Liečba infekcie HIV / AIDS

Cieľom liečby HIV infekcie je čo najviac predĺžiť život pacienta a zachovať jeho kvalitu. Priemerná dĺžka života bez liečby u detí je v 30 % prípadov kratšia ako 6 mesiacov; s terapiou prežije 75 % detí až 6 rokov a 50 % až 9 rokov.

Je potrebné vykonávať komplexnú, prísne individualizovanú liečbu pacientov s HIV infekciou s starostlivým výberom antiretrovírusových liekov a včasnou liečbou sekundárnych ochorení. Liečebný plán sa zostavuje s ohľadom na štádium patologického procesu a vek pacientov.

Liečba sa vykonáva v troch smeroch:

• vplyv na vírus pomocou antiretrovírusových liekov (etiotropných);
• chemoprofylaxia oportúnnych infekcií;
• liečba sekundárnych ochorení.

Základom pre predpisovanie antiretrovírusových liekov je vplyv na mechanizmy replikácie HIV, ktoré priamo súvisia s obdobiami životnej aktivity vírusu.

Existujú štyri triedy antiretrovírusových liekov, ktoré inhibujú replikáciu vírusu v rôznych štádiách jeho životného cyklu. Prvé dve triedy zahŕňajú nukleozidové a nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy. Tieto lieky narúšajú činnosť vírusového enzýmu reverznej transkriptázy, ktorá premieňa HIV RNA na DNA. Tretia trieda zahŕňa inhibítory proteázy, ktoré pôsobia vo fáze zostavovania nových vírusových častíc a zabraňujú tvorbe plnohodnotných viriónov schopných infikovať iné hostiteľské bunky. Nakoniec štvrtá trieda zahŕňa lieky, ktoré zabraňujú pripojeniu vírusu k cieľovým bunkám – inhibítory fúzie, interferóny, induktory interferónu – cykloferón (meglumínakridonacetát).

Monoterapia sa používa iba ako chemoprofylaxia prenosu vírusu z matky na dieťa v prvých 6 týždňoch života. V tomto prípade sa chemoprofylaxia dieťaťa narodeného HIV-infikovanej žene začína v prvých 8 – 12 hodinách života a vykonáva sa azidotymidínom. Liek v sirupe sa podáva perorálne v dávke 2 mg/kg každých 6 hodín. Ak nie je možné ho užiť perorálne, azidotymidín sa podáva intravenózne v dávke 1,6 mg/kg každých 6 hodín. Chemoprofylaxia sa môže vykonávať aj nevirapínom v sirupe počas prvých 72 hodín života v dávke 2 mg/kg (ak matka nedostala chemoprofylaxiu počas tehotenstva a/alebo pôrodu – od prvého dňa).

Vo všetkých ostatných prípadoch by sa pri liečbe detí infikovaných HIV mali používať kombinácie antiretrovírusových liekov rôznych tried. Uprednostňuje sa kombinovaná vysoko aktívna (agresívna) terapia s tromi liekmi vrátane rôznych kombinácií inhibítorov reverznej transkriptázy a inhibítorov proteázy.

Antiretrovírusová liečba sa začína pri akútnej HIV infekcii v manifestnej forme, ako aj pri klinických prejavoch HIV infekcie (kategórie B, C podľa CDC), bez ohľadu na vek a vírusovú záťaž.

Okrem rozvoja klinických príznakov môžu byť indikáciami pre liečbu vysoké alebo stúpajúce hladiny HIV RNA a rýchly pokles percenta CD4+ T-lymfocytov na úrovne zodpovedajúce stredne ťažkej imunosupresii (imunitná kategória 2, CDC). Hladina HIV RNA, ktorá by sa mohla považovať za absolútnu indikáciu pre liečbu u malých detí, však nebola stanovená.

Kritériom účinnosti liečby je zvýšenie CD4+ T-lymfocytov o najmenej 30 % pôvodnej úrovne po 4 mesiacoch od začiatku liečby u pacientov, ktorí predtým nedostávali antiretrovírusové lieky, a 10-násobné zníženie vírusovej záťaže po 1 – 2 mesiacoch liečby. Do 4 mesiacov by sa vírusová záťaž mala znížiť najmenej 1000-krát a do 6 mesiacov na nedetekovateľnú úroveň. Pokiaľ ide o klinické kritériá účinnosti liečby, vzhľadom na pomalú dynamiku HIV infekcie nie je progresia ochorenia alebo výskyt sekundárneho ochorenia počas prvých 4 – 8 týždňov liečby vždy znakom jej nedostatočnosti a nemôže byť dostatočne objektívny.

