Liečba akútneho zápalu stredného ucha

Hlavnou vecou pri liečbe akútneho zápalu stredného ucha je obnovenie priechodnosti sluchovej trubice, čo sa dá ľahko dosiahnuť použitím vazokonstrikčných kvapiek do nosa a pravidelnými fyzioterapeutickými procedúrami. Niekedy, ak to nepomôže, sa používa jednoduché fúkanie uší nosom (podľa Politzera) od 3-4 rokov a u starších detí s jednostranným procesom - katetrizácia sluchovej trubice. Antibiotiká sa pri akútnom katarálnom zápale stredného ucha nepoužívajú.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Vzhľadom na súvislosť medzi akútnym zápalom stredného ucha a respiračnými a inými detskými infekciami môže byť indikovaná konzultácia so špecialistom na infekčné choroby; ak sa objavia príznaky otogénnych intrakraniálnych komplikácií, môže byť indikovaná konzultácia s neurológom a neurochirurgom.

Liečba akútneho zápalu stredného ucha liekmi

Zásady výberu antibiotík pri akútnom zápale stredného ucha:

• aktivita proti najpravdepodobnejším patogénom (pneumokok, Haemophilus influenzae);
• schopnosť prekonať rezistenciu týchto patogénov voči antibiotikám, ak je v danom regióne alebo populácii rozšírená;
• koncentrácia antibiotika v tekutine stredného ucha a krvnom sére je nad minimálnou inhibičnou koncentráciou pre daný patogén a koncentrácia v krvnom sére sa udržiava nad minimálnou inhibičnou koncentráciou počas 40 – 50 % času medzi dávkami lieku.

Ak sa rozhodne predpísať antibiotikum, liekom voľby by mal byť perorálny amoxicilín. Zo všetkých dostupných perorálnych penicilínov a cefalosporínov vrátane cefalosporínov druhej a tretej generácie je amoxicilín najúčinnejší proti pneumokokom rezistentným na penicilín.

Ako je známe, amoxicilín bol získaný v dôsledku určitej modifikácie molekuly ampicilínu. To však významne ovplyvnilo jeho farmakokinetiku: zaznamenáva sa dvakrát vyššia hladina v krvi ako ampicilín, výrazne nižšia frekvencia nežiaducich reakcií z tráviaceho traktu a jednoduchosť podávania. Amoxicilín sa užíva 3-krát denne bez ohľadu na čas jedla, zatiaľ čo ampicilín sa má užívať 4-krát denne 1 hodinu pred alebo 2 hodiny po jedle, pretože jedlo znižuje biologickú dostupnosť tohto antibiotika 2-krát.

Amoxicilín je však, podobne ako ampicilín, ničený beta-laktamázami, ktoré môžu produkovať Haemophilus influenzae a Moraxella. Preto sa kombinácia amoxicilínu s inhibítorom beta-laktamázy, kyselinou klavulánovou, známa pod generickým názvom amoxicilín/klavulanát alebo ko-amoxiclav, zaslúžene rozšírila v liečbe akútneho zápalu stredného ucha. Cefuroxím a ceftriaxón sú rezistentné voči beta-laktamázam. Preto alternatívou k amoxicilínu, najmä v prípade opakujúceho sa zápalu stredného ucha alebo zlyhania liečby, môže byť amoxicilín/klavulanát, cefuroxím (axetil) na perorálne podanie alebo intramuskulárny ceftriaxón, jedna injekcia denne počas 3 dní.

Makrolidy sa v súčasnosti považujú za antibiotiká druhej voľby a používajú sa hlavne pri alergiách na beta-laktámy. Z makrolidov sa bohužiaľ na zápal stredného ucha používa najmä erytromycín, ktorý však nie je účinný proti Haemophilus influenzae, má veľmi horkú chuť, spôsobuje veľké množstvo nežiaducich reakcií z tráviaceho traktu atď. Nové makrolidy (azitromycín, klaritromycín) majú vyššiu aktivitu proti Haemophilus influenzae v porovnaní s erytromycínom. Eradikácia pneumokokov a Haemophilus influenzae pri použití tejto skupiny antibiotík je však výrazne nižšia ako pri užívaní amoxicilínu. Ich výhoda sa stáva nepopierateľnou u detí s alergiou na beta-laktámy. Možno sa v budúcnosti použitie makrolidov rozšíri (po objasnení úlohy atypických patogénov), predovšetkým Chlamydia pneumoniae, pri akútnom zápale stredného ucha.

