Liečba demencie

Prvým krokom pri liečbe porúch správania je určenie ich povahy, možných príčin a komplikácií. Liečba sa plánuje na základe intenzity, trvania a frekvencie zmien správania. Poruchy správania môže zhoršiť spôsob, akým opatrovatelia komunikujú. Pacient napríklad nemusí rozumieť zložitým frázam. V tomto prípade by mal byť opatrovateľ povzbudzovaný k používaniu kratších a jednoduchších fráz, čo môže eliminovať problémy so správaním a urobiť iné metódy zbytočnými. Nevhodné správanie môže prilákať pozornosť a znížiť izoláciu pacienta. Ak si opatrovateľ uvedomí, že nevhodné správanie pacienta je neúmyselne posilnené zvýšenou pozornosťou, sú potrebné iné metódy na zníženie izolácie pacienta.

Ak je to možné, správanie pacienta by sa malo analyzovať z hľadiska jeho základných potrieb. Napríklad, ak sa pacient neustále pýta, či je čas na obed (bez ohľadu na skutočný čas), potom sa to dá ľahko vysvetliť tým, že je hladný. Ťažšie je pochopiť pacientovu túžbu vyprázdniť sa do kvetináča s rastlinami, ale dá sa to vysvetliť napríklad pacientovým strachom z toalety, pretože keď tam vojde a uvidí svoj odraz v zrkadle, myslí si, že v toalete je niekto iný.

Nevhodné správanie môže byť spôsobené aj sprievodným somatickým ochorením. U pacientov s demenciou možno zhoršenie stavu vysvetliť bolesťou, zápchou, infekciou a užívaním liekov. Pacienti s demenciou často nedokážu opísať svoje ťažkosti a vyjadriť svoje nepohodlie zmenou správania. Nevhodné správanie u pacienta s demenciou môže byť spôsobené aj sprievodným duševným ochorením.

Prístupy k liečbe porúch správania môžu byť zamerané na zmenu úrovne stimulácie pacienta. S pacientom sa možno rozprávať o jeho minulosti, ktorú si zvyčajne dobre pamätá vďaka relatívnemu zachovaniu dlhodobej pamäte. Neuropsychologické vyšetrenie alebo dôkladný klinický rozhovor odhalia zachované neuropsychologické funkcie a pokusy o zamestnanie pacienta by mali byť založené na tých funkciách, ktoré sú stále silné. Poruchy správania sa často zmierňujú, keď sa denné aktivity pacienta vykonávajú v súlade s prísnym denným režimom. Aktivita pacienta by mala byť riadená takým spôsobom, aby sa zabezpečila optimálna úroveň stimulácie. Z tohto hľadiska, ako ukazujú skúsenosti, môže byť ergoterapia účinnou metódou na korekciu porúch správania u starších ľudí.

Psychotické poruchy sa u pacientov s demenciou môžu prejavovať ako bludy alebo halucinácie. Pacientovo bludné uvažovanie často zahŕňa „ľudí, ktorí kradli veci“. Jedným z možných dôvodov tejto patologickej lakomosti je, že pacienti sa snažia nájsť vysvetlenie pre svoje problémy spôsobené stratou pamäti konfabuláciami. Napríklad, ak bolo hľadanie predmetu neúspešné, pacient dospeje k záveru, že predmet bol ukradnutý. Porucha identifikácie je ďalšou častou poruchou u pacientov s demenciou. Môže sa prejaviť patologickým presvedčením, že „tento dom nie je môj“ alebo „môj manžel/manželka je v skutočnosti cudzí človek“. Pri pohľade na televízor alebo pri pohľade na svoj odraz v zrkadle môžu pacienti tvrdiť, že „v miestnosti sú aj iní ľudia“. Poruchu identifikácie možno vysvetliť vizuálno-priestorovými poruchami, ktoré sa vyskytujú u pacientov s Alzheimerovou chorobou. Systematické bludy sú u pacientov s demenciou zriedkavé, pretože naznačujú relatívne zachovanie kognitívnych funkcií, najmä schopnosti abstraktného myslenia. Zrakové halucinácie sú pri Alzheimerovej chorobe častejšie ako sluchové.

