Kalkaneálna cysta

Prvú cystu pätovej kosti opísal nemecký lekár Virchow koncom 19. storočia. Predtým bola cysta definovaná viacerými pojmami - sinus calcaneus, intraosseous lipóm, chondróm, osteodystrofia pätovej kosti. Stále sa vyskytujú prípady, keď aj skúsení lekári diagnostikujú cystu päty ako burzitídu, hoci je to klinicky aj patogeneticky nesprávne.

Pätová kosť sa považuje za hlavnú oporu chodidla, pretože pätová kosť je najväčšou kosťou v celkovej štruktúre dolnej časti nohy. Spája sa s talusom a kvádrovou kosťou a nesie hlavnú nosnú záťaž, keď je telo vo vzpriamenej polohe, ako aj pri chôdzi.

Pätná kosť sa skladá z tela a tuberkuly; cystický nádor je najčastejšie lokalizovaný v tele os calcis, čo je spôsobené štrukturálnymi vlastnosťami kostného tkaniva a jeho schopnosťou intenzívneho rastu v určitých vekových obdobiach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky cysty päty

Hlavné klinické príznaky benígnej nádorovitej formácie v pätovej kosti:

• Deštruktívne zameranie má okrúhly tvar.
• Deštrukcia kostného tkaniva je jasne obmedzená a oddelená od zdravého tkaniva.
• Cysta má tendenciu sa vyvíjať pomaly v neaktívnej forme.
• Kortikálna vrstva je rozšírená a jej stenčenie je badateľné.
• Nedochádza k žiadnej periostálnej reakcii.
• Nádor je definovaný ako neagresívny, menší ako 5-6 centimetrov.

Neaktívna forma cysty pätovej kosti je asymptomatická a často spontánne mizne po dokončení kostry. Agresívnejšie sú aktívne cysty, ktoré sa prejavujú bolesťou pri chôdzi a behu, zjavným opuchom päty v oblasti vývoja nádoru, prechodným krívaním a nepohodlím pri nosení topánok. Pomerne časté sú aj mikrofraktúry, ktoré sú pri dlhom priebehu ochorenia a neustálom zaťažení chodidla nevyhnutné.

Príznaky patologickej zlomeniny môžu tiež zostať nepovšimnuté pomerne dlho, najmä ak pacienta trápia iné bolesti kostí - v kolene, v bedrovom kĺbe. Patologická zlomenina kosti môže byť sprevádzaná opuchom chodidla, päty, obmedzením motorickej aktivity s úplným zachovaním rozsahu pohybu v členku.

Kostná cysta pätovej kosti

Osteodystrofické procesy v pätovej kosti sa vyskytujú hlavne v detstve, oveľa menej často sa kostná cysta päty diagnostikuje v mladom veku, čo je možné v prítomnosti neustáleho traumatického faktora, napríklad počas profesionálneho športu. Podľa štatistík sa ACC alebo SCC v kostiach päty určuje iba u 1-1,5% z celkového počtu zistených kostných cýst.

Kostná cysta pätovej kosti, príznaky:

• Asymptomatický vývoj cysty.
• Klinické prejavy sa objavujú v dospievaní.
• Bolesť päty pri chôdzi, behu.
• Bolesť pätovej kosti počas športu.
• V mieste vývoja cysty môže dôjsť k jednostrannému opuchu nohy.
• Patologická zlomenina, ktorá sa často opakuje a obmedzuje pohyb.

Okrem vonkajšieho vyšetrenia a palpácie chodidla sa ako diagnostika indikuje axiálne zobrazovanie, röntgen, ultrazvukové vyšetrenie kĺbu a výhodne tomogram na odlíšenie osteodystrofických patológií.

Kostná cysta päty sa zriedkavo prepichuje, častejšie sa odstraňuje chirurgicky a zároveň sa zoškrabaná dutina vyplní špeciálnym biomateriálom, aloštepovými kompozitmi.

V prípade patologických zlomenín vyžaduje cysta pätovej kosti od chirurga dôležité rozhodnutie o výbere metódy, techniky a načasovania operácie:

1. Ak je pacientovi diagnostikovaný nasledujúci stav, môže byť potrebný urgentný chirurgický zákrok:
   • Otvorená zlomenina.
   • V prípade zlomeniny sú poškodené nervové zakončenia a cievy a existujú jasné príznaky vnútorného hematómu – kompartmentového syndrómu.
   • Trieštivá zlomenina a riziko tlaku na tkanivo úlomkami.
2. Plánovaná operácia.

