katétra sa vylieči bez jeho odstránenia antibiotikami. Vankomycín je liekom prvej voľby, kým nie sú k dispozícii údaje o citlivosti na antibiotiká. Pri tunelových infekciách je okrem antibiotík potrebné aj odstránenie katétra. Bakterémia spojená s katétrom sa lieči antibiotikami; odstránenie neimplantabilných katétrov u klinicky stabilných pacientov je ponechané na uvážení lekára. Implantabilné katétre môžu zostať zavedené počas podávania antibiotík a denne sa vykonávajú hemokultúry. Odstránenie je indikované, ak bakterémia pretrváva dlhšie ako tri dni alebo ak sa bakterémia spôsobená rovnakým patogénom opakuje. Katétre by sa mali odstrániť aj u všetkých pacientov so známkami septického šoku, ak sa zistia vysoko rezistentné patogény (huby, Bacillus atď.) alebo septická tromboflebitída.

Zápal dutín

U imunokompetentných pacientov sú za rozvoj sinusitídy zvyčajne zodpovedné respiračné bakteriálne patogény. U pacientov s neutropéniou alebo inými typmi imunosupresie sú častejšie gramnegatívne patogény a huby. V prípade sinusitídy u pacienta s neutropéniou je potrebné predpísať lieky prvej voľby na liečbu neutropenickej infekcie. Ak nedôjde k zlepšeniu do 3 dní, odporúča sa terapeutická a diagnostická aspirácia obsahu dutín. Ak sa zistia hubové patogény, terapia sa vykonáva vysokými dávkami amfotericínu B v dávke 1 – 1,5 mg/(kg x deň). Ak aspirácia nie je možná, terapia sa predpisuje empiricky. Chirurgická sanitácia je nevyhnutná, pretože na pozadí neutropénie samotná farmakoterapia zriedkavo vedie k vyliečeniu.

Pľúcne infiltráty

Pľúcne infiltráty u imunosuprimovaných pacientov sa klasifikujú ako skoré fokálne, refraktérne fokálne, neskoré fokálne a intersticiálne difúzne.

Skoré fokálne infiltráty. Skoré infiltráty sú tie, ktoré sa objavia počas prvej epizódy neutropenickej horúčky. Infekciu najčastejšie spôsobujú bakteriálne patogény, ako sú Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Keď sa objavia ložiská, mali by sa vykonať aspoň dve kultivácie krvi, moču a spúta.

Refraktérne fokálne infiltráty sú spôsobené atypickými patogénmi Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia a Mycobacterum, ako aj vírusovými a hubovými patogénmi. V mnohých prípadoch sú na stanovenie diagnózy potrebné invazívne postupy (BAL, aspiračná biopsia ihlou, otvorená biopsia pľúc).

Neskoré fokálne infiltráty sa u pacientov s pretrvávajúcou neutropéniou vyskytujú v siedmy deň empirickej liečby alebo neskôr. Najčastejším patogénom spôsobujúcim neskoré infiltráty v prípade pretrvávajúcej neutropénie je Aspergillus. Rovnako ako pri refraktérnej pneumónii, aj neskoré infiltráty sú spôsobené infekciou (alebo superinfekciou) baktériami, vírusmi a prvokmi, ktoré sú rezistentné na počiatočný režim.

Intersticiálne difúzne infiltráty sú spôsobené značným počtom patogénov. Difúzny proces je odrazom progresie bakteriálnej infekcie (Mycobacterium tuberculosis, atypické mykobaktérie) alebo inej povahy (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Na diagnostiku sa odporúča BAL, ktorá je vysoko informatívna pri infiltratívnych pľúcnych léziách spôsobených patogénmi, ako sú Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii a respiračné vírusy. Pri ložiskách s priemerom väčším ako 2 cm je možné patogén zistiť v 50 – 80 % prípadov, zatiaľ čo pri menších ložiskách – iba v 15 %. Najpresnejšou diagnostickou metódou je otvorená biopsia pľúc.

