Komplikácie po očkovaní: ako často sa vyskytujú?

Komplikácie po očkovaní interpretujú tak špecialisti, ako aj veľké množstvo ľudí bez špeciálnych (a niekedy aj medicínskych) znalostí, takže frekvenciu zriedkavejších udalostí možno spoľahlivo zistiť len pomocou post-licenčného epidemiologického dohľadu. Moderné vakcíny sa hodnotia v predregistračnom testovaní na cieľových skupinách 20 – 60 tisíc, čo nám umožňuje identifikovať komplikácie, ktoré sa vyskytujú s frekvenciou 1:10 000 a častejšie.

Po celom svete existujú skupiny proti očkovaniu. Ich argumenty sa v poslednej dobe týkajú možnej súvislosti medzi očkovaním a rozvojom zriedkavých chronických ochorení, zvyčajne neznámej etiológie. Všetky takéto obvinenia sa spravidla overujú vo veľkých populačných štúdiách, o ktorých sa, žiaľ, v našej tlači píše len zriedka.

Je zrejmé, že väčšina komplikácií je spojená s očkovaním BCG; je nepravdepodobné, že by nebola hlásená a vyšetrená závažná komplikácia po iných vakcínach.

Komplikácie po očkovaní sú extrémne zriedkavé: väčšina detí má buď predvídateľné reakcie, alebo interkurentné ochorenia – najčastejšie akútne respiračné vírusové infekcie. Afebrilné záchvaty majú frekvenciu 1:70 000 dávok DPT a 1:200 000 dávok vakcíny proti gastrointestinálnemu traktu, alergické vyrážky a/alebo Quinckeho edém – 1:120 000 očkovaní. Podobné údaje uvádza aj väčšina iných autorov.

V americkej štúdii (680 000 detí dostalo DPT a 137 500 MMR očkovaní) sa afebrilné záchvaty vôbec nepozorovali a frekvencia febrilných záchvatov bola 4 – 9 % po DPT a 2,5 – 3,5 % po MMR očkovaní. Trombocytopenická purpura sa pozoruje s frekvenciou 1:22 300 dávok MMR. Meningitída sa prakticky nepozoruje pri použití vakcíny proti mumpsu z kmeňa Jeryl Lynn (1:1 000 000), z kmeňa LZ – v ojedinelých prípadoch.

Štatistiky úmrtí v období po očkovaní v ZSSR pred rokom 1992 a neskôr v Rusku ukazujú, že iba 22 % z nich súvisí s očkovaním, v polovici prípadov s generalizovanou BCG-itídou u detí s imunodeficienciou. Zo 16 detí, ktoré zomreli na komplikácie po očkovaní, mali 3 anafylaktický šok, čo je príčina smrti, ktorej sa dalo predísť. Je zrejmé, že niektoré z detí, ktoré zomreli z iných príčin, sa dali zachrániť správnou diagnózou; to sa týka predovšetkým meningitídy a zápalu pľúc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komplikácie, u ktorých nie je potvrdená súvislosť s očkovaním

Výskyt závažného ochorenia v období po očkovaní, najmä s neznámou etiológiou, často slúži ako dôvod na obviňovanie očkovania. A hoci je takáto súvislosť len dočasná, môže byť veľmi ťažké dokázať absenciu príčinnej súvislosti. V posledných rokoch sa však objavili štúdie, ktoré ukazujú možnosť dokázať absenciu takejto súvislosti.

Keďže obvinenia sa najčastejšie týkajú autoimunitných ochorení, znalosť ich pozadia výskytu umožňuje vypočítať riziko ich vzniku v období po očkovaní. Takáto práca sa vykonala v Spojených štátoch v súvislosti so zavedením vakcíny Gardasil do očkovacieho kalendára.

Počet autoimunitných ochorení (na 100 000), u ktorých sa očakáva náhodný výskyt v súvislosti s hromadným očkovaním (0-1-6 mesiacov) dospievajúcich dievčat a mladých žien