Odmietnutie chirurgickej liečby a voľba konzervatívnych metód:

• Vek pacienta je menej ako 2-3 roky a starší ako 60 rokov.
• Zlomenina nespôsobuje posunutie kĺbu.
• Zdravotné kontraindikácie operácie (akútne a závažné chronické patológie kardiovaskulárneho systému a iné).

Cystu pätovej kosti komplikovanú zlomeninou možno liečiť konzervatívne nasledujúcim spôsobom:

• Prvý deň – studené obklady.
• Zvýšená poloha nôh po dobu jedného týždňa.
• Predpisovanie dekongestantov a liekov proti bolesti.
• Aplikácia zadnej dlahy na 5-7 dní.
• Obmedzenie fyzickej aktivity na mesiac.
• Používanie barlí a palíc na zníženie axiálneho zaťaženia päty.
• Dynamické monitorovanie stavu pätovej kosti počas jedného a pol až dvoch mesiacov pomocou röntgenových snímok.

Ak sa cysta pätovej kosti lieči chirurgicky, obdobie rekonvalescencie môže trvať jeden až jeden a pol roka. Je to spôsobené zložitou štruktúrou chodidla, množstvom ciev v tejto oblasti, rizikom trombózy a rôznych osteopatií. Komplikáciou sa môže stať aj proces implantácie materiálu použitého ako výplň resekčného defektu. Jediným spôsobom, ako predísť viacerým rizikám chirurgického zákroku, je včasná diagnóza; malá kostná cysta sa oveľa ľahšie lieči pomocou punkcie a obnoví sa nosná funkcia päty a chodidla za 4-6 mesiacov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Solitárna cysta pätovej kosti

Chodidlo sa považuje za pomerne zložitú anatomickú časť ľudského pohybového aparátu, pretože sa skladá z 26 kostí, z ktorých najväčšia je pätová kosť. Práve pätová kosť poskytuje pevnú oporu počas pohybu a pomáha podopierať hmotnosť ľudského tela. Štatistiky tvrdia, že zaťaženie päty sa pri jednoduchej chôdzi zvyšuje 1,5-krát a pri behu takmer 3-krát. Vďaka tomu je pätová kosť v zásade zraniteľná, napriek svojej pevnosti môže pri vrodených anomáliách tvorby kostného tkaniva podliehať pomalému ničeniu a deformácii.

Solitárna cysta sa môže v pätovej kosti vyvinúť už od útleho veku a tento proces niekedy trvá až do puberty dieťaťa, kedy dochádza k významným zmenám v celom tele, vrátane hormonálnej sféry a pohybového aparátu. Solitárna cysta v pätovej kosti je tiež diagnostikovaná u detí vo veku 5-7 rokov, častejšie u chlapcov v dôsledku rýchleho rastu kostrového systému. Faktory, ktoré vyvolávajú vznik pätovej cysty, ešte nie sú objasnené, je zrejmé, že proces je založený na degeneratívno-dystrofických zmenách benígnej povahy, ktoré nemajú známky zápalu alebo blastomatóznych patologických zmien. Muskuloskeletálny systém sa dokáže postupne zotaviť, po lakunárnej resorpcii sa kostné tkanivo časom obnovuje v dôsledku metaplázie a novej tvorby kostnej hmoty. Nádorovité výrastky v pätovej kosti sú diagnostikované relatívne zriedkavo, pretože pätová kosť je krátka hubovitá kosť, zatiaľ čo solitárne kostné cysty sú typicky lokalizované v dlhých rúrkovitých kostiach. PLC pätovej kosti je asymptomatický, často sa len jej zlomenina môže stať manifestným klinickým prejavom a dôvodom na konzultáciu s lekárom. Vzhľadom na to, že tento typ cysty je napriek mnohým publikovaným prácam stále slabo preskúmaný, diagnóza solitárnej cysty päty je často chybná. SCC sa často definuje ako burzitída, chondróma alebo osteoblastoklastóm. Ťažkosti s diagnostikou sú spôsobené aj pomerne zriedkavými prípadmi SCC v päte, chýbajúcimi jasnými kritériami, ktoré by pomohli určiť kostnú cystu v tejto lokalizácii.

