Demencia: všeobecné informácie

Demencia je chronické, rozšírené a zvyčajne nezvratné zhoršenie kognitívnych funkcií.

Diagnóza demencie je klinická; laboratórne a neurozobrazovacie vyšetrenia sa používajú na diferenciálnu diagnostiku a identifikáciu liečiteľných ochorení. Liečba demencie je podporná. V niektorých prípadoch inhibítory cholínesterázy dočasne zlepšujú kognitívne funkcie.

Demencia sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, ale postihuje najmä starších ľudí (približne 5 % z nich je vo veku 65 – 74 rokov a 40 % – nad 85 rokov). Viac ako polovica týchto pacientov potrebuje externú lekársku starostlivosť. V Spojených štátoch má demenciu najmenej 4 – 5 miliónov ľudí.

Podľa najbežnejšej definície, ktorú možno v praxi použiť, je demencia porucha pamäti a minimálne jednej ďalšej kognitívnej funkcie. Medzi kognitívne funkcie patria: vnímanie (gnóza), pozornosť, pamäť, počítanie, reč, myslenie. O demencii možno hovoriť iba vtedy, keď tieto poruchy kognitívnych funkcií vedú k citeľným ťažkostiam v každodennom živote a profesionálnych činnostiach.

Podľa DSM-IV sa demencia diagnostikuje, keď porucha pamäti vedie k funkčnému deficitu a je spojená s najmenej dvoma z nasledujúcich porúch: afázia, apraxia, agnózia a porucha vyšších výkonných funkcií. Prítomnosť delíria vylučuje diagnózu demencie (Americká psychiatrická asociácia, 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny demencie

Demenciu možno klasifikovať niekoľkými spôsobmi: Alzheimerova a nealzheimerova demencia, kortikálna a subkortikálna, ireverzibilná a potenciálne reverzibilná, rozšírená a selektívna. Demencia môže byť primárnym neurodegeneratívnym ochorením alebo sa môže vyskytnúť ako dôsledok iných stavov.

Najčastejšie sú Alzheimerova choroba, vaskulárna demencia, demencia s Lewyho telieskami, frontotemporálna demencia a demencia spojená s HIV. Medzi ďalšie stavy spojené s demenciou patrí Parkinsonova choroba, Huntingtonova chorea, progresívna supranukleárna obrna, Creutzfeldt-Jakobova choroba, Gerretmann-Sträussler-Scheinkerov syndróm, iné priónové ochorenia a neurosyfilis. Určenie príčiny demencie je ťažké; definitívna diagnóza často vyžaduje pitvu mozgu. Pacienti môžu mať viac ako jeden typ demencie (zmiešaná demencia).

Klasifikácia demencie

Klasifikácia	Príklady
Primárne neurodegeneratívne (kortikálne)	Alzheimerova choroba Frontotemporálne demencie Zmiešané demencie s Alzheimerovou zložkou
Cievne	Lakunárna choroba (napr. Binswangerova choroba) Multiinfarktová demencia
Súvisí s Lewyho telieskami	Difúzna Lewyho telieska Parkinsonizmus v kombinácii s demenciou Progresívna supranukleárna paralýza Kortikobazálna gangliová degenerácia
Súvisí s intoxikáciou	Demencia spojená s chronickým užívaním alkoholu Demencia spojená s dlhodobým vystavením ťažkým kovom alebo iným toxínom
Súvisiace s infekciami	Demencia spojená s plesňovou infekciou (napr. kryptokokovou) Demencia spojená so spirochetózovou infekciou (napr. syfilis, lymská borelióza) Demencia spojená s vírusovou infekciou (napr. HIV, postencefalitická)
Súvisí s kontamináciou priónmi	Creutzfeldt-Jakobova choroba
Súvisí so štrukturálnym poškodením mozgu	Nádory mozgu Hydrocefalus pri normálnom tlaku Subdurálny hematóm (chronický)

Niektoré organické ochorenia mozgu (ako napríklad hydrocefalus s normálnym tlakom, chronický subdurálny hematóm), metabolické poruchy (vrátane hypotyreózy, nedostatku vitamínu B12 ₎ a intoxikácie (napr. olovom) môžu spôsobiť pomalú stratu kognitívnych funkcií, ktorá sa zlepšuje liečbou. Tieto stavy sa niekedy nazývajú reverzibilná demencia, ale niektorí odborníci obmedzujú termín demencia na situácie s nezvratnou stratou kognitívnych funkcií. Depresia môže napodobňovať demenciu (a formálne sa nazýva pseudodemencia); tieto dva stavy často existujú súčasne. Zmeny kognitívnych funkcií sa nevyhnutne vyskytujú s vekom, ale nepovažujú sa za demenciu.

