Liečba alergickej nádchy

Farmakoterapia alergickej rinitídy má svoje vlastné charakteristiky:

• účinok liekov na liečbu alergickej rinitídy rýchlo prechádza po ich vysadení, preto v prípade pretrvávajúcej formy by liečba mala byť dlhodobá;
• Pri dlhodobom užívaní liekov sa tachyfylaxia (rýchlo sa rozvíjajúca tolerancia) nevyskytuje. Výnimkou sú vazokonstriktory a blokátory histamínových H1 receptorov prvej generácie, ktorých užívanie môže spôsobiť toleranciu (zníženú citlivosť na užívaný liek);
• Lieky sa zvyčajne predpisujú perorálne alebo intranazálne;
• Aktívne užívanie glukokortikoidov sa zvyčajne neodporúča kvôli riziku vzniku závažných vedľajších účinkov.

Ak je prítomná konjunktivitída, vyššie uvedený režim by mal zahŕňať blokátor H1-histamínových receptorov alebo kromóny vo forme očných kvapiek.

Nelieková liečba alergickej rinitídy

Liečba alergickej rinitídy zahŕňa alergén-špecifickú imunoterapiu a farmakoterapiu.

Alergén-špecifická imunoterapia je liečba so zvyšujúcimi sa dávkami alergénu, ktorý sa najčastejšie podáva subkutánne (menej často intranazálne alebo sublingválne). Údaje o účinnosti a bezpečnosti subkutánnej imunoterapie sú protichodné. Predpokladá sa, že imunoterapia je najúčinnejšia u detí a dospievajúcich s monovalentnou senzibilizáciou a miernym priebehom ochorenia.

Musí sa vykonávať prísne podľa pokynov.

Indikácie pre subkutánnu špecifickú imunoterapiu:

• nedostatočná účinnosť liekovej terapie;
• odmietnutie liečby liekmi zo strany pacienta;
• prejav nežiaducich účinkov liekov;
• obdobie stabilnej klinickej a funkčnej remisie:
• presná identifikácia alergénu.

Subkutánnu imunoterapiu by mal vykonávať alergológ v špecializovanej alergologickej ordinácii.

Často sa používajú alternatívne liečby, ako je homeopatia, akupunktúra a fytoterapia. V súčasnosti však neexistujú žiadne vedecké dôkazy, ktoré by podporovali účinnosť týchto metód.

Liečba alergickej rinitídy liekmi

Taktika liečby drog závisí od závažnosti ochorenia a zahŕňa určité skupiny liekov.

Na liečbu alergickej rinitídy sa používajú antihistaminiká.

• Lieky prvej generácie: chlórpyramín, klemastín, mebhydrolín, prometazín, difenhydramín,
• Lieky druhej generácie: akrivastín, cetirizín, loratadín, ebastín,
• Lieky tretej generácie: desloratadín, fexofenadín. Antihistaminiká prvej generácie (kompetitívne antagonisty histamínových H1-receptorov) majú množstvo nevýhod. Za hlavné nežiaduce vlastnosti tejto skupiny liekov sa považuje krátkodobý účinok, výrazný sedatívny účinok, rozvoj tachyfylaxie, ktorá si vyžaduje častú výmenu jedného lieku za druhý (každých 7-10 dní). Okrem toho majú tieto lieky účinky podobné atropínu (suché sliznice, retencia moču, exacerbácia glaukómu).

Antihistaminiká druhej generácie sú vysoko selektívne blokátory histamínových H1 receptorov. Tieto lieky nemajú sedatívny účinok, alebo je nevýznamný, nemajú anticholinergický účinok, pri ich užívaní sa nevyskytuje tachyfylaxia, lieky majú dlhodobý účinok (môžu sa užívať raz denne). Moderné blokátory histamínových H1 receptorov účinne zmierňujú mnohé príznaky, ako je výtok z nosa, kýchanie, svrbenie v nose a nosohltane, očné príznaky. V porovnaní s antihistaminikami prvej generácie sú antihistaminiká druhej generácie účinnejšie a bezpečnejšie. V tejto skupine liekov sa ebastín považuje za jeden z najúčinnejších a najrýchlejšie pôsobiacich. Okrem toho má 24-hodinový účinok, čo umožňuje jeho použitie nielen ako „núdzového lieku“, ale aj ako lieku na plánovanú liečbu alergickej nádchy.