Jednoduchá solitárna cysta pätovej kosti, nekomplikovaná zlomeninami, môže sama od seba prejsť. Periodická bolesť môže byť spôsobená fyzickou aktivitou, ako je beh alebo šport. Pomalé príznaky pretrvávajú dlhý čas, kým noha nedokončí proces formovania a rastu. Zložité situácie, keď je ploštičný karcinóm v aktívnej fáze a je sprevádzaný zlomeninou, vyžadujú chirurgickú liečbu a pomerne dlhé obdobie rekonvalescencie. Cysta sa odstráni a oblasť, kde bola vykonaná resekcia, sa vyplní kostnými štepmi. Vo väčšine prípadov sa solitárna cysta lokalizovaná v pätovej kosti úspešne lieči a nie je náchylná na recidívu, na rozdiel od aneuryzmatického typu neoplazmu, ktorý môže byť viackomorový a pomerne ťažko liečiteľný.

Cysta ľavej pätovej kosti

Pätná kosť (Os calcis, calcaneus) je najväčšou časťou chodidla, ktorá je súčasťou tarzálnych kostí. Pätná kosť je zodpovedná za formovanie chodidla a plní podporné a pružné funkcie. Periodickú bolesť v oblasti päty si spájajú nielen samotní pacienti, ale bohužiaľ aj lekári s pätovými ostrohami, burzitídou. Je to spôsobené zložitou štruktúrou chodidla, ako aj tým, že kostné cysty v tejto oblasti sú pomerne zriedkavé a málo študované.

Ľavá pätová kosť sa patogenézou nelíši od cystických novotvarov v pravej päte. Najčastejšie je cysta pätovej kosti asymptomatická, kým sa neprejaví ako patologická zlomenina. Bežné zlomeniny pätovej kosti sú zranenie, ktoré sa v 90 % prípadov vyskytuje v dôsledku pádu z veľmi veľkej výšky. Naproti tomu stresové zlomeniny sú zriedkavé; podľa štatistík nepresahujú 10 % všetkých poranení tarzálnej kosti. Nie je náhoda, že patologická zlomenina pätovej kosti nohy sa nazýva „pochodová zlomenina“, pretože sa najčastejšie vyskytuje u športovcov alebo osôb vykonávajúcich vojenskú službu. Postupne sa vyvíjajúca cysta, lokalizovaná hlavne v oblasti medzi výbežkom talu a trojuholníkovou kosťou, ako aj v sezamovej zóne – sezamoidných malých kostiach, spôsobuje bolesť pri dlhšej chôdzi a následne porušenie integrity pätovej kosti.

Iba dôkladná a komplexná diagnóza môže pomôcť určiť, či existuje cysta ľavej pätovej kosti, pretože v topograficko-anatomickom zmysle nie je päta a chodidlo ako celok oddelené od členkového kĺbu, je potrebné ich tiež vyšetriť. Diagnostické metódy, ktoré pomáhajú objasniť prítomnosť alebo neprítomnosť kostnej cysty:

• Röntgen talu, pätovej kosti a členkového kĺbu.
• Röntgenové vyšetrenie pätovej kosti v rôznych projekciách, napriek príznaku bolesti - nevyhnutne v axiálnej projekcii.
• Röntgen prednej a strednej zóny chodidla v šikmej, laterálnej a plantárnej projekcii – s priamym zväčšením obrazu.
• Počítačová tomografia chodidla vrátane členkového kĺbu.

Liečba kostnej cysty komplikovanej zlomeninou pätovej kosti je vždy veľmi náročná. Chirurg si musí vybrať medzi mnohými metódami a určiť stupeň rizika komplikácií. Ak CT vyšetrenie preukáže zlomeninu hornej časti tuberkulózy pätovej kosti prebiehajúcej pozdĺž línie hornej steny cysty, vykoná sa exkohleácia nádoru a paralelné vyplnenie dutiny osteomateriálom. Môže sa použiť aj osteosyntéza špeciálnou pätovou dlahou, uzavretá repozícia s fixáciou tuberkulózy pätovej kosti.

Trvanie liečby a obdobie rekonvalescencie závisí od veľkosti, typu cysty a závažnosti zlomeniny a trvá od troch mesiacov do jedného roka.