Obzvlášť dôležité je spomenúť postoj k takému bežnému lieku, ako je kotrimoxazol (Biseptol, Septrin atď.). Podľa farmakoepidemiologických údajov sa predpisuje vo viac ako 1/3 prípadov zápalu stredného ucha u detí. Túto prax nemožno považovať za správnu, pretože sa zaznamenáva vysoká úroveň rezistencie pneumokokov a Haemophilus influenzae na kotrimoxazol. Okrem toho by sa vo všeobecnosti malo používanie kotrimoxazolu výrazne znížiť kvôli možnosti vzniku závažných nežiaducich reakcií z kože (Stevensov-Johnsonov a Lyellov syndróm). Riziko vzniku týchto syndrómov pri použití kotrimoxazolu je 20 až 30-krát vyššie ako pri použití penicilínov alebo cefalosporínov.

Medzi odborníkmi neexistuje jednomyseľný názor na predpisovanie antibiotík pri akútnom zápale stredného ucha, pretože v 60 % prípadov dochádza k zotaveniu bez ich použitia. V skutočnosti iba 1/3 detí s akútnym zápalom stredného ucha potrebuje antibiotiká, u ktorých zničenie (eradikácia) patogénu vedie k rýchlejšiemu zotaveniu, ale je ťažké a niekedy nemožné identifikovať takýchto pacientov na základe klinických údajov. Preto odpoveď na otázku, či predpísať antibiotikum alebo nie, závisí od faktorov, ako je vek dieťaťa, sprievodné a základné ochorenia, ORL anamnéza, sociokultúrna úroveň rodičov, dostupnosť kvalifikovanej lekárskej starostlivosti a čo je najdôležitejšie - závažnosť ochorenia.

U detí mladších ako dva roky, s teplotou nad 38 °C, príznakmi intoxikácie, by sa mali antibiotiká predpísať okamžite kvôli riziku rýchleho vzniku komplikácií. Vo vyššom veku, v prvý deň, s miernymi všeobecnými príznakmi, sa môžete obmedziť na analgetiká (paracetamol, ibuprofén) a lokálnu liečbu (vazokonstriktory do nosa atď.). Ak sa stav nezlepší do 24 hodín, predpíšu sa antibiotiká.

Po predpísaní antibiotika sa celkový stav prehodnotí po 48 – 72 hodinách. Ak sa nezlepší, je potrebné zmeniť antibiotikum, napríklad namiesto amoxicilínu predpísať amoxicilín/klavulanát alebo cefuroxím. Je veľmi žiaduce vykonať paracentézu (alebo tympanopunkciu) s bakteriologickým vyšetrením získaného materiálu. Trvanie antibakteriálnej kúry je 7 dní, pričom dovtedy exsudát v bubienkovej dutine a následne strata sluchu zvyčajne stále pretrvávajú.

Spôsob podávania antibiotík

Vo veľkej väčšine prípadov by sa antibiotiká mali podávať perorálne. Parenterálne podanie by malo byť výnimkou, najmä v ambulantnej praxi. Je veľmi dôležité, aby antibiotikum malo dobré organoleptické vlastnosti (chuť, dochuť, vôňa, konzistencia atď.), pretože ak je chuť nepríjemná, bude veľmi ťažké prinútiť dieťa, aby liek užilo. Preto je potrebné zabezpečiť, aby deti v predškolskom veku dostávali suspenzie a sirupy, a nie „dospelé“ tablety.

Samozrejme, ak existuje podozrenie na komplikácie akútneho zápalu stredného ucha alebo sa odmietne perorálne podanie, malo by sa v nemocničnom prostredí použiť parenterálne podávanie antibiotík.

Lokálna aplikácia antibiotík spočíva v použití ušných kvapiek s antibakteriálnymi liekmi. Účinnosť takejto liečby je viac než pochybná. Antibiotiká obsiahnuté v týchto kvapkách jednoducho nepreniknú cez perforovaný bubienok. Ak dôjde k perforácii a uvoľní sa hnis, ich koncentrácia v exsudáte bubienkovej dutiny je veľmi malá a nedosahuje terapeutickú úroveň. Okrem toho je potrebné byť veľmi opatrný pri používaní ušných kvapiek obsahujúcich ototoxické antibiotiká (neomycín, gentamicín, polymyxín B), najmä pri perforovanom zápale stredného ucha.

