Interferóny a skleróza multiplex

Predbežné skúšky interferónov v liečbe sklerózy multiplex sa začali začiatkom 80. rokov 20. storočia. Interferóny prvýkrát opísali Isaacs a Lindemann v roku 1957 ako rozpustnú látku, ktorá chráni bunky pred vírusovou infekciou. Neskôr sa zistilo, že interferóny majú antiproliferatívne a imunomodulačné účinky a môžu slúžiť ako účinné protinádorové činidlo. Existujú interferóny typu I, ktoré zahŕňajú INFa (15 podtypov) a INFb* (1 podtyp), a interferóny typu II, ktoré zahŕňajú INFu. Okrem toho existujú ďalšie dva typy interferónov - INF-theta a INF-omega. Interferóny typu I majú podobné štrukturálne a funkčné vlastnosti a spoločný receptor. Interferóny typu II sa líšia štruktúrou a interagujú s rôznym receptorom. Ich biologické mechanizmy účinku sú však podobné. Interferóny sa viažu na receptory na povrchu bunky a aktivujú rodinu transkripčných činidiel nazývaných STAT proteíny (Signa1 Transducers and Activators of Transcription), ktoré tvoria komplex s DNA viazaným proteínom, prostredníctvom ktorého sa translokujú do jadra a modulujú transkripciu génov stimulovaných interferónom (ISG). Interferóny typu I a II aktivujú proteíny zapojené do tyrozín-dependentnej fosforylácie STAT proteínov odlišne, čo môže určovať špecifickosť ich účinku.

Interferóny typu I. INFa a INFb* sú glykoproteíny pozostávajúce zo 166 aminokyselín, pričom 34 % aminokyselinovej sekvencie sa zhoduje. Ich gény sú lokalizované na chromozóme 9. INFa je produkovaný prevažne leukocytmi a INFb* fibroblastmi. Niektoré bunky však produkujú oba typy interferónov. Produkciu interferónu indukuje dvojvláknová vírusová DNA, INFa a INFu. Antivírusový účinok je zabezpečený selektívnou indukciou určitých enzýmov, ktorá sa uskutočňuje prostredníctvom 2'5'-oligoadenylátu, ktorý je markerom aktivity interferónu. Interferóny typu I majú tiež antiproliferatívny účinok a podporujú diferenciáciu buniek.

Prvý významný krok v dlhodobej liečbe sklerózy multiplex bol urobený v roku 1993, keď sa INFbeta1b stal prvým necytotoxickým liekom, ktorý dokázal mať významný vplyv na priebeh ochorenia a bol schválený na použitie pri skleróze multiplex. Účinnosť lieku bola preukázaná v multicentrickej štúdii fázy III, ktorá ukázala, že liečba významne znížila frekvenciu exacerbácií, trvanie obdobia pred prvou exacerbáciou, ako aj závažnosť exacerbácií a rozsah poškodenia mozgu podľa MRI. Okrem toho sa u pacientov liečených interferónom v porovnaní s kontrolnou skupinou pozorovala tendencia k poklesu stupňa funkčného poškodenia. MRI slúžila ako dôležitý pomocný marker účinnosti a preukázala, že liečba INFbeta bola sprevádzaná stabilizáciou celkového objemu lézií detegovaných na T2-vážených snímkach, zatiaľ čo v kontrolnej skupine sa počet a objem lézií zvýšili.

Druhý liek INF-β (INF-β 1a) bol schválený na použitie u pacientov s roztrúsenou sklerózou v roku 1996 na základe výsledkov štúdie fázy III, ktorá preukázala, že liek spôsobil mierne zníženie funkčného poškodenia počas 2 rokov. Zaznamenalo sa aj zníženie aktivity ochorenia, merané počtom lézií zvýraznených gadolíniom na MRI.

