Aspirácia mekónia a plodovej vody

Syndróm aspirácie mekónia (MAS) je porucha respiračnej tiesne u novorodencov spôsobená prítomnosťou mekónia v tracheobronchiálnych dýchacích cestách. Aspirácia mekóniom zafarbenej plodovej vody plodom sa môže vyskytnúť pred pôrodom alebo počas pôrodu a môže viesť k obštrukcii dýchacích ciest, zhoršenej výmene alveolárnych plynov, chemickej pneumonitíde a dysfunkcii povrchovo aktívnych látok. Tieto pľúcne účinky vedú k závažnému nesúladu ventilácie a perfúzie. Situáciu ešte viac komplikuje fakt, že mnohé deti s aspiráciou mekónia majú primárnu alebo sekundárnu pretrvávajúcu pľúcnu hypertenziu novorodencov v dôsledku chronického intrauterinného stresu a zhrubnutia pľúcnych ciev. Hoci je mekónium sterilné, jeho prítomnosť v dýchacích cestách môže predisponovať dieťa k pľúcnej infekcii. Aspirácia mekónia je v podstate klinická diagnóza a mala by byť vždy podozrivá u dieťaťa s respiračnou tiesňou a mekóniom zafarbenou plodovou vodou pri narodení.

Odchod mekónia pri hlavových predkladaniach už dlho priťahuje pozornosť pôrodníkov. Doteraz však úloha mekónia ako znaku fetálnej tiesne nebola definitívne stanovená; príčiny a mechanizmus jeho odchodu, ako aj význam času odchodu mekónia pre výsledok pôrodu, neboli úplne objasnené.

Frekvencia odchodu mekónia kolíše medzi 4,5 a 20 % a v priemere predstavuje 10 % pôrodov s hlavovou prezentáciou plodu, a to aj pri optimálnom manažmente tehotnej ženy. Rozdiel vo frekvencii detekcie mekónia sa vysvetľuje rôznym kontingentom vyšetrovaných tehotných žien a rodiacich žien. Viacerí autori uvádzajú, že prítomnosť mekónia v plodovej vode neindikuje hypoxiu ani v čase štúdie, ani nestanovuje obdobie jej vývoja, a preto nemôže slúžiť ako absolútne kritérium na posúdenie stavu plodu počas pôrodu.

Iní výskumníci spájajú túto skutočnosť s reflexnou reakciou fetálneho čreva na niektoré podráždenia, ktoré mohli byť zaznamenané dávno pred štúdiou.

[ 1 ]

Aspirácia mekónia je častejšia u detí narodených po termíne. Jej výskyt sa líši v závislosti od gestačného veku. Jedna štúdia uvádza aspiráciu mekónia u 5,1 %, 16,5 % a 27,1 % predčasne narodených, termínovaných a posttermínových detí.[ 2 ]

Predpokladá sa, že prechod mekónia naznačuje ohrozujúci stav plodu.

Väčšina výskumníkov uvádza, že prítomnosť mekónia v plodovej vode zvyšuje výskyt fetálnej hypoxie, perinatálnej úmrtnosti a morbidity u novorodencov. V prípadoch, keď je plodová voda na začiatku pôrodu priehľadná, je perinatálna úmrtnosť nízka, zatiaľ čo pri tekutine zafarbenej mekóniom sa miera zvyšuje na 6 %. V prítomnosti mekónia v plodovej vode je závažnou komplikáciou novorodeneckého obdobia syndróm aspirácie mekónia, ktorý vedie k vysokej úmrtnosti u novorodencov. Avšak iba 50 % novorodencov, ktorých plodová voda bola pri narodení zafarbená mekóniom, malo primárnu stolicu v priedušnici; v druhej skupine, ak boli prijaté opatrenia, sa respiračné poruchy (respiračné ťažkosti) vyvinuli v % prípadov. Priemerný výskyt symptomatického syndrómu aspirácie mekónia je teda 1 – 2 %. Aspiračný syndróm sa pozoruje u detí narodených po termíne, u detí narodených v termíne, ale v stave hypoxie, a u detí s intrauterinnou retardáciou rastu. Syndróm aspirácie mekónia sa zriedkavo vyskytuje pri normálnom vývoji plodu, ak k pôrodu dôjde pred 34. týždňom tehotenstva.

