Liečba bolesti chrbtice nociceptívnej

Liečba syndrómu bolesti nociceptivej bolesti zahŕňa tri aspekty:

• obmedzenie nociceptívneho toku v centrálnom nervovom systéme z ložiskového zamerania,
• Potlačenie syntézy a sekrécie algogénov,
• aktivácia antinocicepcie.

Obmedzenie nociceptívnych impulzov

Z hľadiska poškodenia sa dosahuje lokálnymi (miestnymi) anestetikami, z ktorých najpopulárnejšími sú prokaín (novokain), lidokaín. Mechanizmus ich účinku je blokáda sodíkových kanálov membrány neurónu a jeho procesov. Bez aktivácie sodíkového systému nie je možné generovať aktivitný potenciál a následne nociceptívny impulz.

Na prerušenie nociceptívnej aferentácie sa používajú metódy blokovania vedenia pozdĺž periférnych nervov a miechy. V tejto príručke sa nezameriavame na podrobnú prezentáciu príslušných techník, sú podrobne popísané v odbornej literatúre o metódach anestézie. Stručne oznamujeme použité metódy blokády:

• Povrchová anestézia
• Infiltračná anestézia
• Regionálna anestézia (blokácia periférnych nervov)
• Centrálna blokáda

Povrchová anestézia sleduje cieľ zablokovať excitáciu nociceptorov, keď je príčina, ktorá spôsobila bolesť, lokalizovaná povrchovo v koži. Vo všeobecnosti terapeutická alebo neurologická prax je možné použiť infiltráciu typu "citrónovej kôry" 0,5-0,25% roztoku novokaínu. Je možné použiť lokálne anestetiká vo forme masti a gélu.

Infiltračná anestézia sa používa na injekciu anestetika do hlbších vrstiev kože a kostrových svalov (napr. Myogénne griggerové zóny). Najvýhodnejšie je použitie prokaínu.

Regionálne anestézie (periférny nervový blok), ktoré majú byť vykonané odborníkmi, ktorí sa špecializujú školenia. Závažné komplikácie periférnych nervov zahrňujú apnoe, obehový depresie a záchvaty. Pre včasnú diagnózu a úspešnej liečbe závažných komplikácií je nutné dodržiavať rovnaké základné monitorovania štandardov, ktoré sú prijaté na celkovej anestézii. V súčasnej dobe používané blokády brachiálneho plexu (supraklavikulární a podklíčkové yustupom). Medzirebrové nerv blokáda, svalovo-kožné nerv, radiálne, medián a brňavka, nervy horné končatiny prsta, intravenózna regionálna anestézia horné končatiny, ale Biru, blokáda femorálne, uzáveru, selalishnogo nervy. Blokáda nervov v podkolennej jamky, noha regionálnej anestézie, intravenózna regionálna anestézia dolné končatiny z Biru, blokády medzirebrových nervov, krčnej plexus, hrudníka parevertebralnaya blokáda, blokády ilioinguinal, iliohypogastric, genitofemoral nervu, infiltrácia anestézie penisu.

Mozgovomiešnej, epiduralnaya a chvostové anestézia zahŕňa vstrekovanie lokálne anestetikum v blízkosti miechy, takže sú spojené pod pojmom "centrálny blok".

Spinálna anestézia je injekcia lokálneho anestetického roztoku do subarachnoidálneho priestoru miechy. Používa sa na operácie na dolných končatinách, kyčelnom kĺbe, perineu, dolnej časti brucha a bedrovej chrbtici. Spinálnu anestéziu je možné vykonať iba v operačnej miestnosti, ktorá je plne vybavená monitorovacím zariadením, celkovou anestézou a resuscitáciou.