Depresívny syndróm. Predtým existujúca depresia sa môže zintenzívniť v súvislosti s rozvojom demencie. Depresívne príznaky sa však často objavujú po rozvoji demencie. V každom prípade je dôležité rozpoznať príznaky depresie, pretože jej liečba môže zlepšiť kvalitu života pacientov a ich opatrovateľov. Depresia sa môže prejaviť ako dysfória, podráždenosť, úzkosť, negativizmus, nekontrolovateľný plač. Hoci afektívne poruchy nemusia dosiahnuť úroveň, ktorá by umožňovala súbežnú závažnú depresiu, bipolárnu poruchu alebo inú formálnu diagnózu podľa kritérií DSM-IV, tieto príznaky môžu zhoršiť stav pacientov a ich opatrovateľov. V takom prípade by sa malo predpísať antidepresívum, stabilizátor nálady alebo anxiolytikum.

Poruchy spánku a bdenia. Poruchy spánku a bdenia môžu byť ďalším faktorom, ktorý negatívne ovplyvňuje kvalitu života pacienta a opatrovateľov. Ak pacient nespí, potom sa u neho a jeho okolia prejaví únava, čo vedie k zhoršeniu ďalších behaviorálnych symptómov.

U pacientov s poruchami spánku a bdenia môžu byť účinné nefarmakologické opatrenia vrátane opatrení spánkovej hygieny a fototerapie. Dôkladné vyšetrenie môže odhaliť základnú príčinu, ktorá si vyžaduje špecifickú liečbu, ako je syndróm nepokojných nôh alebo spánkové apnoe. Medzi opatrenia spánkovej hygieny patrí vyhýbanie sa dennému zdriemnutiu a používanie postele iba na spanie a sex. Spálňa by mala mať príjemnú teplotu a mala by byť bez vonkajšieho hluku a svetla. Ak pacient nedokáže zaspať do 30 minút, treba mu odporučiť, aby vstal z postele, opustil spálňu a vrátil sa do postele až vtedy, keď je opäť ospalý. Teplé mlieko alebo teplý kúpeľ pred spaním môžu pomôcť navodiť spánok. Pacientove lieky by sa mali starostlivo skontrolovať a stimulanty, ako je kofeín, by sa mali vylúčiť alebo užívať ráno. Ak pacient užíva hypnotiká, mal by ich užívať večer. Diuretiká by sa mali predpísať v prvej polovici dňa. Okrem toho by mal pacient obmedziť množstvo tekutín konzumovaných v noci. Odporúča sa chodiť spať a vstávať každý deň v rovnakom čase, bez ohľadu na dĺžku spánku.

Fototerapia môže mať tiež určitý prínos pri liečbe porúch spánku. V pilotnej štúdii bolo 10 hospitalizovaných pacientov s Alzheimerovou chorobou, ktorí trpeli dezorientáciou za súmraku a poruchami spánku, vystavených jasnému svetlu 2 hodiny denne počas 1 týždňa. U 8 z týchto pacientov sa zaznamenalo zlepšenie klinických výsledkov.

Farmakologická liečba porúch cyklu spánku a bdenia môže zahŕňať použitie akejkoľvek tradičnej pomôcky na spanie, pričom výber lieku je založený na profile vedľajších účinkov. Ideálne liečivo by malo účinkovať rýchlo a krátko, bez toho, aby spôsobovalo ospalosť nasledujúci deň, bez nepriaznivého ovplyvnenia kognitívnych funkcií a bez toho, aby spôsobovalo závislosť.

