Liečba HIV / AIDS

Účelom liečby infekcie HIV je maximalizovať život pacienta a zachovať jeho kvalitu. Priemerná dĺžka života bez liečby u detí je v 30% prípadov kratšia ako 6 mesiacov, 75% detí prežije do 6 rokov a do 9 rokov do 50%.

Je potrebné vykonať komplexnú striktne individualizovanú liečbu pacientov s infekciou HIV, starostlivým výberom antiretrovírusových liekov a včasnou liečbou sekundárnych ochorení. Plán liečby je zostavený s prihliadnutím na štádium patologického procesu a vek pacientov.

Liečba sa vykonáva v troch smeroch:

• vplyv na vírus pomocou antiretrovírusových liekov (etiotropické);
• chemoprofylaxia oportúnnych infekcií;
• liečba sekundárnych ochorení.

V centre určenia antiretrovírusových liekov je vplyv na mechanizmy replikácie HIV, ktoré priamo súvisia s životnými cyklami vírusu.

Používajú sa štyri triedy antiretrovírusových liekov, ktoré inhibujú replikáciu vírusu v rôznych štádiách jeho životného cyklu. Prvé dve triedy zahŕňajú nukleozidové a nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy. Tieto lieky narušujú vírusový enzým, reverznú transkriptázu, ktorá konvertuje HIV RNA na DNA. Tretia trieda zahŕňa inhibítory proteáz, ktoré pôsobia počas zostavovania nových vírusových častíc a zabraňujú tvorbe plnohodnotných viriónov, ktoré môžu infikovať iné hostiteľské bunky. Nakoniec štvrtá trieda zahŕňa lieky, ktoré zabraňujú pripojeniu vírusu k cieľovým bunkám - inhibítorom fúzie, interferónom, induktorom interferónu - cykloferónu (meglumín akridón acetát).

Monoterapia sa používa iba ako prenos chemoprofylaxie vírusu z matky na dieťa počas prvých 6 týždňov života. V tomto prípade, chemoprofylaxie dieťa narodené HIV infikovaných žien, ktoré začínajú v prvých 8-12 hodín života a vykonaných AZT. Prípravok vo forme sirupu podávaný perorálne v dávke 2 mg / kg telesnej hmotnosti každých 6 hodín. V nemožnosť požitia azidothymidin injekciou v dávke 1,6 mg / kg každých 6 hodín. Chemoprofylaxiu tiež byť vykonávaná v nevirapínu sirupe v priebehu prvých 72 hodín života v pomere 2 mg / kg (v prípade, že matka nedostal chemoprofylaxie počas tehotenstva a / alebo pri pôrode - s pervyg dní).

Vo všetkých ostatných prípadoch sa pri liečbe HIV infikovaných detí majú používať kombinácie antiretrovírusových liekov rôznych tried. Uprednostňuje sa kombinácia vysoko aktívnej (agresívnej) terapie troma liečivami, vrátane rôznych kombinácií inhibítorov reverznej transkriptázy a inhibítorov proteázy.

Antiretrovírusová terapia sa začína s akútnou infekciou HIV v manifestnej forme, ako aj pri klinických prejavoch infekcie HIV (kategórie B, C a CDC) bez ohľadu na vek a vírusovú záťaž.

Navyše k rozvoju klinických symptómov cieľových indikáciou pre terapiu môže byť vysoká alebo zvýšenie hladiny HIV RNA a rýchly pokles v percentách CD4 + T buniek na úrovni zodpovedajúcej miernym imunosupresie (2 imunitný kategória, CDC). Avšak hladina HIV RNA, ktorá by sa mohla považovať za nepodmienenú indikáciu na začiatok liečby, nie je určená u malých detí.

Kritériom pre účinnosť liečby je zvýšenie CD4 + T-lymfocytov, nie menej ako 30% z počiatočnej úrovne po 4 mesiacoch liečby u pacientov, ktorí predtým dostali anti-HIV lieky, a zníženie vírusovej záťaže o 10 krát po 1-2 mesiacoch liečby. Do 4 mesiacov by vírusová záťaž mala klesnúť nie menej ako 1000 krát a o 6 mesiacov na nezistiteľnú úroveň. S ohľadom na klinických kritérií účinnosti liečby, z dôvodu pomalej dynamiky progresie ochorenia HIV alebo výskytu sekundárneho ochorenie počas prvých 4-8 týždňov liečby nie je vždy znakom jej nedostatočnosti a nemôže byť dostatočne objektívne.