Naproti tomu, spinálnej, čo má za následok úplné blokády pri epidurálnej analgézie varianty sú možné slabou motora blokády na hlboké narkóze s kompletným motora blokády, čo závisí na výbere anestetiká koncentráciu a dávke. Epidurálna anestézia sa používa na rôzne chirurgické zákroky v prvej fáze pôrodu na liečbu pooperačnej bolesti. Epidurálna anestézia môže byť vykonaná iba vtedy, kompletná dodávka vybavenie a lieky potrebné na liečbu komplikácií - miernej hypotenzia pred zastavením srdca.

Kaudálny anestézia zahŕňa podávanie anestetika cez sakrálnej prestávke - polovice kostného defektu sa nachádza v najnižšej časti krížovej kosti, na ktoré sa vzťahuje hustou sacrococcygeal väzu. U 5 až 10% ľudí nie je prítomná sakrálna štrbina, preto nie je možná chvostová anestézia. Podobne ako epidurálny priestor bedrovej chrbtice, sakrálny kanál je naplnený venóznym plexom a voľným spojivovým tkanivom.

Potlačenie syntézy a sekrécie algogenínov

Jeden mechanizmus periférne senzibilizácie a primárna hyperalgézia je syntéza a sekrécia do poškodenia krb algogenov. Pri poškodení tkaniva fosfolipáza A2 metabolizuje bunka membránových fosfolipidov do kyseliny arachidonovej, ktorá je zase oxidovať enzýmu cyklooxygenázy (COX), cyklické endoperoxidy, konvertujúceho enzýmu izomeránu prostaglandínov, tromboxány a prostatsiklinsintetazoy respektíve prostaglandínov, thromboxanu A2 a prostacyklínu. Prostaglandíny (PG) môže buď priamo stimulujú periférnu nociceptory (PGE2, PGI2) a citlivosť je (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). V dôsledku amplifikácie nociceptívne aferentné prietoku do mozgu a miechy štruktúr nastáva zvýšenie NMDA shvisimoe intracelulárnej koncentrácie vápnika, aktiváciu fosfolipázy A2 nyzyvayushee, ktorý stimuluje produkciu voľnej kyseliny arachidónovej a syntézy prostaglandínov v neurónoch, čo zase zvyšuje dráždivosť miechy neuróny schitseptivnyh. Inhibujú cyklooxygenázu prípravky nositeľmi 01 do skupiny nesteroidných protizápalových liečiv (NSAID).

Napriek širokej škále nesteroidných protizápalových liekov majú všetky "štandardné" lieky v tejto triede liekov spoločné pozitívne a negatívne vlastnosti. Je to spôsobené univerzálnym molekulárnym mechanizmom ich farmakologickej aktivity, konkrétne inhibíciou COX. Existujú dve izoformy COX, "konštrukčná" COX-1, enzýmu, ktorý reguluje skleníkových plynov produkty, ktoré poskytujú fyziologickú aktivitu buniek a indukovatelné izoenzýmu COX-2, ktoré sa zúčastňujú syntézy PG zápalu. Je ukázané, že analgetické účinky NSAID sú určené inhibícia COX-2, a vedľajšie účinky (strata gastrointestinálneho traktu, obličiek a agregácie doštičiek) - inhibícia COX-1. Existujú údaje o mechanizmoch analgetickej aktivity NSAID. Patria medzi ne: centrálne antinociceptívny účinok opioidu blokády NMDA-receptora (zvýšená syntéza kinureninovoy kyseliny), sa mení konformácie G-proteínovej podjednotky, potlačenie bolesti aferentných signálov (neurokinínovej, glutamát), zvýšenie dostupnosti serotonínu, antikonvulzívne aktivitu.

V súčasnej dobe klinicky používajú n selektívnymi inhibítory COX, ktorá blokujú obe izoformy enzýmu, a "selektívne" inhibítory COX-2. Podľa odporúčania FDA, COX-2 selektívne NSAID koxiby (2005.); COX-2 nsselektivnymi NSAID sú diklofenak, diflunisal, etodolak Fenoprofen, flurbiprofén, ibuprofén, indometacín, ketoprofén, ketorolak, mefenamová kyselina, meloxikam, nabumeton, naproxén, oxaprozin, lornoxikamu, piroxikam, salsalát, sulindak, tolmetin.