Úzkosť. Úzkosť u pacientov s demenciou môže byť prejavom somatických ochorení, vedľajších účinkov liekov alebo depresie. Po dôkladnom vyšetrení a analýze liekov, ktoré pacient užíva, je možné rozhodnúť o predpísaní anxiolytika alebo antidepresíva. V niektorých prípadoch je možné použiť normotymický liek.

Putovanie. Špecifický typ poruchy správania, ktorého nebezpečenstvo závisí vo veľkej miere od miesta, kde sa pacient nachádza. Putovanie pacienta bez dozoru v centre mesta v blízkosti rušných diaľnic je mimoriadne nebezpečné. Ten istý pacient sa však môže pod dohľadom túlať po záhrade prakticky bez rizika. Putovanie treba posudzovať v kontexte jeho príčin. Môže to byť vedľajší účinok niektorých liekov. Iní pacienti sa jednoducho snažia sledovať ľudí prechádzajúcich okolo domu. Niektorí sa snažia pozrieť na dvere alebo iné predmety, ktoré im padnú do oka z diaľky. Pochopenie príčin správania pacienta je dôležité pri plánovaní liečby. Nefarmakologická liečba putovania zahŕňa dohľad na zaistenie bezpečnosti pacienta, používanie identifikačných náramkov („bezpečný návrat“), ktoré sú dostupné prostredníctvom združenia pre Alzheimerovu chorobu. Ďalší prístup k liečbe sa opiera o zachované vzorce správania pacienta. Blúdeniu môžu zabrániť semafory alebo faksimile značiek umiestnené na východových dverách alebo v ich blízkosti. Na dosiahnutie rovnakého cieľa možno využiť vizuálno-priestorové poruchy, ktoré sa u pacientov vyvíjajú – špeciálne značenie na podlahe (napríklad tmavé pruhy) v blízkosti východu môžu pacienti mylne vnímať ako priehlbinu alebo otvor, ktorému sa treba vyhnúť. Okrem toho by východové dvere mali byť zamknuté zámkami, ktoré pacienti nebudú môcť otvoriť. Rozptýlenie môže mať dočasný účinok – pacientovi možno ponúknuť jedlo alebo inú aktivitu, ktorá mu môže priniesť potešenie. Podobný rušivý účinok môže mať aj hudba.

Lieky sa používajú, keď neliekové opatrenia neboli dostatočne účinné. Lieky z akejkoľvek skupiny psychotropných liekov môžu byť do určitej miery prospešné. Správny liek sa často musí vybrať metódou pokus-omyl. Neuroleptiká by sa mali používať s opatrnosťou, pretože tieto lieky môžu zvýšiť blúdenie, čo môže spôsobiť akatíziu. Sedatíva zvyšujú riziko pádov u nepokojných pacientov. Podľa predbežných údajov inhibítory cholínesterázy znižujú bezcieľne blúdenie u pacientov s Alzheimerovou chorobou.

Apatia/anergia. Apatia a anergia sa pozorujú aj u pacientov s demenciou. V neskorom štádiu sa pacienti zdajú byť takmer úplne odlúčení kvôli poruche pamäti a reči a úplne neschopní postarať sa o seba. Počas vyšetrenia je potrebné najprv vylúčiť reverzibilné príčiny anergie, ako je delírium. Po vylúčení delíria alebo iných stavov, ktoré sa dajú rýchlo liečiť, je ďalším krokom zistiť, či je príčinou anergie alebo apatie depresia, ktorá môže reagovať na liečbu psychostimulanciami. V tomto prípade sú antidepresíva tiež účinné, ale účinkujú pomalšie ako psychostimulanciá.

Výber liekov na korekciu porúch správania.