Antihistaminiká tretej generácie sú vysoko selektívne blokátory H2-histamínových receptorov. Nový, ale už osvedčený desloratadín je aktívnym metabolitom loratadínu. Desloratadín je v súčasnosti najúčinnejším z existujúcich antihistaminík. V terapeutických dávkach má antihistaminické, antialergické a protizápalové účinky. Pokiaľ ide o blokovanie hlavných mediátorov alergického zápalu, účinnosť desloratadínu je porovnateľná s dexametazónom. Účinok lieku sa dostaví do 30 minút po podaní a trvá 24 hodín. Na pozadí užívania desloratadínu sa pozoroval významný pokles upchatého nosa pri alergickej nádche.

Fexofenadín je rýchlo pôsobiaci a účinný antihistaminikum. Rýchlo sa vstrebáva, maximálna koncentrácia v krvnej plazme je dosiahnutá 1 – 5 hodín po perorálnom podaní, účinok po jednorazovej dávke pretrváva 24 hodín. V terapeutických dávkach (do 360 mg) nemá fexofenadín nežiaduce účinky na psychomotorické a kognitívne funkcie.

Lokálne antihistaminiká: azelastín, dimethinden-fenylefrín sú dostupné vo forme nosového spreja a očných kvapiek. Tieto lieky sa odporúčajú pri miernych formách ochorenia (nosové formy zastavujú výtok z nosa a kýchanie) a na odstránenie príznakov alergickej konjunktivitídy. Výhody týchto liekov: rýchly nástup účinku (do 10-15 minút) a dobrá znášanlivosť. Azelastín a levokabastín sa používajú 2-krát denne po toalete nosovej dutiny.

Glukokortikoidy používané na liečbu alergickej nádchy: beklometazón, mometazón, flutikazón, hydrokortizón, prednizolón, metylprednizolón. Lokálne glukokortikoidy sú najúčinnejším prostriedkom dennej liečby všetkých foriem alergickej nádchy. Ich vysoká účinnosť je spôsobená výrazným protizápalovým účinkom a vplyvom na všetky štádiá vývoja alergickej nádchy. Znižujú počet mastocytov a sekréciu mediátorov alergického zápalu, znižujú počet eozinofilov, T-lymfocytov, inhibujú syntézu prostaglandínov a leukotriénov, potláčajú expresiu adhéznych molekúl. Všetky tieto účinky vedú k zníženiu opuchu tkaniva a normalizácii nosového dýchania, zníženiu sekrécie slizničných žliaz, zníženiu citlivosti receptorov nosovej sliznice na dráždivé látky. To následne spôsobuje zastavenie rinorey a kýchania, potlačenie špecifickej a nešpecifickej nosovej hyperreaktivity. Pacienti dobre tolerujú moderné glukokortikoidné lieky. Pri ich používaní nedochádza k atrofii nosovej sliznice a inhibícii mukociliárneho transportu. Biologická dostupnosť liekov v tejto skupine je veľmi nízka, čo zaisťuje ich systémovú bezpečnosť. Zriedkavé vedľajšie účinky vo forme suchého nosa, chrást alebo krátkodobého krvácania z nosa sú reverzibilné a zvyčajne sú spojené s predávkovaním liekom. Glukokortikoidy sú účinné nielen proti alergickej nádche, ale aj proti sprievodným alergickým ochoreniam, predovšetkým bronchiálnej astme.

Prvý zástupca skupiny lokálnych intranazálnych glukokortikosteroidov beklometazón, ktorý sa používa na liečbu alergickej nádchy a bronchiálnej astmy od roku 1974. Beklometazón sa považuje za „zlatý štandard“ základnej terapie alergickej nádchy. Intranazálne formy beklometazónu znižujú závažnosť astmatickej zložky. Nasobek je dávkovaný sprej obsahujúci vodnú suspenziu beklometazónu, má pohodlný spôsob aplikácie: 2-krát denne. Liek ovplyvňuje receptory nosovej sliznice, nevysušuje ju ani nedráždi, čo umožňuje rýchlo a účinne eliminovať hlavné príznaky. Zároveň je výskyt vedľajších účinkov nízky. Aldecin (liek s obsahom beklometazónu) sa v klinickej praxi široko používa otorinolaryngológmi a alergológmi už 10 rokov. Liek sa osvedčil ako účinný a bezpečný prostriedok na liečbu alergickej nádchy, nosovej polinózy a bronchiálnej astmy. Prítomnosť dvoch nadstavcov (na nos a ústa) uľahčuje používanie lieku. Malé množstvo účinnej látky (50 mcg) v 1 štandardnej dávke umožňuje individuálny výber požadovanej dennej dávky pre dospelých a deti.