Nemenej dôležitou úlohou pri liečbe pacientov s infekciou HIV je potlačenie oportunistickej (oportunistickej) flóry, ktorá komplikuje priebeh základnej choroby a ohrozuje život pacienta. Na tento účel sa široko používajú antibakteriálne liečivá, vrátane rôznych antibiotík, sulfónamidov a ďalších.

Na liečbu infekcie HIV sa používa špecifická antiretrovírusová terapia. Účelom kombinácie (vysoko aktívna) antiretrovírusová terapia (HAART), HIV, je maximálna potlačenie replikácie vírusu na nedetegovateľné hladiny maximálnej dlhodobej, pre udržanie alebo obnovenie imunitného systému, ako aj prevenciu progresie ochorenia a komplikácie HIV (oportúnne infekcie).

Správne zvolený prvý schéma terapie prináša najlepší účinok a dieťa môže byť na ňom mnoho rokov. Pri nesprávne vybraných liekoch je potrebné vymeniť liečbu. Pri každej následnej výmene liekov sa účinnosť antiretrovírusovej liečby zníži o 20-30%.

To má osobitný význam pri liečbe detí infikovaných vírusom HIV, pretože počet antiretrovírusových liekov v detskej praxi je obmedzený.

V súčasnosti existujú nasledujúce hlavné odporúčania pre liečbu detí s HIV vo svete:

• "Odporúčania o antivírusovej terapii infekcie HIV u detí" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Odporúčania o antivírusovej terapii infekcie HIV u detí" PENTA, 2004 - európske odporúčania;
• "Protokoly WHO pre krajiny SNŠ o poskytovaní starostlivosti a liečby HIV a AIDS", marec 2004.

Podľa skúseností z práce sú najprogresívnejšie z vyššie uvedených amerických odporúčaní založené na výsledkoch najnovších klinických štúdií. Európske odporúčania sumarizujú skúsenosti s liečbou infekcie HIV u detí nahromadených v európskych krajinách. Prístupy k taktike liečby HIV v amerických a európskych odporúčaniach sú veľmi podobné.

Absolútnymi indikáciami pre nástup HAART sú klinické prejavy infekcie HIV a / alebo závažnej imunodeficiencie.

Pri rozhodovaní o použití špecifickej terapie by mal lekár vziať do úvahy fakt, že HAART je predpísané dieťaťu na celý život (nepretržitá liečba), zahŕňa najmenej tri lieky s režimom 2-3x denne. Preto sa má HAART podávať iba podľa indikácií, pričom sa zohľadňujú individuálne charakteristiky každého dieťaťa a priebeh infekcie HIV v každom jednotlivom prípade.

Preto by HAART mala byť pridelená kvalifikovaným odborníkom len na absolútne indikácie, s pripravenosťou rodiny dieťaťa na začatie liečby. Kľúčom k úspechu antiretrovírusovej terapie je túžba rodičov liečiť ich dieťa a prísne dodržiavanie lekárskych predpisov.

Nesprávny predpis HAART môže významne znížiť kvalitu života dieťaťa.

U detí prvého roka života je hlavným kritériom na predpisovanie liečby stupeň imunosupresie. Úroveň vírusovej záťaže u dojčiat nie je indikátorom pre vymenovanie HAART.

Množstvo HIV RNA u dojčiat je významne vyššie ako u starších detí a dospelých a klinické prejavy infekcie HIV môžu byť pomerne obmedzené. Úroveň vírusovej záťaže HIV nie je prognostickým kritériom pre priebeh ochorenia u detí prvého roka života.

Súčasne je ťažká imunodeficiencia, bez ohľadu na úroveň vírusovej záťaže, prognosticky nepriaznivým znakom a je indikáciou pre vymenovanie HAART.

