Laparoskopia

Laparoskopia je metóda priameho optického vyšetrenia orgánov brušnej dutiny.

V závislosti od času vykonania môže byť laparoskopia plánovaná alebo vykonaná v núdzových prípadoch, pred operáciou a v skorom alebo neskorom pooperačnom období.

V súčasnosti možno v operatívnej gynekológii rozlíšiť tri hlavné oblasti laparoskopického výskumu: diagnostickú, terapeutickú a kontrolnú.

Terapeutická laparoskopia môže byť konzervatívna a operatívna. Konzervatívna terapeutická laparoskopia je implementácia neinvazívnych liečebných metód pod kontrolou laparoskopu (podávanie liečivých látok, injekcie do tkaniva atď.). Operatívna terapeutická laparoskopia je chirurgický zákrok sprevádzaný porušením integrity orgánov a tkanív (disekcia tkaniva, drenáž dutín, koagulácia krvácajúcich oblastí atď.). V súčasnosti sa v laparoskopii objavil nový trend - jej využitie na monitorovanie priebehu hojenia, účinnosti chirurgického zákroku na genitáliách a vzdialených výsledkov liečby (kontrolná laparoskopia).

Diagnostická laparoskopia je konečnou, nie počiatočnou fázou diagnostiky. Praktizujúci lekár by nemal zabúdať na vedúci význam klinických diagnostických metód, keď sa diagnóza vo viac ako polovici prípadov stanovuje na základe anamnézy. Príliš dlhé vyšetrenia, neodôvodnená opakovaná a dlhodobá neúspešná liečba pacientov bez overenia diagnózy sú však neprijateľné, čo vedie k pokročilým formám ochorenia, znižuje imunitné sily tela a zhoršuje prognózu liečby.

Veľké možnosti modernej endoskopie výrazne rozšírili indikácie pre laparoskopiu a výrazne zúžili kontraindikácie. Vo všeobecnosti je indikáciou pre laparoskopiu nemožnosť stanovenia diagnózy pomocou konvenčných klinických vyšetrení alebo potreba diferenciálnej diagnostiky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskopia: indikácie

Indikácie pre diagnostickú laparoskopiu sú: podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo; stanovenie stavu vajíčkovodov pred operáciou tubálnej neplodnosti; identifikácia povahy malformácií vnútorných pohlavných orgánov; podozrenie na endometriózu vonkajších pohlavných orgánov (vaječníky, panvová pobrušnica, uterosakrálne väzy); podozrenie na nádorovitý útvar vaječníkov; objasnenie umiestnenia vnútromaternicovej antikoncepcie (ak existuje podozrenie, že sa nachádza v brušnej dutine); syndróm pretrvávajúcej bolesti neznámeho pôvodu; podozrenie na apoplexiu vaječníkov; podozrenie na ruptúru ovariálnej cysty; podozrenie na torziu pedikulu nádoru vaječníkov alebo pedikulu subserózneho myomatózneho uzla; podozrenie na tuboovariálny útvar; posúdenie závažnosti a stupňa poškodenia maternice počas jej perforácie; nemožnosť vylúčiť akútnu chirurgickú patológiu.

Príprava pacientov na laparoskopiu

Príprava pacientov na laparoskopiu je rovnaká ako pri laparotómii.

Na úľavu od bolesti je metódou voľby endotracheálna anestézia, ktorá umožňuje diagnostické manipulácie aj chirurgické zákroky.

Laparoskopická operácia začína zavedením pneumoperitonea. Na vytvorenie pneumoperitonea sa používa oxid uhličitý alebo oxid dusný. Tieto chemické zlúčeniny sa ľahko a rýchlo vstrebávajú, na rozdiel od kyslíka a vzduchu nespôsobujú pacientom bolesť ani nepohodlie (naopak, oxid dusný má analgetický účinok) a netvoria embólie (oxid uhličitý sa teda po preniknutí do krvného obehu aktívne viaže s hemoglobínom). Optimálne miesto pre insufláciu plynu do brušnej dutiny je bod nachádzajúci sa v oblasti priesečníka stredovej čiary brucha s dolným okrajom pupočného kruhu (pri výbere bodu pre insufláciu plynu sa berie do úvahy umiestnenie epigastrických ciev, aorty, dolnej dutej žily; v tomto ohľade sa oblasť obklopujúca pupočný kruh v polomere 2 cm považuje za najbezpečnejšiu). Plyn sa do brušnej dutiny pumpuje pomocou Veressovej ihly. Konštrukcia Veressovej ihly sa vyznačuje tupým pružinovým tŕňom, ktorý vyčnieva za ihlu pri absencii vonkajšieho odporu. Táto konštrukcia chráni brušné orgány pred poškodením hrotom ihly. Plyn sa vstrekuje do brušnej dutiny pomocou laparoflatátora, ktorý riadi tlak a prietok plynu.

