Liečba dyscirkulačnej encefalopatie

Cieľom liečby chronickej cerebrálnej cirkulačnej insuficiencie je stabilizácia, pozastavenie deštruktívneho procesu mozgovej ischémie, spomalenie rýchlosti progresie, aktivácia sanogenetických mechanizmov kompenzácie funkcií, prevencia primárnej aj opakovanej cievnej mozgovej príhody, terapia hlavných základných ochorení a sprievodných somatických procesov.

Liečba akútne rozvinutého (alebo exacerbovaného) chronického somatického ochorenia sa považuje za povinnú, pretože na tomto pozadí sa výrazne zvyšujú javy chronického zlyhania mozgového obehu. V kombinácii s dysmetabolickou a hypoxickou encefalopatiou začínajú dominovať klinickému obrazu, čo vedie k nesprávnej diagnóze, nešpecializovanej hospitalizácii a nedostatočnej liečbe.

Indikácie pre hospitalizáciu

Chronická cerebrovaskulárna insuficiencia sa nepovažuje za indikáciu hospitalizácie, pokiaľ jej priebeh nie je komplikovaný rozvojom mozgovej príhody alebo závažnej somatickej patológie. Okrem toho, hospitalizácia pacientov s kognitívnymi poruchami a ich vyňatie z ich bežného prostredia môže priebeh ochorenia len zhoršiť. Liečba pacientov s chronickou cerebrovaskulárnou insuficienciou je pridelená ambulantnej a poliklinickej službe; ak cerebrovaskulárne ochorenie dosiahlo III. štádium discirkulačnej encefalopatie, je potrebná domáca starostlivosť.

Liečba cerebrovaskulárnej insuficiencie liekmi

Výber liekov je určený hlavnými smermi terapie uvedenými vyššie.

Hlavné smery základnej terapie pri liečbe chronickej cerebrálnej cirkulačnej insuficiencie sa považujú za 2 smery - normalizácia mozgovej perfúzie ovplyvnením rôznych úrovní kardiovaskulárneho systému (systémovej, regionálnej, mikrocirkulácie) a ovplyvnenie krvných doštičiek v hemostáze. Oba tieto smery pri optimalizácii cerebrálneho prietoku krvi súčasne vykonávajú neuroprotektívnu funkciu.

Základná etiopatogenetická terapia, ktorá ovplyvňuje základný patologický proces, zahŕňa predovšetkým adekvátnu liečbu arteriálnej hypertenzie a aterosklerózy.

[ 1 ], [ 2 ]

Antihypertenzívna liečba

Udržiavanie adekvátneho krvného tlaku zohráva dôležitú úlohu v prevencii a stabilizácii prejavov chronickej cerebrovaskulárnej insuficiencie. Literatúra obsahuje informácie o pozitívnom vplyve normalizácie krvného tlaku na obnovenie adekvátnej reakcie cievnej steny na zloženie plynov v krvi, hyper- a hypokapniu (metabolická regulácia ciev), čo ovplyvňuje optimalizáciu prietoku krvi mozgom. Udržiavanie krvného tlaku na hodnote 150-140/80 mm Hg zabraňuje rozvoju duševných a motorických porúch u pacientov s chronickou cerebrovaskulárnou insuficienciou. V posledných rokoch sa ukázalo, že antihypertenzíva majú neuroprotektívne vlastnosti, to znamená, že chránia prežívajúce neuróny pred sekundárnym degeneratívnym poškodením po cievnej mozgovej príhode a/alebo chronickej mozgovej ischémii. Okrem toho adekvátna antihypertenzívna liečba pomáha predchádzať rozvoju primárnych a recidivujúcich akútnych cievnych mozgových príhod, ktorých pozadím je často chronická cerebrovaskulárna insuficiencia.