Podľa odporúčaní na použitie nesteroidných protizápalových liečiv (2009). A selektívne inhibítory COX-2 zahŕňajú koxiby a niektoré iné NSAID (meloxicam, nimesulid, nabumeton, etololak).

Diklofenak sodný zostáva "zlatým štandardom" medzi tradičnými NSAID, ktorý má všetky potrebné dávkovacie formy - injekčné, tablety a sviečky. Podľa pomeru rizika a prínosu diklofenak zaujíma medzipolohy medzi koxibmi a inými tradičnými NSAID.

Napriek rozdielom v selektívnosti liekov vypracoval FDA všeobecné smernice pre používanie inhibítorov COX:

• Zvýšenie kardiovaskulárnych komplikácií sa považuje za možné s použitím celej triedy NSAID (s výnimkou nízkych dávok aspirínu)
• Odporúča sa doplniť ďalšie varovania o možnosti vzniku kardiovaskulárnych a gastrointestinálnych komplikácií v pokynoch všetkých NSAID. Ako selektívne, tak tradičné, vrátane formulárov bez predpisu
• Keď sú predpisované všetky NSAID, odporúča sa používať minimálnu účinnú dávku ako krátku dobu
• Všetci výrobcovia tradičných NSAID by mali poskytnúť prehľad a výsledky klinických skúšok pre následnú analýzu a hodnotenie kardiovaskulárnych rizík pri užívaní NSAID
• Tieto rozhodnutia sa vzťahujú na formy NSAID bez OTC

V roku 2002, DLSimmons a spol. Ohlásil objav tretieho izoformy COX - COX-3, ktorý je exprimovaný prevažne v neurónoch a nie je priamo zapojený do tkanivového zápalu hrá úlohu v modulácii bolesti a horúčky genézu a špecifický inhibítor COX-3 je acetaminofén.

Acetaminofén má analgetický účinok bez významnej lokálnej protizápalovej zložky, patrí medzi neopioidné analgetiká odporúčané WHO na liečbu chronickej bolesti vrátane rakoviny. Ako analgetikum je trochu nižšia ako NSAID a mstamizol, ale môže byť použitá v kombinácii s jedným z nich s najlepším rc.

Metamizol má dobrú analgetický účinok porovnateľný s účinkom NSAID, ale líši sa od druhej slabo výrazným protizápalovým účinkom. V mnohých cudzích krajinách, metamizol zakázané pre klinické použitie vzhľadom k možným fatálnym hematologických reakcií v priebehu dlhodobej terapie (agranulocytóza). Avšak, závažné komplikácie, vrátane fatálne, nie je pri použití NSAID (indukované krvácanie NSAID, zlyhanie obličiek, šok inafilaktichesky) a paracetamolu (zlyhanie pečene, anafylaxia). Odmietnutie klinickej aplikácie metamizolu na (Anno kroku by mala byť považovaná za predčasnú, pretože sa zväčšuje neopioidné liečba akútnej a chronickej bolesti, a to najmä s kontraindikácií cieľového NSAID a paracetamolu. Nežiaduce účinky metamizol sa môže prejaviť shlergicheskimi reakcie rôznej závažnosti, myelosupresia (agranulocytóza) poškodenie obličiek (najmä u dehydratovaných pacientov). Nemalo by sa podávať súčasne metamizol a NSAID vzhľadom na riziko kombinovanej nefrotok nickej akcie prezentuje.