Indikácie pre HAART u detí mladších ako 12 mesiacov (Pokyny pre antiretrovírusovú liečbu infekcie HIV u detí, CDC 2005)

Klinické kategórie	CD4 T lymfocyty	Vírusová záťaž	Odporúčanie
Prítomnosť symptómov (klinické kategórie A, B alebo C)	<25% (imunologická kategória 2 a pi 3)	Akýkoľvek	Zaobchádzať
Asymptomatická fáza (kategória I)	> 25% (imunologická kategória 1)	Akýkoľvek	Možnosť liečby

Indikácie pre skoré HAART u detí> 1 rok

Klinické kategórie	CD4 T lymfocyty	Vírusová záťaž	Odporúčanie
AIDS (klinická kategória C)	<15% (imunologická kategória 2 alebo 3)	Akýkoľvek	Zaobchádzať
Prítomnosť symptómov (klinické kategórie A. B alebo C)	15% -25% (imunologická kategória 2)	> 100 000 kópií / ml	Možnosť liečby
Asymptomatická fáza (kategória N)	> 25% (imunologická kategória I)	<100 000 kópií / ml	Terapia nie je potrebná

U detí starších ako 1 rok s vymenovaním lieku HAART sa okrem stupňa imunosupresie berie do úvahy aj úroveň vírusovej záťaže. Podľa Spojených štátov a Európy sa riziko rozvoja AIDS a úmrtia v priebehu roka v tejto vekovej skupine prudko zvyšuje s vírusovým zaťažením vyšším ako 100 000 kópií / ml.

Kombinovaná antivírusová terapia pre deti s HIV sa začala vykonávať od roku 1997.

Liečba HIV infekcie zahŕňa základnú terapiu (ktorá je určená stupňom ochorenia a hladinou lymfocytov CD4), ako aj liečenie sekundárnych a sprievodných ochorení.

V súčasnej dobe je hlavná zložka pri liečení infekcie HIV je antiretrovírusová terapia, ktoré môžu byť použité, aby sa dosiahlo riadeného priebeh choroby, teda stav, keď cez nemožnosť úplného vyliečenia, je možné zastaviť pregressirovanie ochorenia. Antiretrovírusová liečba sa má podávať po celý život, a to nepretržite.

Podmienky na predpisovanie HAART (usmernenie PENTA o antiretrovírusovej liečbe, 2004)

Kojenci

1. klinický
   • Začnite všetky deti v etape B alebo C (AIDS) od CDC
2. Náhradné značky
   • Začatie všetkých detí s CD4 <25-35%
   • Odporúča sa začať s vírusovým zaťažením> 1 milión kópií / ml

Deti vo veku 1-3 rokov

1. klinický
   • Začíname so všetkými deťmi vo fáze C (AIDS)
2. Náhradné značky
   • Začnite všetky deti s CD4 <20%
   • Odporúča sa začať s vírusovým zaťažením> 250 000 kópií / ml

Deti vo veku 4-8 rokov

1. klinický
   • Začíname so všetkými deťmi vo fáze C (AIDS)
2. Náhradné značky
   • Začnite všetky deti s CD4 <15%
   • Odporúča sa začať s vírusovým zaťažením> 250 000 kópií / ml

Deti vo veku 9-12 rokov

1. klinický
   • Začať všetky deti a fáza C (AIDS)
2. Náhradné značky
   • Začnite všetky deti s CD4 <15%
   • Odporúča sa začať vírusovým zaťažením> 250 000 kópií / ml

Adolescenti vo veku 13-17 rokov

1. klinický
   • Začíname so všetkými deťmi vo fáze C (AIDS)
2. Náhradné značky
   • Začnite všetkých teenagerov s CD4 abs. Množstvo 200-350 buniek / mm ³

Počas liečby sa vykonávajú prieskumy, ktorých účelom je monitorovať ich účinnosť a bezpečnosť. Plánovaným spôsobom sa tieto vyšetrenia vykonávajú 4 a 12 týždňov po začiatku liečby, potom každých 12 týždňov.