Akékoľvek ochorenie môže zhoršiť kognitívne deficity u pacientov s demenciou. U pacientov s demenciou sa často vyvíja delírium. Lieky, najmä benzodiazepíny a anticholinergiká (najmä niektoré tricyklické antidepresíva, antihistaminiká a antipsychotiká, benztropín), môžu dočasne zhoršiť príznaky demencie, rovnako ako alkohol, a to aj v miernych dávkach. Nová alebo progresívna renálna alebo hepatálna insuficiencia môže znížiť klírens liekov a viesť k rozvoju liekovej intoxikácie po mnohých rokoch užívania liekov v štandardných dávkach (napríklad propranolol).

Príčiny demencie

[ 4 ]

Príznaky demencie

Pri demencii sú všetky kognitívne funkcie úplne narušené. Často môže byť jediným príznakom strata krátkodobej pamäte. Hoci sa príznaky objavujú v určitom časovom intervale, možno ich rozdeliť na skoré, stredné a neskoré. Zmeny osobnosti a správania sa môžu vyvinúť skoro alebo neskoro. Syndrómy motorického a iného fokálneho neurologického deficitu sa vyskytujú v rôznych štádiách ochorenia v závislosti od typu demencie; najskôr sa vyvinú pri vaskulárnej demencii a neskôr pri Alzheimerovej chorobe. Frekvencia záchvatov sa vo všetkých štádiách ochorenia mierne zvyšuje. Psychózy – halucinácie, mánia alebo paranoja – sa vyskytujú približne u 10 % pacientov s demenciou, hoci u významného percenta pacientov je nástup týchto príznakov dočasný.

Skoré príznaky demencie

Skorý nástup straty pamäti; učenie a uchovávanie nových informácií sa stáva náročným. Jazykové problémy (najmä výber slov), výkyvy nálad a rozvoj zmien osobnosti. Pacienti môžu mať progresívne problémy s každodennými aktivitami (manipulácia so šekovou knižkou, hľadanie smeru, zabúdanie umiestnenia vecí). Môže byť narušené abstraktné myslenie, vhľad a úsudok. Pacienti môžu reagovať na stratu nezávislosti a pamäti podráždenosťou, nepriateľstvom a nepokojom.

Agnózia (strata schopnosti identifikovať objekty pri zachovaní senzorických funkcií), apraxia (strata schopnosti vykonať predtým plánovaný a známy motorický úkon napriek zachovaniu motorických funkcií) alebo afázia (strata schopnosti rozumieť reči alebo produkovať ju) môžu následne obmedziť funkčné schopnosti pacienta.

Hoci skoré príznaky demencie nemusia znižovať spoločenskosť, rodinní príslušníci hlásia nezvyčajné správanie spojené s emocionálnou labilitou.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Stredne závažné príznaky demencie

Pacienti sa stávajú neschopnými učiť sa a vstrebávať nové informácie. Pamäť na vzdialené udalosti je znížená, ale nie úplne stratená. Pacienti môžu potrebovať pomoc pri udržiavaní denných aktivít (vrátane kúpania, jedenia, obliekania a fyzických potrieb). Zvyšujú sa zmeny osobnosti. Pacienti sa stávajú podráždenými, agresívnymi, sebeckými, neústupnými a veľmi ľahko zatrpknú, alebo sa stanú pasívnymi s monotónnymi reakciami, depresívnymi, neschopnými robiť konečné rozhodnutia, bez iniciatívy a snažia sa stiahnuť zo spoločenských aktivít. Môžu sa vyvinúť poruchy správania: pacienti sa môžu stratiť alebo sa náhle stať neprimerane vzrušenými, nepriateľskými, nekomunikatívnymi alebo fyzicky agresívnymi.