Zistilo sa, že vnútromaternicový plod s prítomnosťou mekónia v plodovej vode má nižší tlak kyslíka v pupočníkovej žile ako s čírymi vodami.

Niektorí autori spájali odchod mekónia s náhodnou defekáciou normálneho plodu s preťaženým črevom, niekedy ho spájali s pôsobením rôznych liekov. V mnohých prípadoch však sfarbenie plodovej vody mekóniom signalizuje ohrozujúci stav plodu, čo naznačujú údaje z monitorovania a biochemické zmeny v krvi.

Preto v súčasnosti väčšina autorov považuje prítomnosť mekónia v plodovej vode za znak nástupu fetálnej hypoxie.

Ako sa vyvíja aspirácia mekónia?

Fetálna hypoxia môže spôsobiť spazmus mezenterických ciev, črevnú peristaltiku, uvoľnenie análneho zvierača a prechod mekónia. Stlačenie pupočnej šnúry stimuluje vagovú reakciu vedúcu k prechodu mekónia aj za normálneho stavu plodu. Kŕčovité dýchacie pohyby, a to ako intrauterinné (v dôsledku fetálnej hypoxie), tak aj bezprostredne po narodení, prispievajú k aspirácii mekónia do priedušnice. Pohyb mekónia do dýchacích ciest malého kalibru nastáva rýchlo, do 1 hodiny po narodení.

Dôsledkom aspirácie mekónia je skorá mechanická obštrukcia dýchacích ciest s postupným rozvojom chemickej pneumonitídy po 48 hodinách. Úplná obštrukcia malých dýchacích ciest vedie k subsegmentálnej atelektáze. Na ne nadväzujú zóny zvýšeného prevzdušnenia, ktoré vznikajú v dôsledku chlopňového efektu („guľový ventil“) pri čiastočnej obštrukcii a tvorbe „vzduchových pascí“. V dôsledku toho sa znižuje pomer ventilácie a perfúzie a poddajnosť pľúc, znižuje sa ich difúzna kapacita, zvyšuje sa intrapulmonálny posun a odpor dýchacích ciest. Na pozadí zvýšeného dýchania a nerovnomerného vetrania môže dôjsť k prasknutiu alveol, čo vedie k úniku vzduchu z pľúc.

Vazospazmus a zhoršená mikrocirkulácia v pľúcach určujú dlhodobú pľúcnu hypertenziu a rozvoj extrapulmonálnych skratov.

Amnioskopia dokáže odhaliť mekónium v plodovej vode pred pôrodom alebo počas neho. Detekcia sfarbenia plodovej vody a určenie jej optickej hustoty môže byť cennou metódou na diagnostikovanie fetálnej tiesne. Existujú ojedinelé správy o možnosti detekcie mekónia v tekutine pomocou echografie.

Mekónium je zelenočierna viskózna látka, ktorá vypĺňa hrubé črevo plodu. Jeho chemické zloženie, morfologické a ultraštrukturálne údaje sú dobre preskúmané.

Bolo zistené, že častice mekónia s veľkosťou 5 – 30 µm sú typom glukoproteínu obsahujúceho sialomukopolysacharid; pri spektrofotometrickom stanovení má mekónium najvyššiu adsorpciu pri 400 – 450 µm. Štúdie ukázali, že zvýšenie hladiny serotonínu vo vode viac ako 2-násobne zjavne vedie k zvýšenej peristaltike čriev. Predisponujúcimi faktormi sú:

• hypertenzia;
• cukrovka (cukrovka);
• izoimunizácia;
• neskorá toxikóza tehotenstva;
• Konflikt Rhesusu;
• vek matky;
• počet pôrodov a potratov;
• anamnéza mŕtvo narodených detí;
• kolízie s pupočnou šnúrou.

