Liečba akútnej posthemoragickej anémie u detí

Liečba pacienta s akútnou stratou krvi závisí od klinického obrazu a objemu stratenej krvi. Všetky deti s klinickými alebo anamnestickými údajmi naznačujúcimi stratu krvi viac ako 10 % základnej bazálnej krvi (BCC) podliehajú hospitalizácii.

Okamžite by sa mal vyhodnotiť objem cirkulujúcej krvi a hemodynamické parametre. Je mimoriadne dôležité opakovane a presne stanoviť hlavné parametre centrálnej hemodynamiky (srdcová frekvencia, krvný tlak a ich ortostatické zmeny). Náhle zvýšenie srdcovej frekvencie môže byť jediným príznakom opakovaného krvácania (najmä pri akútnom gastrointestinálnom krvácaní). Ortostatická hypotenzia (pokles systolického krvného tlaku > 10 mm Hg a zvýšenie srdcovej frekvencie > 20 úderov za minútu pri prechode do vertikálnej polohy) naznačuje miernu stratu krvi (10 – 20 % CBV). Arteriálna hypotenzia v polohe na chrbte naznačuje významnú stratu krvi (> 20 % CBV).

Všeobecne sa uznáva, že pri akútnej strate krvi dochádza u dieťaťa k hypoxii po strate > 20 % BCC. Deti, vzhľadom na nižšiu afinitu hemoglobínu ku kyslíku ako u dospelých, sú v niektorých prípadoch schopné kompenzovať stratu krvi aj pri hladine Hb < 70 g/l. Otázka transfúzie u každého dieťaťa sa musí rozhodnúť individuálne, pričom sa okrem množstva straty krvi, hemodynamických parametrov a červených krviniek zohľadnia aj také faktory, ako je schopnosť kompenzovať zníženú kyslíkovú funkciu, prítomnosť sprievodných ochorení atď.

Liečba pacienta začína okamžitým zastavením krvácania a vyvedením dieťaťa zo šokového stavu. V boji proti šoku zohráva hlavnú úlohu obnovenie objemu cirkulujúcej krvi pomocou krvných náhrad a krvných zložiek. Objem stratenej krvi by sa mal nahradiť červenými krvinkami alebo (ak nie je k dispozícii) plnou krvou s krátkou trvanlivosťou (do 5-7 dní). Hemotransfúziám by mali predchádzať transfúzie kryštaloidných (Ringerov roztok, 0,9% roztok NaCl, laktazol) a/alebo koloidných (reopolyglucín, 8% roztok želatínolu, 5% roztok albumínu) krvných náhrad, čo umožňuje obnoviť objem cirkulujúcej krvi, zastaviť poruchy mikrocirkulácie a hypovolémiu. Odporúča sa spočiatku podať 20% roztok glukózy (5 ml/kg) s inzulínom, vitamínom B12 _a kokarboxylázou (10-20 mg/kg). Rýchlosť podávania krvných náhrad za podmienok zastaveného krvácania by mala byť aspoň 10 ml/kg/h. Objem transfúzovaných roztokov krvných náhrad by mal presiahnuť (približne 2-3-krát) objem červených krviniek.

Pri obnove BCC krvnými náhradami je potrebné zabezpečiť, aby hematokrit nebol nižší ako 0,25 l/l kvôli riziku vzniku hemickej hypoxie. Transfúzia erytrocytovej hmoty kompenzuje nedostatok červených krviniek a zastavuje akútnu hypoxiu. Dávka krvnej transfúzie sa volí individuálne v závislosti od množstva stratenej krvi: 10-15-20 ml/kg hmotnosti a v prípade potreby viac. Obnovenie hemodynamiky vrátane centrálneho venózneho tlaku (do 6-7 mm H2O) je ukazovateľom dostatočnosti a účinnosti infúzno-transfúznej terapie pri akútnej strate krvi.

Indikácie pre transfúziu červených krviniek pri akútnej strate krvi sú:

1. akútna strata krvi > 15-20 % BCC so známkami hypovolémie, ktorá sa nezmierňuje transfúziami krvných náhrad;
2. chirurgická strata krvi > 15 – 20 % základnej bazálnej plochy (v kombinácii s krvnými náhradami);
3. pooperačné Ht < 0,25 l/l s klinickými prejavmi anémie (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) pri závažných reštriktívnych ochoreniach (umelá pľúcna ventilácia);
4. Ht < 0,25 l/l Hb < 80 g/l s klinickými prejavmi anémie, aktívne krvácanie;
5. iatrogénna anémia (< 5 % BCC) v dôsledku odberu krvi na laboratórne vyšetrenia (Ht < 0,40 – 0,30 l/l).

