Liečba hormonálnej rakoviny prostaty

Hormonálna liečba rakoviny prostaty je predpísaná v počiatočných štádiách ochorenia, s relapsmi, a tiež u mladých pacientov ako súčasť kombinovanej liečby, ako aj ako nezávislej metódy.

V roku 1941 sa zistila hormonálna povaha rakoviny prostaty (PCa), pretože kastrácia a podávanie estrogénov spomaľovalo priebeh metastatických nádorov. Odvtedy sa antiandrogénová liečba považuje za základ liečby pokročilých štádií rakoviny prostaty. Režimy a liečebné režimy však nie sú jasne definované.

Hoci hormonálna terapia karcinómu prostaty prináša dobrý symptomatický účinok, nedokázalo sa, že ovplyvňuje očakávanú dĺžku života.

Rast a funkcia prostaty vyžaduje stimuláciu androgénov. Testosterón, ktorý nie je karcinogén, zvyšuje proliferáciu nádorových buniek. Väčšina androgénov produkuje semenníky a iba 5 až 10% androgénov (androstendión, dehydroepiandrosterón, dehydroepiandrosterón sulfát) produkujú nadledviny. Sekrécia gsgoherope je regulovaná systémom hypotalamus-hypofýza-gonáda. Gnadoliberín, vylučovaný hypotalamom, stimuluje uvoľňovanie luteinizačného a folikuly stimulujúceho hormónu prednou hypofýzou. Pod vplyvom luteinizačného hormónu syntetizujú Leydigove bunky v semenníkoch testosterón. V buniek prostaty, pôsobením 5a-reluktazy je premenená na dihydrotestosterón, testosterón vynikajúce androgénnej aktivity 10 krát. V periférnych tkanivách aromatázy katalyzuje premenu testosterónu na estradiol a obaja poskytujú negatívnu spätnú väzbu, inhibícia sekrécie luteinizačného hormónu v neprítomnosti androgénov prostatických buniek náchylných k apoptóze (programovaná smrť). Antiandrogénovou terapiou sa rozumie akákoľvek liečba, ktorá porušuje účinok androgénov.

Prerušenie účinku androgénov môže byť potlačovaním sekrécie v semenníkoch (pomocou chirurgickej alebo kastračnej liečby) alebo blokádou androgénnych receptorov v prostate (pomocou antiandrogénov). Kombinovaná aplikácia týchto metód je možná.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikácie pre hormonálnu liečbu rakoviny prostaty

čítania	Zdôvodnenie
kastrácia
Vzdialené metastázy; existujú príznaky	Znižovanie príznakov a zníženie rizika ťažkých komplikácií (kompresia miechy, patologické zlomeniny, obštrukcia močových ciest, extrasteálne metastázy)
Vzdialené metastázy; žiadne príznaky	Spomalenie progresie a prevencia súvisiacich symptómov a komplikácií
Metastázy v lymfatických uzlinách	Predĺžené prežitie a obdobie bez výskytu ochorenia
Lokálne rozptýlené nádory	Spomalenie progresie
antiandrogénu
Krátky kurz	Zníženie rizika exacerbácie na začiatku pečenia analógmi gonadoliberínu
Monoterapia (pre nesteroidné antiandrogény)	Alternatívna kastrácia pre lokálne pokročilé nádory

Pri vzdialených metastázach je medián prežívania 28-53 mesiacov, iba 7% pacientov prežíva 10 rokov. Prognóza závisí od základnej úrovne PSA, Gleasonovho indexu, počtu metastáz a prítomnosti bolesti kostí. V nádoroch T _3-4 M ₀ M _{0 je} medián prežívania často viac ako 10 rokov.

Pri dlhodobej hormonoterapii rakoviny prostaty, najmä u relatívne mladých pacientov, ktorí majú sexuálny život, sa stáva rozhodujúcou tolerancia liečby. V tomto ohľade sa stále viac pozornosti venuje monoterapii s nesteroidnými androgénmi (bicalutamid), ktorá umožňuje udržiavať normálnu hladinu testosterónu a má stredné vedľajšie účinky.

