Klasifikácia akútnej myeloblastovej leukémie

Historicky je diagnóza akútnej myeloidnej leukémie založená na cytomorfológii. Toto ochorenie je morfologicky heterogénna skupina.

V súčasnosti je všeobecne akceptovaná klasifikácia podľa kritérií FAB (francúzsko-americko-britská kooperatívna skupina). Základom tejto klasifikácie je zhoda morfologického substrátu leukémie s určitou sériou a úrovňou diferenciácie normálnych hematopoetických buniek.

FAB klasifikácia akútnej myeloidnej leukémie

Označenie	Meno	Charakteristický
AML-M 0	AML s minimálnou diferenciáciou	Žiadne dozrievanie, aktivita myeloperoxidázy menej ako 3 %, prítomné imunologické markery myeloidnej diferenciácie
AML-M 1	AML bez dozrievania	Počet blastov je väčší alebo rovný 90 % neerytroidných buniek, aktivita myeloperoxidázy je nižšia ako 3 %
AML-M 2	AML s dozrievaním	Viac ako 10 % myeloidných buniek vykazuje známky dozrievania na promyelocyty, počet monocytov je menší ako 20 %
AML- M3	Akútna promyelocytová leukémia	Dominantnými bunkami sú promyelocyty s výraznou atypiou
AML-M 3a	Akútna promyelocytová leukémia	Dominantnými bunkami sú promyelocyty s mikrogranuláciou a výrazne pozitívnou reakciou na myeloperoxidázu.
AML- M4	Akútna myelomonocytová leukémia	Počet myelomonocytových buniek s monocytovou zložkou viac ako 20 % a menej ako 80 %
AML-M 4 E 0	Akútna myelomonocytová leukémia	Možnosť M s atypickými eozinofilmi (> 5 %)
AML-M 5a	Akútna monoblastická leukémia	Počet monoblastov v kostnej dreni je > 80 %
AML-M 5b	Akútna monoblastická leukémia	Počet monoblastov a monocytov v kostnej dreni je 80 %
AML-M 6	Akútna erytroidná leukémia	Podiel erytroblastov medzi jadrovými bunkami v kostnej dreni je £50 %, podiel blastov medzi neerytroidnými bunkami je viac ako 30 %.
AML-M 7	Akútna megakaryocytová leukémia	Morfologické znaky megakaryoblastov, CD4V, CD6V

Morfologické a imunologické znaky

Morfologický nález, ktorý je vysoko špecifický pre akútnu myeloblastickú leukémiu, sú tzv. Auerove tyčinky. Ak je myeloperoxidázová reakcia negatívna, čo je typické pre _{variant M 0, a zistia sa Auerove tyčinky,} musí sa stanoviť diagnóza akútnej leukémie variantu M _{1. Pri variantoch M1} a M ₂ s t(8;21) sa často pozorujú dlhé, jemné, vláknité Auerove tyčinky; pri variante M ₃ možno v cytoplazme vidieť zväzky týchto tyčiniek.

Medzi imunologické znaky myeloidnej diferenciácie patria nelineárne markery hematopoetických progenitorov CD34 a HLA-DR, panmyeloidné markery CD13, CD33 a CD65; markery spojené s monocytmi a granulocytmi CD14 a CD15; lineárne megakaryocytové markery CD41 a CD61; intracelulárna myeloperoxidáza.

Význam prietokovej cytofluorometrie v diagnostike akútnej myeloblastickej leukémie je významný v prípadoch, keď je potrebné overenie variantov M ₀ a M ₁, ako aj pri diagnostike bifenotypovej leukémie. Okrem toho metóda umožňuje rozlišovať medzi variantmi M ₀ a M ₁, ako aj variantmi s granulocytovou diferenciáciou - M ₂ a M ₃.

Pre určenie liečebnej stratégie je dôležité rozlišovať medzi tzv. akútnou bifenotypovou leukémiou (BAL). Diagnostické kritériá pre bifenotypovú leukémiu sú založené na posúdení pomeru špecifických lymfoidných a myeloidných markerov exprimovaných bunkami.

Cytogenetické charakteristiky

Význam moderných laboratórnych testov v diagnostike akútnej myeloidnej leukémie sa za posledné dve desaťročia mnohonásobne zvýšil. Najväčší význam nadobudli cytogenetické charakteristiky; sú uznávané ako rozhodujúce prognostické faktory. Až do začiatku 90. rokov 20. storočia sa štúdie vykonávali na bunkovej úrovni: hodnotila sa štruktúra a počet chromozómov, prítomnosť chromozómových aberácií v nádorových bunkách. Neskôr sa k štúdiám pridali molekulárno-biologické metódy; predmetom štúdie boli chimérické gény, ktoré sa objavili v dôsledku chromozómových aberácií, a proteíny - produkty ich expresie. Cytogenetické zmeny v leukemických bunkách sa zisťujú u 55 – 78 % dospelých pacientov a u 77 – 85 % detí. Nižšie je uvedený popis najbežnejších a klinicky významných chromozómových aberácií pri akútnej myeloidnej leukémii a ich prognostický význam.