Používajú sa nasledujúce skupiny antiretrovírusových liekov:

1. Prípravky blokujúce proces reverznej transkripcie (syntéza vírusovej DNA na matrici vírusovej RNA) - inhibítory reverznej transkriptázy, Medzi nimi sú rozlíšené dve skupiny liekov:
   • nukleozidové analógy (NRTI), modifikovaná molekula nukleozidmi) začlenenie do syntetizovanej reťazca DNA a zastavenie jeho ďalší zostavu: azidothymidin (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudín (d4T), didazonin (ddl), zalcitabín (ddC), lamivudín ( ZTS) abzkavir (ABC), Combivir;
   • nukleozidové analógy (NNRTI), blokovanie nutná pre reverzné transkripcii vírusového enzýmu - reverznej transkriptázy: efavirenz (EFV), nevirapín (NVP).
2. Lieky, ktoré inhibujú tvorbu úplných proteínov z HIV a v konečnom dôsledku aj montáž nových vírusov - inhibítory proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. Lieky, ktoré ovplyvňujú receptory používané vírusom na infiltráciu HIV do hostiteľskej bunky, sú inhibítory fúzie.

Mnohé z týchto liekov sa používajú vo forme rôznych dávkových foriem (vrátane tých, ktoré sú určené na liečbu malých detí). Okrem toho sú registrované kombinované prípravky obsahujúce dve alebo viac liekov v jednej tablete (kapsule).

Kombinácia dvoch NRTI je základom rôznych režimov antiretrovírusovej terapie.

Pre deti sa odporúčajú liečebné režimy vrátane 2 NRTI a 1 IP alebo 2 NRTI a 1 NNI0T.

Pri výbere optimálnej liečebný režim pre konkrétneho pacienta sa berie do úvahy: účinnosť a toxicitu liekov, možnosť kombinovať dohromady, znášanlivosť pacientom, jednoduchosť užívania drog - dýchavičnosť prijímacie kombinácia antiretrovirálne lieky s liekmi, ktoré sú používané (alebo ktoré sa majú použiť, je to možné) pre liečbu sekundárnych a súvisiacich ochorení pacienta.

Na hodnotenie účinnosti HAART sa používajú klinické a laboratórne kritériá.

Z laboratórnych kritérií na hodnotenie účinnosti liečby je najintenzívnejšia hladina CD4 lymfocytov a koncentrácia HIV RNA.

Keď sa vhodne zvolí tak, HAART má 4-3 týždne po začatí predpokladá, že zníženie hladiny RNA HIV od približne 10 krát, a 12-24 týždňov liečby pod určitú úroveň (pod 400 alebo 50 kópií na ml). Počet lymfocytov CD4 sa tiež zvyšuje o 12-24 týždňov od začiatku HAART.

Okrem toho, s účinným HAART, hladina HIV RNA by mala byť nižšia ako detekčná úroveň, ale je možné zvýšiť maximálne 1000 kópií / ml. Ani zvýšenie hladiny CD4-lymfocytov nereaguje na sekundárne ochorenia.

Ak HAART je neefektívne, a to nezahŕňa porušovanie podaní lieku, brať drogy a antagonistu apod, odporúčame vykonať test rezistencie vírusu na lieky, a vymenovanie nového liečebného režimu na základe výsledkov tohto testu.

Výhľad

Veľmi ťažké. Pri klinicky exprimovaných formách je letalita asi 50%. Od diagnózy po smrť, od 2-3 mesiacov do 2 rokov a viac. V žiadnom prípade sa normálne imunitné funkcie obnovia spontánne alebo pod vplyvom liečby. Medzi pacientmi diagnostikovanými pred rokom 1982 zatiaľ zomrelo asi 90% pacientov. Nedávno však boli hlásené priaznivejšie prognózy, najmä v prípade infekcie HIV druhého typu. Pacienti s Kaposiho sarkómom majú lepšiu prognózu ako pacienti s oportúnnymi infekciami. Existuje názor, že pacienti s Kaposiho sarkómom majú menšie poškodenie imunitného systému.

Prognóza u detí je závažnejšia než u dospelých. Deti umierajú z oportunistických infekcií a zriedkavo z Kaposiho sarkómu a iných blastómov.