Je veľmi dôležité začať s hypotenznou terapiou včas, pred vznikom výrazného „lakunárneho stavu“, ktorý určuje odpojenie mozgových štruktúr a rozvoj hlavných neurologických syndrómov discirkulačnej encefalopatie. Pri predpisovaní hypotenznej terapie je potrebné sa vyhnúť prudkým výkyvom krvného tlaku, pretože s rozvojom chronickej cerebrálnej cirkulačnej insuficiencie sa znižujú mechanizmy autoregulácie prietoku krvi mozgom, ktoré už budú vo väčšej miere závisieť od systémovej hemodynamiky. V tomto prípade sa krivka autoregulácie posunie smerom k vyššiemu systolickému krvnému tlaku a arteriálna hypotenzia (<110 mm Hg) nepriaznivo ovplyvní prietok krvi mozgom. V tomto ohľade by mal predpísaný liek primerane kontrolovať systémový tlak.

V súčasnosti bolo vyvinutých a do klinickej praxe zavedených veľké množstvo antihypertenzív z rôznych farmakologických skupín, ktoré umožňujú zabezpečiť kontrolu arteriálneho tlaku. Získané údaje o dôležitej úlohe systému renín-angiotenzín-aldosterón vo vývoji kardiovaskulárnych ochorení, ako aj o vzťahu medzi obsahom angiotenzínu II v centrálnom nervovom systéme a objemom ischémie mozgového tkaniva však dnes umožňujú pri liečbe arteriálnej hypertenzie u pacientov s cerebrovaskulárnou patológiou uprednostňovať lieky, ktoré ovplyvňujú systém renín-angiotenzín-aldosterón. Patria sem 2 farmakologické skupiny - inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu a antagonisty receptorov angiotenzínu II.

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu aj antagonisty receptorov angiotenzínu II majú nielen antihypertenzívny účinok, ale aj organoprotektívny účinok, ktorý chráni všetky cieľové orgány postihnuté arteriálnou hypertenziou vrátane mozgu. Štúdie PROGRESS (vymenovanie inhibítora angiotenzín konvertujúceho enzýmu perindoprilu), MOSES a OSCAR (použitie antagonistu receptorov angiotenzínu II eprosartanu) preukázali cerebroprotektívnu úlohu antihypertenzívnej liečby. Zvlášť by sa malo zdôrazniť zlepšenie kognitívnych funkcií na pozadí užívania týchto liekov, keďže kognitívne poruchy sú v tej či onej miere prítomné u všetkých pacientov s chronickou cerebrovaskulárnou insuficienciou a sú dominantnými a najdramatickejšími invalidizujúcimi faktormi v závažných štádiách cerebrovaskulárnej insuficiencie.

Podľa literatúry nemožno vylúčiť vplyv antagonistov receptorov angiotenzínu II na degeneratívne procesy prebiehajúce v mozgu, najmä pri Alzheimerovej chorobe, čo významne rozširuje neuroprotektívnu úlohu týchto liekov. Je známe, že v poslednej dobe sa väčšina typov demencie, najmä v starobe, považuje za kombinované vaskulárno-degeneratívne kognitívne poruchy. Treba tiež poznamenať údajný antidepresívny účinok antagonistov receptorov angiotenzínu II, ktorý má veľký význam pri liečbe pacientov s chronickou cerebrálnou cirkulačnou insuficienciou, u ktorých sa často vyvíjajú afektívne poruchy.

Okrem toho je veľmi dôležité, že inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu sú indikované pacientom so známkami srdcového zlyhania, nefritickými komplikáciami diabetes mellitus a antagonisty receptorov angiotenzínu II sú schopné vykazovať angioprotektívne, kardioprotektívne a renoprotektívne účinky.

Antihypertenzívna účinnosť uvedených skupín liekov sa zvyšuje v kombinácii s inými antihypertenzívami, najčastejšie s diuretikami (hydrochlorotiazid, indapamid). Pridanie diuretík je indikované najmä pri liečbe starších žien.