V prípade zapletenia pupočnej šnúry sa výtok mekónia počas pôrodu pozoruje u 74 %. Zistilo sa, že pôrod končí rýchlejšie po prasknutí plodového mechúra a výtoku zelenej plodovej vody, čo môže súvisieť s vysokým obsahom oxytocínu v mekóniu. V prípade slabého pôrodu sa výtok mekónia zistí u každej piatej rodiacej ženy. Význam fetálnych faktorov ovplyvňujúcich výtok mekónia do plodovej vody nebol dostatočne preskúmaný. Patria sem:

• hyalínové membrány;
• zápal pľúc;
• chorioamnionitída;
• erytroblastóza.

Vylučovanie mekónia sa častejšie pozoruje pri hmotnosti plodu nad 3500 g a u detí s hmotnosťou nižšou ako 2000 g sa mekónium vylučuje extrémne zriedkavo, čo môže byť spôsobené jeho nevýznamnou akumuláciou v črevách plodu počas predčasného pôrodu alebo zníženou citlivosťou predčasne narodených detí na hypoxický stav.

Počas pôrodu môže plod odsávať plodovú vodu, čistú aj s obsahom mikroorganizmov (dokonca aj hnisu) a krvi. To môže spôsobiť prechodnú tachypnoe alebo pretrvávajúcu pľúcnu hypertenziu. Ak je tekutina hnisavá, podávajú sa antibiotiká na prevenciu zápalu pľúc.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Taktika vedenia tehotenstva a pôrodu v prítomnosti mekónia vo vode nie je definitívne vyriešená. Existujú ojedinelé správy o význame času výtoku mekónia a stupňa jeho sfarbenia na výsledok pôrodu pre plod a novorodenca.

Je potrebné poznamenať, že sfarbenie plodovej vody po vylúčení mekónia sa najprv objaví na dne maternice pri hlavovej predložke plodu. Potom sa sfarbí celá masa plodovej vody vrátane prednej. Sfarbenie nechtov a kože plodu mekóniovými pigmentmi, ako aj vločkami kazeózneho mazu, priamo závisí od času vylúčenia mekónia: sfarbenie nechtov plodu nastáva po 4-6 hodinách a vločiek mazu po 12-15 hodinách.

Taktiež sa predpokladá, že mekónium sa môže objaviť v druhom trimestri tehotenstva a zostať tam až do začiatku urgentného pôrodu, počas ktorého sa interpretuje ako znak porušenia životne dôležitých funkcií plodu. Existujú tiež dôkazy o tom, že výskyt mekónia vo vode je znakom úmrtia plodu v druhom trimestri tehotenstva.

Počas pôrodu sa skorý vstup mekónia do plodovej vody pozoruje u 78,8 % a neskorší u 21,2 %. Skorý vstup menšieho množstva mekónia do plodovej vody, pozorovaný u 50 % tehotných žien s vodou zafarbenou mekóniom, nebol sprevádzaný zvýšením morbidity alebo mortality plodov a novorodencov. Masívny vstup mekónia bol sprevádzaný zvýšenou morbiditou a mortalitou novorodencov pri komplikovanom tehotenstve.

Existujú protichodné názory týkajúce sa diagnostického významu povahy mekónia nachádzajúceho sa v plodovej vode. Niektorí autori sa domnievajú, že rovnomerné sfarbenie plodovej vody mekóniom naznačuje dlhotrvajúcu fetálnu tieseň, zatiaľ čo suspendované hrudky a vločky naznačujú krátkodobú reakciu plodu. Zvýšený obsah mekónia je nepriaznivým prognostickým znakom.

Niektorí autori charakterizujú svetlozelené mekónium ako „staré, tekuté, slabé“ a pre plod nebezpečnejšie a tmavozelené ako „čerstvé, nedávne, husté“ a menej nebezpečné, pretože jeho súvislosť s perinatálnou úmrtnosťou nebola preukázaná. Naproti tomu Fenton a Steer (1962) uviedli, že pri srdcovej frekvencii plodu 110 úderov/min a prítomnosti hustého mekónia bola perinatálna úmrtnosť 21,4 %, pri slabo sfarbených vodách 3,5 % a pri čírych vodách 1,2 %. Zistilo sa tiež, že pri prítomnosti hustého mekónia vo vodách a otvorení krčka maternice o 2 – 4 cm dochádza k poklesu pH fetálnej krvi.

