Klinické a metabolické charakteristiky pacientov s rakovinou

Onkologické ochorenia, najmä rakovina, sa vyznačujú intoxikáciou a narušením všetkých metabolických väzieb. Stupeň prejavu porúch závisí od lokalizácie, prevalencie a charakteristík nádorového procesu. Katabolické procesy sú najvýraznejšie u pacientov s rakovinou tráviacich orgánov a pri rozvoji komplikácií rastu nádoru (rozpad nádoru, krvácanie, obštrukcia na akejkoľvek úrovni gastrointestinálneho traktu, pridanie hnisavo-septických komplikácií).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metabolická porucha

Hlavný článok: Metabolická porucha

U pacientov s rakovinou sú v dôsledku systémového účinku nádoru na telo narušené všetky typy metabolizmu (bielkoviny, sacharidy, lipidy, energia, vitamíny a minerály).

Hypermetabolizmus glukózy je špecifickým a konštantným prejavom poruchy metabolizmu sacharidov u pacientov s rakovinou. Dochádza k zrýchleniu procesov glukoneogenézy zameraných na udržanie obsahu glukózy v krvnej plazme, čo vedie k vyčerpaniu zásob bielkovín a tukov.

Zvýšený katabolizmus telesných bielkovín je typický aj pre pacientov s rakovinou a je sprevádzaný zvýšeným vylučovaním dusíka močom a negatívnou dusíkovou bilanciou. Hodnotenie dusíkovej bilancie sa považuje za jedno z najspoľahlivejších kritérií metabolizmu bielkovín, ktoré umožňuje včasnú diagnostiku katabolického štádia patologického procesu, výber optimálnej diéty a posúdenie dynamiky. Počas katabolizmu sa rozpadajú štrukturálne bielkoviny vo svaloch, životne dôležitých orgánoch a regulačných systémoch (enzýmy, hormóny, mediátory), čo vedie k narušeniu ich funkcií a neurohumorálnej regulácie metabolizmu.

Počas procesu rastu nádor využíva aj mastné kyseliny. U pacientov s normálnou prirodzenou výživou sa požadovaná hladina esenciálnych mastných kyselín v krvnej plazme udržiava ich mobilizáciou z endogénnych rezerv tukového tkaniva. Najzávažnejšie poruchy metabolizmu lipidov sa vyskytujú u pacientov s rakovinou gastrointestinálneho traktu; sú charakterizované hyperlipidémiou, zvýšením obsahu voľných mastných kyselín v plazme v dôsledku nahraditeľných a progresívnou stratou hmoty tukového tkaniva tela, čo vedie k intenzívnemu rozpadu štrukturálnych lipidov v krvnej plazme a bunkových membránach. Zisťuje sa nedostatok esenciálnych mastných kyselín; závažnosť týchto porúch je vo väčšej miere spojená s alimentárnou nedostatočnosťou.

Charakteristickým znakom metabolizmu pacientov s rakovinou je porušenie metabolizmu vitamínov vo forme nedostatku vitamínov rozpustných vo vode skupiny C, B a rozpustných v tukoch (A, E). Nedostatok antioxidačných vitamínov je spojený so znížením sily antioxidačného systému bunkovej ochrany. Zmeny v oxidačno-redukčných procesoch v bunkách sú charakterizované prechodom tkanivového dýchania na anaeróbnu dráhu a tvorbou „kyslíkového dlhu“. Krv pacientov má zvýšený obsah kyseliny mliečnej a pyrohroznovej.

Metabolické poruchy sú jedným zo spúšťačov aktivácie hemostázového systému, najmä jeho krvných doštičiek, a potlačenia imunitného systému. Zmeny hemostázy u onkologických pacientov sa prejavujú formou chronickej kompenzovanej DIC, bez klinických prejavov. Laboratórne testy odhaľujú hyperfibrinogenémiu, zvýšené agregačné vlastnosti krvných doštičiek (stupeň agregácie, krvný faktor IV), zvýšené hladiny rozpustných fibrínových monomérnych komplexov a cirkulujúcich produktov degradácie fibrinogénu. Príznaky DIC syndrómu sa najčastejšie pozorujú pri rakovine pľúc, obličiek, maternice, pankreasu a prostaty.

Porucha imunitného systému

U prevažnej väčšiny pacientov s rakovinou sa vyvíja sekundárna imunodeficiencia rôzneho stupňa závažnosti so znížením všetkých článkov protiinfekčnej imunity. Poruchy imunitného systému postihujú takmer všetky jeho články. Absolútny počet T-buniek sa znižuje, počet T-supresorov sa zvyšuje, ich aktivita sa výrazne zvyšuje, počet T-pomocníkov a ich funkčná aktivita sa znižuje, proliferácia kmeňových buniek sa potláča, procesy diferenciácie kmeňových buniek na T- a B-lymfocyty sa spomaľujú. Dochádza k poklesu ukazovateľov prirodzenej a získanej humorálnej imunity a fagocytovej aktivity neutrofilov.