Systémová antibiotická terapia je hlavnou metódou liečby akútneho zápalu stredného ucha u detí, ale musí byť kombinovaná s racionálnou lokálnou liečbou vykonávanou otorinolaryngológom (paracentéza, tympanopunktúra, anémia sluchovej trubice, vazokonstrikčné lieky do nosa, aktívna terapia sprievodných akútnych ORL ochorení), jej cieľom je úplné obnovenie sluchovej funkcie, ktorá slúži ako hlavné kritérium pre zotavenie z akútneho zápalu stredného ucha.

Liečba recidivujúceho zápalu stredného ucha by sa mala vykonávať v dvoch fázach. V prvej fáze je liečba zameraná na odstránenie súčasnej exacerbácie. Vykoná sa toaleta ucha a súčasne sa predpíše konzervatívna liečba sprievodných zápalových ochorení ORL orgánov. V tejto fáze sa antibiotiká používajú zriedkavo. Druhá fáza sa však považuje za najdôležitejšiu, jej cieľom je zabrániť následným relapsom. Liečba v tejto fáze musí byť nevyhnutne komplexná, mala by sa vykonávať spolu s pediatrom. Veľký význam má identifikácia všeobecných príčin. Napríklad u dojčiat niekedy iba zmeny v strave dojčiacich matiek vedú k zastaveniu relapsov zápalu stredného ucha. Existujú dôkazy o tom, že deti s recidivujúcim zápalom stredného ucha majú poruchy imunity. V tejto súvislosti sa do liečebného režimu zavádzajú rôzne lieky s imunomodulačnou aktivitou. Neexistujú však presvedčivé údaje o účinnosti liekov, ako je dibazol, Y-globulíny a mnoho ďalších.

Počas obdobia remisie sa vykonáva aktívna lokálna konzervatívna a chirurgická liečba zameraná na obnovenie ventilačnej funkcie sluchovej trubice. Vykonáva sa pneumo- a vibračná masáž bubienka, fúkanie, podľa indikácií sa používajú vazokonstrikčné kvapky, nesladená žuvačka, v prípade potreby liečba sinusitídy, adenotomia a tonzilotomia. Treba mať na pamäti, že v niektorých prípadoch jedno odstránenie adenoidov nevedie k obnoveniu priechodnosti sluchovej trubice, ale malo by sa následne kombinovať s gymnastikou na rozvoj jej svalov, elektroreflexoterapiou, vibračnou a pneumatickou masážou bubienkov.

Vo väčšine prípadov vedie takáto komplexná konzervatívna liečba k zastaveniu recidív zápalu stredného ucha. Existuje však aj pretrvávajúci priebeh, keď napriek obnovenej funkcii sluchovej trubice, cielenej antibiotickej terapii a použitiu všetkých opatrení celkového vplyvu na detský organizmus pokračujú recidívy ochorenia. Najčastejšie sa vysvetľujú deštruktívnymi zmenami kostí v oblasti mastoidného výbežku, preto je v takýchto prípadoch potrebné uchýliť sa k chirurgickej liečbe.

Predpoveď

Vo väčšine prípadov akútneho zápalu stredného ucha - priaznivý.

Nebezpečenstvo recidivujúceho zápalu stredného ucha spočíva po prvé v pretrvávajúcej strate sluchu u malých detí, ktorá významne ovplyvňuje celkový intelektuálny vývoj a formovanie reči. Ak existuje podozrenie na takúto pretrvávajúcu stratu sluchu, dieťa by malo byť vyšetrené špecialistom, pretože v súčasnosti existujú všetky možnosti pre presnú audiologickú diagnózu. Po druhé, recidivujúci zápal stredného ucha môže viesť k vzniku pretrvávajúcej perforácie bubienka, teda k chronickému zápalu stredného ucha.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prevencia akútneho zápalu stredného ucha

Dojčenie počas 3 mesiacov života významne znižuje riziko akútneho zápalu stredného ucha počas prvého roka. Vzhľadom na súvislosť akútneho zápalu stredného ucha so sezónnym nárastom chorobnosti sa odporúča vykonávať prevenciu prechladnutia podľa všeobecne uznávaných protokolov.