Okrem toho sa zistila korelácia medzi povahou mekónia, pH fetálnej krvi a stavom novorodencov podľa Apgarovej stupnice. Podľa výskumných údajov teda pri hustom mekóniovom zafarbení plodovej vody na začiatku pôrodu bolo pH plodovej krvi pod 7,25 u 64 % a Apgarovo skóre u 100 % bolo 6 bodov alebo nižšie. Zároveň prítomnosť mekónia v plodovej vode bez iných príznakov (acidóza, spomalenie srdcovej frekvencie plodu) nemožno považovať za dôkaz zhoršenia stavu plodu a v tomto ohľade nie je potrebné nútiť pôrod. Zároveň pri objavení sa abnormalít srdcovej frekvencie plodu sa v prítomnosti mekónia vo plodovej vode zvyšuje riziko pre plod v porovnaní s čistou vodou.

Aby sa znížilo riziko komplikácií pre plod a novorodenca spojených s asfyxiou, v prítomnosti mekónia vo vode sa odporúča uchýliť sa k operatívnemu pôrodu pri pH 7,20 a nižšom. Ak sú podľa kardiotokografie zistené abnormality srdcovej frekvencie plodu, potom je pôrod indikovaný v prípade preacidózy (pH 7,24-7,20).

V tejto súvislosti väčšina výskumníkov pri pôrode, keď je voda zafarbená mekóniom, poukazuje na vhodnosť monitorovania stavu plodu. Pri komplexnom posúdení stavu plodu počas pôrodu je možné znížiť perinatálnu úmrtnosť v prítomnosti mekónia vo vode na 0,46 %.

Frekvencia chirurgických zákrokov v prítomnosti mekónia vo vodách je 25,2 % oproti 10,9 % v čistých vodách.

Je dôležité poznamenať, že počas cisárskeho rezu sa mekónium môže dostať do brušnej dutiny, čo môže viesť ku granulomatóznej reakcii na cudzie teleso, čo môže mať za následok zrasty a bolesti brucha.

Jednou zo závažných komplikácií novorodeneckého obdobia s prítomnosťou mekónia vo vode je syndróm aspirácie mekónia, ktorého výskyt sa pohybuje od 1 do 3 %. Častejšie sa vyskytuje u plodov s včasným a hojným mekóniom ako s jeho ľahkým a neskorým odchodom. Pri hustom mekóniovom zafarbení plodovej vody v počiatočnom období pôrodu dochádza k jeho aspirácii u 6,7 %. Je potrebné poznamenať, že pri prechode mekónia do plodovej vody sa u 10 – 30 % novorodencov vyvinú respiračné poruchy rôzneho stupňa. Syndróm aspirácie mekónia sa častejšie pozoruje u donosených a po termíne narodených detí s akútnou hypoxiou. Hypoxický stres vedie k zvýšeniu dýchacích pohybov plodu a plodová voda zafarbená mekóniom sa aspiruje. Častice mekónia prenikajú hlboko do alveol a spôsobujú chemické a morfologické zmeny v pľúcnom tkanive. V niektorých prípadoch môže aspirácia mekónia prebiehať v chronickejšej forme, čo môže prispieť k rozvoju akútnej intrauterinnej pneumónie.

Aspirácia mekónia je dôležitou príčinou novorodeneckej úmrtnosti, pričom miera výskytu je síce nižšia ako v prípade ochorenia hyalínovej membrány, ale stále predstavuje vysoké percento – 19 – 34 %. Preto je syndróm aspirácie mekónia dôležitým klinickým problémom, ktorému čelia neonatológovia na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Aby sa zabránilo vzniku respiračnej patológie u novorodencov, väčšina autorov poukazuje na potrebu minimalizovať aspiráciu počas pôrodu. Aspirované mekónium by sa malo odsávať katétrom počas 2-3 hodín. Potreba starostlivého vedenia pôrodu a okamžitého odsatia mekónia z horných dýchacích ciest je dôležitým preventívnym opatrením na prevenciu novorodeneckej úmrtnosti.