Interferón beta-1b. INFbeta1b je neglykozylovaný proteín produkovaný Escherichia coli obsahujúci rekombinantný gén INFb. V molekule INFbeta1i je pozícia 17 série nahradená cysteínom, čo zaisťuje jej stabilitu. U pacientov s roztrúsenou sklerózou sa liek podáva subkutánne v dávke 8 miliónov medzinárodných jednotiek (IU) alebo 0,25 mg každý druhý deň. Koncentrácia lieku v sére po podaní 0,25 mg dosiahne vrchol za 8 – 24 hodín a potom sa do 48 hodín zníži na počiatočnú úroveň. Biologická aktivita INFbeta1b sa hodnotí meraním hladiny beta2-mikroglobulínu, neopterínu v sére, ako aj aktivity 2',5'-oligoadenylátsyntetázy v periférnych mononukleárnych bunkách krvi. U zdravých jedincov jednorazová injekcia lieku s dávkou 8MME spôsobuje zvýšenie hladiny týchto biologických markerov, ktoré dosahujú vrchol po 48 – 72 hodinách. Hladina zostáva stabilne zvýšená aj po 1 týždni liečby podávaním lieku každý druhý deň. Po jednorazovej injekcii dosiahne hladina beta2-mikroglobulínu maximálnu koncentráciu 2 mg/ml a po 1 týždni liečby zostáva stabilne zvýšená.

Klinická účinnosť IFN-beta 1b v liečbe sklerózy multiplex bola preukázaná v dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej klinickej štúdii, do ktorej bolo zapojených 372 pacientov s relaps-remitujúcou sklerózou multiplex. Priemerný vek pacientov v skupine bol 36 rokov a priemerné trvanie ochorenia bolo 4 roky. V priemere mali pacienti 3,5 exacerbácie počas 2 rokov pred zaradením do štúdie. Boli vytvorené tri skupiny - v jednej pacientom bol podávaný liek v dávke 8 MME, v druhej - v dávke 1,6 MME a v tretej bolo použité placebo. Po 2 rokoch liečby bol priemerný počet exacerbácií za rok významne vyšší v skupine, kde pacientom bola podávaná vyššia dávka interferónu - v porovnaní s kontrolnou skupinou. U pacientov, ktorí dostávali nižšiu dávku lieku, boli zaznamenané strednodobé výsledky (priemerný počet exacerbácií za rok bol 1,27 v kontrolnej skupine, 1,17 s 1,6 MME a 0,84 s 8 MME). U pacientov, ktorí dostávali 8 MME, sa zaznamenal dvojnásobný pokles frekvencie stredne ťažkých a ťažkých exacerbácií. Väčší podiel pacientov, ktorí dostávali vyššiu dávku, nemal žiadne exacerbácie počas 2 rokov - 36 (8 MME) a 18 (placebo). Údaje z MRI tiež potvrdili účinnosť lieku. MRI sa vykonávalo každoročne u všetkých pacientov a každých 6 týždňov počas 1 roka v podskupine 52 pacientov. V oboch prípadoch sa v skupine, ktorá dostávala vyššiu dávku interferónu, zaznamenal štatisticky významný pokles aktivity ochorenia, ktorý sa prejavil znížením počtu nových ložísk a celkového objemu ložísk. Napriek týmto zisteniam sa závažnosť funkčného poškodenia, meraná pomocou EDSS, počas 3 rokov významne nezmenila ani v skupine s interferónom, ani v kontrolnej skupine. V skupine s vysokými dávkami interferónu sa však pozoroval trend smerom k zníženiu funkčného poškodenia. Štúdia preto nemala dostatočnú silu na to, aby zistila mierny vplyv na funkčné poškodenie.

Celkovo 16 subjektov odstúpilo zo štúdie kvôli nežiaducim účinkom, vrátane 10 subjektov v skupine s vysokými dávkami interferónu a 5 v skupine s nízkymi dávkami interferónu. Dôvodmi odstúpenia zo štúdie boli zmeny v testoch pečeňových funkcií, bolesť v mieste vpichu, únava, abnormálny srdcový rytmus, alergické reakcie, nevoľnosť, bolesť hlavy, syndróm podobný chrípke, malátnosť a zmätenosť. Medzi pacientmi liečenými INFbeta1b sa vyskytla aj jedna samovražda a štyri pokusy o samovraždu. Celkovo boli nežiaduce účinky častejšie v skupine s vysokými dávkami: reakcie v mieste vpichu boli zaznamenané v 69 % prípadov, horúčka v 58 % prípadov a myalgia v 41 %. Tieto nežiaduce účinky mali tendenciu ustúpiť po 3 mesiacoch liečby a dosiahli frekvenciu pozorovanú v kontrolnej skupine po 1 roku.