Hypolipidemická liečba (liečba aterosklerózy)

Okrem diéty s obmedzeným živočíšnym tukom a prevažným používaním rastlinných tukov je vhodné pacientom s aterosklerotickými léziami mozgových ciev a dyslipidémiou predpisovať hypolipidemické látky, najmä statíny (atorvastatín, simvastatín atď.), ktoré majú terapeutický a profylaktický účinok. Tieto lieky sú účinnejšie v skorých štádiách cerebrovaskulárnej insuficiencie. Bolo preukázané, že dokážu znižovať hladinu cholesterolu, zlepšovať endotelovú funkciu, znižovať viskozitu krvi, zastavovať progresiu aterosklerotického procesu v hlavných artériách hlavy a koronárnych cievach srdca, majú antioxidačný účinok a spomaľujú akumuláciu beta-amyloidu v mozgu.

Antiagregačná liečba

Je známe, že ischemické poruchy sú sprevádzané aktiváciou krvno-cievneho väzobného systému hemostázy, čo určuje povinné predpisovanie antiagregačných liekov pri liečbe chronickej cerebrálnej cirkulačnej insuficiencie. V súčasnosti je účinnosť kyseliny acetylsalicylovej najdôkladnejšie študovaná a preukázaná. Enterosolventné formy sa používajú hlavne v dávke 75 – 100 mg (1 mg/kg) denne. V prípade potreby sa k liečbe pridávajú ďalšie antiagregačné látky (dipyridamol, klopidogrel, tiklopidín). Predpisovanie liekov v tejto skupine má aj preventívny účinok: znižuje riziko infarktu myokardu, ischemickej mozgovej príhody, periférnej vaskulárnej trombózy o 20 – 25 %.

Množstvo štúdií ukázalo, že základná terapia (antihypertenzívna, antiagregačná) sama o sebe nie vždy postačuje na zabránenie progresie vaskulárnej encefalopatie. V tejto súvislosti sa pacientom okrem neustáleho užívania vyššie uvedených skupín liekov predpisuje liečba látkami, ktoré majú antioxidačné, metabolické, nootropné a vazoaktívne účinky.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antioxidačná terapia

S progresiou chronického zlyhania mozgového obehu dochádza k narastajúcemu poklesu ochranných sanogenetických mechanizmov vrátane antioxidačných vlastností plazmy. V tomto ohľade sa použitie antioxidantov, ako je vitamín E, kyselina askorbová, etylmetylhydroxypyridín sukcinát a aktovegín, považuje za patogeneticky opodstatnené. Etylmetylhydroxypyridín sukcinát (mexidol) sa môže použiť vo forme tabliet pri chronickej mozgovej ischémii. Počiatočná dávka je 125 mg (jedna tableta) 2-krát denne s postupným zvyšovaním dávky na 5-10 mg/kg denne (maximálna denná dávka je 600-800 mg). Liek sa užíva 4-6 týždňov, dávka sa postupne znižuje počas 2-3 dní.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Použitie kombinovaných liekov

Vzhľadom na rozmanitosť patogenetických mechanizmov, ktoré sú základom chronickej cerebrálnej cirkulačnej insuficiencie, sa pacientom okrem vyššie uvedenej základnej terapie predpisujú lieky, ktoré normalizujú reologické vlastnosti krvi, mikrocirkuláciu, venózny odtok a majú antioxidačné, angioprotektívne, neuroprotektívne a neurotrofické účinky. Aby sa vylúčila polyfarmácia, uprednostňujú sa lieky, ktoré majú kombinovaný účinok, vyváženú kombináciu liečiv, ktorá eliminuje možnosť liekovej nekompatibility. V súčasnosti bol vyvinutý pomerne veľký počet takýchto liekov.

Nižšie sú uvedené najbežnejšie lieky s kombinovaným účinkom, ich dávky a frekvencia užívania:

• extrakt z listov ginkgo biloby (40 – 80 mg 3-krát denne);
• vinpocetín (5-10 mg 3-krát denne);
• dihydroergokryptín + kofeín (4 mg 2-krát denne);
• hexobendín + etamivan + etofilín (1 tableta obsahuje 20 mg hexobendínu, 50 mg etamivanu, 60 mg etofilínu) alebo 1 tableta forte, ktorá obsahuje 2-krát viac prvých 2 liekov (užívajú sa 3-krát denne);
• piracetam + cinarizín (400 mg niracetamu a 25 mg cinarizínu, 1 – 2 kapsuly 3-krát denne);
• vinpocetín + piracetam (5 mg vinpocetínu a 400 mg piracetamu, jedna kapsula 3-krát denne);
• pentoxifylín (100 mg 3-krát denne alebo 400 mg 1 až 3-krát denne);
• trimetylhydrazíniumpropionát (500 – 1 000 mg jedenkrát denne);
• nicergolín (5 – 10 mg 3-krát denne).

