Liečba aspiračného syndrómu u novorodencov

Predpokladá sa, že aspirácii mekónia sa dá takmer vždy zabrániť vhodným monitorovaním v prenatálnom období, podporou urýchlenia pôrodu a okamžitým vyčistením priedušnice novorodenca. Lekári študovali klinické a patologické znaky syndrómu aspirácie mekónia na základe analýzy 14 pôrodov s prítomnosťou mekónia vo vode, kde syndróm aspirácie mekónia bol príčinou novorodeneckej úmrtnosti. V skúmanej skupine boli všetky matky prvorodičky. Intranatálne zomrelo 6 (42,8 %) plodov; vo všetkých týchto prípadoch bol pôrod ukončený aplikáciou brušných pôrodníckych klieští a vákuového extraktora. Zvyšní novorodenci mali pri narodení Apgar skóre 5 bodov alebo menej. Bezprostredne po narodení boli všetkým deťom odsávané horné dýchacie cesty, bola použitá umelá pľúcna ventilácia, do pupočnej žily boli injekčne podané roztoky sódy, glukózy a etylizolu a bola predpísaná hyperbarická oxygenácia.

Napriek prijatým resuscitačným opatreniam zomrelo 7 (50 %) detí v prvý deň po narodení na masívnu aspiráciu mekónia, zvyšok - na 2. až 4. deň na ťažkú aspiračnú pneumóniu. Diagnóza aspirácie mekónia bola potvrdená pri pitve. Charakteristickým patologickým obrazom bolo vyplnenie lúmenu priedušiek veľkým množstvom hlienu, prvkami plodovej vody a mekónia. Alveoly boli vo všetkých prípadoch rozšírené, v ich lúmene bolo zistené veľké množstvo plodovej vody a častice mekónia. V troch prípadoch došlo k ruptúre alveolárnej steny, pod pleurou sa zistili rozsiahle krvácania.

Ak je mekónium husté a hrudkovité, treba sa pokúsiť ho odstrániť z nosa a orofaryngu predtým, ako sa hrudník vynorí z pôrodných ciest. Bezprostredne po narodení, ak je mekónium husté alebo je Apgarovo skóre nižšie ako 6, treba vykonať endotracheálnu intubáciu na odsatie obsahu trachey pred začatím umelého dýchania. Ak sa tieto opatrenia neprijmú ihneď po narodení, zvyšuje sa výskyt aspiračného syndrómu a úmrtnosť. Tento postup je indikovaný aj v prípadoch, keď mekónium chýba v orofaryngu (ako je znázornené, 17 % novorodencov s mekóniom v trachee nemalo v orofaryngu žiadne mekónium). Odsávanie trachey počas opakovanej intubácie alebo cez katéter by sa malo opakovať, kým sa trachea úplne nevyprázdni. Opakovanej aspirácii zabraňuje dodatočný zákrok na pôrodnej sále - odstránenie prehltnutého mekónia zo žalúdka.

Novorodenec by mal byť umiestnený na jednotku intenzívnej starostlivosti. Dôležité je nepretržité monitorovanie pulzu a frekvencie dýchania. Na potvrdenie diagnózy a vylúčenie pneumotoraxu sa vykonáva rádiografické vyšetrenie; opakuje sa, ak sa klinický obraz zhorší. Každý novorodenec, ktorý vyžaduje 30 % zmes vzduchu a kyslíka na udržanie ružovej farby pokožky, by mal mať zavedený arteriálny katéter na nepretržité monitorovanie krvných plynov. Odporúčajú sa širokospektrálne antibiotiká, pretože bakteriálna sepsa môže byť príčinou fetálnej hypoxie a prechodu mekónia do tekutiny. V niektorých prípadoch sa pneumónia nedá odlíšiť od syndrómu aspirácie mekónia a aj keď je mekónium sterilné, jeho prítomnosť podporuje rast baktérií. Neexistujú dôkazy o priaznivom účinku steroidov pri tomto syndróme. Na odstránenie zvyškového mekónia z pľúc možno použiť fyzioterapiu a posturálnu drenáž.

Približne u 50 % novorodencov s aspiráciou mekónia sa vyvinie respiračné zlyhanie. Mechanická ventilácia je indikovaná, keď je Ra pod 80 mmHg pri 100 % kyslíku, Ra je nad 60 mmHg alebo sa vyskytne apnoe. Odporúčané parametre mechanickej ventilácie sú: frekvencia dýchania 30 – 60/min; inspiračný tlak 25 – 30 cm H2O; pozitívny tlak na konci výdychu (PEEP) 0 – 2 cm H2O; pomer inspirácie a výdychu 1:2 až 1:4.

V prípadoch vysokého rizika hypoxickej pľúcnej vazokonstrikcie a nízkej pravdepodobnosti retinopatie u dospelého novorodenca by sa Pa malo udržiavať na hornej hranici, t. j. 80 – 100 mmHg. Na zníženie Pa je výhodnejšie zvýšiť respiračnú frekvenciu ako zvýšiť dychový objem vytvorením vysokého vrcholového tlaku.

Vysoký PEEP zvyšuje riziko zníženého venózneho návratu do srdca, a teda aj srdcového výdaja, zníženej poddajnosti pľúc (čo môže viesť k hyperkapnii) a zadržiavaniu vzduchu (čo vedie k ruptúre alveolárnych alveol). Ak však Pa zostáva pod 60 mmHg napriek umelej ventilácii čistým kyslíkom, je možné sa pokúsiť zlepšiť okysličenie krvi zvýšením PEEP na 6 cm H2O. Tento manéver by sa mal vykonávať pod prísnym monitorovaním kvôli možným komplikáciám. PEEP by sa mal znížiť, ak sa vyskytne systémová hypotenzia, hyperkapnia alebo únik vzduchu do pľúc. Okysličenie sa zlepšuje kombináciou umelej ventilácie so svalovou relaxáciou. Táto metóda sa odporúča najmä vtedy, ak sa na röntgene hrudníka zistí intersticiálny pľúcny emfyzém, dieťa nie je synchronizované s prístrojom a je potrebné zvýšenie PEEP. Zhoršenie stavu počas takejto liečby je možné v dôsledku vzniku pneumotoraxu alebo blokády endotracheálnej trubice mekóniom. Najpravdepodobnejšou príčinou pretrvávajúcej alebo narastajúcej hypoxémie je pretrvávajúca pľúcna hypertenzia.

Na záver treba poznamenať, že podľa literárnych a našich údajov je úmrtnosť na syndróm aspirácie mekónia 24 – 28 %; v prípadoch, keď bola potrebná umelá ventilácia, dosiahla úmrtnosť 36 – 53 %.

Ak však bezprostredne po narodení, pred prvým nádychom, došlo k vyčisteniu nosohltana alebo odsatiu obsahu priedušnice, nebol zaznamenaný ani jeden smrteľný výsledok.

Konečná prognóza nezávisí ani tak od rozvinutého ochorenia pľúc, ako skôr od perinatálnej asfyxie. Neboli opísané žiadne špecifické chronické pľúcne dysfunkcie.