Zavedenie prvého („slepého“) trokaru je najdôležitejšou fázou laparoskopickej techniky. Súčasná úroveň vývoja laparoskopickej technológie umožňuje použitie dvoch typov trokaru, čím sa zabezpečí bezpečnosť „slepého“ zavedenia:

• trokary s ochranným mechanizmom - pripomínajú dizajn ihly Veresh - pri absencii vonkajšieho odporu je hrot trokaru blokovaný tupým bezpečnostným zariadením;
• „vizuálne“ trokary – posun trokaru cez všetky vrstvy prednej brušnej steny je riadený teleskopom.

Zavedenie ďalších trokarov sa vykonáva prísne pod vizuálnou kontrolou.

Vo všetkých prípadoch laparoskopie sa musí vykonať endotracheálna anestézia alebo kombinovaná anestézia (dlhodobá epidurálna anestézia v kombinácii s endotracheálnou anestéziou) a metódou voľby by mala byť kombinovaná anestézia, pretože poskytuje nielen dostatočnú anestetickú ochranu, ale aj terapeutický účinok (zmiernenie črevnej parézy, zlepšenie kardiovaskulárnych a renálnych funkcií, optimalizácia prietoku krvi mozgom), čo je dôležité u pacientov s hnisavou intoxikáciou.

Technika vykonávania laparoskopie

Technika vykonávania laparoskopie sa líši u pacientov s anamnézou operácií panvy a u pacientov, ktorí nepodstúpili žiadnu predchádzajúcu operáciu. V typických prípadoch sa Veressova ihla zavádza cez dolnú hemisféru pupka na vytvorenie pneumoperitonea. V prípade laparoskopie po jednej alebo viacerých predchádzajúcich laparotómiách (najmä v dolnej stredovej čiare alebo v komplikovanom pooperačnom období), ako aj v prípade výrazného adhézneho procesu, ktorý je takmer vždy prítomný pri hnisavom zápale maternicových príveskov, je výhodné zaviesť Veressovu ihlu do ľavého hypochondria alebo mezogastria. Je to spôsobené tým, že rebrový oblúk tvorí prirodzený oblúk, čím vytvára voľný priestor medzi parietálnym peritoneom a vnútrobrušnými orgánmi. Miesto zavedenia optického trokaru závisí od typu predchádzajúceho rezu prednej brušnej steny: v prípade transverzálnej laparotómie to môže byť oblasť pupočníka; v prípade stredovej čiary to môže byť bod 2-5 cm od horného rohu jazvy.

Pred zavedením optického trokaru je potrebné vykonať plynový test, ktorého účelom je zabezpečiť absenciu zrastí. Na tento účel sa injekčná striekačka naplnená roztokom do polovice prepichne do prednej brušnej steny v mieste plánovaného zavedenia trokaru. Ak sa plyn získa z brušnej dutiny, test sa môže považovať za negatívny (absencia zrastí). Test sa vykonáva opakovane, pričom sa mení smer vpichu ihly, po ktorom sa zavedie optický trokar.

Následne sa na operačnom stole v horizontálnej polohe vykonajú kontroly brušných orgánov s povinným vyšetrením parietálneho a viscerálneho peritonea, slepého čreva, pečene, žlčníka, pankreatickej oblasti a črevných slučiek, aby sa vylúčila akútna chirurgická patológia týchto orgánov (hnisavá apendicitída, pankreatická nekróza atď.), ako aj aby sa identifikovali interintestinálne a subdiafragmatické abscesy. Ak sa zistí exsudát, odsá sa s povinným odberom materiálu na bakteriologické vyšetrenie.

Potom začnú kontrolovať vnútorné pohlavné orgány. Pre lepšiu vizualizáciu je potrebné „kanulovať“ maternicu (s výnimkou pôrodníckych pacientok), čo umožňuje jej pohyb a fixáciu v najpohodlnejšej polohe.