Čas po očakávanom podaní vakcíny	1 deň	1 týždeň	6 týždňov
Konzultácie na pohotovosti - dospievajúce dievčatá
Astma	2,7	18,8	81,3
Alergia	1,5	10,6	45,8
Cukrovka	0,4	2,9	12,8
Hospitalizácia - dospievajúce dievčatá
Zápalové ochorenie čriev	0,2	1,0	4,5
Zápal štítnej žľazy	0,1	0,9	4,0
Systémový lupus erythematosus	0,1	0,5	2.0
Skleróza multiplex, sluchová neuritída	0,0	0,2	1,0
Konzultácie na pohotovosti - Mladé ženy
Astma	3.0	21.2	91,5
Alergia	2,5	17,4	75,3
Cukrovka	0,6	3,9	17,0
Hospitalizácia - mladé ženy
Zápalové ochorenie čriev	0,3	2.0	8,8
Zápal štítnej žľazy	2.4	16,6	71,8
Systémový lupus erythematosus	0,3	1,8	7,8
Skleróza multiplex, sluchová neuritída	0,1	0,7	3.0

Ukázalo sa, že v roku 2005, pred začiatkom očkovania, predstavoval počet návštev dospievajúcich dievčat kvôli imunitne podmieneným ochoreniam 10,3 % všetkých návštev, najčastejšie kvôli astme. Návštevy kvôli neatopickým ochoreniam dosiahli 86 na 100 000, predovšetkým kvôli cukrovke. Päťdesiattri dievčat a 389 mladých žien bolo hospitalizovaných kvôli autoimunitným ochoreniam (na 100 000); najčastejšou diagnózou bola autoimunitná tyreoiditída; u dievčat bola frekvencia hospitalizácie kvôli polyneuropatii 0,45, skleróze multiplex a optickej neuritíde - 3,7, u mladých žien 1,81 a 11,75.

Odhaduje sa, že ak by sa uskutočnilo hromadné očkovanie podľa očkovacej schémy 0-1-6 mesiacov s 80 % pokrytím, značný počet zaočkovaných by v dôsledku jednoduchej načasovej zhody vyhľadal pomoc s týmito ochoreniami. Keďže riziko hospitalizácie pre množstvo ochorení je u mladých žien oveľa vyššie ako u dospievajúcich dievčat, malo by sa uprednostniť očkovanie (najmä proti HPV infekcii) v období dospievania.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Očkovanie proti encefalitíde a čiernemu kašľu

Panická vlna strachu z encefalitídy v 70. rokoch 20. storočia znížila pokrytie očkovaním proti čiernemu kašľu, čo viedlo k epidémiám vo viacerých krajinách s veľkým počtom závažných komplikácií. Britská štúdia encefalopatie (zahŕňajúca všetky prípady do 1 mesiaca po očkovaní proti záškrtu, tetanu a pertussis) vykonaná v roku 1979 priniesla neisté, štatisticky nevýznamné výsledky; v nasledujúcich 10 rokoch neodhalila rozdiely vo frekvencii závažných reziduálnych zmien u očkovaných detí a v kontrolnej skupine. Tieto a ďalšie fakty vrhajú pochybnosti na možnosť súvislosti medzi encefalitídou a očkovaním proti čiernemu kašľu. V rokoch 1965 až 1987 sme pozorovali iba 7 prípadov encefalitídy hodnotených ako dôsledok záškrtu, tetanu a pertussis; niektoré z týchto detí boli retrospektívne diagnostikované s vírusovým alebo degeneratívnym poškodením CNS. V nasledujúcich rokoch vyšetrovanie všetkých ochorení podozrivých z encefalitídy neodhalilo žiadnu súvislosť s očkovaním proti záškrtu, tetanu a pertussis, ale bola identifikovaná špecifická patológia.

V USA bola otázka súvislosti očkovania s pretrvávajúcimi zmenami CNS opätovne preskúmaná (metódou prípad-kontrola) na kontingente 2 miliónov detí vo veku 0-6 rokov počas 15 rokov (1981-1995). Nebola zistená žiadna súvislosť medzi očkovaním (do 90 dní po DPT alebo MMR) a patológiou CNS. Pri vylúčení detí s ochoreniami CNS so známou etiológiou bolo relatívne riziko vzniku poškodenia CNS do 7 dní po DPT 1,22 (CI 0,45-3,1) a do 90 dní po MMR - 1,23 (CI 0,51-2,98), čo naznačuje absenciu kauzálnej súvislosti. Diskusiu na túto tému by sa zrejme malo považovať za uzavretú.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Encefalopatia v období po očkovaní

Povaha encefalopatie bola nedávno dešifrovaná: genetická analýza bola vykonaná u 14 pacientov s encefalopatiou do 72 hodín po očkovaní vakcínou s pertusovou zložkou (kŕče, v polovici prípadov trvajúce viac ako 30 minút, prevažne klonické, v polovici prípadov na pozadí teploty pod 38°). Následne bola u 8 detí diagnostikovaná ťažká myoklonická epilepsia dojčiat (SME), u 4 jej hraničná forma a u 2 Lennox-Gastautov syndróm.