Najčastejšou chromozómovou aberáciou je t(8;21)(q22;q22), identifikovaná v roku 1973. V 90 % prípadov je t(8;21) asociovaná s variantom M2, v 10 % s M1. Translokácia t(8;21) sa považuje za aberáciu s „priaznivou prognózou“. Vyskytuje sa u 10 – 15 % detí s akútnou myeloidnou leukémiou.

Translokácia spojená s akútnou promyelocytovou leukémiou - t(15;17)(q22;ql2) s tvorbou chimérického génu PML-RARa. Frekvencia detekcie tejto anomálie je 6-12% všetkých prípadov akútnej myeloblastickej leukémie u detí, pri variante M3 _je to 100%. Transkript PML-RARa je markerom leukémie, t. j. nie je detegovaný u pacientov, ktorí dosiahli remisiu, a jeho opakovaná detekcia počas morfologickej remisie je predzvesťou klinického relapsu akútnej promyelocytovej leukémie.

Inverzia chromozómu 16 - inv(16)(pl3;q22) - a jej variant t (16;16) sú charakteristické pre myelomonocytovú leukémiu s eozinofíliou M4E0 _, hoci sa pozorujú aj pri iných variantoch akútnej myeloblastickej leukémie _.

Prestavba 1 Iq23/MLL. Oblasť 23 dlhého ramena chromozómu 11 je pomerne častým miestom štrukturálnych prestavieb u detí s akútnou leukémiou - lymfoblastickou aj myeloblastickou. Pri primárnej akútnej myeloblastickej leukémii sa anomália llq23 nachádza u 6-8 % pacientov. Pri sekundárnej - u 85 %, čo súvisí s účinkom epipodofylotoxínov - inhibítorov topoizomerázy.

Inverzia inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26) bola opísaná vo všetkých variantoch akútnej myeloidnej leukémie okrem M3 _/ M3v _a M4E0 _{. Napriek tomu, že neexistuje súvislosť medzi špecifickým variantom FABa} inverziou chromozómu 3, väčšina pacientov vykazuje spoločné morfologické znaky v kostnej dreni: zvýšenie počtu megakaryocytov a početné mikromegakaryocyty.

Translokácia t(6;9)(p23;q34) bola opísaná u viac ako 50 pacientov s akútnou myeloidnou leukémiou. Vo väčšine prípadov ide o jedinú chromozómovú abnormalitu. O niečo častejšie sa t(6;9) zisťuje u pacientov s variantmi M2 _a M4 _, hoci sa vyskytuje pri všetkých formách akútnej myeloidnej leukémie.

Translokácia t(8;16)(pll;pl3) bola opísaná u 30 pacientov s akútnou myeloidnou leukémiou, najmä s variantmi M4 _a M5 _. Anomália sa najčastejšie zisťuje u mladých pacientov vrátane detí mladších ako jeden rok.

Delécie monozómie (-5) a del(5)(q-). Strata časti dlhého ramena alebo celého chromozómu 5 nie je spojená so žiadnym konkrétnym variantom akútnej myeloidnej leukémie. Často ide o ďalšiu abnormalitu pri komplexných aberáciách.

Delenia monozómie (-7) a del(7)(q-). Monozómia v siedmom páre chromozómov je po trizómii (+8) druhou najčastejšou aberáciou medzi kvantitatívnymi translokáciami (t. j. translokáciami, ktoré menia počet chromozómov).

Trizómia (+8) je najčastejšou kvantitatívnou aberáciou, ktorá predstavuje 5 % všetkých cytogenetických zmien pri akútnej myeloidnej leukémii.

Delécia del(9)(q-). Strata dlhého ramena chromozómu 9 často sprevádza priaznivé aberácie t(S;21), menej často inv(16) a t(15;17), bez ovplyvnenia prognózy.

Trizómia (+11), podobne ako iné trizómie, môže byť solitárna anomália, ale častejšie sa vyskytuje v spojení s inými numerickými alebo štrukturálnymi chromozómovými aberáciami.

Trizómia (+13) je solitárna aberácia u 25 %, najčastejšie pozorovaná u pacientov vo veku 60 rokov. Je spojená s dobrou odpoveďou na liečbu, ale relapsy sú časté a celkové prežitie je nízke.

Trizómia (+21). Táto anomália sa vyskytuje u 5 % pacientov s akútnou myeloblastickou leukémiou, v menej ako 1 % prípadov je solitárna. Nebola zistená žiadna súvislosť so žiadnym variantom FAB.

Okrem vyššie uvedených sú u veľmi malého počtu pacientov opísané translokácie, ktorých úloha vo vývoji ochorenia a prognostický význam nie sú jasné. Ide o kvantitatívne aberácie štvrtého, deviateho a dvadsiateho druhého páru chromozómov, ako aj o štrukturálne translokácie t(l;3) (p36;q21), t(l;22)(pl3;ql3), t(3;21)(q26;q22), t(7;ll)(pl5;pl5), t(ll;17)(q23;q25) a t(16;21)(pll;q22).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]