Na základe výsledkov tejto štúdie bol INFbeta1b schválený na použitie u pacientov s relaps-remitujúcou sklerózou multiplex, ktorí si zachovali schopnosť samostatného pohybu. Päťročné sledovanie počiatočnej kohorty pacientov ukázalo, že hoci sa zníženie frekvencie exacerbácií zachovalo, v treťom roku stratilo štatistickú významnosť. Bolo zaznamenané, že pacienti vo všetkých skupinách, ktorí zo štúdie odstúpili, mali vyššiu frekvenciu exacerbácií a výraznejšiu progresiu ochorenia podľa údajov z MRI ako pacienti, ktorí štúdiu dokončili. Niekoľko štúdií hodnotilo účinnosť lieku pri sekundárne progresívnej skleróze multiplex. Jedna z nich zaznamenala zníženie rýchlosti progresie, a to ako podľa klinických údajov, tak aj podľa údajov z MRI, zatiaľ čo v inej INFbeta1b znížil frekvenciu exacerbácií a zlepšil parametre MRI, ale nemal štatisticky významný vplyv na rýchlosť akumulácie funkčného poškodenia.

Vedľajšie účinky INFbeta1b

• Neutropénia 18 %
• Poruchy menštruačného cyklu 17 %
• Leukopénia 16 %
• Nevoľnosť 15%
• Búšenie srdca 8 %
• Dýchavičnosť 8 %
• Nekróza v mieste vpichu 2 %
• Reakcie v mieste vpichu 85 %
• Komplex príznakov podobných chrípke 76 %
• Horúčka 59 %
• Asténia 49 %
• Zimnica 46 %
• Myalgia 44 %
• Potenie 23%

Množstvo štúdií sa pokúsilo objasniť mechanizmus účinku INFb pri skleróze multiplex. Bolo zistené, že inhibuje sekréciu želatinázy aktivovanými T-lymfocytmi in vitro, čím inhibuje migráciu cez umelú bazálnu membránu. Iné štúdie zistili, že pod vplyvom INFb dochádza k zníženiu koncentrácie adhéznych molekúl, zvýšeniu sekrécie IL-10, inhibícii aktivácie T-buniek, zníženiu hladiny TNF a stimulácii produkcie IL-6.

Interferón-beta1a. INFb 1a je glykozylovaný rekombinantný interferón s kompletnou aminokyselinovou sekvenciou produkovaný bunkami vaječníkov čínskeho škrečka. Liek sa podáva intramuskulárne v dávke 6 MME1 raz týždenne. Jednorazová injekcia tejto dávky zdravým jedincom zvyšuje hladinu beta2-mikroglobulínu v sére, ktorá vrcholí po 48 hodinách a zostáva zvýšená, aj keď na nižšej úrovni, počas 4 dní. Táto dávka bola zvolená pre štúdiu, pretože indukovala biologické markery. Vedľajšie účinky bolo možné korigovať acetaminofénom (paracetamolom), čo umožnilo zachovať zaslepený charakter experimentu.

V klinickej štúdii hodnotiacej účinnosť INFb1a a jeho schopnosť spomaliť progresiu neurologických deficitov sa ako primárne výstupné ukazovatele použil čas do 1-bodového poklesu EDSS a miera relapsov. Štúdia zistila, že do konca 2. roka liečby dosiahlo stanovený koncový bod 34,9 % pacientov v skupine s placebom a 21,4 % pacientov v skupine so skúmaným liekom (p = 0,02). Miera relapsov sa u pacientov, ktorí dokončili 2-ročnú štúdiu, významne znížila o 30 %, ale u všetkých pacientov iba o 18 %. Meranie počtu a objemu lézií zvýraznených gadolíniom, ale nie celkového objemu lézií na T2-vážených snímkach, odhalilo významné zníženie týchto parametrov u pacientov liečených INFb1a. Vedľajšie účinky boli podobné ako pri INFbeta1b a zahŕňali bolesť hlavy, príznaky podobné chrípke, bolesť svalov, horúčku, asténiu a zimnicu.

Na základe týchto výsledkov bol INFb1a schválený na použitie u pacientov s relapsujúco-remitujúcou sklerózou multiplex. Následné štúdie tiež zaznamenali určitý priaznivý účinok lieku pri sekundárne progresívnej skleróze multiplex, ale bol menej jednoznačný ako pri relapsujúco-remitujúcej skleróze multiplex. Nedávno sa preukázalo, že INFb1a spomaľuje progresiu klinicky významnej sklerózy multiplex u pacientov, ktorí mali jednu epizódu demyelinizačného ochorenia, ktoré sa prejavilo optickou neuritídou, myelitídou alebo príznakmi súvisiacimi s mozgovým kmeňom a mozočkom.