Neutropenická enterokolitída

Pacienti s dlhotrvajúcou neutropéniou majú vysoké riziko vzniku neutropenickej enterokolitídy. Ochorenie je spôsobené masívnym prenikaním črevnej mikroflóry cez poškodenú sliznicu do črevnej steny a ďalej do systémového krvného obehu. Klinický obraz je často podobný ako pri akútnom bruchu (horúčka, bolesť brucha, peritoneálne príznaky, hnačka s krvou alebo paralytický ileus). Bolesť a napätie sú často lokalizované v projekcii slepého čreva, ale môžu byť aj difúzne. Systémová infekcia pri neutropenickej enterokolitíde sa často vyznačuje fulminantným priebehom, pretože je spôsobená vysoko patogénnymi gramnegatívnymi mikroorganizmami (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Niekedy sú prvými príznakmi rozvíjajúcej sa enterokolitídy rýchle zhoršenie stavu pacienta a septický šok. Chirurgická liečba vo väčšine prípadov len zhoršuje stav pacientov, preto by pacientov s príznakmi akútneho brucha na pozadí neutropénie mal vyšetriť najskúsenejší chirurg. Šanca pacienta na prežitie do značnej miery závisí od včasnosti a správnosti diagnózy. Hlavným príznakom, ktorý umožňuje diagnostikovať vývoj neutropenickej enterokolitídy, je významné zhrubnutie črevnej steny (terminálne časti ilea, slepého čreva alebo vzostupného tračníka) podľa ultrazvukových alebo CT údajov. Okrem toho sa niekedy pozoruje mierne množstvo voľnej tekutiny v brušnej dutine susediacej s postihnutým črevom a tvorba zápalového konglomerátu v ileálnej oblasti. Vzhľadom na relatívnu zriedkavosť tejto patológie by mal lekár zamerať pozornosť rádiológa na oblasť záujmu a meranie hrúbky črevnej steny.

Liečba neutropenickej enterokolitídy je prevažne konzervatívna. Vzhľadom na závažnosť stavu pacienta často neexistuje šanca na „druhý pokus“ a empirická antibiotická liečba by mala ovplyvniť celé spektrum potenciálnych patogénov, v tejto situácii sa najčastejšie používa imipenem + cilastatín alebo kombinácia meropenemu alebo cefepimu s metronidazolom. Pri závažných stavoch pacientov s obrazom septického šoku sa k tejto terapii pridáva amikacín 15 mg/kg denne a vankomycín 1 g 2-krát denne. Pri rozvoji paralytického ileu je na dekompresiu potrebná nazogastrická intubácia. Je veľmi žiaduce predpísať cytokíny (faktory stimulujúce kolónie G-CSF), pretože pri neutropenickej enterokolitíde je pre priaznivý výsledok dôležité obnovenie normálnych hladín neutrofilov.

Chirurgická liečba je v súčasnosti indikovaná len u malej skupiny pacientov:

• Pokračujúce gastrointestinálne krvácanie po ústupe neutropénie, trombocytopénie a úprave koagulačného systému.
• Prítomnosť príznakov perforácie čreva do voľnej brušnej dutiny.
• Prítomnosť nekontrolovanej sepsy.
• Vývoj procesu, ktorý pri absencii neutropénie vyžaduje chirurgický zákrok (zápal slepého čreva, difúzna peritonitída).

U relatívne stabilného pacienta sa odporúča odložiť chirurgickú liečbu, kým neutropénia neustúpi, a to aj v prípadoch obmedzenej lokalizovanej peritonitídy, pericekálneho výpotku alebo podozrenia na okludovanú perforáciu. Ak je to potrebné, chirurgický zákrok zahŕňa resekciu nekrotického čreva (najčastejšie pravostrannú hemikolektómiu) alebo dekompresívnu ileostómiu.

Anorektálne infekcie

Anorektálne infekcie u pacientov so zhubnými nádormi sú život ohrozujúce. U pacientov, ktorí dostávajú intenzívnu chemoterapiu (hlavný rizikový faktor), sa závažné anorektálne infekcie pozorujú približne v 5 % prípadov.

V tejto súvislosti je potrebné vykonávať dôsledné vyšetrenia anorektálnej oblasti. Prítomnosť rozsiahlych ložísk zmäkčenia, macerácie kože je dôvodom na okamžité predpísanie liečby s povinnou antianaeróbnou aktivitou (ceftazidím + metronidazol alebo monoterapia karbapenemami). Digitálne rektálne vyšetrenie pacientov sa nevykonáva, pretože so sebou nesie dodatočné riziko šírenia infekcie a krvácania. CT vyšetrenie je užitočné, ak existuje podozrenie na šírenie infekcie do panvových štruktúr. Indikáciami pre chirurgickú liečbu sú progresia infekcie napriek adekvátnej antibiotickej liečbe, zjavná nekróza tkaniva alebo výskyt fluktuácie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika

Anamnéza sa používa na rýchlu identifikáciu rizikových faktorov pre rozvoj špecifickej infekcie. Prítomnosť infekčných komplikácií počas predchádzajúcich cyklov podobnej liečby predpovedá riziko ich vzniku počas danej hospitalizácie. Napríklad anamnéza klostrídiovej kolitídy by mala viesť k dodatočnému vyšetreniu (test stolice na toxín Clostridium difficile) v prípade horúčky a hnačky. Predchádzajúca invazívna kandidóza alebo aspergilóza môže predpovedať recidívu infekcie počas ďalšieho obdobia neutropénie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Okrem štandardných vyšetrení (auskultácia, palpácia brucha atď.) je potrebné ďalšie dôkladné vyšetrenie všetkých oblastí tela. Vyšetriť by sa mala ústna dutina a hltan (ulcerózne defekty pri stomatitíde, odontogénna infekcia, abscesy pri nádoroch hlavy a krku), oblasti predtým vykonaných biopsií a iných invazívnych manipulácií, hrádze (paraproktitída, abscesy), oblasti nechtových platničiek a priľahlých tkanív (panaricíum). Treba mať na pamäti, že na pozadí imunosupresie sú typické príznaky infekcie (začervenanie, indurácia, opuch atď.) slabo vyjadrené aj v prípade významného objemu poškodenia tkaniva (flegmóna).

Laboratórny výskum

Potrebné diagnostické minimum, bez ohľadu na testy vykonané pre iné indikácie:

• kompletný krvný obraz s počtom bielych krviniek,
• biochemický krvný test (glukóza a celkové bielkoviny, bilirubín a kreatinín, močovina, pečeňové enzýmy),
• kultivácia moču pred predpísaním antibakteriálnej liečby,
• hemokultúra pred predpísaním antibakteriálnej liečby (vzorky krvi sa musia odobrať z najmenej dvoch miest z každého lúmenu krvného obehu, ak je prítomný, a z periférnej žily),
• výsev patologických exsudátov (spútum, hnis) a materiálu z potenciálne infikovaných ložísk (aspirát z oblasti subkutánnej celulitídy).

Inštrumentálny výskum

Röntgen hrudníka. Pri prítomnosti príznakov poškodenia pľúc je vhodnejšie CT, pretože dokáže odhaliť zápal pľúc u 50 % pacientov, ktorí nemajú žiadne zmeny na štandardnom röntgenovom vyšetrení.

Ultrazvuk brušných orgánov pri prítomnosti sťažností a anamnéznych údajov (hnačka, bolesť brucha).

Charakteristiky diagnostiky a liečby infekcie v rôznych klinických situáciách

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pacienti bez závažnej neutropénie

U pacientov bez závažnej neutropénie (neutrofily > 0,5 x 10 ⁹ /l), ktorí nedostávajú konzervatívnu protinádorovú a cytostatickú liečbu:

• nízky stupeň imunosupresie,
• normálna alebo mierne zvýšená závažnosť infekčných komplikácií,
• obvyklé spektrum patogénov, ktoré závisí od umiestnenia nádoru a chirurgického zákroku,
• klinický obraz infekčného procesu je normálny,
• liečebné a vyšetrovacie taktiky sú typické,
• Medzi rizikové faktory infekcií patrí obštrukcia dutých orgánov a narušenie integrity bariérového tkaniva.

Pacienti s neutropéniou

Stupeň imunosupresie u pacientov s neutropéniou závisí od hladiny neutrofilov v krvi:

• <1,0x109 ^/ l - zvýšené,
• <0,5x109 ^/ l - vysoká,
• <0,1U109 ^/ l – extrémne vysoká.

Najnebezpečnejšou je neutropénia <0,1x10 ⁹ /l trvajúca viac ako 10 dní. U pacienta dochádza k závažnejším infekčným komplikáciám, zrýchlenému šíreniu patogénu (oveľa častejšie sa vyskytuje bakterémia, fungémia) a následky „banálnych“ infekcií môžu byť katastrofálne, napríklad pri gramnegatívnej infekcii vedie dvojdňové oneskorenie s predpisovaním antibiotík k úmrtiu >50 % pacientov. Pôvodcami infekcie sú najčastejšie baktérie, najmä grampozitívne, huby, pri dlhotrvajúcej neutropénii sa zvyšuje podiel hubových patogénov.

