Liečba chronického granulomatózneho ochorenia

Liečba pacientov s chronickým granulomatóznym ochorením zahŕňa:

• Prevencia infekcií prostredníctvom imunizácie a vyhýbania sa kontaktu s možnými zdrojmi infekcie.
• Preventívne kontinuálne užívanie trimetoprimu-sulfametoxazolu v dávke 5 mg/kg denne trimetoprimu a antimykotík (itrakonazol 200 mg/deň perorálne, ale nie viac ako 400 mg/deň).
• Pri výskyte infekčných komplikácií by sa mala čo najskôr začať parenterálna antibakteriálna a antimykotická liečba vo vysokých dávkach. Trvanie liečby závisí od závažnosti ochorenia a môže sa pohybovať od niekoľkých týždňov (pri hnisavej lymfadenitíde) do niekoľkých mesiacov (pri pečeňových abscesoch).

V prípade aspergilózy sa predtým používala dlhodobá liečba amfotericínom (najlepšie lipozomálnym) v dávke 1 – 1,5 mg/kg denne. Frekvencia rezistencie aspergilózy na amfotericín však zostáva vysoká, navyše bezpečnostný profil lieku je limitujúcim faktorom pre jeho použitie. Preto sa v posledných rokoch čoraz viac rozširujú nové antimykotiká, ktoré preukázali svoju aktivitu v mnohých klinických štúdiách na rôznych skupinách imunokompromitovaných pacientov so systémovými mykózami – vorikonazol (zo skupiny nových azolov) a kaspofungín (zo skupiny echinokandinov). V niektorých prípadoch sa odporúča kombinovaná liečba oboma liekmi (napríklad v prípade manifestácie plesňovej infekcie po transplantácii hematopoetických kmeňových buniek).

Pri nokardióze ( Nocardia asteroides ) - vysoké dávky TMP/SMK, ak sú neúčinné - minocyklín alebo amikacín + IMP. Pri Nocardia brasiliensis - AMK/CL alebo amikacín + ceftriaxón.

4. Chirurgická liečba v prípade povrchových abscesov (hnisavá lymfadenitída) - použitie tejto metódy je výrazne obmedzené. Pri abscesoch pečene a pľúc je vo väčšine prípadov účinná konzervatívna liečba vysokými dávkami antibiotík a antimykotík a chirurgické otvorenie je často sprevádzané hnisavosťou pooperačnej rany a tvorbou nových ložísk. V tomto prípade je možná punkčná drenáž abscesu pod ultrazvukovou kontrolou.
5. Použitie granulocytovej hmoty získanej od darcov stimulovanej G-CSF.
6. Použitie vysokých dávok gama-interferónu (dávka pre dospelých 50 mcg/m2 ^subkutánne 3-krát týždenne, pre deti: s telesným povrchom < 0,5 m2 ^- 1,5 mcg/kg subkutánne 3-krát týždenne, s telesným povrchom > 0,5 m2 ^- 50 mcg/m2 ^subkutánne 3-krát týždenne) u niektorých pacientov znižuje frekvenciu a závažnosť infekčných prejavov.
7. Pri tvorbe obštrukčných granulómov - glukokortikoidy spolu s antibakteriálnou terapiou.

Transplantácia kostnej drene/transplantácia hematopoetických kmeňových buniek

Transplantácia kostnej drene (BMT) alebo transplantácia hematopoetických kmeňových buniek (HSCT) u pacientov s chronickým granulomatóznym ochorením bola predtým sprevádzaná pomerne vysokou mierou zlyhania. Navyše to bolo často spojené s neuspokojivým stavom pacientov pred transplantáciou, najmä s plesňovou infekciou, ktorá, ako je známe, spolu s GVHD zaujíma jedno z popredných miest v štruktúre posttransplantačnej úmrtnosti. V poslednej dobe však vďaka rozšíreniu arzenálu účinných antimykotických liekov a zníženiu frekvencie fatálnych mykóz, ako aj vďaka vývoju samotnej technológie HSCT (to sa týka napríklad nových režimov kondicionovania zachovávajúcich orgány, nemyeloablatívnych, ako aj zlepšenia HLA typizácie a v tomto ohľade širšieho a efektívnejšieho využitia HSCT od kompatibilných nepríbuzných darcov) je možné problémy s úmrtnosťou spojenou s HSCT u pacientov s chronickým granulomatóznym ochorením podľa nedávnych publikácií vyriešiť. V mnohých prípadoch by sa HSCT mala považovať za terapiu voľby pre pacientov s CGD, ktorá umožňuje eliminovať samotnú príčinu jej výskytu. Najlepšie výsledky sa dosahujú v prípade HSCT od HLA-kompatibilného príbuzného darcu, pričom skorý vek pacienta je spojený s lepšou prognózou (nižšie riziko infekčných komplikácií a GVHD).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Génová terapia

V súčasnosti prebieha aktívny výskum, nielen experimentálny, ale aj klinický, ktorý ukázal zásadnú možnosť využitia génovej terapie, a to ako pri X-viazaných, tak aj pri autozomálne recesívnych formách chronického granulomatózneho ochorenia. Objavili sa prvé správy o úspešných prípadoch génovej terapie pacientov s chronickým granulomatóznym ochorením.

Predpoveď

Za posledných 20 rokov sa prognóza pacientov s chronickým granulomatóznym ochorením výrazne zlepšila. Priemerná dĺžka života je 20 – 25 rokov s úmrtnosťou 2 – 3 % ročne. Prognóza pacientov, u ktorých sa prvé príznaky objavili po jednom roku, je výrazne lepšia ako u tých, u ktorých sa ochorenie začalo v ranom detstve. Najvyššia úmrtnosť sa pozoruje v ranom detstve. Infekčné komplikácie sú najčastejšou príčinou úmrtia. Treba poznamenať, že chronické granulomatózne ochorenie je klinicky heterogénne ochorenie a jeho závažnosť sa značne líši. Závisí najmä od typu dedičnosti ochorenia: všeobecne sa uznáva, že pacienti s X-viazanými formami chronického granulomatózneho ochorenia majú a priori horšiu prognózu v porovnaní s pacientmi s autozomálne recesívnymi formami, ale boli opísané aj výnimky z tohto pravidla.

[ 8 ], [ 9 ]