Iné interferóny. Hoci INFa bol testovaný pri relaps-remitujúcej aj sekundárne progresívnej skleróze multiplex, nie je schválený na použitie pri skleróze multiplex v Spojených štátoch. Malá štúdia preukázala významné zníženie miery relapsov a progresie ochorenia merané pomocou MRI.

INFt sa líši od interferónov typu I tým, že jeho sekrécia nie je tak intenzívne indukovaná vírusmi alebo dvojvláknovou DNA. Je menej toxický a jeho syntéza je dlhšie trvajúca. Prvýkrát bol identifikovaný ako hormonálny marker gravidity u prežúvavcov, ako sú ovce a kravy. INFt má imunomodulačnú aktivitu, podobne ako interferóny typu I, a blokuje vývoj EAE indukovanej aktiváciou superantigénu.

Liečba pacientov interferónmi. Indikácie pre použitie INFb pri skleróze multiplex sú formulované na základe dizajnu klinických štúdií. INFb 1b sa preto odporúča na použitie u pacientov s relapsujúcou sklerózou multiplex, ktorí si zachovali schopnosť samostatného pohybu, na zníženie frekvencie klinických exacerbácií. INFb 1a sa odporúča na liečbu pacientov s relapsujúcou formou sklerózy multiplex na spomalenie rozvoja funkčnej poruchy a zníženie frekvencie klinických exacerbácií. Žiadny z liekov nie je oficiálne schválený na použitie pri sekundárne progresívnej alebo primárne progresívnej skleróze multiplex. Navyše, hoci sa tieto lieky líšia frekvenciou a závažnosťou vedľajších účinkov, dávkou a spôsobom podania, neexistuje konsenzus o tom, kedy by sa mal uprednostniť jeden alebo druhý liek.

V roku 1994 bola zvolaná špeciálna expertná skupina, ktorá mala rozhodnúť, či je vhodné predpisovať INFb 1b pacientom so závažnejším ochorením alebo s inými formami ochorenia, ako boli tie, ktoré boli zahrnuté do štúdie. Skupina dospela k záveru, že INFb 1b môže byť užitočný pri relaps-remitujúcej skleróze multiplex, keď má pacient viac ako 50 rokov alebo stratil schopnosť samostatného pohybu, ak má časté exacerbácie. Skupina tiež dospela k záveru, že liečba interferónom môže byť účinná aj u pacientov s progresívne-relapsujúcim priebehom. Treba poznamenať, že rovnaké kritériá ako v štúdii možno použiť ako kritériá na ukončenie liečby INFb 1b.

Vedľajšie účinky. Vedľajšie účinky interferónov sú závislé od dávky a s pokračujúcou liečbou majú tendenciu klesať. Patria medzi ne reakcie v mieste vpichu, príznaky podobné chrípke, afektívne poruchy, znížený počet krviniek a zvýšené pečeňové enzýmy. Postupné zvyšovanie dávky, zaškolenie pacienta alebo opatrovateľa v správnej injekčnej technike a častejšie sledovanie pacientov na začiatku liečby prispievajú k úspechu liečby interferónom. Reakcie v mieste vpichu sú pre pacientov často obzvlášť obťažujúce. Pohybujú sa od mierneho erytému až po nekrózu kože. Biopsia v mieste vpichu odhalila leukocytové infiltráty a cievnu trombózu. Zahriatie roztoku a pomalšia rýchlosť vpichu znižujú nepríjemné pocity s tým spojené. Príznaky podobné chrípke možno zmierniť použitím acetaminofénu (paracetamolu), nesteroidných protizápalových liekov alebo pentoxifylínu a podávaním lieku v čase, keď je pacient menej aktívny (napr. pred spaním). Miernu depresiu možno korigovať farmakologickými látkami. Lekár by si však mal dávať pozor na pretrvávajúcu alebo ťažkú depresiu alebo emocionálnu labilitu. Krátkodobé vysadenie liekov pomôže určiť príspevok interferónu k rozvoju afektívnych porúch. Ak je niektorý z liekov INFb netolerovateľný, pacient môže byť prevedený na iný liek.

