Liečba demencie

Prvým krokom pri získavaní porúch správania je zistenie ich povahy, možných príčin a komplikácií. Terapeutické opatrenia sa plánujú s prihliadnutím na intenzitu, trvanie a frekvenciu zmien správania. Posilnenie porúch správania sa môže spúšťať spôsobom komunikácie osôb, ktoré sa starajú o pacienta. Napríklad pacient nemusí rozumieť komplexným frázam. V tomto prípade by správca mal objasniť potrebu používať kratšie a jednoduchšie frázy, ktoré môžu eliminovať problémy s behaviorálnou činnosťou a robiť iné metódy zbytočné. Nedostatočné správanie môže prilákať pozornosť iných a znížiť izoláciu pacienta. Ak opatrovateľ zistí, že neadekvátne správanie pacienta je neúmyselne posilnené zvýšenou pozornosťou, sú potrebné iné metódy na zníženie izolácie pacienta.

Ak je to možné, správanie pacienta by sa malo analyzovať z hľadiska základných potrieb pacienta. Napríklad, ak sa pacient neustále pýta, či nie je čas na obed (bez ohľadu na reálny čas), ľahko sa vysvetlí tým, že je hladný. Je ťažké pochopiť túžbu pacienta osláviť "malú potrebu" do hrnca s rastlinami, ale to možno vysvetliť napríklad pacientov strach z šatne, pretože sa vracia a vidí v zrkadle odraz, si myslí, že je tu niekto na toalete zatiaľ.

Príčinou nevhodného správania môže byť sprievodné somatické ochorenie. U pacientov s demenciou možno zhoršenie stavu vysvetliť bolesťou, zápchou, infekciou a liekmi. Pacienti s demenciou často nedokážu opísať svoje sťažnosti a vyjadriť svoje nepríjemné pocity zmenou správania. Príčina nedostatočného správania u pacienta s demenciou môže byť sprievodným duševným ochorením.

Prístupy k liečbe porúch správania sa môžu zamerať na zmenu úrovne stimulácie pacienta. S pacientom môžete hovoriť o svojej minulosti, ktorú si zvyčajne dobre pamätá kvôli relatívnej bezpečnosti dlhodobej pamäti. Neuropsychologický prieskum alebo dôkladný klinický rozhovor odhalia zachované neuropsychologické funkcie a pokusy o zapojenie pacienta sa musia spoliehať na tie funkcie, ktoré má stále. Často poruchy správania sa znižujú, keď sa denná aktivita pacienta vykonáva v súlade s prísnym režimom dňa. Aktivita pacienta by mala byť kontrolovaná takým spôsobom, aby bola zaistená optimálna úroveň jeho stimulácie. Z tohto pohľadu skúsenosti ukazujú, že pracovná terapia môže byť účinnou metódou na korekciu porúch správania u starších ľudí.

Psychotické poruchy u pacientov s demenciou sa môžu prejavovať deliériom alebo halucináciami. V podvodných úvahách pacienta často konajú "ľudia, ktorí ukradli veci". Jedným z možných dôvodov tejto patologickej záchvaty je, že pacienti sa snažia nájsť vysvetlenie ich problémov, ktoré vznikajú kvôli oslabeniu pamäti, cez konflikt. Ak napríklad hľadanie položky nebolo úspešné, pacient dospeje k záveru, že daná položka bola odcudzená. Zhoršená identifikácia je ďalšou častou poruchou u pacientov s demenciou. Môže sa prejaviť patologické presvedčenie, že "tento dom nie je môj" alebo "môj manžel je v skutočnosti cudzinec". Pri pohľade na televíziu alebo videnie ich odrazu v zrkadle môžu pacienti tvrdiť, že "v miestnosti sú iní ľudia". Porušenie totožnosti možno vysvetliť vizuálno-priestorovými poruchami, ktoré sa vyskytujú u pacientov s Alzheimerovou chorobou. Systematické delirium u pacientov s demenciou je zriedkavé, pretože zahŕňa relatívne zachovanie kognitívnych funkcií, najmä schopnosť abstraktného myslenia. Vizuálne halucinácie pri Alzheimerovej chorobe sú bežnejšie ako sluchové.