Neuroleptiká. Schneider a kol. (1990) vykonali metaanalýzu viacerých štúdií o účinnosti neuroleptík pri liečbe porúch správania u hospitalizovaných pacientov s rôznymi typmi demencie. V priemere účinok neuroleptík prevyšoval účinok placeba o 18 % (p < 0,05). Tieto výsledky by sa však mali brať s opatrnosťou - vzhľadom na to, že analyzované štúdie boli vykonané na heterogénnych vzorkách pacientov (vrátane pacientov s rôznymi organickými léziami mozgu), ako aj na vysokú účinnosť placeba. Bolo vykonaných niekoľko štúdií o účinnosti neuroleptík pri liečbe porúch správania u ambulantných pacientov s demenciou. Hodnota mnohých štúdií je však obmedzená, pretože nemali kontrolnú skupinu pacientov užívajúcich placebo a vzorky pacientov boli tiež heterogénne.

Existujúce údaje neumožňujú vedecky podložený výber neuroleptika na korekciu porúch správania. V tomto ohľade sa pri výbere lieku riadia najmä profilom vedľajších účinkov, ktorý je pre rôzne lieky odlišný. Neuroleptiká s nízkym účinkom častejšie spôsobujú sedatívne a anticholinergné účinky, ako aj ortostatickú hypotenziu. Anticholinergný účinok môže zhoršiť kognitívne poruchy, vyvolať retenciu moču a zvýšiť zápchu. Pri užívaní neuroleptík s vysokým účinkom existuje vyššie riziko vzniku parkinsonizmu. Pri užívaní akýchkoľvek neuroleptík sa môže vyvinúť tardívna dyskinéza. Ako ukazujú jednotlivé kontrolované štúdie, neuroleptiká novej generácie, ako je risperidón, klozapín, olanzapín, kvetiapín, môžu byť užitočné pri korekcii porúch správania a sú pravdepodobne lepšie tolerované ako tradičné lieky, ale nie sú bez vedľajších účinkov.

Neexistujú žiadne vedecky podložené odporúčania pre výber optimálnej dávky neuroleptík na korekciu porúch správania pri demencii. U geriatrických pacientov sa spravidla používajú nižšie dávky a dávka sa titruje pomalšie. Skúsenosti ukazujú, že u pacientov s demenciou a psychotickými poruchami by sa liečba haloperidolom mala začať dávkou 0,25 – 0,5 mg denne. U niektorých pacientov však aj táto dávka spôsobuje závažný parkinsonizmus. V tejto súvislosti je potrebné starostlivé sledovanie stavu pacienta v prvých týždňoch po začatí liečby alebo zmene dávky lieku. Liečba psychózy u pacienta s demenciou spravidla trvá 6 až 12 týždňov (Devenand, 1998).

Normotimiká. Účinnosť karbamazepínu pri liečbe porúch správania u pacientov s demenciou podporujú údaje z otvorených a dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdií vykonaných v prostredí domovov dôchodcov. V dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii bol karbamazepín účinný pri priemernej dávke 300 mg/deň, ktorá bola vo všeobecnosti dobre tolerovaná. Trvanie terapeutickej fázy v tejto štúdii bolo 5 týždňov. Autori uviedli, že liek pri následnom používaní priniesol pozitívne výsledky.

Kyselina valproová je ďalší stabilizátor nálady, ktorý môže byť užitočný pri liečbe porúch správania pri demencii. Jeho účinnosť však bola preukázaná iba v nekontrolovaných štúdiách u heterogénnych populácií pacientov. Dávka kyseliny valproovej sa v týchto štúdiách pohybovala od 240 do 1500 mg/deň, pričom koncentrácie v krvi dosahovali 90 ng/l. Sedácia môže dávku lieku obmedziť. Počas liečby kyselinou valproovou sa má sledovať funkcia pečene a klinický krvný obraz.

Hoci sa uvádza, že lítium má u niektorých pacientov s demenciou priaznivý účinok na poruchy správania, vo veľkej väčšine prípadov je neúčinné. Potenciál závažných vedľajších účinkov si vyžaduje opatrnosť pri používaní lieku u geriatrických pacientov vo všeobecnosti a najmä u pacientov s demenciou. Lítiové soli sa vo všeobecnosti neodporúčajú pacientom s demenciou, pokiaľ nemajú bipolárnu poruchu.