TMCE sa vyznačuje mutáciou al v podjednotke génu neuronálneho sodíkového kanála (SCN1A). Mutácia bola zistená u 11 zo 14 pacientov s encefalopatiou (u všetkých detí so TMCE a u 3 zo 4 detí s jej hraničnou formou) a genetická analýza rodičov ukázala, že tieto mutácie boli vo väčšine prípadov nové. Táto práca poukazuje na dôležitosť takýchto štúdií, pretože nám umožňujú vidieť skutočnú príčinu rozvinutej patológie; zavedenie vakcíny a/alebo s ňou spojená teplotná reakcia môžu byť spúšťačom rozvoja encefalopatie u dieťaťa s genetickou predispozíciou k ťažkej epilepsii.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Syndróm náhleho úmrtia dojčiat a očkovanie

Dôvodom na diskusiu o existencii súvislosti medzi syndrómom náhleho úmrtia dojčiat ako komplikáciou po očkovaní bol nárast prípadov syndrómu náhleho úmrtia dojčiat - „úmrtia v postieľke“ - vo veku 2-4 mesiacov, čo sa časovo zhoduje so začiatkom očkovania. Skutočnosť, že táto časová zhoda nemá príčinnú súvislosť, bola jasne preukázaná v mnohých štúdiách, najmä o DPT.

Keďže objavenie sa nových vakcín naďalej znepokojuje verejnosť, výskum tejto problematiky pokračuje. Jedna z najnovších štúdií na túto tému analyzovala možnú súvislosť syndrómu náhleho úmrtia dojčiat so zavedením 6-valentnej vakcíny (záškrt, tetanus, čierny kašeľ, IPV, Hib, HBV). Porovnanie 307 prípadov syndrómu náhleho úmrtia dojčiat a 921 kontrolných skupín neodhalilo žiadnu súvislosť s očkovaním podaným 0-14 dní skôr.

Rozšírené používanie vakcíny proti chrípke u starších ľudí sprevádzajú jednotlivé prípady náhleho - srdcového - úmrtia starších ľudí po očkovaní. Takto. V októbri 2006 boli v Izraeli v 2 ambulanciách zaznamenané 4 prípady úmrtia starších ľudí (všetci nad 65 rokov), ktorí dostali vakcínu proti chrípke. To viedlo k dočasnému zastaveniu očkovania, ktoré bolo obnovené o 2 týždne neskôr - po preukázaní absencie súvislosti s ním a fatálnych následkov. Tento dôkaz bol založený na porovnaní úmrtnosti starších ľudí (nad 55 rokov) s prihliadnutím na vek a prítomnosť patológie. Ukázalo sa, že úmrtnosť v období do 14 dní po očkovaní proti chrípke je 3-krát nižšia ako bez neho.

Správa z Izraela prinútila niekoľko európskych krajín odložiť začiatok očkovania proti chrípke, ale bolo obnovené po tom, čo Európske centrum pre kontrolu chorôb (ECDC) oznámilo, že medzi náhlymi úmrtiami a očkovaním neexistuje žiadna súvislosť.

V novembri 2006 boli v Holandsku hlásené aj štyri prípady náhleho úmrtia po očkovaní proti chrípke u osôb vo veku 53, 58, 80 a 88 rokov. Súvislosť s očkovaním sa na základe lekárskych údajov považovala za mimoriadne nepravdepodobnú a tento záver bol štatisticky podporený tým, že pravdepodobnosť úmrtia aspoň jednej osoby v každej z týchto vekových skupín v deň očkovania bola 0,016, čo je 330-krát vyššia pravdepodobnosť, že v deň očkovania nikto nezomrie. Tieto a podobné štúdie poskytli základ pre pokračovanie v očkovaní proti chrípke, ktoré sa každoročne podáva viac ako 300 miliónom ľudí na celom svete.

Očkovanie proti otoskleróze a osýpkam

Bielkoviny vírusu osýpok boli opakovane nájdené v makrofágoch a chondroblastoch zo zápalového exsudátu stredného ucha jedincov s otosklerózou, čo vyvolalo otázku o možnej úlohe vírusu vakcíny pri vzniku ochorenia. Výskum v Nemecku však ukázal, že zvýšená zaočkovanosť proti osýpkam je sprevádzaná významným poklesom výskytu otosklerózy – to môže potvrdiť súvislosť medzi jej vznikom a osýpkami, ale nie s očkovaním.