Uvedené lieky sa predpisujú v 2-3 mesačných cykloch 2-krát ročne, pričom sa striedajú pre individuálny výber.

Účinnosť väčšiny liekov, ktoré ovplyvňujú prietok krvi a metabolizmus mozgu, sa preukazuje u pacientov s včasným, teda s I. a II. štádiom cerebrovaskulárnej insuficiencie. Ich použitie v závažnejších štádiách chronického zlyhania mozgového obehu (v III. štádiu cerebrovaskulárnej insuficiencie) môže mať pozitívny účinok, ale je oveľa slabší.

Napriek tomu, že všetky majú vyššie opísaný súbor vlastností, možno sa zamerať na určitú selektivitu ich účinku, čo môže byť dôležité pri výbere lieku s prihliadnutím na identifikované klinické prejavy.

• Extrakt z listov ginkgo biloby urýchľuje vestibulárne kompenzačné procesy, zlepšuje krátkodobú pamäť, priestorovú orientáciu, odstraňuje poruchy správania a má aj mierny antidepresívny účinok.
• Dihydroergokryptín + kofeín pôsobí predovšetkým na úrovni mikrocirkulácie, zlepšuje prietok krvi, trofiku tkanív a ich odolnosť voči hypoxii a ischémii. Liek pomáha zlepšiť zrak, sluch, normalizovať periférny (arteriálny a venózny) krvný obeh, zmierniť závraty a tinnitus.
• Hexobendín + etamivan + etofylín zlepšuje koncentráciu, integračnú mozgovú aktivitu, normalizuje psychomotorické a kognitívne funkcie vrátane pamäte, myslenia a výkonu. Odporúča sa pomaly zvyšovať dávku tohto lieku, najmä u starších pacientov: liečba začína 1/2 tabletou denne, dávka sa zvyšuje o 1/2 tablety každé 2 dni, až kým sa nedosiahne 1 tableta 3-krát denne. Liek je kontraindikovaný pri epileptickom syndróme a zvýšenom intrakraniálnom tlaku.

Metabolická terapia

V súčasnosti existuje veľké množstvo liekov, ktoré môžu ovplyvniť neuronálny metabolizmus. Ide o lieky živočíšneho aj chemického pôvodu, ktoré majú neurotrofický účinok, chemické analógy endogénnych biologicky aktívnych látok, látky ovplyvňujúce mozgové neurotransmiterové systémy, nootropiká atď.

Neurotrofický účinok zabezpečujú lieky ako Cerebrolysin a polypeptidy mozgovej kôry hovädzieho dobytka (polypeptidové koktaily živočíšneho pôvodu). Je potrebné vziať do úvahy, že na zlepšenie pamäti a pozornosti by sa pacientom s kognitívnymi poruchami spôsobenými vaskulárnou cerebrálnou patológiou mali podávať pomerne veľké dávky:

• Cerebrolyzín - 10-30 ml intravenózne kvapkaním, na cyklus - 20-30 infúzií;
• polypeptidy mozgovej kôry hovädzieho dobytka (kortexín) - 10 mg intramuskulárne, na cyklus - 10-30 injekcií.

Domáce lieky glycín a semax sú chemické analógy endogénnych biologicky aktívnych látok. Okrem svojho hlavného účinku (zlepšenie metabolizmu) môže glycín vyvolať mierny sedatívny účinok a semax - stimulačný účinok, ktorý by sa mal zohľadniť pri výbere lieku pre konkrétneho pacienta. Glycín je nahraditeľná aminokyselina, ktorá ovplyvňuje glutamatergický systém. Liek sa predpisuje v dávke 200 mg (2 tablety) 3-krát denne, kúra je 2-3 mesiace. Semax je syntetický analóg adrenokortikotropného hormónu, jeho 0,1% roztok sa podáva 2-3 kvapky do každej nosovej dierky 3-krát denne, kúra je 1-2 týždne.