Vedľajšie účinky dlhodobej antiandrogénnej liečby sú známe dlho. Niektoré z nich znižujú kvalitu života (najmä u mladých pacientov), zhoršujú priebeh sprievodných chorôb v starobe.

Testectomy

Chirurgická kastrácia je stále považovaná za "zlatý štandard", s ktorým sa porovnávajú iné typy hormonálnej liečby rakoviny prostaty. Bilaterálna orchiektómia znižuje hladiny testosterónu o 95%>, ale nie na nulu. Orchiektómia - normálna alebo subkapsulárna (so zachovaním brucha a epididymu) je jednoduchá operácia, prakticky bez komplikácií a ľahko sa vykonáva pri lokálnej anestézii. Hlavnou nevýhodou orchiektómie je psychologická trauma, v súvislosti s ktorou niektorí ľudia nie sú ochotní súhlasiť s takouto operáciou. V posledných rokoch sa orchiektómia používa menej často, čo súvisí s včasnou diagnózou a rozvojom menej účinnej kastrácie liečiva.

Estrogény pre rakovinu prostaty

Estrogény inhibujú sekréciu GnRH, urýchľujú inaktiváciu androgénu a experimentálne dáta majú priamy cytotoxický účinok na epitelu prostaty. Obvykle sa používa dietylstilbestrol. Predtým sa odporúčalo predpisovať ho v dávke 5 mg / deň dovnútra, ale vzhľadom na tvorbu metabolitov spôsobujúcich trombózu v pečeni sa často vyskytli kardiovaskulárne komplikácie (hlavná príčina vysokej úmrtnosti). Boli pokusy predpisovať dietylstilbestrol a 3 a 1 mg / deň. Účinnosť bola porovnateľná s orchiektómia, ale riziko komplikácií bolo stále oveľa vyššie. V tejto súvislosti po objavení antiandrogénov a analógov gonadoliberínu stratil diethylstilbestrol svoju popularitu.

V obnovenom záujme o estrogén zohrali úlohu tri faktory: 

• estrogény nespôsobujú osteoporózu a kognitívne poškodenie (na rozdiel od analógov gonadoliberínu); 
• frekvencia remisie (zníženie hladiny PSL) na pozadí používania dietylstilbestrolu a diethylstilbasgrol-difosfátu dosahuje 86%; 
• Estrogénové receptory sa podieľajú na patogenéze nádorov.

Ak chcete znížiť vedľajší účinok estrogénov na kardiovaskulárny systém sa odporúča zaviesť je parenterálne (vynechanie pečeň), a spájajú sa cardioprotectors príjem v škandinávskych štúdii, ktorá zahŕňala 917 pacientov a porovnávala účinnosť intramuskulárna podávania poliestradiola fosfátu a flutamid s orhiektomisy alebo triptorelín terapiu prežitie a rizikom úmrtia kardiovaskulárne ochorenia boli rovnaké, aj keď poliestradiola fosfát oveľa pravdepodobnejšie, že spôsobí kardiovaskulárnych komplikácií. Keď pridal sa dietyl (1-3 mg / deň), nízke dávky warfarínu (1 mg / deň) alebo aspirín (75-100 mg / deň), je riziko kardiovaskulárneho ochorenia a pľúcna embólia zostala vysoká.

Metaanalýza potvrdila rovnakú účinnosť dietylstilbestrolu a orchiektómie, ale vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytujú aj pri nízkych dávkach lieku, zasahujú do jeho rozšíreného použitia. Na záver možno povedať, že sú potrebné ďalšie štúdie na ďalšie použitie estrogénov ako hormonálna liečba rakoviny prostaty prvej línie.

[7], [8], [9]

Analógy gonadoliberínu v rakovine prostaty

Analógy dlhodobo pôsobiaceho gonadoliberínu (buserelín, goserelín, leuprorelín a triptorelín) sa používajú približne 25 rokov, v súčasnosti je to hlavný typ hormonálnej liečby rakoviny prostaty.