Rovnako dôležitou úlohou pri liečbe pacientov infikovaných HIV je potlačenie oportunistickej flóry, ktorá komplikuje priebeh základného ochorenia a ohrozuje život pacienta. Na tento účel sa široko používajú antibakteriálne lieky vrátane rôznych antibiotík, sulfónamidov atď.

Na liečbu HIV infekcie sa používa špecifická antiretrovírusová liečba. Cieľom kombinovanej (vysoko aktívnej) antiretrovírusovej liečby (HAART) HIV infekcie je maximálne potlačenie replikácie vírusu na nedetekovateľnú úroveň počas čo najdlhšieho obdobia, zachovanie alebo obnovenie funkcií imunitného systému a prevencia progresie ochorenia a vzniku komplikácií HIV infekcie (oportúnnych infekcií).

Správne zvolený prvý liečebný režim poskytuje najlepší účinok a dieťa ho môže užívať mnoho rokov. Ak sú lieky zvolené nesprávne, je potrebné liečbu zmeniť. S každou ďalšou zmenou liekov sa účinnosť antiretrovírusovej liečby znižuje o 20 – 30 %.

Toto je obzvlášť dôležité pri liečbe detí infikovaných HIV, pretože počet antiretrovírusových liekov v pediatrickej praxi je obmedzený.

V súčasnosti existujú na celom svete tieto hlavné odporúčania pre liečbu detí s HIV infekciou:

• „Odporúčania pre antivírusovú liečbu HIV infekcie u detí“ USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• „Odporúčania pre antivírusovú liečbu HIV infekcie u detí“ PENTA, 2004 – Európske odporúčania;
• „Protokoly WHO pre krajiny SNŠ o poskytovaní starostlivosti a liečby infekcie HIV a AIDS“, marec 2004.

Na základe skúseností sa za najprogresívnejšie z vyššie uvedených považujú americké odporúčania, ktoré vychádzajú z výsledkov najnovších klinických štúdií. Európske odporúčania sumarizujú skúsenosti s liečbou HIV infekcie u detí nahromadené v európskych krajinách. Prístupy k taktike liečby HIV infekcie v amerických a európskych odporúčaniach sú veľmi podobné.

Absolútnou indikáciou pre začatie HAART sú klinické prejavy HIV infekcie a/alebo závažná imunodeficiencia.

Pri rozhodovaní o použití špecifickej terapie musí lekár vziať do úvahy, že HAART sa dieťaťu predpisuje na celý život (kontinuálna liečba), zahŕňa najmenej tri lieky s režimom 2-3-krát denne. Preto by sa HAART mala predpisovať iba podľa indikácií, berúc do úvahy individuálne charakteristiky každého dieťaťa a priebeh HIV infekcie v každom jednotlivom prípade.

HAART by preto mal predpisovať kvalifikovaný špecialista iba v prípade absolútnych indikácií, keď je rodina dieťaťa pripravená začať s liečbou. Kľúčom k úspechu antiretrovírusovej liečby je ochota rodičov liečiť svoje dieťa a prísne dodržiavanie lekárskych pokynov.

Neopodstatnené predpisovanie HAART môže výrazne znížiť kvalitu života dieťaťa.

U detí v prvom roku života je hlavným kritériom pre predpisovanie liečby stupeň imunosupresie. Úroveň vírusovej záťaže u dojčiat nie je indikáciou pre predpisovanie HAART.

Množstvo HIV RNA u dojčiat je výrazne vyššie ako u starších detí a dospelých a klinické prejavy HIV infekcie môžu byť pomerne slabé. Úroveň vírusovej záťaže HIV nie je prognostickým kritériom pre priebeh ochorenia u detí v prvom roku života.

Zároveň je ťažká imunodeficiencia, bez ohľadu na úroveň vírusovej záťaže, prognosticky nepriaznivým znakom a je indikáciou pre vymenovanie HAART.