Termín „nootropiká“ spája rôzne lieky schopné zlepšiť integračnú aktivitu mozgu a mať pozitívny vplyv na pamäť a procesy učenia. Piracetam, jeden z hlavných predstaviteľov tejto skupiny, má uvedené účinky iba pri predpisovaní vo veľkých dávkach (12 – 36 g/deň). Treba mať na pamäti, že užívanie takýchto dávok u starších ľudí môže byť sprevádzané psychomotorickou agitáciou, podráždenosťou, poruchami spánku a tiež môže vyvolať exacerbáciu koronárnej insuficiencie a rozvoj epileptického záchvatu.

Symptomatická liečba cerebrovaskulárnej insuficiencie

Pri rozvoji syndrómu vaskulárnej alebo zmiešanej demencie sa základná terapia posilňuje látkami, ktoré ovplyvňujú výmenu hlavných neurotransmiterových systémov mozgu (cholinergný, glutamatergný, dopaminergný). Používajú sa inhibítory cholínesterázy - galantamín v dávke 8-24 mg/deň, rivastigmín v dávke 6-12 mg/deň, modulátory glutamátových NMDA receptorov (memantín v dávke 10-30 mg/deň), agonista D2/D3 dopamínových receptorov s a2-noradrenergnou aktivitou piribedil v dávke 50-100 mg/deň. Posledný z uvedených liekov je účinnejší v skorých štádiách discirkulačnej encefalopatie. Je dôležité, že popri zlepšení kognitívnych funkcií sú všetky vyššie uvedené lieky schopné spomaliť rozvoj afektívnych porúch, ktoré môžu byť rezistentné na tradičné antidepresíva, ako aj znížiť závažnosť porúch správania. Na dosiahnutie tohto účinku by sa lieky mali užívať najmenej 3 mesiace. Tieto lieky sa môžu kombinovať, nahrádzať jeden druhým. Ak je výsledok pozitívny, odporúča sa dlhodobo užívať účinný liek alebo lieky.

Závraty výrazne zhoršujú kvalitu života pacientov. Vyššie uvedené lieky, ako je vinpocetín, dihydroergokryptín + kofeín, extrakt z listov ginkgo biloba, môžu závraty eliminovať alebo zmierniť. Ak sú neúčinné, otoneurológovia odporúčajú užívať betahistín 8-16 mg 3-krát denne počas 2 týždňov. Liek okrem skrátenia trvania a intenzity závratov zmierňuje závažnosť vegetatívnych porúch a hluku a tiež zlepšuje koordináciu pohybov a rovnováhu.

Ak sa u pacientov vyvinú afektívne poruchy (neurotické, úzkostné, depresívne). V takýchto situáciách sa používajú antidepresíva, ktoré nemajú anticholinergný účinok (amitriptylín a jeho analógy), ako aj intermitentné kúry sedatív alebo malé dávky benzodiazepínov.

Treba poznamenať, že rozdelenie liečby do skupín podľa hlavného patogenetického mechanizmu lieku je veľmi podmienené. Pre širšie oboznámenie sa s konkrétnym farmakologickým činidlom existujú špecializované referenčné knihy, účelom tejto príručky je určiť smery liečby.

Chirurgická liečba cerebrovaskulárnej insuficiencie

V prípade okluzívne-stenotickej lézie hlavných tepien hlavy je vhodné zvážiť chirurgické odstránenie obštrukcie cievnej priechodnosti. Rekonštrukčné operácie sa najčastejšie vykonávajú na vnútorných krčných tepnách. Ide o karotickú endarterektómiu, agens karotickej tepny. Indikáciou pre ich vykonanie je prítomnosť hemodynamicky významnej stenózy (presahujúcej viac ako 70 % priemeru cievy) alebo voľného aterosklerotického plaku, z ktorého sa môžu odtrhnúť mikrotromby a spôsobiť tromboembóliu malých mozgových ciev.