Klinický obraz infekčného procesu je atypický, rozmazaný absenciou kašľa, spúta a rádiografických zmien pri pneumónii, absenciou pyúrie pri infekciách močových ciest a pleocytózy pri meningitíde, masívnymi flegmónmi bez výraznej indurácie a začervenania atď. Jediným príznakom infekcie, ktorý sa pozoruje rovnako často ako u pacientov bez neutropénie, je horúčka. V tomto ohľade je pri neutropénii febrilná horúčka dostatočným základom na predpísanie antibiotík.

Pri febrilnej neutropénii je hladina neutrofilov <0,5x109 ^/ l alebo <1,0x109 ^/ l s tendenciou k rýchlemu poklesu. Liečebná a vyšetrovacia taktika úzko súvisí s vyššie uvedenými znakmi (pozri anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, laboratórne/inštrumentálne vyšetrenie).

Liečba infekcie na pozadí neutropénie vyžaduje povinné podávanie širokospektrálnych antibakteriálnych liekov, ktoré majú baktericídny účinok na najnebezpečnejšie patogény. Antibakteriálnu liečbu dostávajú aj pacienti s neutropéniou bez horúčky, ktorí majú príznaky podobné infekcii.

Hlavné rozdiely v liečebných taktikách v prítomnosti a neprítomnosti neutropénie

Dôkaz infekcie	Bez neutropénie	S neutropéniou
Bakteriologicky zdokumentované (patogén identifikovaný)	Antibiotická liečba podľa spektra citlivosti patogénu	Širokospektrálne antibiotiká s povinnou aktivitou proti Pseudomonas acidovorans + antibiotická terapia zameraná na rezistentný patogén
Klinicky zdokumentované (identifikované ložisko infekcie)	Antibiotická terapia zameraná na najpravdepodobnejší patogén	Širokospektrálne antibiotiká s povinnou aktivitou proti Pseudomonas acidovorans +/- antibiotická terapia zameraná na najpravdepodobnejší rezistentný patogén
Horúčka neznámeho pôvodu (zdroj a patogén nie sú identifikované)	Predpísanie antibiotickej liečby iba s klinickým alebo bakteriologickým potvrdením infekcie alebo v prípade extrémne závažného stavu pacienta	Empirická širokospektrálna antibiotická liečba s povinnou aktivitou proti Pseudomonas acidovorans

V prípade infekčného procesu spôsobeného rezistentnou gramnegatívnou flórou je možná kombinácia základného lieku s aminoglykozidom (amikacín 15 mg/kg jedenkrát denne intravenózne). Pri závažnom poškodení sliznice alebo podozrení na katétrovú sepsu sa vankomycín predpisuje v dávke 1 g dvakrát denne intravenózne. Ďalšiu úpravu antibakteriálnej liečby je žiaduce vykonať v spolupráci so špecialistom, ktorý vykonával protinádorovú liečbu.