V tomto štádiu ochorenia pacienti strácajú zmysel pre čas a priestor, pretože nie sú schopní efektívne využívať svoje bežné prostredie a sociálne podnety. Pacienti sa často strácajú a nedokážu si sami nájsť spálňu a kúpeľňu. Zostávajú pohybliví, ale so zvýšeným rizikom pádov a zranení v dôsledku dezorientácie. Zmeny vo vnímaní alebo chápaní sa môžu hromadiť a transformovať do psychózy s halucináciami, paranojou a mániou. Rytmus spánku a bdenia je často narušený.

Neskoré (závažné) príznaky demencie

Pacienti nie sú schopní chodiť, jesť sami alebo vykonávať akékoľvek iné denné činnosti a stávajú sa inkontinentnými. Krátkodobá a dlhodobá pamäť sa úplne stráca. Pacienti môžu stratiť schopnosť prehĺtať. Sú vystavení riziku podvýživy, zápalu pľúc (najmä z aspirácie) a preležanín. Keďže sa stanú úplne závislými od starostlivosti iných, dlhodobá starostlivosť sa stáva absolútne nevyhnutnou. Nakoniec sa vyvinie mutizmus.

Keďže takíto pacienti nie sú schopní hlásiť lekárovi žiadne príznaky a keďže starší pacienti často nemajú v reakcii na infekciu horúčku a leukocytózu, lekár sa musí spoľahnúť na vlastné skúsenosti a postrehy, keď sa u pacienta objavia príznaky somatického ochorenia. V konečných štádiách sa vyvinie kóma a smrť zvyčajne nastáva v dôsledku sprievodnej infekcie.

Príznaky demencie

Diagnóza demencie

Diagnóza sa zameriava na rozlíšenie delíria od demencie a identifikáciu poškodených oblastí mozgu a posúdenie pravdepodobnej reverzibility základnej príčiny. Rozlíšenie demencie od delíria je kritické (pretože príznaky delíria sú zvyčajne reverzibilné pri okamžitej liečbe), ale môže byť náročné. Najprv by sa mala posúdiť pozornosť. Ak je pacient nepozorný, je pravdepodobné delírium, hoci progresívna demencia môže byť spojená aj s výraznou stratou pozornosti. Ďalšie znaky, ktoré odlišujú delírium od demencie (napr. trvanie kognitívnej poruchy), sa objasňujú odberom anamnézy, fyzikálnym vyšetrením a posúdením špecifických príčin poruchy.

Demenciu treba odlišovať aj od problémov s pamäťou súvisiacich s vekom; starší ľudia majú v porovnaní s mladšími ľuďmi poruchy pamäti (vo forme vyhľadávania informácií). Tieto zmeny nie sú progresívne a významne neovplyvňujú denné aktivity. Ak majú takíto ľudia dostatok času na učenie sa nových informácií, ich intelektuálny výkon zostáva dobrý. Mierne kognitívne poškodenie je reprezentované subjektívnymi sťažnosťami na pamäť; pamäť je v porovnaní s referenčnou vekovou skupinou oslabená, ale iné kognitívne oblasti a denné aktivity nie sú narušené. U viac ako 50 % pacientov so stredne ťažkým kognitívnym poškodením sa demencia vyvinie do 3 rokov.

Demenciu treba tiež odlišovať od kognitívneho poškodenia spojeného s depresiou; tieto kognitívne poruchy sa upravia liečbou depresie. Starší depresívni pacienti vykazujú známky kognitívneho poklesu, ale na rozdiel od pacientov s demenciou majú tendenciu preháňať (zdôrazňovať) stratu pamäti a zriedka zabúdajú na dôležité aktuálne udalosti alebo osobné orientačné body.

Neurologické vyšetrenie odhalí známky psychomotorickej spomalenosti. Počas vyšetrenia pacienti s depresiou vynakladajú len malé úsilie na reakciu, zatiaľ čo pacienti s demenciou často vynakladajú značné úsilie, ale reagujú nesprávne. Keď u pacienta koexistuje depresia a demencia, liečba depresie nepodporuje úplné obnovenie kognitívnych funkcií.