Údaje dostupné v literatúre teda naznačujú, že diagnostická a prognostická hodnota mekónia v plodovej vode nebola definitívne stanovená. Väčšina autorov však považuje prítomnosť mekónia v plodovej vode za znak fetálnej tiesne.

Monitorovacie pozorovanie počas pôrodu pomocou moderných diagnostických metód (kardiotokografia, amnioskopia, stanovenie acidobázickej rovnováhy fetálnej krvi, pH-metria plodovej vody) u rodiacich žien s prítomnosťou mekónia vo vode nám umožňuje objasniť stav plodu počas pôrodu a určiť ďalšiu taktiku pôrodu.

Na konci fyziologického tehotenstva, pri absencii akýchkoľvek abnormalít v stave plodu, je charakteristickým amnioskopickým obrazom mierne množstvo čírej (menej často „mliečnej“) vody s mierne vysokým obsahom ľahko pohyblivých vločiek kazeózneho tuku. Detekcia mekónia vo vode sa považuje za znak fetálnej tiesne. Mekóniové pigmenty farbia vodu na zeleno. Toto sfarbenie pretrváva dlho a možno ho zistiť po niekoľkých hodinách a dňoch. Výpočty E. Zalinga ukázali, že pri živom plode je potrebných najmenej 4-6 dní na odstránenie mekónia z amniotickej dutiny. V dôsledku toho nie je možné si mekónium nevšimnúť pri monitorovaní každé 2 dni. Bolo zaznamenané, že asfyxia novorodencov sa pozoruje 1,5-2,4-krát častejšie v prítomnosti mekónia vo vode ako v čistej vode.

S cieľom zlepšiť diagnostiku stavu plodu počas pôrodu v prítomnosti mekónia v plodovej vode sa vykonalo komplexné posúdenie stavu plodu vrátane kardiotokografie, amnioskopie, stanovenia acidobázického stavu krvi plodu a matky a monitorovania pH-metrie plodovej vody. Klinická analýza priebehu pôrodu sa vykonala u 700 rodiacich žien, z toho 300 s prítomnosťou mekónia v plodovej vode; u 400 rodiacich žien (kontrolná skupina) - 150 rodiacich žien s včasným odtokom vody a 250 rodiacich žien s predčasným odtokom vody. Klinický a fyziologický výskum sa vykonal u 236 rodiacich žien.

Získané informačné pole so 148 znakmi bolo štatisticky spracované na počítači ES-1060 s použitím amerického balíka aplikovaných štatistických programov.

Vykonané štúdie preukázali, že počet potratov a spontánnych potratov v anamnéze bol 2-2,5-krát vyšší v skupine s mekóniom vo vode. Medzi ženami, ktoré znovu rodili, malo 50 % žien predchádzajúce komplikované pôrody (chirurgické zákroky, úmrtie plodu počas pôrodu), čo sa nepozorovalo v kontrolnej skupine rodiacich žien. Takmer každá druhá rodiaca žena v hlavnej skupine mala komplikované tehotenstvo. Treba zdôrazniť, že nefropatiou trpeli iba rodiace ženy v hlavnej skupine. Edém a anémia tehotenstva boli dvakrát častejšie u rodiacich žien s mekóniom vo vode.

V hlavnej skupine tiež prevládali staršie prvorodičky, čo potvrdzuje názor vyššie uvedených autorov o význame veku matky pri odchode mekónia.

Je zrejmé, že v prípade závažných sprievodných ochorení matky a komplikácií tehotenstva sa v prvom rade menia podmienky výživy a výmeny plynov plodu, čo je spôsobené narušením uteroplacentárneho krvného obehu, čo môže viesť k prechodu mekónia do plodovej vody.

Zistila sa určitá závislosť medzi klinickým priebehom tehotenstva a pôrodu a stavom plodu a novorodenca. Zistila sa teda vysoká závislosť medzi nefropatiou počas tehotenstva aj pôrodu, slabosťou pôrodu, abnormalitami úponu hlavičky, zapletením pupočnej šnúry okolo krku plodu a nízkym skóre Apgar novorodencov. Každá tretia rodiaca matka trpiaca nefropatiou (35,3 %) a slabosťou pôrodu (36,1 %) mala novorodencov s skóre Apgar 6 bodov alebo menej. Štúdie ukázali, že pri nefropatii plod pociťuje hypoxiu iba počas prechodu mekónia; asfyxia novorodencov sa zvyšuje 2,5-krát v porovnaní s kontrolnou skupinou. Treba poznamenať, že prechod mekónia nezávisí ani tak od stupňa toxikózy, ako skôr od jej trvania.