Prítomnosť malígneho nádoru u pacientov je sama o sebe nezávislým rizikovým faktorom pre rozvoj infekcie; infekčné komplikácie u pacientov s rakovinou sa vyskytujú 3-krát častejšie a sú závažnejšie ako u pacientov s inými patológiami.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anémia a rakovina

Anémia je častou komplikáciou malígnych nádorov alebo ich liečby. Podľa ECAS (European Anemia Cancer Survey) sa v čase počiatočnej diagnózy malígneho nádoru anémia pozoruje u 35 % pacientov. Medzi príčiny patria všeobecné (nedostatok železa a vitamínov, zlyhanie obličiek atď.) a špecifické príčiny pacientov s rakovinou:

• krvácanie z nádoru,
• nádorová lézia kostnej drene,
• anémia pri nádorových ochoreniach a toxicita protinádorovej liečby.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Charakteristiky predoperačného vyšetrenia

Predoperačné vyšetrenie a terapia sú zamerané na odhalenie porúch v životne dôležitých orgánoch pre intenzívnu terapiu, ktorá maximálne obnovuje funkcie orgánov. Väčšina pacientov podstupujúcich operáciu (60 – 80 %) má rôzne sprievodné patológie kardiovaskulárneho, dýchacieho a endokrinného systému (hypertenzia, chronické nešpecifické ochorenia pľúc, diabetes mellitus, patológia obličiek). Až 50 % pacientov podstupujúcich operáciu tvoria starší pacienti (nad 60 rokov), z ktorých približne 10 % je v senilnom veku (nad 70 rokov).

Pacienti s rakovinou majú obmedzené respiračné rezervy a respiračné zlyhanie rôznej závažnosti sa pozoruje takmer u všetkých pacientov s rakovinou pľúc, tracheálnymi, mediastinálnymi a gastrointestinálnymi nádormi. Aj pri normálnej funkcii vonkajšieho dýchania sa pooperačné pľúcne komplikácie vyvíjajú v 50 % prípadov rakoviny pľúc, srdcového karcinómu žalúdka a pažeráka. Pokles vitálnej kapacity a respiračných rezerv pod 60 % s vysokou pravdepodobnosťou predurčuje závažný priebeh skorého pooperačného obdobia a predĺženú mechanickú ventiláciu. Približne tretina pacientov má respiračné zlyhanie I. – II. stupňa, spravidla ide o obštrukčné poruchy na úrovni malých a stredných priedušiek a reštriktívne poruchy. U pacientov s ťažkou obštrukciou by sa mala venovať osobitná pozornosť nútenej vitálnej kapacite (FVC), nútenému výdychovému objemu v prvej sekunde (FEV1) a maximálnemu prietoku (PF). Pomer FEV1/FVC pomáha rozlišovať medzi reštrikčnými a obštrukčnými ochoreniami, je v normálnom rozmedzí pre reštriktívne ochorenia, pretože oba ukazovatele sa znižujú, a pri obštrukčnej patológii je zvyčajne znížený v dôsledku poklesu FEV1. Pooperačná úmrtnosť pacientov s MVV sa zvyšuje v závislosti od veku, objemu chirurgického zákroku a zvyšuje sa 5-6-krát v porovnaní s úmrtnosťou pacientov bez respiračnej patológie.

Pri posudzovaní dýchacieho systému pacienta pred operáciou je potrebné dôkladné vyšetrenie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Auskultácia pľúc

Bronchoskopia s kultiváciou spúta, keď je nádor lokalizovaný v pľúcach, pažeráku, srdcovej časti žalúdka, umožňuje posúdiť stav sliznice, stupeň kolonizácie tracheobronchiálneho stromu a povahu mikrobiálnej flóry, ktorá sa môže stať pôvodcom infekcie v pooperačnom období.

U 50 – 70 % pacientov sa zisťujú závažné kardiovaskulárne ochorenia, ktoré znižujú funkčné rezervy obehového systému a zvyšujú riziko komplikácií:

• ICHS,
• anamnéza infarktu myokardu,
• poruchy rytmu a vedenia vzruchov,
• hypertenzia

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Objem vyšetrení pacientov

• 12-zvodové EKG.
• Ergometria bicykla.
• EchoCG (pre pacientov starších ako 60 rokov).
• Kompletný krvný obraz so stanovením počtu bielych krviniek (mierna leukocytóza a posun v rytme bez klinických prejavov akejkoľvek infekcie nie sú indikáciou na predpísanie antibiotík pred operáciou).
• Kultúry spúta a moču (ak sa v spúte alebo moči zistia huby Candida albicans, antimykotická liečba je povinná počas 3-4 dní).
• Skríningové vyšetrenie funkcie obličiek (hladina močoviny v krvi a kreatinínu v sére, analýza moču podľa Nechiporenka). Ak sa zistí infekcia, musia sa predpísať uroseptiká.
• V prípade zlyhania obličiek sa má vykonať scintigrafia obličiek a stanoviť klírens kreatinínu.
• Imunologické štúdie pomáhajú identifikovať sekundárnu imunodeficienciu rôzneho stupňa závažnosti so znížením všetkých článkov antiinfekčnej imunity.
• Intra- a pooperačné monitorovanie centrálnej hemodynamiky v prípade závažných chlopňových defektov a poklesu EF pod 50 %.