Depresívny syndróm. V súvislosti s vývojom demencie sa už predtým existujúca depresia môže zhoršiť. Často sa objavujú depresívne príznaky po vzniku demencie. V každom prípade je dôležité rozpoznať príznaky depresie, pretože jeho liečba môže zlepšiť kvalitu života pacientov a opatrovateľov. Depresia sa môže prejaviť dysfóriou, podráždenosťou, úzkosťou, negatívom, nekontrolovateľným plačom. Kým afektívnej poruchy nemôže dosiahnuť takú úroveň, ktorá umožňuje podľa kritérií DSM-IV pre veľkú depresiu sprievodné stavu, bipolárnej poruchy alebo iné formálne diagnózu, tieto symptómy môžu zhoršiť stav pacientov a ich opatrovateľov. V tomto prípade by ste mali predpisovať antidepresívum, normotoxicitu alebo anxiolytiku.

Poruchy spánku a bdelosti. Porucha spánku a bdelosti môže byť ďalším faktorom negatívne ovplyvňujúcim kvalitu života pacienta a opatrovateľov. Ak pacient nespí, potom sa s ostatnými vyvinie únava, čo vedie k zvýšeniu ďalších symptómov správania.

U pacientov s poruchami spánku a bdelosti môžu byť účinné nefarmakologické metódy vrátane opatrení na dodržiavanie hygieny spánku a fototerapie. Dôkladné vyšetrenie môže odhaliť príčinu, ktorá si vyžaduje špecifickú liečbu, napríklad syndróm nepokojných nôh alebo spánkové apnoe. Medzi opatrenia týkajúce sa hygieny spánku patrí prevencia spánku počas dňa a používanie lôžka iba na spanie a pohlavie. Spálňa by mala byť udržiavaná na komfortnej teplote, nemali by existovať žiadne vonkajšie zvuky alebo svetlo. Ak pacient nemôže zaspať 30 minút, odporúča sa dostať z postele, opustiť spálňu a ísť spať len vtedy, keď sa znova cíti ospalý. Pomoc pri zaspávaní môže pred spaním spáliť mlieko alebo teplý kúpeľ. Mali by ste starostlivo analyzovať lieky, ktoré pacient užíva, a vylúčiť lieky so stimulačným účinkom, napríklad lieky obsahujúce kofeín, alebo odložiť ich podávanie ráno. Ak pacient užíva liek s hypnotickým účinkom, mal by byť jeho príjem preložený na večer. Diuretiká sa majú podávať ráno. Okrem toho by pacient mal obmedziť množstvo tekutiny, ktorá sa v noci opiera. Odporúča sa ísť spať a vstať v rovnakom čase bez ohľadu na dĺžku spánku.

Fototerapia môže tiež mať určitý prínos v liečbe porúch spánku. V pilotnej štúdii 10 hospitalizovaných pacientov s Alzheimerovou chorobou, ktorí trpeli za súmraku dezorientácia a porúch spánku na dennej báze po dobu 2 hodín po dobu 1 týždňa boli vystavení jasnému svetlu. Zlepšenie klinických mier bolo zaznamenané u 8 z týchto pacientov.

Farmakologická liečba porúch spánku a bdelého spánku môže zahŕňať použitie akýchkoľvek tradičných liekov na spanie, zatiaľ čo výber lieku je založený na profile vedľajších účinkov. Ideálny nástroj by mal konať rýchlo a krátko, bez toho, aby spôsobil ospalosť na druhý deň bez nepriaznivého ovplyvnenia kognitívnych funkcií a bez toho, aby spôsobil závislosť.

Úzkosť. Úzkosť u pacientov s demenciou môže byť prejavom somatických ochorení, vedľajších účinkov liekov alebo depresie. Po dôkladnom vyšetrení a analýze liekov prijatých pacientom sa môže vyriešiť otázka vymenovania anxiolytického alebo antidepresívneho lieku. V niektorých prípadoch je možné použiť normotimiku.