U rodiacich žien s prítomnosťou mekónia v plodovej vode sa pozorovalo dlhšie trvanie pôrodu (13,6 ± 0,47 h) v porovnaní s kontrolnou skupinou (11,26 ± 0,61 h).

Každý druhý novorodenec narodený v asfyxii mal pupočnú šnúru omotanú okolo krku plodu (50 %) a každý piaty (19,4 %) mal anomálie v zasunutí hlavičky.

Komplikácie pri pôrode určili vysoké percento operatívnych pôrodov (14,33 %), v štruktúre ktorých cisársky rez tvoril 7,66 %, pôrodnícke kliešte a vákuová extrakcia plodu - 6,67 %.

Napriek tomu, že literatúra obsahuje správy o nízkej korelácii (22,3 %) medzi chirurgickými zákrokmi a mekóniovým farbením plodovej vody, bola zistená vysoká závislosť medzi spôsobom pôrodu a nízkym skóre Apgar. Asfyxia novorodencov počas aplikácie brušných pôrodníckych klieští bola pozorovaná u 83,3 %, počas vákuovej extrakcie plodu u 40 % a cisárskeho rezu u 34,7 %.

Urýchlenie pôrodu plodu aktiváciou pôrodnej činnosti (chinín, oxytocín), ako aj použitie pôrodníckych klieští a vákuového extraktora zhoršuje patologický stav plodu, ktorý je na pokraji zlyhania kompenzačných schopností. Pri prítomnosti mekónia vo vode a javoch metabolickej acidózy u plodu môže byť aj fyziologicky prebiehajúci pôrodný akt takou záťažou, že kedykoľvek môže viesť k zlyhaniu kompenzačných mechanizmov plodu.

Asfyxia novorodencov, pozorovaná u 12 % s prítomnosťou mekónia vo vode, bola príčinou závažnej komplikácie novorodeneckého obdobia - syndrómu aspirácie mekónia (16,65 %). Hypoxický stres vedie k zvýšeniu dýchacích pohybov plodu a aspirácii plodovej vody. Syndróm aspirácie mekónia je dôležitou príčinou novorodeneckej úmrtnosti. Podľa našich pozorovaní viedol syndróm aspirácie mekónia pri asfyxii novorodencov k úmrtiu u 5,5 %, čo je v súlade s údajmi z literatúry, ktoré naznačujú zvýšenie perinatálnej úmrtnosti pri tejto patológii na 7,5 %.

Údaje teda presvedčivo ukazujú, že prímes mekónia vo vode by sa mala považovať za znak fetálnej tiesne. Klinická a fyziologická štúdia ukázala, že v prítomnosti mekónia vo vode sa indexy acidobázickej rovnováhy krvi plodu významne líšia od kontrolnej skupiny. Významný pokles pH krvi (7,26 ± 0,004) a deficitu zásad (-6,75 ± 0,46) už na začiatku pôrodu v prítomnosti mekónia vo vode naznačuje preťaženie kompenzačných mechanizmov plodu. Naše pozorovania naznačujú vyčerpanie rezervných kapacít plodu v prítomnosti mekónia vo vode, čo umožnilo zistiť preacidózu v jeho krvi (pH 7,24-7,21) na začiatku pôrodu u 45,7 % a na konci dilatačného obdobia dvakrát častejšie (80 %), čo je v súlade s údajmi Starksa (1980), v ktorého štúdiách bola zaznamenaná významná acidóza v krvi u plodov, ktoré prešli mekóniom.

V skupine novorodencov so skóre Apgar 6 bodov alebo menej odrážajú indexy acidobázickej rovnováhy (ABS) krvi plodu patologickú acidózu: na začiatku pôrodu je pH 7,25 ± 0,07; BE je 7,22 ± 0,88; na konci dilatačného obdobia je pH 7,21 ± 0,006; BE je 11,26 ± 1,52; zvýšenie pCO2 _, najmä v druhej dobe pôrodnej (54,70 ± 1,60), naznačuje prítomnosť respiračnej acidózy.