Takmer vo všetkých prípadoch sú zápalové zmeny vo vnútorných pohlavných orgánoch sprevádzané adhezívnym procesom až po adhezívnu panvovú peritonitídu. Preto je prvým krokom operácie adheziolýza.

Disekcia adhézie sa môže vykonať ostrou metódou s následnou koaguláciou krvácajúcich ciev alebo použitím monopolárnej koagulácie v režime „rezania“, čo vedie k preventívnej hemostáze. V tomto prípade si tento postup vyžaduje neustále monitorovanie nástroja, pretože akýkoľvek, aj krátkodobý, kontakt s okolitými orgánmi (veľké cievy, črevné slučky) môže viesť ku komplikáciám (popáleniny, krvácanie).

Pri oddeľovaní adhézií sa môžu otvoriť dutiny tuboovariálnych útvarov, preto by adhéziolýzu malo sprevádzať opakované oplachovanie panvovej dutiny teplým fyziologickým roztokom s prídavkom antiseptík (dioxidín, chlórhexidín).

V prípade hnisavej salpingitídy zahŕňa adekvátny intervenčný objem adheziolýzu, sanitáciu a transvaginálnu (cez otvor kolpotómu) drenáž malej panvy.

V prípadoch hnisavej salpingooforitídy a panvovej peritonitídy s tvorbou zapuzdreného abscesu v rektouterinálnom vaku sa za adekvátnu liečbu považuje mobilizácia maternicových príveskov, vyprázdnenie abscesu, sanitácia a aktívna aspiračná drenáž cez kolpotómový otvor.

Keď sa vytvorí pyosalpinx, je potrebné odstrániť vajíčkovod alebo vajíčkovody, pretože možnosť obnovenia ich funkcie v budúcnosti je nepravdepodobná a riziko progresie alebo relapsu hnisavého procesu, ako aj mimomaternicového tehotenstva, je vysoké. Je lepšie odstrániť ložisko hnisavého zápalu a nasmerovať pacienta na liečbu metódou oplodnenia in vitro, ako následne vykonávať dlhodobé pokusy o rehabilitáciu orgánu, ktorý stratil svoje funkcie.

V prípade malých pyovarov (do priemeru 6-8 cm) a prítomnosti intaktného ovariálneho tkaniva je vhodné enukleovať hnisavý útvar a vytvoriť ovariálny pahýľ katgutovými alebo (lepšie) vikrylovými stehmi. V prípade ovariálneho abscesu sa tento odstráni.

Indikácie na odstránenie maternicových príveskov sú nezvratné hnisavo-nekrotické zmeny v nich. V prítomnosti vytvoreného hnisavého tuboovariálneho útvaru (tuboovariálny absces) sa odstránenie vykonáva bipolárnou koaguláciou väzov a ciev s ich následným priesečníkom (infundibulárno-panvový väz, vlastný ovariálny väz, maternicová časť trubice a cievy mezovaria a mezosalpinxu). Bipolárna koagulácia poskytuje spoľahlivú hemostázu a je bezpečná na použitie, netvorí chrastu, ale iba odparuje tkanivá, čo vedie k denaturácii bielkovín a obliterácii ciev.

Optimálnou metódou na extrakciu odstránených orgánov a tkanív (vaječník, prívesky) je zadná kolpotómia, ktorá sa následne používa na adekvátnu drenáž panvovej dutiny. Anatomické predpoklady pre transvaginálnu drenáž:

• rektuterinálny vak je najnižšie položená anatomická formácia pobrušnice, v ktorej sa v dôsledku gravitácie hromadí exsudát;
• V blízkosti rany nie sú žiadne veľké bunkové priestory a orgány.

Rez je bezpečnejšie vykonať z brušnej dutiny pomocou svorky zavedenej do zadného fornixu transvaginálne. Uchopovacia svorka sa zavedie do Douglasovho priestoru pod kontrolou laparoskopu, odoberané tkanivo sa umiestni medzi vetvy a extrahuje sa cez vagínu. Ak je útvar veľký, je potrebné rozšíriť rez vagínovej steny na požadované rozmery.

Pri odstraňovaní nekrotického tkaniva môžu vzniknúť ťažkosti, pretože jeho uchopenie svorkou vedie k jeho fragmentácii. V tomto prípade je indikované použitie plastového vrecka zavedeného cez ranu kolpotómu do panvovej dutiny. Tkanivá, ktoré sa majú odstrániť, sa umiestnia do vrecka, jeho „krk“ sa uchopí svorkou a vrecko spolu s obsahom sa vyberie. Ak vrecko nie je k dispozícii, možno ho nahradiť lekárskou gumenou rukavicou.