Najlepším testom na zistenie demencie je posúdenie krátkodobej pamäte (napr. zapamätanie si 3 predmetov a schopnosť ich pomenovať po 5 minútach); pacienti s demenciou zabúdajú jednoduché informácie po 3 – 5 minútach. Ďalším hodnotiacim testom môže byť posúdenie schopnosti pomenovať predmety rôznych kategorických skupín (napr. zoznam zvierat, rastlín, kusov nábytku). Pacienti s demenciou majú ťažkosti s pomenovaním aj malého počtu predmetov, zatiaľ čo tí bez demencie dokážu ľahko pomenovať väčší počet.

Okrem krátkodobej straty pamäti si diagnóza demencie vyžaduje prítomnosť aspoň nasledujúcich kognitívnych porúch: afázia, apraxia, agnózia alebo strata schopnosti plánovať, organizovať sa, dodržiavať postupnosť činností alebo myslieť abstraktne (poruchy „výkonných“ alebo regulačných funkcií). Každý typ kognitívneho deficitu môže mať významný vplyv na funkčnú stratu a predstavovať významnú stratu už existujúcej úrovne fungovania. Okrem toho sa kognitívne poškodenie môže prejaviť až v kontexte delíria.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie by sa mali zamerať na príznaky systémových ochorení, ktoré môžu naznačovať možnú príčinu delíria, alebo na liečiteľné ochorenia, ktoré môžu spôsobiť kognitívne poruchy (nedostatok vitamínu B12, pokročilý syfilis, hypotyreóza, depresia).

Malo by sa vykonať formálne vyšetrenie duševného stavu. Pri absencii delíria skóre nižšie ako 24 potvrdzuje demenciu; úprava podľa úrovne vzdelania zlepšuje presnosť diagnostiky. Ak je diagnóza demencie nepochybná, pacienti by mali podstúpiť kompletné neuropsychologické vyšetrenie na identifikáciu špecifických deficitných syndrómov spojených s demenciou.

Vyšetrenie by malo zahŕňať kompletný krvný obraz, testy funkcie pečene, hladiny hormónov štítnej žľazy a hladiny vitamínu B12. Ak klinické vyšetrenie potvrdí špecifické abnormality, sú indikované ďalšie testy (vrátane testovania na HIV a syfilis). Lumbálna punkcia sa vykonáva zriedkavo, ale môže byť indikovaná v prípade chronickej infekcie alebo ak existuje podozrenie na neurosyfilis. Na vylúčenie príčin delíria sa môžu použiť ďalšie testy.

CT alebo MRI by sa mali vykonať v ranom štádiu vyšetrenia pacienta s demenciou alebo po náhlej zmene kognitívneho alebo duševného stavu. Neurodiagnostika môže odhaliť reverzibilné štrukturálne zmeny (napr. hydrocefalus pri normálnom tlaku, mozgové nádory, subdurálny hematóm) a metabolické abnormality (napr. Hallewardenova-Spatzova choroba, Wilsonova choroba). EEG je niekedy užitočné (napr. v prípadoch opakovaných pádov a excentrického, bizarného správania). Funkčná MRI alebo jednofotónová emisná CT môže poskytnúť informácie o mozgovej perfúzii a pomôcť pri diferenciálnej diagnostike.

Diagnóza demencie

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognóza a liečba demencie

Demencia zvyčajne postupuje. Rýchlosť (miera) progresie sa však značne líši a závisí od viacerých príčin. Demencia skracuje priemernú dĺžku života, ale odhady prežitia sa líšia.

Bezpečnostné opatrenia a vhodné podmienky prostredia sú pri liečbe mimoriadne dôležité, rovnako ako podpora opatrovateľa. Niektoré lieky môžu byť užitočné.

Bezpečnosť pacientov

Ergoterapia a fyzioterapia určujú bezpečnosť pacienta doma; cieľom týchto aktivít je predchádzať nehodám (najmä pádom), zvládať problémy so správaním a plánovať nápravné opatrenia v prípade progresie demencie.