Diagnóza cysty pätovej kosti

Praktizujúci chirurgovia poznamenávajú, že v 75 % prípadov je u detí mladších ako 10 rokov diagnostikovaná aktívna cysta pätovej kosti, potom sa intenzita resorpcie znižuje, cysta sa často zrúti, uzatvorí, čo sa chronologicky zhoduje s koncom procesu formovania pohybového aparátu dieťaťa.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba cysty pätovej kosti

Kostná cysta v tejto oblasti sa najčastejšie vyvíja bez zjavných klinických príznakov, takže ju človek jednoducho necíti, a preto ju nelieči. Liečba cysty pätovej kosti začína, keď sa pri chôdzi objaví periodická bolesť, patologické zlomeniny hlavne v oblasti subtalárneho kĺbu.

Hlavnou metódou liečby cysty päty je chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa kyretáž dutiny a jej následné naplnenie špeciálnym plastovým materiálom. Veľmi zriedkavo komplikovaná cysta vyžaduje subtotálnu resekciu alebo perforáciu kosti v oblasti cysty, po ktorej nasleduje umytie dutiny a jej naplnenie alotransplantátovým materiálom.

Indikácie pre chirurgický zákrok pri diagnostikovaní cysty pätovej kosti:

• Neustály postup symptómov a rast cysty.
• Zjavné rádiografické príznaky naznačujúce agresívny priebeh ochorenia.
• Röntgen potvrdil riziko patologickej zlomeniny.
• Veľká cysta päty, ktorá obmedzuje pohyblivosť.

Moderné biokompozitné materiály umožňujú nielen zmierniť príznaky bolesti, ale aj takmer úplne obnoviť osteogenézu a muskuloskeletálnu funkciu celej dolnej končatiny.

Nekomplikované cysty päty u detí sa liečia konzervatívnymi metódami, keď je dieťaťu predpísaná imobilizácia nohy a pokoj na lôžku. Cysta sa prepichne, ak po mesiaci liečby naďalej rastie, nádor sa chirurgicky odstráni. Exkochleácia dutiny nádoru sa vykonáva s paralelným vyplnením defektu kostným transplantátom (allostraw).

Jednoduchá zlomenina sa tiež lieči konzervatívne, chodidlo sa znehybní sadrovým obväzom, sadra sa aplikuje od kolena po končeky prstov. Noha je v sadre najmenej 4 týždne, niekedy aj dlhšie. Po určitom období sa sadra odstráni a vykoná sa kontrolný röntgen chodidla. Zvyčajne zlomenina pomáha zmenšiť dutinu cysty, tá mizne a kostné tkanivo sa postupne obnovuje. Cvičebná terapia, masáže a fyzioterapeutické procedúry pomáhajú úplne obnoviť normálnu nosnú funkciu chodidla, rekonvalescencia trvá až šesť mesiacov. Ak je zlomenina sprevádzaná posunom, čo sa pomerne často diagnostikuje pri poraneniach v tejto oblasti, aj pri zmenšení veľkosti cysty sa vykoná operácia na obnovenie osteosyntézy pomocou Ilizarovho aparátu a iných intraoseálnych štruktúr. Takéto metódy sú dosť traumatické a nesú riziko komplikácií, ale považujú sa za najúčinnejšie pri liečbe zložitých trieštivých zlomenín. Treba poznamenať, že zlomeniny s posunom nie sú typické pre cystickú kostnú dystrofiu, ale často sa diagnostikujú v oblasti chodidla, čo sa vysvetľuje jej zložitou štruktúrou, prítomnosťou mnohých malých, zraniteľných kostí a agresívnym vývojom cysty, ktorý vyvoláva deštrukciu tkaniva.

Liečba pätových cýst u dospelých pacientov sa bohužiaľ vo väčšine prípadov nezaobíde bez chirurgického zákroku, ktorý je plný komplikácií vo forme plochých nôh, deformácie kostí (výčnelkov) posttraumatického charakteru. Dlhodobá a adekvátna terapia vrátane chirurgického zákroku pomáha obnoviť nosnú funkciu päty a chodidla ako celku za predpokladu, že sa včas vyhľadá lekár, keď sa objavia prvé bolestivé príznaky v dolnej končatine.