Indikácie pre transfúzie krvi: akútna masívna strata krvi, operácia na otvorenom srdci. Je dôležité mať na pamäti, že transfúzie krvi so sebou nesú vysoké riziko prenosu vírusových infekcií (hepatitída, cytomegalovírus, HIV), senzibilizácia.

Novorodenci s akútnou posthemoragickou anémiou a hemoragickým šokom vyžadujú intenzívnu starostlivosť. Novorodenec v šoku by mal byť umiestnený do inkubátora alebo pod sálavým ohrievačom, aby sa telesná teplota udržala na 36,5 °C, a mal by byť inhalovaný zmesami kyslíka a vzduchu.

Indikácie pre transfúzie krvi u novorodencov sú:

1. anémia s kontraktilným srdcovým zlyhaním (1 ml/kg telesnej hmotnosti, pomaly počas 2 – 4 hodín); v prípade potreby opakovať transfúzie;
2. Hb < 100 g/l s príznakmi anémie;
3. Hb < 130 g/l u detí so závažnými respiračnými ochoreniami;
4. Hb < 130 g/l pri narodení;
5. strata BCC 5-10%.

Na transfúziu sa používa erytrocytová masa (nie staršia ako 3 dni), ktorá sa podáva pomaly (3-4 kvapky za minútu) v množstve 10-15 ml/kg telesnej hmotnosti. To vedie k zvýšeniu hladiny hemoglobínu na 20-40 g/l. Pri ťažkej anémii sa potrebné množstvo erytrocytovej masy na transfúziu vypočíta pomocou Naiburtovho-Stockmanovho vzorca:

V = m (kg) x deficit Hb (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, kde V je požadované množstvo červených krviniek, 200 je normálna hladina hemoglobínu v červených krvinkách v g/l.

Napríklad dieťa s hmotnosťou 3 kg má diagnostikovanú anémiu s hladinou hemoglobínu 150 g/l, čo znamená nedostatok hemoglobínu = 150 - 100 = 50 g/l. Požadované množstvo červených krviniek bude 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. Pri veľmi nízkych hladinách hemoglobínu u dieťaťa sa za požadovanú hladinu Hb, ktorou sa určuje nedostatok hemoglobínu, považuje 130 g/l.

Indikácie pre transfúziu červených krviniek u detí starších ako prvé dni života sú hladiny hemoglobínu pod 100 g/l a u detí starších ako 10 dní - 81-90 g/l.

Aby sa predišlo komplikáciám pri masívnej transfúzii krvi (akútne zlyhanie srdca, intoxikácia citrátom, intoxikácia draslíkom, syndróm homológnej krvi), celkový objem transfúzie krvi by nemal prekročiť 60 % BCC. Zvyšný objem sa dopĺňa plazmatickými náhradami: koloidnými (reopolyglucín, 5 % roztok albumínu) alebo kryštaloidnými (Ringerov roztok, 0,9 % roztok NaCl). Ak nie je možné urgentne vykonať transfúziu krvi u dieťaťa v posthemoragickom šoku, začína sa liečba plazmatickými náhradami, pretože rozdiel medzi objemom cirkulujúcej krvi a kapacitou cievneho riečiska sa musí okamžite odstrániť. Limit hemodilúcie v prvých hodinách života sa považuje za hematokrit 0,35 l/l a počet červených krviniek 3,5 x 1012 ^/ l. Po dosiahnutí tohto limitu sa musí v dopĺňaní BCC pokračovať krvnými transfúziami.

Účinnosť liečby akútnej posthemoragickej anémie sa posudzuje normalizáciou farby a teploty kože a slizníc, zvýšením systolického krvného tlaku na 60 mm Hg a obnovením diurézy. Laboratórne monitorovanie: hladina Hb 120-140 g/l, hematokrit 0,45-0,5 l/l, CVP v rozmedzí 4-8 cm H2O (0,392-0,784 kPa), BCC nad 70-75 ml/kg.

Pacient s akútnou posthemoragickou anémiou vyžaduje pokoj na lôžku. Dieťa sa zahrieva a podáva sa mu dostatok tekutín.

Podľa indikácií sa predpisujú kardiovaskulárne lieky a lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu.

Na konci akútneho obdobia sa predpisuje plnohodnotná strava obohatená o bielkoviny, mikroelementy a vitamíny. Vzhľadom na vyčerpanie zásob železa sa predpisuje liečba prípravkami železa.