Putovanie. Osobitný typ poruchy správania, ktorého nebezpečenstvo závisí vo veľkej miere od polohy pacienta. Putovanie pacienta opusteného bez dozoru v centre mesta v blízkosti rušných ciest predstavuje mimoriadne nebezpečenstvo. Ale ten istý pacient v opatrovateľskom domove môže prechádzať záhradou pod dohľadom s malým alebo žiadnym rizikom. Putovanie by sa malo brať do úvahy v súvislosti s jeho príčinami. Môže to byť vedľajší účinok niektorých liekov. Ďalší pacienti sa jednoducho pokúšajú sledovať ľudí, ktorí idú po dome. Niektorí sa pokúšajú zvážiť dvere alebo iné predmety, ktoré priťahujú ich pozornosť na diaľku. Pri plánovaní liečby je dôležité pochopiť príčiny správania pacienta. Nefarmakologické spôsoby liečby zahŕňajú putovanie dohľad na zaistenie bezpečnosti pacienta, využitie identifikačných náramkov ( "bezpečný návrat"), ktoré je možné získať prostredníctvom asociácie Alzheimer. Ďalší smer liečby sa opiera o behaviorálne stereotypy uchované u pacientov. Zastávkové alebo faxové značky umiestnené na alebo blízko výstupných dverí môžu zabrániť putovaniu. Aby sa dosiahol rovnaký cieľ, možno použiť u pacientov rozvojových vizuálne priestorové poruchy - špeciálne značky na podlahe (napríklad tmavé stĺpce) v blízkosti výstupu môžu byť chybne vnímaný pacientmi ako dutiny alebo otvoru je nutné sa vyvarovať. Okrem toho je potrebné uzamknúť výstupné dvere so zámkami, ktoré pacienti nemôžu otvoriť. Dočasný efekt môže spôsobiť rozptýlenie - pacientovi môže byť ponúknuté jedlo alebo iné zamestnanie, ktoré mu môže priniesť potešenie. Podobnú rozptýlenie si môžete vychutnať aj v hudbe.

Lieky sa používajú, ak nie sú farmakologické opatrenia dostatočne účinné. Určitým prínosom môžu byť lieky z akejkoľvek triedy psychotropných liekov. Často si musíte vyberať ten pravý nástroj pokusom a omylom. S opatrnosťou by sa mali používať neuroleptiká, pretože tieto lieky môžu zintenzívniť putovanie, čo spôsobuje akatíziu. Prípravky so sedatívnym účinkom zvyšujú riziko pádu u nepríjemných pacientov. Podľa predbežných údajov inhibítory cholínesterázy znižujú nezamýšľané oslabenie u pacientov s Alzheimerovou chorobou.

Apatia / anergia. Apatia a anergia sú tiež pozorované u pacientov s demenciou. V neskoršom štádiu sa zdá, že pacienti sa takmer úplne oddelili z dôvodu poruchy pamäti, reči, úplnej neschopnosti postarať sa o seba. V priebehu prieskumu je potrebné v prvom rade odstrániť reverzibilné príčiny energie, napríklad delirium. Elimináciu delírium alebo iné podmienky, za ktorých môžeme získať rýchly nástup účinku liečby, je ďalším krokom je potrebné určiť, je príčinou anergie alebo apatia depresie, ktoré môžu reagovať na liečbu s povzbudzujúcimi prostriedkami. V tomto prípade sú antidepresíva tiež účinné, ale sú pomalšie ako psychostimulanty.

Výber liekov na korekciu porúch správania.