Mal by sa posúdiť rozsah, v akom pacient dokáže fungovať v rôznych prostrediach (v kuchyni, v aute). Ak pacient nie je schopný vykonávať tieto činnosti a zostáva v rovnakom prostredí, môžu byť potrebné určité ochranné opatrenia (vrátane nezapínania plynového/elektrického sporáka, obmedzenia prístupu k autu, zabavenia kľúčov). Niektoré situácie môžu vyžadovať, aby lekár informoval oddelenie riadenia dopravy o pacientovi s demenciou, pretože za určitých podmienok takíto pacienti už nemôžu ďalej viesť auto. Ak sa u pacienta vyvinie tendencia opúšťať dom a túlať sa, mal by sa nainštalovať monitorovací poplašný systém. V konečnom dôsledku môže byť potrebná asistencia (upratovačky, služby domácej zdravotnej starostlivosti) alebo zmena prostredia (zabezpečenie denných aktivít bez schodov a schodov, asistenčné zariadenia, pomoc profesionálnych zdravotných sestier).

Činnosti v oblasti modifikácie životného prostredia

Zabezpečenie vhodných environmentálnych podmienok pre osobu s demenciou môže pomôcť vybudovať si pocit starostlivosti o seba a sebavedomia. Medzi takéto intervencie patrí orientačný tréning; jasné osvetlenie, svetlé, známe prostredie, minimalizácia nových stimulov a pravidelné aktivity s nízkym stresom.

Veľký kalendár a hodiny by mali byť rutinnou súčasťou denných aktivít a mali by pomáhať s orientáciou; zdravotnícky personál by mal nosiť veľký menovku a opakovane sa pacientovi predstavovať. Zmeny v pacientovom prostredí a rutine by sa mali pacientovi vysvetliť jednoduchým a dôkladným spôsobom, pričom by sa mali vyhnúť núdzovým postupom. Pacienti potrebujú čas na pochopenie a oboznámenie sa s nastali zmenami. Vysvetlenie pacientovi postupnosti jeho činností (napr. chodenie na toaletu alebo jedenie) je nevyhnutné, aby sa predišlo odporu alebo nevhodným reakciám. Návštevy zdravotníckeho personálu a známych ľudí často udržiavajú pacientov sociálne adaptovaných.

Miestnosť by mala byť dostatočne osvetlená a mala by obsahovať senzorické podnety (vrátane rádia, televízie, nočných svetiel), ktoré pacientovi pomôžu zostať orientovaný a sústredený. Treba sa vyhnúť tichu, tme a umiestneniu pacienta v izolovaných miestnostiach.

Aktivita pomáha pacientom lepšie fungovať a tí, ktorí mali určité záujmy pred nástupom demencie, majú priaznivejšiu prognózu. Aktivita by mala byť príjemná, podporená určitou stimuláciou, ale nemala by zahŕňať príliš veľa možností (alternatív) a zložité úlohy. Fyzické cvičenie pomáha znižovať nadmernú motorickú aktivitu, stratu rovnováhy a udržiava potrebný tonus kardiovaskulárneho systému, preto by sa malo vykonávať denne. Cvičenie môže tiež pomôcť zlepšiť spánok a znížiť poruchy správania. Ergoterapia a hudobná terapia pomáhajú udržiavať jemnú motorickú kontrolu a podporujú neverbálnu stimuláciu. Skupinová terapia (vrátane reminiscenčnej terapie, socializácie aktivity) môže pomôcť udržiavať konverzačné a interpersonálne skúsenosti.

Lieky proti demencii

Vylúčenie z užívania alebo obmedzenie dávkovania liekov, ktoré ovplyvňujú centrálny nervový systém, často zlepšuje funkčný stav pacienta. Sedatíva a anticholinergiká, ktoré majú tendenciu zhoršovať priebeh demencie, by sa mali vylúčiť.

Inhibítory cholínesterázy, ako je donepezil, rivastigmín a galantamín, sú do istej miery účinné pri zlepšovaní kognitívnych funkcií u pacientov s Alzheimerovou chorobou alebo demenciou s Lewyho telieskami a môžu byť užitočné aj pri iných formách demencie. Tieto lieky zvyšujú hladiny acetylcholínesterázy v mozgu inhibíciou acetylcholínesterázy. Novšie lieky, ako je memantín, môžu pomôcť spomaliť progresiu stredne ťažkej až ťažkej demencie a možno ich používať s inhibítormi cholínesterázy.

Na kontrolu porúch správania sa používajú aj iné lieky (vrátane antipsychotík). Pacienti s demenciou a prejavmi depresie by mali byť liečení liekmi zo skupiny neanticholinergných antidepresív, najlepšie zo skupiny selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu.