Chirurgický zákrok pri cyste pätovej kosti

Operácia cysty pätovej kosti je indikovaná vo väčšine prípadov, pretože nádor v tejto oblasti sa vyznačuje agresívnym priebehom, narúša normálne prekrvenie chodidla, spôsobuje deštrukciu kostného tkaniva a často znehybňuje človeka. Spôsob chirurgickej liečby je určený možnosťou prístupu k poškodenej oblasti; operácia cysty pätovej kosti sa vykonáva v lokálnej anestézii aj v celkovej anestézii, ak došlo k patologickej zlomenine alebo ak má cysta obrovskú veľkosť. Pred vykonaním operácie musí chirurg starostlivo preštudovať a zohľadniť nasledujúce klinické príznaky:

• Časové obdobie, v ktorom sa prejavili príznaky, je detstvo do 10 rokov, puberta, vek nad 45 alebo 55 rokov.
• Trvanie ochorenia.
• Povaha konzervatívnej liečby predchádzajúcej operácii, ak nejaká existuje.
• Objem susedných mäkkých tkanív (v oblasti navrhovanej resekcie).
• Závažnosť motorického poškodenia a riziká pooperačnej imobilizácie.
• Stav pokožky chodidla, stav cievneho systému.
• Úroveň zrážanlivosti krvi, riziko trombózy.

Indikácie pre operáciu cysty pätovej kosti:

• Nedostatok pozitívnej dynamiky pri konzervatívnej terapii počas jedného a pol mesiaca.
• Progresívny vývoj, zväčšenie cysty.
• Patologická zlomenina pätovej kosti s posunutím.
• Zlomenina spôsobujúca inkongruenciu kĺbu.
• Cysta je veľká – viac ako 4-5 centimetrov.

Kritériá pre výber chirurgickej metódy liečby nie sú štandardizované; chirurg sa musí rozhodnúť na základe výsledkov vyšetrenia a vlastných praktických skúseností. Najčastejšie sa používajú tieto typy liečby:

• Exkochleácia, kyretáž s následným vyplnením defektu výplňovým aloplastickým materiálom, ktorý podporuje obnovu kostného tkaniva. Medzisúčetná resekcia cysty bez vyplnenia defektu je sprevádzaná častými relapsmi, podľa štatistík tvoria približne 45-50%.
• Malá cysta sa nedá liečiť chirurgicky, je predmetom dynamického pozorovania, prípadne s opakovanou aspiráciou.
• Najbežnejšou metódou liečby zlomenín je uzavretá repozícia kosti pomocou zariadenia, ktoré fixuje kosti chodidla (v prípade patologickej zlomeniny s posunom).

Výber metódy chirurgického prístupu je pre chirurga tiež náročnou úlohou, pretože samotná operácia je zložitá a môže spôsobiť vážne komplikácie. Prístupy môžu byť nasledovné:

• Externý prístup, pri ktorom sa tkanivá oddeľujú až po periost. Táto možnosť vyžaduje od lekára virtuóznu zručnosť, pretože existuje riziko poškodenia perforujúcich artérií, surrálneho nervu a peroneálnych šliach.
• Vnútorný prístup sa pri diagnostike trieštivej patologickej zlomeniny používa zriedkavo.

Operácie cyst pätovej kosti sa považujú za zložité, každý typ operácie má svoje výhody a nevýhody. Segmentálna alebo marginálna resekcia, exkochleácia - to všetko sú radikálne liečebné metódy, ktoré nie sú možné bez použitia transplantátov. Osteoplastika, nahrádzajúca kostný defekt, zase nesie riziko odmietnutia tkaniva alebo hnisania. Preto je po operácii veľmi dôležité prísne dodržiavať režim imobilizácie chodidla. Odporúča sa nasledujúci pooperačný plán:

• Noha zostáva vo vyvýšenej polohe 3-5 dní.
• Kĺby by sa mali vyvíjať čo najskôr, už na 3. deň po operácii.
• Stehy sa odstraňujú po 10-14 dňoch.
• Pacientovi sa odporúča chodiť jeden a pol mesiaca s pomocou barlí.
• Dynamické sledovanie stavu kostí a cyst pomocou röntgenového žiarenia je potrebné počas 2-3 mesiacov.
• Zaťaženie tela je povolené až 2 mesiace po operácii.