Expertná skupina naznačila, že interferón 1b môže byť užitočný u pacientov, ktorí sú podporovaní alebo stratili schopnosť pohybu, ako aj u pacientov s progresívne-relapsujúcim priebehom a starších ako 50 rokov.

Na zníženie pravdepodobnosti vedľajších účinkov sa odporúča podávať liek v polovičnej dávke počas prvých 2 – 4 týždňov liečby, predpísať antipyretikum/analgetikum (paracetamol, aspirín alebo iné nesteroidné protizápalové liečivo) 4 hodiny pred injekciou, v čase injekcie a 4 hodiny po injekcii a liek podávať večer. Pacientov je potrebné naučiť správnu techniku podávania injekcie.

Dočasné vysadenie lieku je možné v prípade mierneho zvýšenia aktivity transamináz, kým sa nevráti na pôvodnú úroveň, po čom sa liečba obnovuje jednou štvrtinou plnej dávky, pričom sa dávka následne zvyšuje v závislosti od znášanlivosti. V prípade pretrvávajúceho a vysokého zvýšenia hladín transamináz (10 alebo viacnásobne prekračujúcich normu) je potrebné vysadenie lieku.

U pacientov, ktorí sú nepretržite liečení 1 rok, ak sa exacerbácie stávajú častejšími alebo sa ich stav akýmkoľvek iným spôsobom zhoršuje, je indikovaný test na neutralizačné protilátky (testovaciu súpravu vyrába laboratórium Veleh). Dva pozitívne výsledky v intervale 3 mesiacov naznačujú tvorbu neutralizačných protilátok.

Miernejšiu depresiu možno liečiť antidepresívami a psychoterapiou. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu môžu byť prospešné, pretože spôsobujú menšiu únavu.

Ak sa vyskytne mierna reakcia v mieste vpichu, liečba môže pokračovať. Kvalifikovaný zdravotnícky pracovník by mal pravidelne kontrolovať, či sa injekcie podávajú správne. Nekróza kože v mieste vpichu alebo iné závažné reakcie v mieste vpichu (napr. fasciitída) si vyžadujú dočasné alebo úplné vysadenie lieku.

Neutralizačné protilátky proti cIFN/f. Neutralizačné protilátky sa vyskytujú pri cIFNbeta1b aj cIFNb1a. V klinických štúdiách boli neutralizačné protilátky zistené u 38 % pacientov liečených cIFNbeta1b. Frekvencia exacerbácií u pacientov s protilátkami je rovnaká alebo vyššia ako frekvencia exacerbácií v skupine s placebom. Percento pacientov s neutralizačnými protilátkami je približne rovnaké u pacientov liečených cIFNb 1b v dávkach 1,6 MME a 8 MME. Nežiaduce účinky u pacientov s protilátkami sa vyskytovali s rovnakou frekvenciou ako u pacientov, u ktorých protilátky neboli zistené. U pacientov podstupujúcich liečbu cIFNb sa odporúča vykonať štúdiu na neutralizačné protilátky v prípadoch, keď liečba pokračuje 1 rok a dochádza k častým exacerbáciám alebo sa zistí progresia ochorenia. Ak je výsledok počiatočnej štúdie pozitívny alebo sporný, odporúča sa opakovaná štúdia po 3 mesiacoch.

Pri liečbe INFb1a boli neutralizačné protilátky zistené u 14 % pacientov do konca 1. roka a u 22 % pacientov do konca 2. roka štúdie - a iba u 4 % pacientov v skupine s placebom. Podľa predbežných údajov sa v prípadoch, keď sa zistia neutralizačné protilátky, znižuje aj účinnosť INFb1a, a to klinicky aj podľa údajov z MRI.

Bolo zaznamenané, že riziko exacerbácií sa zvyšuje na začiatku liečby INFb, pravdepodobne v dôsledku indukcie sekrécie INFy. Tento predpoklad je založený na údajoch, ktoré ukazujú zvýšenie počtu mononukleárnych buniek vylučujúcich INFy v periférnej krvi, ktoré sa zistí v prvých 2 mesiacoch po začatí liečby INFb 1b. V prvých 3 mesiacoch liečby INFb 1a sa tiež zaznamenáva zvýšenie frekvencie exacerbácií a výskyt nových ložísk na MRI. V klinickej štúdii s INFbSh sa pozoroval pokles frekvencie exacerbácií iba 2 mesiace po začatí liečby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]