Neuroleptiká. Schneider a kol., (1990) vykonali meta-analýzu niekoľko štúdií na účinnosť neuroleptík v liečbe porúch správania u hospitalizovaných pacientov s rôznymi prevedeniami demencie. Vplyv antipsychotík v priemere prekročil účinok placeba o 18% (p <0,05). Tieto výsledky však treba brať s - vzhľadom na to, že analyzované štúdie boli vykonané na heterogénnych vzoriek pacientov (zahŕňajúce pacientov s rôznymi organickými poškodenie mozgu), rovnako ako s vysokou účinnosťou placeba. Bolo vykonaných niekoľko štúdií účinnosti neuroleptikov pri liečbe porúch správania a u ambulantných pacientov s demenciou. Hodnota mnohých uskutočnených štúdií je však obmedzená, pretože im chýbala kontrolná skupina pacientov užívajúcich placebo a vzorky pacientov boli tiež heterogénne.

Existujúce údaje nám neumožňujú urobiť vedecky založenú voľbu neuroleptika na korekciu porúch správania. V tomto ohľade sú pri výbere lieku vedené hlavne profilom vedľajších účinkov, ktoré nie sú pre rôzne lieky rovnaké. Nízkopotencionálne neuroleptiká často spôsobujú sedatívne a cholinolytické účinky, ako aj ortostatickú hypotenziu. Holinolytický účinok môže zhoršiť kognitívnu poruchu, spôsobiť oneskorenie moču, posilniť zápchu. Ak používate neuroleptiká s vysokým potenciálom, riziko vzniku parkinsonizmu je vyššie. Pri použití akýchkoľvek antipsychotík je možný rozvoj tardívnej dyskinézy. Ako samostatné kontrolovaných štúdií, novej generácie antipsychotík, ako je risperidón, klozapín, olanzapín, quetiapín, môžu byť užitočné pri korekcii porúch správania, a môžu byť lepšie tolerovaná než konvenčné lieky, ale nie sú bez vedľajších účinkov.

Neexistujú žiadne vedecky podložené odporúčania týkajúce sa voľby optimálnej dávky neuroleptika na korekciu porúch správania pri demencii. Spravidla sa používajú nižšie dávky u geriatrických pacientov a titrácia dávky je pomalšie. Skúsenosti ukazujú, že u pacientov s demenciou a psychotickými poruchami by liečba haloperidolom mala začínať dávkou 0,25-0,5 mg denne. Avšak u niektorých pacientov táto dávka spôsobuje aj závažný parkinsonizmus. V tomto ohľade starostlivé sledovanie stavu pacienta v prvých týždňoch po začiatku liečby alebo pri zmene dávky lieku. Typicky liečba psychózy u pacientov s demenciou trvá 6 až 12 týždňov (Devenand, 1998).

Normotimicheskie znamená. Účinnosť karbamazepínu pri liečbe porúch správania u pacientov s demenciou je potvrdená údajmi z otvorených a dvojito zaslepených placebom kontrolovaných štúdií vykonávaných v ošetrovateľských zariadeniach. V dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii bol karbamazepín účinný pri priemernej dávke 300 mg / deň, ktorá bola spravidla dobre tolerovaná. Trvanie terapeutickej fázy v tejto štúdii bolo 5 týždňov. Autori uviedli, že pri ďalšom použití droga priniesla pozitívne výsledky.

Kyselina valproová je ďalším normotímovým činidlom, ktoré môže byť užitočné pri prilákaní porúch správania pri demencii. Napriek tomu bola účinnosť lieku preukázaná iba v nekontrolovaných štúdiách na heterogénnych vzorkách pacientov. Dávka kyseliny valproovej v týchto štúdiách bola v rozmedzí od 240 do 1500 mg / deň a koncentrácia liečiva v krvi dosiahla 90 ng / l. Sedácia môže obmedziť dávku lieku. Pri liečbe kyseliny valproovej je potrebné sledovať funkciu pečene a klinickú analýzu krvi.

Hoci bol u niektorých pacientov s demenciou hlásený pozitívny účinok liekov lítia na poruchy správania, vo väčšine prípadov boli neúčinné. Možnosť závažných vedľajších účinkov vyžaduje opatrnosť pri používaní lieku u geriatrických pacientov vo všeobecnosti a najmä u pacientov s demenciou. Spravidla sa lítiové soli neodporúčajú pacientom s demenciou, ak netrpia bipolárnou poruchou.