Algoritmus postupov v najčastejšie sa vyskytujúcich klinických situáciách

Klinická situácia	Vyšetrenie a liečba
Neutropenická horúčka pretrvávajúca napriek širokospektrálnej antibiotickej liečbe (3 – 7 dní) bez identifikovaného infekčného ložiska	Opätovné vyšetrenie Pridanie empirickej antimykotickej liečby (amfotericín B 0,5 – 0,6 mg/kg denne alebo flukonazol 400 mg denne) Ak sa flukonazol používal predtým, musí sa nahradiť amfotericínom B.
Návrat horúčky po 14 alebo viacerých dňoch pôvodne účinnej liečby (bez identifikovaného zdroja infekcie)	Vysoké podozrenie na plesňovú infekciu: Predpísať empirickú liečbu amfotericínom B v dávke 0,5 – 0,6 mg/kg denne. Vykonať počítačovú tomografiu (CT). Ak existuje podozrenie na plesňovú infekciu, predpísať BAL a biopsiu. Ak sa diagnóza potvrdí, predpísať vysoké dávky amfotericínu B (1,0 – 1,5 mg/kg denne).
Pretrvávajúca alebo opakujúca sa horúčka bez identifikovaného ložiska na pozadí obnovenia hladiny neutrofilov	Možná hepatosplenická kandidóza. Vykonajte ultrazvuk a/alebo CT brušných orgánov. Ak sa zistia ložiská, je indikovaná perkutánna ihlová biopsia s bakteriologickým vyšetrením.
Grampozitívny mikroorganizmus v krvi odobratej pred začatím empirickej antibiotickej liečby	Pridajte vankomycín
Gramnegatívny mikroorganizmus v krvi odobratej pred začatím empirickej antibiotickej liečby	Ak je stav pacienta stabilizovaný, je potrebné pokračovať v úvodnej antibiotickej liečbe; v prípade klinickej nestability je potrebné nahradiť ceftazidím (ak sa používa pôvodne) karbapenemami a pridať aminoglykozid. Úprava režimu podľa spektra citlivosti patogénov by sa mala vykonať po získaní údajov z bakteriologického laboratória.
Grampozitívny mikroorganizmus v krvi získanej počas empirickej antibiotickej liečby	Pridajte vankomycín
Gramnegatívny mikroorganizmus v krvi získanej počas empirickej antibiotickej liečby	Podozrenie na rezistentný patogén (v závislosti od použitého antibiotického režimu) Ak bol pôvodne použitý ceftazidím, nahraďte ho karbapenemami a pridajte aminoglykozid Ak boli pôvodne použité karbapenémy, najpravdepodobnejším patogénom môže byť Pseudomonas Má sa predpísať ciprofloxacín a trimetoprim Ďalšia úprava liečby sa vykonáva na základe údajov o citlivosti
Nekrotická gingivitída	Ak sa v úvodnej liečbe použil ceftazidím alebo cefepim, existuje vysoká pravdepodobnosť anaeróbnych patogénov . Na ovplyvnenie potenciálneho anaeróbneho patogénu je potrebná náhrada karbapenemmi alebo pridanie metronidazolu.
Príznaky sinusitídy	Drenáž dutín na diagnostické a terapeutické účely. Pravdepodobná je gramnegatívna infekcia (Enterobacteriaceae alebo Pseudomonas), pri neutropénii >10 dní je pravdepodobnejšia plesňová infekcia.
Nové pľúcne infiltráty po vymiznutí neutropénie	Môže sa vyskytnúť „prejav“ zápalovej reakcie na staré infekčné ložiská. Ak pacient nemá žiadne príznaky – pozorovanie, ak sú príznaky prítomné – BAL a biopsia na identifikáciu patogénu.
Difúzne infiltráty	Ak pacient užíva glukokortikoidy - podozrenie na pneumóniu spôsobenú Pneumocystis carinii Možné infekcie spôsobené respiračnými vírusmi, bakteriálnou pneumóniou a neinfekčnými príčinami (krvácanie, ARDS, toxicita chemoterapeutických liekov a ožarovania) Je veľmi žiaduce urgentne vykonať BAL
Akútna bolesť brucha	Diferenciálna diagnostika zahŕňa ochorenia pozorované mimo obdobia neutropénie (cholecystitída, apendicitída atď.) a neutropenickú enterokolitídu . Na pokrytie črevnej flóry a anaeróbnych patogénov je potrebná antibiotická liečba (ceftazidím alebo cefepim + metronidazol, alebo monoterapia imipenémom). V prípade potreby je potrebný chirurgický zákrok.
Perirektálna infekcia	Na pokrytie črevnej flóry a anaeróbnych patogénov je potrebná antibiotická liečba (ceftazidím alebo cefepim + metronidazol, alebo monoterapia imipenémom). V prípade potreby - chirurgický zákrok.
Celulitída v oblasti zavedenia katétra	Najpravdepodobnejšie grampozitívne patogény - obyvatelia kože (možno rezistentné) Musí sa pridať vankomycín
Infekcia pozdĺž katétra (tunelitída)	Najpravdepodobnejšie grampozitívne patogény – obyvatelia kože (možno rezistentné). Je potrebné odstrániť katéter a pridať vankomycín.
Hnisanie (výtok) okolo katétra	Očistite okraje, odstráňte exsudát. Odošlite exsudát na bakteriologické vyšetrenie. V prípade potreby odstráňte katéter a začnite s antibiotickou liečbou.
Lokálna infekcia katétra spôsobená baktériami Aspergillus alebo Mycobacterium	Odstránenie katétra, lokálna liečba Môže byť potrebná excízia tkaniva okolo podkožného tunela Antiinfekčná liečba v závislosti od patogénu
Bakterémia spojená s katétrom	Pridajte potrebné antibiotikum. Odstráňte katéter, ak sa zistí vysoko rezistentný patogén (Mycobacterium, Candida albicans). Odstránenie je tiež indikované v prípade rezistencie na antibakteriálnu liečbu a/alebo hemodynamickej nestability.
Nové ložiská infiltrácie počas neutropénie	Možné rezistentné baktérie alebo plesne. Ak materiál BAL alebo spúta nie sú informatívne – empirická liečba amfotericínom B vo vysokých dávkach (1 – 1,5 mg/kg denne).