Pomoc od opatrovateľa

Najbližší rodinní príslušníci nesú veľkú zodpovednosť za starostlivosť o osobu s demenciou. Zdravotné sestry a sociálni pracovníci ich môžu spolu s ďalšími opatrovateľmi školiť, aby lepšie uspokojovali potreby pacienta (vrátane toho, ako sa deliť o dennú starostlivosť a hospodáriť s financiami), a školenia by mali byť priebežné. K dispozícii by mali byť aj ďalšie zdroje (vrátane podporných skupín, vzdelávacích materiálov, internetu). Opatrovatelia môžu pociťovať situačný stres. Stres môže byť spôsobený obavami o ochranu pacienta a pocitmi frustrácie, vyčerpania, hnevu a rozhorčenia z toho, že sa musia o niekoho takto starať. Opatrovatelia by si mali byť vedomí včasných príznakov stresu a depresie u opatrovateľov a v prípade potreby by mali opatrovateľov podporovať (vrátane sociálnych pracovníkov, nutričných poradcov, zdravotných sestier, špecialistov na domácu starostlivosť). Ak sa u pacientov s demenciou vyskytnú nezvyčajné zranenia, je potrebné posúdiť možné zneužívanie staršieho pacienta.

Koniec života

Keďže u pacientov s demenciou sa úsudok a myslenie neustále zhoršujú, môže byť potrebné vymenovať člena rodiny, opatrovníka alebo právneho zástupcu, ktorý sa bude zaoberať finančnými záležitostami. V počiatočných štádiách demencie, ešte predtým, ako sa pacient stane nespôsobilým, by sa mali objasniť jeho želania týkajúce sa opatrovníctva a mali by sa urovnať finančné a právne záležitosti (vrátane spoľahlivosti právneho zástupcu a spoľahlivosti lekárskeho zástupcu). Po podpísaní týchto dokumentov by sa mala posúdiť spôsobilosť pacienta a výsledky tohto posúdenia by sa mali zaznamenať.

Liečba demencie

Demencia a forenzná psychiatria

Demencia je v ICD-10 definovaná ako syndróm spôsobený ochorením mozgu, ktoré je zvyčajne chronické alebo progresívne. Je charakterizovaná deficitmi v rade vyšších kortikálnych funkcií vrátane pamäte, myslenia, orientácie, porozumenia, aritmetiky, učenia, jazyka a úsudku. Toto všetko sa deje za jasného vedomia. Často dochádza k sprievodnému poklesu sociálneho správania a emocionálnej kontroly. Pokles kognitívnych schopností zvyčajne vedie k významným problémom v každodennom živote, najmä s umývaním, obliekaním, jedením, osobnou hygienou a používaním toalety. Klasifikácia typov tejto poruchy je založená na základných chorobných procesoch. Dva hlavné typy sú Alzheimerova choroba a cerebrovaskulárne ochorenie. Medzi ďalšie patria Pickova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba, Huntingtonova choroba, Parkinsonova choroba a ochorenie súvisiace s HIV. Lishman definuje demenciu ako „získané globálne poškodenie intelektu, pamäte a osobnosti, ale bez poškodenia vedomia“. Na rozdiel od delíria alebo intoxikácie nesmie byť pri demencii vedomie zahmlené. Musí existovať dôkaz o špecifickom organickom faktore etiologicky spojenom s poruchou, inak možno na takýto organický faktor myslieť.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Demencia a právo

Medzi účinky demencie môže patriť zvýšená podráždenosť, zvýšená agresivita alebo podozrievavosť (ktorá môže viesť k násiliu), strata zábran (ktorá môže viesť k trestným činom, ako je napríklad nechcené sexuálne správanie) alebo zábudlivosť (ktorá môže viesť k trestným činom, ako je napríklad roztržitá krádež v obchode). Demencia plne spadá pod definíciu duševnej choroby v zákone o duševnom zdraví z roku 1983. Demencia preto môže tvoriť základ pre odporúčania liečby podľa určitých častí zákona o duševnom zdraví. Súd sa bude zaoberať stupňom demencie a tým, ako ovplyvňuje úsudok a správanie páchateľa. Závažnosť ochorenia je relevantná pri určovaní rozsahu poľahčujúcich okolností alebo zodpovednosti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]