Približné obdobia práceneschopnosti

Invalidita pacientov závisí od štádia cerebrovaskulárnej insuficiencie.

• V štádiu I sú pacienti schopní pracovať. Ak sa vyskytne dočasná invalidita, zvyčajne je spôsobená pridruženými ochoreniami.
• Druhé štádium discirkulačnej encefalopatie zodpovedá skupinám postihnutia II-III. Mnoho pacientov však pokračuje v práci, ich dočasná invalidita môže byť spôsobená sprievodným ochorením aj zhoršením príznakov chronickej cerebrálnej cirkulačnej insuficiencie (proces sa často vyskytuje postupne).
• Pacienti s cerebrovaskulárnou insuficienciou v treťom štádiu nie sú schopní pracovať (toto štádium zodpovedá skupinám postihnutia I-II).

[ 13 ]

Ďalšie riadenie

Pacienti s chronickým zlyhaním mozgového obehu potrebujú neustálu základnú liečbu. Základom tejto liečby sú prostriedky na úpravu arteriálneho tlaku a antiagregačné lieky. V prípade potreby sa predpisujú látky, ktoré eliminujú ďalšie rizikové faktory vzniku a progresie chronickej mozgovej ischémie.

Veľký význam majú aj neliekové metódy ovplyvňovania. Patria sem primerané intelektuálne a fyzické cvičenie, uskutočniteľná účasť na spoločenskom živote. Pri frontálnej dysbázii s poruchami iniciácie chôdze, strácaním nôh a hrozbou pádov je účinná špeciálna gymnastika. Stabilometrický tréning založený na princípe biologickej spätnej väzby pomáha znižovať ataxiu, závraty a posturálnu nestabilitu. Pri afektívnych poruchách sa používa racionálna psychoterapia.

Informácie pre pacientov

Pacienti musia dodržiavať odporúčania lekára týkajúce sa pravidelného aj priebežného užívania liekov, sledovať krvný tlak a telesnú hmotnosť, prestať fajčiť, dodržiavať nízkokalorickú diétu a jesť potraviny bohaté na vitamíny.

Je potrebné vykonávať zdravotnú gymnastiku, používať špeciálne gymnastické cvičenia zamerané na udržanie funkcií pohybového aparátu (chrbtica, kĺby) a chodiť na prechádzky.

Odporúča sa používať kompenzačné techniky na odstránenie porúch pamäti, zapisovať si potrebné informácie a vytvárať si denný plán. Je potrebné udržiavať intelektuálnu aktivitu (čítanie, memorovanie básní, telefonovanie s priateľmi a rodinou, pozeranie televízie, počúvanie hudby alebo zaujímavých rozhlasových programov).

Je potrebné vykonávať uskutočniteľné domáce práce, snažiť sa viesť samostatný životný štýl čo najdlhšie, udržiavať fyzickú aktivitu a zároveň dodržiavať opatrenia proti pádu a v prípade potreby používať ďalšie podporné pomôcky.

Treba mať na pamäti, že u starších ľudí sa po páde výrazne zvyšuje stupeň závažnosti kognitívnych porúch a dosahuje závažnosť demencie. Aby sa predišlo pádom, je potrebné eliminovať rizikové faktory ich výskytu:

• odstráňte koberce, o ktoré by sa pacient mohol potknúť;
• noste pohodlnú, protišmykovú obuv;
• v prípade potreby preusporiadajte nábytok;
• pripevnite zábradlia a špeciálne rukoväte, najmä na toalete a v kúpeľni;
• Sprchovať sa treba v sede.

Predpoveď

Prognóza závisí od štádia discirkulačnej encefalopatie. Rovnaké štádiá možno použiť na posúdenie rýchlosti progresie ochorenia a účinnosti liečby. Hlavnými nepriaznivými faktormi sú závažné kognitívne poruchy, ktoré sa často vyskytujú súbežne so zvýšením počtu epizód pádov a rizikom zranení, ako sú kraniocerebrálne traumy a zlomeniny končatín (predovšetkým krčka stehennej kosti), ktoré vytvárajú ďalšie zdravotné a sociálne problémy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]