V súčasnosti je klasifikácia narkotických analgetík vzhľadom na izoformy COX nasledovná

Skupiny liekov	Príklad
Neselektívne látky COX	NSAID, kyselina acetylsalicylová vo vysokých dávkach
Selektívne inhibítory COX-2	Cobox, meloxikam, nimesulid, nabumetón, eutomeru
Selektívne inhibítory NOOG-3	Acetaminofén, metamizol
Selektívne inhibítory COX-1	Nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej (blokuje agregáciu závislá od COX-1 Trombocyty, ale nemá protizápalovú a analgetickú aktivitu)

Aktivácia antinocicepcie

Posun rovnováhy medzi aktivitou nociceptívnych a antinociceptívny systémov v prospech môže táto farmácii, ktoré patria do rôznych tried, alebo inhibíciou sekrécie excitačných aminokyselín (glutamátu. Aspartátového), alebo sekrécia aktiváciu inhibičné (GABA).

Široké použitie pri liečbe somatogénnej bolesti sa zistilo u agonistov _2- adrenoreceptorov. Jedným z najefektívnejších a najbezpečnejších liekov tejto série je tizanidín. Jeho analgetický účinok je spojený s aktiváciou presynaptických spinálnej a ₂ -adrenoceptorem, čo obmedzuje sekréciu excitačných aminokyselín z hlavného terminálu nociceptory. Nepochybne tizanidín pozitívnym rysom je prítomnosť sedáciu, čo je dôležité pre normalizáciu spánku u pacientov s akútnej a chronickej bolesti. Navyše liečivo má gastroprotektívny účinok v dôsledku inhibície žalúdočnej sekrécie. V poslednej dobe, Rusko listinnej podobe tizanidínu pomalé (modifikované uvoľňovanie. - Sirdalud MR (Sirdalud MP) Kapsula obsahovala 6 mg tizanidín, ktorý sa pomaly uvoľňuje po dobu 24 hodín farmakokinetika priaznivejšie než konvenčné Sirdalud, pretože umožňuje udržať optimálnu koncentráciu. Lieku v krvi dlhšie, bez vysokých vrcholových koncentrácií, čo spôsobuje ospalosť.

Tak, k súčasnému potlačeniu periférne a centrálne senzibilizácie účelné súčasnom podávaní NSAID a tizanidínu, ktorá súčasne eliminuje gastrotoxicity, sedatívne a relaxačné účinky na svalstvo účinky.

Aktivácia antinocicepie je tiež možná zosilnením GABA-ergického prenosu benzodiazepínmi. Prítomnosť dvoch typov benzodiazepínových receptorov, receptor typu 1 prevládajúcich v mozočku, glóbus pallidus a mozgovej kôry, ako receptory typu 2 - v nucleus caudatus a putamen. Pri vykonávaní anxiolytickou aktivitu zúčastňujú receptory typu 1 a typu 2 sprostredkováva antikonvulzívny účinok benzodiazepínov. Benzodiazepínové receptory sú lokalizované na postsynaptických membránach systémov GABAergic CNS. Aktivácia receptora GABA, vyzráža neurotransmiter, vedie k otvoreniu kanálu, zvýšená priepustnosť membrány pre chlór a v dôsledku toho k hyperpolarizácii postsynaptickej membrány, čo vedie k zvýšenej odolnosti buniek na excitačné vstupy. Benzodiazepíny predlžujú možnosť existencie otvorených iónových kanálov v reakcii na účinok GABA. Bez ovplyvnenia počtu kanálov a pohybu chloridových iónov.

Nedávno sa veľa pozornosti venuje nedostatku horčíka pri vzniku neurologických porúch. Horčíkový ión je fyziologický blokátor vápnikových kanálikov spojených s NMDA receptormi. Nedostatok horčíka sa prejavuje senzibilizáciu receptoru a vrátane nociceptory, ktoré sa môžu prejavovať parestézia, scitlivenie neurónov CNS (syndróm nepokojných nôh, "", zvýšenie kontraktility svalové kŕče, muskuloskeletálna nula). Účinným korektorom nedostatku horčíka sú prípravky obsahujúce organické soli horečnaté, napríklad laktát horečnatý (Magnelis B6). Organické soli horčíka majú vysokú biologickú dostupnosť pri absencii vedľajších účinkov. Klinické skúsenosti naznačujú potrebu opraviť nedostatok horčíka pri chronickej bolesti.