Očkovanie proti hepatitíde B a skleróza multiplex

Tvrdenie o súvislosti medzi sklerózou multiplex a očkovaním proti hepatitíde B vzniesol v roku 1997 neurológ pracujúci na známej francúzskej klinike, ktorého manželka ochorela niekoľko týždňov po očkovaní. Šírenie tohto tvrdenia viedlo k poklesu preočkovanosti touto vakcínou, ktorá je vo Francúzsku veľmi populárna: do konca roka 1998 bolo podaných viac ako 70 miliónov dávok vakcíny, ktoré sa dostali k viac ako jednej tretine francúzskej populácie a viac ako 80 % ľudí vo veku 16 – 20 rokov.

Otázku možnej súvislosti medzi touto vakcínou a sklerózou multiplex skúmala Monitorovacia komisia pre nežiaduce reakcie na lieky. Už v roku 1997 prípadovo-kontrolná štúdia v Paríži a Bordeaux ukázala, že zvýšené riziko prvej epizódy sklerózy multiplex (alebo iného demyelinizačného ochorenia) po očkovaní proti hepatitíde B, ak vôbec nejaké existuje, bolo nevýznamné, nespoľahlivé a nelíšilo sa od rizika po ďalšom očkovaní. V skupine populácie, ktorá dostala vakcínu proti hepatitíde B, bola frekvencia sklerózy multiplex rovnaká ako u neočkovaných (1:300 000 u dospelých a 1:1 000 000 u detí). Tieto údaje boli potvrdené v štúdiách zahŕňajúcich 18 neurologických kliník vo Francúzsku, ako aj v Anglicku. Hlásenia o neurologických ochoreniach, ktoré sa vyvinuli po očkovaní, sú úplne vysvetliteľné nárastom počtu zaočkovaných ľudí (z 240 000 v roku 1984 na 8 400 000 v roku 1997).

Odporcovia očkovania neustále poukazujú na fakt, že francúzske ministerstvo zdravotníctva pozastavilo očkovanie proti hepatitíde B v školách na jeseň 1998 kvôli ťažkostiam s poskytovaním potrebných vysvetlení rodičom zaočkovaných školákov. Ministerstvo zdravotníctva zároveň odporučilo pokračovať v tomto type očkovania detí, dospievajúcich a dospelých v zdravotníckych zariadeniach a ordináciách lekárov.

Otázka bezpečnosti očkovania proti hepatitíde B bola prerokovaná na konzultačnom zasadnutí WHO v septembri 1998. Spolu s údajmi z Francúzska a Anglicka boli zohľadnené aj výsledky štúdií z USA, Kanady a Talianska. Zasadnutie po zvážení troch hypotéz odporučilo pokračovanie v očkovaní proti hepatitíde B.

Hypotéza o časovej zhode nástupu sklerózy multiplex a očkovania sa považovala za najpravdepodobnejšiu, pretože vekové a pohlavné charakteristiky prípadov sklerózy multiplex, ktoré sa vyvinuli krátko po očkovaní, zodpovedajú charakteristikám pacientov, ktorí neboli očkovaní proti hepatitíde B.

Hypotézu o úlohe očkovania ako spúšťacieho faktora u geneticky predisponovaných jedincov by mohol podporiť mierny nárast relatívneho rizika vzniku sklerózy multiplex po podaní vakcín proti hepatitíde aj iných vakcín (OR = 1,3 – 1,8). V žiadnej zo štúdií však tento nárast nedosiahol úroveň spoľahlivosti (95 % interval spoľahlivosti 0,4 – 6,0) a v mnohých z nich sa nárast OR vôbec nezistil.

Tretia hypotéza, ktorá sa týkala kauzálneho vzťahu medzi očkovaním proti hepatitíde B a sklerózou multiplex, bola zamietnutá, pretože sa doteraz nepozorovala žiadna súvislosť medzi hepatitídou B a demyelinizačnými ochoreniami.

Keďže odporcovia očkovania vzniesli obvinenia, že očkovanie môže prispieť k rozvoju sklerózy multiplex v neskorších štádiách, porovnal sa očkovací stav 143 pacientov s roztrúsenou sklerózou s nástupom pred dovŕšením 16. roku života s kontrolnou skupinou 1122 detí rovnakého veku a miesta bydliska. Ukázalo sa, že neexistuje žiadna súvislosť medzi očkovaním proti hepatitíde B a nástupom ochorenia 3 roky po očkovaní (OR 1,03, 95 % CI 0,62 – 1,69), ako aj v intervaloch 1, 2, 4, 5 a 6 rokov.