Všetky operácie musia byť ukončené opakovaným dôkladným výplachom panvovej dutiny a revíziou suprahepatálneho priestoru, aby sa zabránilo toku hnisu a krvi, a odstránením jednej alebo dvoch drenážnych trubíc cez kolpotómovú ranu.

Aspiračno-premývacia drenáž je indikovaná takmer vo všetkých prípadoch, preto je vhodné použiť dvojpriepustné silikónové drenážne trubice s následným pripojením k aspiračno-premývaciemu systému.

Aktívna aspirácia by sa mala vykonávať pomocou zariadenia OP-1, aby sa vytvorili priaznivé podmienky pre reparáciu a aktívnu evakuáciu exsudátu. Na tento účel sa do panvovej dutiny zavedie jedna alebo dve dvojpriemerné silikónové gumové trubice s priemerom 11 mm s perforovaným koncom a vyvedú sa von cez kolpotómický otvor (alebo, ak nie sú podmienky pre kolpotómiu, cez ďalšie protiotvory v hypogastrických častiach). Pripojí sa chirurgické odsávacie zariadenie (OP-01). Aspiračno-premývacia drenáž (AWD) sa vykonáva zavedením roztoku furacilínu (1:5000) cez úzky priemer trubice rýchlosťou 20 kvapiek za minútu a aspiráciou pod tlakom 30 cm vodného stĺpca počas 2-3 dní (v závislosti od závažnosti procesu) s pravidelným preplachovaním trubice prúdom v prítomnosti hnisavých „zátok“.

Táto metóda liečby sa považuje za metódu patogenetickej terapie, ktorá ovplyvňuje primárne zameranie. V tomto prípade:

1. vykonáva sa aktívne vyplachovanie a mechanické odstránenie infikovaného a toxického obsahu brušnej dutiny;
2. hypotermický účinok ochladeného furacilínu zastavuje ďalší rast mikrobiálnej invázie, pomáha zmierniť opuch v postihnutom orgáne a okolitých tkanivách, zabraňuje vstupu toxínov a mikroorganizmov do obehového a lymfatického systému;
3. Spoľahlivý odtok premývacej tekutiny pod negatívnym tlakom eliminuje možnosť hromadenia roztoku v brušnej dutine, umožňuje vyčistiť peritoneum od fibrínu, nekrotického detritu a znížiť opuch a infiltráciu tkaniva.

V prípade výrazných hnisavo-nekrotických zmien vnútorných pohlavných orgánov a výrazného adhézneho procesu sa po oddelení adhézií tvoria rozsiahle povrchy rán, čo vedie na jednej strane k tvorbe významného množstva sekrétu z rany a na druhej strane podporuje tvorbu hrubých jazvových zmien v tkanivách. V skorom pooperačnom období (najmä bez aspiračno-premývacej drenáže) je možná tvorba seróznych alebo hnisavých dutín s následnou aktiváciou procesu, čo vedie k zdĺhavému priebehu ochorenia, relapsom a úplnej beznádeji na obnovenie reprodukčnej funkcie.

V týchto prípadoch je indikovaná opakovaná (dynamická) laparoskopia, ktorej účelom je oddelenie novovytvorených zrastov, dôkladná dezinfekcia malej panvy a vytvorenie hydroperitonea ako jednej z metód prevencie vzniku zrastov.

Opakovaná laparoskopia sa vykonáva 3., 5. a 7. deň po prvej operácii. V intravenóznej anestézii sa cez rovnaké vpichy „tupo“ zavádzajú optické a manipulačné trokary, všetky fázy operácie sa vykonávajú postupne. Posledná operácia sa končí vytvorením hydroperitonea (polyglucín 400 ml, hydrokortizón 125 mg).

Laparoskopia: kontraindikácie

Kontraindikácie pre laparoskopiu sú:

1. kardiovaskulárne ochorenia v štádiu dekompenzácie;
2. pľúcna insuficiencia;
3. akútne zlyhanie pečene a obličiek;
4. diabetes mellitus v štádiu dekompenzácie;
5. hemoragická diatéza;
6. akútne infekčné choroby;
7. rozsiahle zrasty v brušnej dutine.