Mometazón začína účinkovať v priebehu prvých 12 hodín po podaní. Užívanie mometazónu jedenkrát denne umožňuje zastaviť všetky príznaky alergickej nádchy vrátane upchatého nosa na 24 hodín, čo zvyšuje spoluprácu pacienta. Vďaka nízkej biologickej dostupnosti (menej ako 0,1 %) zaručuje použitie mometazónu vysokú systémovú bezpečnosť (nezistil sa v krvi ani pri 20-násobnom prekročení dennej dávky). Mometazón nespôsobuje suchosť v nosovej dutine, pretože obsahuje zvlhčovač. Pri dlhodobom užívaní (12 mesiacov) mometazón nespôsobuje atrofiu nosovej sliznice, ale naopak pomáha obnoviť jej normálnu histologickú štruktúru. Liek je schválený na použitie u detí od dvoch rokov.

Flutikazón má výrazný protizápalový účinok. V priemerných terapeutických dávkach nemá systémovú aktivitu. Bolo zistené, že flutikazón významne znižuje tvorbu zápalových mediátorov skorých a neskorých fáz alergickej nádchy. Nosový sprej s flutikazónom má rýchly upokojujúci a chladivý účinok na nosovú sliznicu: znižuje upchatý nos, svrbenie, nádchu, nepríjemné pocity v paranazálnych dutinách a pocit tlaku okolo nosa a očí. Liek sa uvoľňuje vo fľaštičkách vybavených praktickým dávkovacím rozprašovačom. Liek sa používa 1-krát denne.

Systémové glukokortikoidy (hydrokortizón, prednizolón, metylprednizolón) sa používajú na liečbu závažných foriem alergickej rinitídy počas exacerbácie v krátkom priebehu, keď sú iné metódy neúčinné. Liečebný režim sa vyberá individuálne.

Stabilizátory membrány mastocytov: kromóny (kromoglykát) a ketotifén. Stabilizátory membrány mastocytov sa používajú na prevenciu intermitentnej alergickej nádchy alebo na odstránenie intermitentných príznakov ochorenia, pretože tieto lieky nemajú dostatočný účinok na nosovú obštrukciu. Membránu stabilizujúci účinok týchto liekov sa rozvíja pomaly (v priebehu 1-2 týždňov), ďalšou významnou nevýhodou je potreba 4-krát denne, čo spôsobuje pacientom značné nepohodlie. Treba poznamenať, že kromóny nemajú vedľajšie účinky. To umožňuje ich použitie u detí a tehotných žien.

Vazokonstriktory: nafazolín, oxymetazolín, tetryzolín, xylometazolín. Vazokonstriktory (alfa-adrenergné agonisty) sa používajú vo forme kvapiek alebo sprejov. Účinne a rýchlo obnovujú nosové dýchanie na krátky čas. Pri krátkych liečebných cykloch (do 10 dní) nespôsobujú nezvratné zmeny v sliznici nosovej dutiny. Pri dlhšom používaní sa však vyvíja „rebound“ syndróm: dochádza k pretrvávajúcemu edému sliznice nosovej mušle, silnej rinoree a zmenám v morfologickej štruktúre sliznice nosovej dutiny.

Blokátory M-cholinergných receptorov: ipratropiumbromid. Liek nemá prakticky žiadnu systémovú anticholinergnú aktivitu, lokálne blokuje M-cholinergné receptory, čím znižuje výtok z nosa. Používa sa na liečbu stredne ťažkých a ťažkých foriem perzistujúcej alergickej rinitídy ako súčasť komplexnej terapie.

Mukolytiká: pri dlhotrvajúcich intermitentných formách sa odporúča predpisovať acetylcysteín a karbocysteín.

Vzhľadom na to, že alergický zápal je chronický proces, terapeutické úsilie by sa malo sústrediť na správny výber základnej terapie. Lieky základnej terapie môžu byť glukokortikoidy a kromóny.

Ako symptomatické látky pri alergickej nádche sa používajú vazokonstriktory a blokátory H1-histamínových receptorov. Výnimkou sú mierne formy sezónnej (intermitentnej) alergickej nádchy, kedy sa môžu použiť iba tieto skupiny liekov.

Ďalšie riadenie

Pacienti s alergickou rinitídou potrebujú pravidelné lekárske prehliadky u otorinolaryngológa a alergológa. Je to kvôli riziku vzniku polypóznej rinosinusitídy a bronchiálnej astmy u pacientov s alergickou rinitídou. Pacienti by mali navštevovať otorinolaryngológa 1 – 2-krát ročne.