Výsledky štúdií odhalili vzťah medzi indexmi acidobázickej rovnováhy plodu a nízkymi skóre Apgarovej stupnice u novorodencov v prítomnosti mekónia v plodovej vode. Indexy acidobázickej rovnováhy krvi matky sa v týchto prípadoch nelíšia od jednoznačných hodnôt v kontrolnej skupine a sú v rámci fyziologických limitov. Delta pH neposkytuje ďalšie diagnostické informácie, pretože tento index sa mení takmer výlučne v dôsledku fetálnej zložky. Tieto údaje sú v rozpore so správami niektorých autorov, ktoré naznačujú zmenu acidobázickej rovnováhy krvi matky spojenú s intrauterinnou hypoxiou plodu.

Zistila sa jasná korelácia medzi pH fetálnej krvi a pH plodovej vody. Nižšie hodnoty pH plodovej vody zafarbenej mekóniom (7,18 ± 0,08) na začiatku pôrodu a 6,86 ± 0,04 na konci dilatačného obdobia spadajú do „prepatologickej zóny“ – zóny s vysokým rizikom pre plod, a odrážajú vyčerpanie kompenzačných zdrojov vnútromaternicového plodu.

Pri fetálnej hypoxii sa pH vody zníži na 6,92, pri miernej asfyxii je to 6,93, pri ťažkej asfyxii - 6,66. Pri fetálnej hypoxii je pokles pH vody a fetálnej krvi spôsobený uvoľňovaním veľkého množstva kyslých metabolických produktov z tela plodu do plodovej vody. Pokles pH plodovej vody (6,67 ± 0,11 na začiatku pôrodu a 6,48 ± 0,14 na konci druhej doby pôrodnej) v skupine novorodencov s nízkym skóre na Apgarovej stupnici naznačuje ťažkú acidózu, najmä v druhej dobe, keď sa reakcia plodovej vody výrazne posúva na kyslú stranu a čím je výraznejšia, tým je stav plodu závažnejší. Pufrovacia kapacita plodovej vody je polovičná oproti pufrovacej kapacite fetálnej krvi, vďaka čomu je vyčerpanie jej zdrojov rýchlejšie a pri fetálnej hypoxii je acidóza výrazná v oveľa väčšej miere. Zníženie pufrovacej kapacity plodovej vody sa prejavuje pri fetálnej hypoxii a prítomnosť mekónia sa prejavuje vo forme zvýšenia intrahodinových výkyvov pH plodovej vody na 0,04 ± 0,001 oproti 0,02 ± 0,0007 v kontrole v prítomnosti ľahkej plodovej vody. Okrem toho môže k zvýšeniu intrahodinových výkyvov pH plodovej vody dôjsť skôr ako k zníženiu absolútnej hodnoty ich pH, čo umožňuje včasné odhalenie počiatočných príznakov fetálnej tiesne počas pôrodu.

Kardiotokografia v prítomnosti mekónia vo vode vedie k zníženiu amplitúdy oscilácií (6,22 ± 0,27) a myokardiálneho reflexu (10,52 ± 0,88), čo naznačuje zníženie rezervnej kapacity plodu a je v súlade s výsledkami Krebsa a kol. (1980).

V prítomnosti mekónia vo vode boli patologické decelerácie zaznamenané štyrikrát častejšie (35,4 ± 4,69) ako v čistej vode (8,33 ± 3,56), čo naznačuje porušenie životne dôležitých funkcií plodu. V našich pozorovaniach však boli zaznamenané falošne pozitívne aj falošne negatívne výsledky. Pri normálnych ukazovateľoch acidobázickej rovnováhy v krvi plodu boli patologické decelerácie zaznamenané v 24 % prípadov, zatiaľ čo pri prítomnosti acidózy v krvi boli normálne kardiotokografické ukazovatele zaznamenané v 60 %.