Komplikácie laparoskopie

Pri vykonávaní laparoskopie vznikajú komplikácie, ktoré sú dôsledkom „slepého“ vykonávania manipulácií a vyskytujú sa tak vo fáze aplikácie pneumoperitonea, ako aj vo fáze zavedenia prvého trokaru.

Pri zavádzaní Veressovej ihly sú najčastejšími komplikáciami poranenia čriev, omenta, hlavných ciev a subkutánny emfyzém.

Komplikácie zavedenia prvého „slepého“ trokaru môžu zahŕňať rozsiahle poranenia parenchymálnych orgánov, čriev a veľkých ciev.

Pri vstupe do brušnej dutiny môže dôjsť k poraneniu čreva, najmä pri zavedení prvého (optického) trokaru. V tomto prípade sa spravidla poraní zrastené tenké črevo. Poranenie distálnych častí čreva je možné pri oddelení kapsuly hnisavého tuboovariálneho útvaru od tesne priľahlého úseku čreva u pacientov s komplikovanými formami hnisavého procesu.

Okamžité rozpoznanie (inšpekcia, výskyt črevného výtoku, v pochybných prípadoch - zavedenie roztoku metylénovej modrej do konečníka) slúži ako preventívne opatrenie proti najzávažnejším komplikáciám. S dostatočnými skúsenosťami lekára je možné defekty odstrániť laparoskopiou podľa všetkých pravidiel chirurgie (v závislosti od stupňa poškodenia čriev sa aplikujú mukomuskulárne a/alebo serózno-svalové stehy z vikrylu). Ak existujú pochybnosti o možnosti vykonania takejto operácie laparoskopickou metódou, ako aj v prípade poranenia čriev na začiatku operácie, je potrebné okamžite vykonať laparotómiu.

Poranenie močového mechúra trokarmi je možné v dôsledku nedodržania operačnej techniky u pacientov s nevyprázdneným močovým mechúrom alebo v dôsledku zošmyknutia nástrojov. Spravidla sa poraní spodok alebo zadná stena orgánu. Rana močového mechúra by sa mala okamžite zašiť dvoma radmi mukomuskulárnych a svalovo-svalových samostatných katgutových stehov (alebo sa aplikuje jeden rad katgutových stehov a jeden rad vikrylových stehov). Následne sa do močového mechúra zavedie Foleyho katéter.

K poraneniu močovodu môže dôjsť pri prekrížení infundibulopelvického väzu, najmä ak je zápalovo infiltrovaný. Ďalším miestom poranenia močovodu môže byť parametrium, keď je tkanivo parametria infiltrované u pacientov s komplikovanými formami hnisavého zápalu. V tomto prípade môže byť močovod posunutý a fixovaný zápalovým infiltrátom.

Vždy treba mať na pamäti možnosť poranenia močovodov, preto by mala byť prísnym pravidlom vizuálna kontrola a v prípade potreby izolácia močovodu od zápalového infiltrátu.

Pri podozrení na poranenie močovodu sa vykonáva intravenózne podanie metylénovej modrej, ak sa diagnóza potvrdí, vykonáva sa okamžitá laparotómia, zošitie steny močovodu pri jeho parietálnom poranení alebo aplikácia ureterocystoanastomózy pri jeho priesečníku na ureterálnom katétri alebo stentu.

V pooperačnom období pokračuje antibakteriálna, infúzna a resorpčná terapia, po ktorej nasleduje rehabilitácia počas 6 mesiacov.

Výsledky liečby sa hodnotia s ohľadom na pohodu pacienta, teplotnú reakciu, krvné parametre a dynamické údaje z laparoskopie. Pri priaznivom priebehu zápalového procesu sa v dôsledku konzervatívnej chirurgickej liečby stav pacienta a klinické a laboratórne parametre (teplota, počet leukocytov) normalizujú v priebehu 7-10 dní. Pri správne vykonanej rehabilitácii je výsledkom hnisavej salpingitídy klinické zotavenie, ktoré však nevylučuje problémy s reprodukciou u pacientok.

Dôsledky akútneho zápalu zostávajú závažné: progresia ochorenia sa pozoruje u 20 % žien, jeho relapsy u 20 – 43 %, neplodnosť u 18 – 40 %, syndróm chronickej panvovej bolesti u 24 % a boli zaznamenané aj prípady mimomaternicového tehotenstva.

Preto pacienti s hnisavou salpingitídou po zmiernení akútneho zápalu vyžadujú dlhodobú rehabilitáciu zameranú na prevenciu relapsu ochorenia a obnovenie plodnosti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]