Indikácie pre HAART u detí mladších ako 12 mesiacov (Pokyny pre antiretrovírusovú liečbu HIV infekcie u detí, CDC 2005)

Klinické kategórie	CD4 lymfocyty	Vírusová záťaž	Odporúčania
Prítomnosť symptómov (klinické kategórie A, B alebo C)	< 25 % (imunologická kategória 2 a pi 3)	Akékoľvek	Liečiť
Asymptomatické štádium (kategória I)	> 25 % (imunologická kategória 1)	Akékoľvek	Zvažuje sa možnosť terapie

Indikácie pre začatie HAART u detí starších ako 1 rok

Kategória: Čínske	CD4 lymfocyty	Vírusová záťaž	Odporúčania
AIDS (klinická kategória C)	< 15 % (imunologická kategória 2 alebo 3)	Akékoľvek	Liečiť
Prítomnosť symptómov (klinické kategórie A, B alebo C)	15 % – 25 % (imunologická kategória 2)	> 100 000 kópií/ml	Zvažuje sa možnosť terapie
Asymptomatické štádium (kategória N)	> 25 % (imunologická kategória I)	< 100 000 kópií/ml	Nie je potrebná terapia

U detí starších ako 1 rok sa pri predpisovaní HAART okrem stupňa imunosupresie zohľadňuje aj úroveň vírusovej záťaže. Podľa údajov z USA a Európy sa riziko vzniku AIDS a úmrtia do roka v tejto vekovej kategórii prudko zvyšuje pri úrovni vírusovej záťaže viac ako 100 000 kópií/ml.

Kombinovaná antivírusová liečba pre deti s HIV sa podáva od roku 1997.

Liečba HIV infekcie liekmi zahŕňa základnú terapiu (ktorá je určená štádiom ochorenia a hladinou CD4 lymfocytov), ako aj terapiu sekundárnych a sprievodných ochorení.

V súčasnosti je hlavnou zložkou liečby HIV antiretrovírusová terapia, ktorá môže pomôcť dosiahnuť kontrolovaný priebeh ochorenia, teda stav, pri ktorom je napriek nemožnosti úplného vyliečenia možné zastaviť progresiu ochorenia. Antiretrovírusová terapia by sa mala vykonávať celoživotne, v kontinuálnej kúre.

Podmienky pre predpisovanie HAART (usmernenia PENTA pre antiretrovírusovú liečbu, 2004)

Bábätká

1. Klinické
   • Začnite u všetkých dojčiat v štádiu B alebo C CDC (AIDS)
2. Náhradné markery
   • Začnite u všetkých dojčiat s CD4 < 25 – 35 %
   • Odporúča sa začať s vírusovou záťažou > 1 milión kópií/ml

Deti vo veku 1-3 roky

1. Klinické
   • Začnite s liečbou u všetkých detí v štádiu C (AIDS)
2. Náhradné markery
   • Začnite u všetkých detí s CD4 < 20 %
   • Odporúča sa začať s vírusovou záťažou > 250 000 kópií/ml

Deti vo veku 4-8 rokov

1. Klinické
   • Začnite s liečbou u všetkých detí v štádiu C (AIDS)
2. Náhradné markery
   • Začnite u všetkých detí s CD4 < 15 %
   • Odporúča sa začať s vírusovou záťažou > 250 000 kópií/ml

Deti vo veku 9-12 rokov

1. Klinické
   • Začnite s liečbou u všetkých detí v štádiu C (AIDS)
2. Náhradné markery
   • Začnite u všetkých detí s CD4 < 15 %
   • Odporúča sa začať s vírusovou záťažou > 250 000 kópií/ml

Tínedžeri vo veku 13 – 17 rokov

1. Klinické
   • Začnite s liečbou u všetkých detí v štádiu C (AIDS)
2. Náhradné markery
   • Začnite u všetkých dospievajúcich s absorpčným počtom CD4 buniek 200 – 350/ ^mm3

Počas liečby sa vykonávajú vyšetrenia na monitorovanie jej účinnosti a bezpečnosti. Tieto vyšetrenia sa rutinne vykonávajú 4 a 12 týždňov po začatí liečby a následne každých 12 týždňov.