Guillain-Barrého polyradikuloneuropatia a očkovanie

Záujem o tento problém vznikol po tom, čo bola v Spojených štátoch zaznamenaná súvislosť (frekvencia 1:100 000 dávok) s použitím „vakcíny“ proti chrípke A/New Jersey.1976-1977. Pri iných vakcínach proti chrípke sa takáto súvislosť nezistila, frekvencia u očkovaných ľudí bola 1:1 milióna, t. j. sa len málo líšila od pozadia. Napriek tomu táto otázka nebola uzavretá.

Táto problematika bola v Spojenom kráľovstve opätovne preskúmaná v kohorte praxí s 1,8 miliónmi registrovaných pacientov. V rokoch 1992 – 2000 bolo celkovo 228 prípadov Guillain-Barréovej polyradikuloneuropatie so štandardizovanou mierou incidencie 1,22 na 100 000 osoborokov (95 % CI 0,98 – 1,46) u žien a 1,45 (95 % CI 1,19 – 1,72) u mužov. Iba v 7 prípadoch (3,1 %) sa Guillainova-Barréova polyradikuloneuropatia objavila do 42 dní od očkovania: 3 zo 7 prípadov boli po očkovaní proti chrípke. Relatívne riziko vzniku Guillain-Barréovej polyradikuloneuropatie v prvých 6 týždňoch po očkovaní bolo teda iba 1,03 (95 % CI 0,48 – 2,18), čo naznačuje žiadnu súvislosť.

Súvislosť Guillain-Barréovej polyradikuloneuropatie s hromadným očkovaním OPV (na základe správy z Fínska) bola po dôkladnej analýze vyvrátená. Naše pozorovania akútnej chabej paralýzy ju nepodporujú.

Štúdia bezpečnosti meningokokovej vakcíny Menactra u dospievajúcich v Spojených štátoch nezistila žiadne významné rozdiely vo výskyte PE medzi očkovanými a neočkovanými jedincami.

Očkovanie a heterológna imunita

Nepriaznivý vplyv má aj myšlienka, že zaočkovanosť môže mať negatívny vplyv na celkovú infekčnú chorobnosť. Táto otázka sa diskutuje najmä v súvislosti s rozšírením používania kombinovaných vakcín, a to aj napriek publikovaným údajom z 90. rokov 20. storočia, napríklad o znížení výskytu invazívnych bakteriálnych infekcií u detí, ktoré dostali DPT. Získali sa aj jasné údaje o znížení celkovej chorobnosti u detí počas prvého mesiaca po očkovaní.

Avšak v roku 2002 preskúmanie Amerického inštitútu medicíny naznačilo existenciu biologických mechanizmov, ktorými môžu kombinované vakcíny zvýšiť riziko vzniku „necieľových“ infekcií. Tento názor sa však nepotvrdil v štúdii, ktorá zahŕňala všetky dánske deti (viac ako 805 tisíc) v rokoch 1990 – 2002 (2 900 000 osoborokov pozorovania). Do úvahy boli brané všetky prípady hospitalizácie pre akútne respiračné infekcie, vírusovú a bakteriálnu pneumóniu, akútne črevné infekcie, sepsu, bakteriálnu meningitídu a vírusové infekcie CNS. Výsledky ukázali, že zavedenie vakcín vrátane kombinovaných (ADS-polio, DTP-popio, MMK) nielenže nezvyšuje relatívne riziko hospitalizácie dieťaťa pre „necieľovú“ infekciu, ale toto riziko u niektorých z nich aj znižuje. Pokiaľ ide o živé vakcíny (BCG, HCV), stimulácia heterológnej imunity bola preukázaná v niekoľkých štúdiách (vrátane zaslepených a dvojčiatkových štúdií) vykonaných v rozvojových krajinách. V skupinách detí očkovaných živými vakcínami bola úmrtnosť 2,1 – 5,0-krát nižšia ako v kontrolnej skupine, kde bolo podávané placebo alebo inaktivované vakcíny.

Tieto pozorovania odstraňujú problém „zníženej nešpecifickej reaktivity“ a zvýšenej infekčnej morbidity pod vplyvom vakcín, ktorý desí rodičov a mnohých lekárov.

Ste teraz presvedčený/á, že komplikácie po očkovaní sú veľmi zriedkavé?