Pacienti s poškodením slizníc

Pacienti s poškodením sliznice majú nízky stupeň imunosupresie, je možný rozvoj sprievodnej neutropénie, zvyšuje sa závažnosť infekčných komplikácií, pretože poškodená sliznica je veľký „povrch rany“, ktorý prichádza do kontaktu s vysoko patogénnymi mikroorganizmami a prostredím (ústne sekréty, stolica atď.). Spektrum patogénov závisí od oblasti poškodenia; v prípade poškodenia ústnej sliznice sa detegujú prevažne grampozitívne patogény, v prípade poškodenia črevnej sliznice - gramnegatívne a anaeróbne patogény.

Klinický obraz infekčného procesu je bežný. Pri ťažkom poškodení sa častejšie pozoruje fulminantný priebeh systémových infekcií (streptokokový syndróm, šok pri neutropenickej enterokolitíde), čo je spôsobené veľkým počtom patogénov a toxínov vstupujúcich do krvi.

Taktika liečby a vyšetrenia súvisí s vyššie uvedenými znakmi (pozri anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, laboratórne/inštrumentálne vyšetrenie). Pri prítomnosti príznakov poškodenia slizníc ústnej dutiny, orofaryngu, pažeráka a infekcie vyžadujúcej umiestnenie na jednotku intenzívnej starostlivosti je opodstatnené pridať vankomycín k antibakteriálnej liečbe prvej voľby. Pri rozvoji závažnej systémovej infekcie na pozadí závažného poškodenia črevnej sliznice sa predpisuje najagresívnejšia antibakteriálna liečba: karbapenémy + aminoglykozidy + vankomycín +/- antimykotikum.

Pacienti užívajúci glukokortikoidy

Pacienti užívajúci glukokortikoidy majú vysoký stupeň imunosupresie a infekčné komplikácie sú obzvlášť závažné. Pri dlhodobom užívaní liekov, a to aj v relatívne malých dávkach (8-16 mg dexametazónu denne), sa pravdepodobnosť vzniku infekčných komplikácií výrazne zvyšuje. Pôvodcami infekcie sú najčastejšie kvasinky a plesne.

Je možné, že zvyčajný infekčný proces môže mať málo príznakov; lekár musí byť ostražitý, pokiaľ ide o diagnostikovanie „nezvyčajných“ infekcií.

Taktika liečby a vyšetrenia úzko súvisí s vyššie uvedenými znakmi (pozri anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, laboratórne/inštrumentálne vyšetrenie). V prípade vzniku nezvyčajných príznakov infekčného procesu je veľmi žiaduce zapojiť konzultanta so skúsenosťami s liečbou pacientov s atypickými infekciami (hematológ, špecialista na infekčné choroby).

Pacienti po splenektómii

Pacienti po splenektómii majú vysoký stupeň imunosupresie proti enkapsulovaným baktériám a profylaktické užívanie penicilínov zvyšuje riziko prítomnosti rezistentných patogénov.

Po splenektómii sú infekcie spôsobené enkapsulovanými patogénmi nezvyčajne závažné a rýchlo vedú k úmrtiu.

Taktika vyšetrenia pacientov je bežná, je žiaduce získať údaje o profylaktickom použití penicilínov. Prípravky, ktoré sú účinné proti enkapsulovaným baktériám, sa predpisujú bezpodmienečne: cefalosporíny, makrolidy, trimetoprim + sulfametoxazol. Penicilíny sa používajú iba v neprítomnosti profylaktickej liečby.

Pacienti po transplantácii a chemoterapii

Pacienti, ktorí podstúpili chemoterapiu (fludarabín, kladribín, alemtuzumab) a alogénnu transplantáciu kostnej drene, majú extrémne vysoký stupeň imunosupresie, najmä vo vzťahu k bunkovej imunite, ktorá pretrváva mesiace a roky po liečbe. Po liečbe má pacient vysoké riziko vzniku oportúnnych infekcií, ktoré sú typické pre ich patogén, čo je však pre resuscitátora nezvyčajné.

Počas liečby a vyšetrenia je vhodné zapojiť špecialistu, ktorý má skúsenosti s liečbou oportúnnych infekcií už v počiatočnom štádiu.