Výskyt mekónia pri normálnych hodnotách CTG a normálnom pH fetálnej krvi môže byť dočasne kompenzovaným štádiom poruchy jeho životných funkcií; avšak vždy, keď sa objavia poruchy srdcovej činnosti plodu v prítomnosti mekónia vo vode, je riziko jeho vzniku väčšie ako pri čistej vode.

Aby sme určili diagnostický význam rôznych metód na posúdenie stavu plodu v prítomnosti mekónia vo vode, prvýkrát sme vykonali korelačnú analýzu, ktorá nám umožnila stanoviť súvislosť medzi rôznymi znakmi. Korelačné matice boli zostavené pre každú skupinu samostatne a pre každú fázu pôrodného aktu.

V prítomnosti mekónia v plodovej vode pH fetálnej krvi vysoko korelovalo s pH tekutiny a jej intrahodinovými výkyvmi, neskorými deceleráciami; pH tekutiny zafarbenej mekóniom korelovalo s myokardiálnym reflexom, amplitúdou oscilácií a deceleráciami. Priemerná frekvencia korelovala s deceleráciami.

Vysoká korelácia s Apgarovým skóre sa zistila pre pH fetálnej krvi, pH plodovej vody, hodinové výkyvy pH plodovej vody, neskoré decelerácie a pCO2 _fetálnej krvi. Medzi pH fetálnej krvi a pH matkinej krvi sa nezistila žiadna korelácia.

Vykonaná štúdia nám umožnila vyvinúť metódu komplexného posúdenia stavu plodu počas pôrodu v prítomnosti mekónia v plodovej vode:

• Počas pôrodu sa všetkým rodičkám vyšetrí kardiotokografia, ktorá určí priemernú srdcovú frekvenciu plodu, amplitúdu oscilácií, hodnotu myokardiálneho reflexu a patologické decelerácie. Bez ohľadu na údaje CTG sa vykonáva amnioskopia;
• Ak sa vo vode zistí mekónium, otvorí sa amniotický vak a pomocou Zalingovej metódy sa vyšetrí acidobázická rovnováha krvi plodu;
• ak acidobázická rovnováha krvi plodu naznačuje vnútromaternicovú tieseň, vykoná sa núdzový pôrod;
• Ak je pH plodovej vody trvalo priaznivé, stav plodu sa ďalej monitoruje až do konca pôrodu; ak sa acidóza v plodovej vode zvýši, Zalingov test sa opakuje.

Hlavnými komplikáciami tehotenstva pri prítomnosti mekónia vo vode sú neskorá toxikóza (28,9 %) a anémia tehotných žien (12 %), ktoré sa u nich vyskytujú dvakrát častejšie ako v kontrolnej skupine.

U žien rodiacich s prítomnosťou mekónia vo vode sú hlavnými komplikáciami pôrodného aktu abnormality pôrodných ciest (31,3 %), nefropatia (19,3 %), zapletenie pupočnej šnúry okolo krku plodu (21 %) a abnormality úponu hlavičky (4,6 %), ktoré sa pozorujú dvakrát častejšie ako v kontrolnej skupine.

V prítomnosti mekónia vo vode sa zaznamenáva vysoká frekvencia chirurgických zákrokov (14,33 %), v ktorých cisársky rez predstavuje 7 %, aplikácia pôrodníckych klieští - 2 % (brušné), abdominálny vákuový extraktor - 1,67 %.

V prítomnosti mekónia vo vode sa novorodenecká asfyxia vyskytuje 6-krát častejšie ako v porovnávacej skupine. Závažná komplikácia novorodeneckého obdobia - syndróm aspirácie mekónia - je príčinou úmrtia u 5,5 % novorodencov.

Multivariačná diskriminačná analýza umožnila predpovedať operatívny pôrod v záujme plodu u 84 % pôrodníc s prítomnosťou mekónia vo vode a stav novorodenca u 76 %.

Vysoká frekvencia komplikácií počas tehotenstva, pôrodu, chirurgických zákrokov, ako aj komplexné sledovanie stavu plodu nám umožňuje zaradiť ženy v pôrode s prítomnosťou mekónia v plodovej vode do vysoko rizikovej skupiny vyžadujúcej intenzívne sledovanie počas pôrodu.