Používajú sa tieto skupiny antiretrovírusových liekov:

1. Lieky, ktoré blokujú proces reverznej transkripcie (syntéza vírusovej DNA na matrici vírusovej RNA), sú inhibítory reverznej transkriptázy. Medzi nimi sa rozlišujú dve skupiny liekov:
   • nukleozidové analógy (NRTI) modifikované nukleozidové molekuly), ktoré sa zabudujú do syntetizovaného reťazca DNA a zastavujú jeho ďalšie zostavovanie: azidotymidín (AZT), fosfazid (F-AZT), stavudín (d4T), didazonín (ddl), zalcitabín (ddC), lamivudín (ZTC), abzcavir (ABC), kombivir;
   • nenukleozidové analógy (NNRTI), ktoré blokujú vírusový enzým potrebný pre reverznú transkripciu - reverznú transkriptázu: efavirenz (EFV), nevirapín (NVP).
2. Lieky, ktoré blokujú proces tvorby kompletných HIV proteínov a v konečnom dôsledku aj zostavovania nových vírusov – inhibítory HIV proteázy (PI): sachinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir/ritonavir (LPV/RTV).
3. Lieky, ktoré pôsobia na receptory, ktoré vírus používa na preniknutie do hostiteľskej bunky, sú inhibítory fúzie.

Mnohé z týchto liekov sa používajú v rôznych dávkových formách (vrátane tých, ktoré sú určené na liečbu malých detí). Okrem toho boli registrované kombinované lieky obsahujúce dve alebo viac liekov v jednej tablete (kapsule).

Kombinácia dvoch NRTI liekov je základom rôznych antiretrovírusových liečebných režimov.

Pre deti sa odporúčajú režimy, ktoré zahŕňajú 2 NRTI a 1 PI alebo 2 NRTI a 1 NNRT.

Pri výbere optimálneho liečebného režimu pre konkrétneho pacienta sa zohľadňuje: účinnosť a toxicita liekov, možnosť ich vzájomnej kombinácie, tolerancia liekov pacientom, pohodlie užívania liekov - stručnosť dávky, kombinácia antiretrovírusových liekov s liekmi, ktoré sa používajú (alebo môžu byť použité) na liečbu sekundárnych a sprievodných ochorení pacienta.

Na posúdenie účinnosti HAART sa používajú klinické a laboratórne kritériá.

Z laboratórnych kritérií na posúdenie účinnosti liečby sú najinformatívnejšie hladina CD4 lymfocytov a koncentrácia HIV RNA.

Pri správne zvolenej HAART sa očakáva pokles hladiny HIV RNA približne 10-násobne do 4-3 týždňov po jej začatí a pod detekčnú úroveň (pod 400 alebo 50 kópií na ml) do 12-24 týždňov liečby. Počet CD4 lymfocytov sa tiež zvyšuje do 12-24 týždňov od začiatku HAART.

V budúcnosti by s účinnou HAART mala byť hladina HIV RNA pod detekčnou hranicou, ale je možné zvýšenie nepresahujúce 1000 kópií/ml. So zvyšujúcou sa hladinou CD4 lymfocytov sekundárne ochorenia ustupujú.

Ak je HAART neúčinná a nie je to spôsobené porušením liečebného režimu, užívaním antagonistických liekov atď., odporúča sa vykonať test rezistencie vírusu na lieky a na základe výsledkov tohto testu predpísať nový liečebný režim.

Predpoveď

Veľmi závažné. V klinicky prejavených formách je úmrtnosť približne 50 %. Od diagnózy po smrť uplynie 2 – 3 mesiace až 2 roky alebo viac. V žiadnom prípade sa normálne imunitné funkcie neobnovia spontánne ani pod vplyvom liečby. Medzi pacientmi identifikovanými pred rokom 1982 zomrelo doteraz približne 90 %. V poslednom čase sa však objavili správy o priaznivejšej prognóze, najmä v prípade infekcie HIV typu 2. Pacienti s Kaposiho sarkómom majú lepšiu prognózu ako pacienti s oportúnnymi infekciami. Predpokladá sa, že pacienti s Kaposiho sarkómom majú menšie poškodenie imunitného systému.

Prognóza u detí je závažnejšia ako u dospelých. Deti zomierajú na oportúnne infekcie a zriedkavo na Kaposiho sarkóm a iné blastomatózy.