Anaxiolytiká. Účinnosť a bezpečnosť benzodiazepínov u pacientov s demenciou s poruchami správania nebola dostatočne preskúmaná. Tieto lieky môžu spôsobiť závislosť, ospalosť, amnéziu, stratu zábran a pády. Zároveň môžu byť užitočné pri liečbe úzkosti a porúch spánku. Prednosť by sa mala dať lorazepamu a oxazepamu, ktoré v tele netvoria aktívne metabolity.

Buspirón je nebenzodiazepínové anxiolytikum, ktoré nie je návykové, ale môže spôsobiť bolesti hlavy a závraty. Kontrolované štúdie buspirónu u pacientov s demenciou s poruchami správania sa neuskutočnili. Jedna štúdia porovnávala účinnosť haloperidolu (1,5 mg/deň) a buspirónu (15 mg/deň) u 26 pacientov s agitáciou v opatrovateľskom dome. Buspirón znížil úzkosť a napätie. Obe skupiny vykazovali tendenciu k normalizácii správania, ale v štúdii nebola žiadna kontrolná skupina s placebom.

Zolpidem je nebenzodiazepínové hypnotikum. Nízke dávky boli hlásené ako zníženie agitácie u pacientov s demenciou (Jackson a kol., 1996). Kontrolované štúdie zolpidemu pri poruchách správania sa však neuskutočnili.

Antidepresíva. Trazodón, antagonista alfa2-adrenergných receptorov a 5-HT2 receptorov, sa bežne používa ako antidepresívum. Niekoľko správ uvádza, že v dávkach až do 400 mg denne môže liek znížiť agitáciu a agresivitu. Dvojito zaslepená porovnávacia štúdia trazodónu a haloperidolu preukázala účinnosť oboch liekov. Trazodón bol účinnejší ako haloperidol pri znižovaní závažnosti negativizmu, stereotypie a verbálnej agresie. Pacienti užívajúci trazodón zo štúdie odchádzali menej často ako pacienti užívajúci haloperidol. Štúdia nemala kontrolnú skupinu s placebom. Okrem toho sa u niektorých pacientov užívajúcich trazodón vyvinulo delírium. Použitie trazodónu obmedzujú aj ďalšie vedľajšie účinky, ako je ortostatická hypotenzia, ospalosť a závraty.

SSRI. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) sa široko používajú na korekciu porúch správania pri demencii. Ich schopnosť znižovať agitáciu bola obzvlášť dobre preskúmaná. Štúdie preukázali účinnosť alapracolatu, citalopramu a sertralínu pri liečbe porúch správania. Zároveň účinnosť fluvoxamínu a fluoxetínu pri liečbe porúch správania u pacientov s demenciou nebola v štúdiách preukázaná. Na objasnenie ich úlohy pri liečbe porúch správania sú potrebné ďalšie štúdie liekov v tejto skupine.

Beta-blokátory. Otvorené štúdie preukázali schopnosť propranololu v dávke až do 520 mg denne znižovať závažnosť agitácie pri organickom poškodení mozgu. Bradykardia a arteriálna hypotenzia však môžu brániť dosiahnutiu účinnej dávky lieku. Podľa niektorých údajov môže byť gastrolol rovnako účinný ako propranolol, ale nemá tieto vedľajšie účinky. Na potvrdenie tohto účinku beta-blokátorov sú potrebné ďalšie štúdie. V súčasnosti ich však možno odporučiť na korekciu agitácie u pacientov s demenciou.

Hormóny: Malá otvorená štúdia mužov s demenciou ukázala, že konjugovaný estrogén a medroxyprogesterónacetát môžu znížiť agresívne správanie.