Anaksiolitiki. Účinnosť a bezpečnosť benzodiazepínov u pacientov s demenciou s poruchami správania nebola dostatočne študovaná. Tieto lieky môžu spôsobiť závislosť, ospalosť, amnéziu, dezinhibíciu a pády. Zároveň môžu byť užitočné pri liečbe úzkosti a porúch spánku. Prednosť by sa mala venovať lorazepamu a oxazepamu, ktoré netvoria aktívne metabolity v tele.

Buspirón - neenzodiazepínový anxiolytikum - nespôsobuje závislosť, ale môže spôsobiť bolesť hlavy a závrat. Kontrolované štúdie buspironu u pacientov s demenciou s poruchami správania neboli vykonané. V jednej štúdii bola porovnaná účinnosť haloperidolu (1,5 mg / deň) a buspironu (15 mg / deň) u 26 pacientov s excitáciou v ošetrovateľskom zariadení. Na pozadí buspirónu došlo k poklesu úzkosti a napätia. V obidvoch skupinách bola tendencia normalizovať správanie, avšak kontrolná skupina užívajúca placebo nebola v štúdii.

Zolpidem je non-benzodiazepínový hypnotikum. Bola opísaná schopnosť malých dávok lieku znižovať excitáciu u pacientov s demenciou (Jackson et al., 1996). Avšak kontrolované skúšky zolpidemu v poruchách správania neboli vykonané.

Tlmiace látky. Trazodón, ktorý je antagonistom alfa2-adrenoreceptorov a 5-HT2 receptorov, sa zvyčajne používa ako antidepresívum. Niekoľko správ uviedlo, že v dávke až do 400 mg denne môže liečivo znížiť agitáciu a agresiu. V dvojito zaslepenej porovnávacej štúdii s trazodonom a haloperidolom je znázornená účinnosť obidvoch liekov. Trazodón je účinnejší ako haloperidol, čo znižuje závažnosť negatívu, stereotypnosť a verbálnu agresiu. Pacienti, ktorí užívali trazodon, menej pravdepodobne opustia štúdiu ako pacienti užívajúci haloperidol. Štúdia nemala kontrolnú skupinu pacientov, ktorí užívali placebo. Okrem toho u jednotlivých pacientov, ktorí užívali trazodón, sa vyvinul delirium. Použitie trazodonu tiež obmedzuje ďalšie vedľajšie účinky, ako je ortostatická hypotenzia, ospalosť a závrat.

SSRI. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) sa široko používajú na korekciu porúch správania pri demencii. Obzvlášť dobre študované je ich schopnosť znižovať agitáciu. V štúdiách je znázornená účinnosť alaprakolátov, citalopramu a sertralínu pri liečbe porúch správania. Súčasná účinnosť fluvoxamínu a fluoxetínu pri liečbe porúch správania u pacientov s demenciou v štúdiách nebola preukázaná. Je potrebné ďalej študovať lieky tejto skupiny s cieľom objasniť ich úlohu pri liečbe porúch správania.

Beta-blokátory. V otvorených štúdiách bola schopnosť propranololu v dávke až 520 mg denne na zníženie závažnosti excitácie organickými mozgovými léziami. Avšak bradykardia a arteriálna hypotenzia môžu interferovať s dosiahnutím účinnej dávky lieku. Podľa niektorých správ môže byť gaccholol rovnako účinný ako propranolol, ale nemá tieto vedľajšie účinky. Je potrebný ďalší výskum na potvrdenie tohto účinku beta-blokátorov. Avšak aj teraz je možné ich odporučiť na korekciu excitácie u pacientov s demenciou.

Hormóny. V malej otvorenej štúdii u mužov s demenciou sa ukázalo, že schopnosť konjugovaného estrogénu a medroxyprogesterón acetátu znižuje agresívne účinky.