Tieto lieky sa podávajú raz za 1, 2 alebo 3 mesiace. Stimulujú hypofýzy GnRH receptory a spôsobujú krátku dávku sekrécie luteinizačného hormónu, hormónu stimulujúceho folikuly a testosterónu (v 2-3 dni po prvej injekcii, čas trvania účinku - až do konca prvého týždňa). Dlhodobá liečba znižuje počet receptorov gonaloliberínu a nakoniec potláča produkciu vyššie uvedených hormónov. Úroveň testosterónu klesne na postastraciopiu za 2-4 týždne, ale u 10% pacientov tento účinok chýba.

Podľa metaanalýzy zodpovedajú analógy účinnosti gonadoliberie orchiectomii a dietylstilbestrolu. Nepriame porovnania ukazujú, že všetky prípravky tejto skupiny sú ekvivalentné.

V súčasnej dobe gonadoliberiia analógy sú štandardné pohľad hormonoterapie rakoviny prostaty, pretože nemajú nevýhody orchiektómii (chirurgia, trauma) a dietilegilbestrola (kardiotoxicity). Ich hlavnou nevýhodou - riziko zhoršenia v dôsledku krátkej uvoľnenia testosterónu: zvýšenie bolesťou kostí, kompresia miechy, obštrukcie močovej trubice (až k zlyhaniu obličiek), srdcový infarkt, pľúcna embólia (kvôli zvýšenému zrážaniu krvi). Avšak, drvivá väčšina relapsov dochádza v malej skupine pacientov (4-10%), s nádormi M ₁, ktoré majú masívne symptomatických kostné metastázy. Oveľa častejšie označuje len asymptomatické zvýšenie hladiny PSA alebo patológie kostnej scintigrafie. Súčasné podávanie antiandrogénov významne znižuje riziko exacerbácie, ale nevylučuje to úplne. Antiandrogény sa predpisujú odo dňa zavedenia analógu gonadoliberínu a zrušenia po 2 týždňoch. S hrozbou kompresiu miechy ihneď sa uchýlil k zníženiu hladiny testosterónu cez gonadoliberiia orchiektómii alebo antagonistov.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Gonadoliberínové antagonisty v rakovine prostaty

Tieto lieky konkurujú gonadoliberínu pre jeho receptory v hypofýze a okamžite znižujú hladinu luteinizujúcich hormónov stimulujúcich folikuly a testosterónu. Spolu s touto dôležitou výhodou sú antagonisti bez nevýhod; mnohé z nich spôsobujú život ohrozujúce alergické reakcie, navyše neboli vyvinuté lieky s dlhodobým účinkom.

Porovnanie antagonistu gonadoliberínu abarelix s leuprorelínom a kombináciou leuprorelínu a bikalutamidu ukázalo rovnaké zníženie hladín testosterónu a PSA (bez jeho prechodného zvýšenia). Vedľajšie účinky (vrátane alergických reakcií) sú porovnateľné pri používaní všetkých liekov. Diaľkové výsledky ich aplikácie ešte neboli doručené. Abarelix bol nedávno schválený na použitie v Spojených štátoch, ale iba v prípadoch, keď metastatické poruchy znemožňujú použitie iných liečebných postupov.

Antiandrogény v rakovine prostaty

Aptiandrogeny konkurovať testosterónu a DHT o väzbu na androgénny receptor, čo vedie k apoptóze nádorových buniek sa izolujú nesteroidpye alebo čistú (nilutamid, flutamid, bikalutamid) a steroidné antiandrogény (diproteron, megestrol, medroxyprogesterón). Ak iba prvý blok androgén receptory a neznižujú hladiny testosterónu (niekedy dokonca aj mierne vzrástla), druhý má tiež vplyv progestagennos potlačením sekrečnú aktivitu hypofýzy.

[16], [17], [18]

Steroidné antiandrogény

Steroidné antiandrogény sú syntetické analógy hydroxyprogesgerónu, blokátorov androgénnych receptorov. Navyše pri poskytovaní progestagénneho účinku potláčajú uvoľňovanie luteinizujúcich a folikuly stimulujúcich hormónov a inhibujú funkciu nadobličiek. Megestrol vo vysokých dávkach má cytotoxický účinok.

Pokles hladín testosterónu, ku ktorému dochádza pri užívaní steroidných antiandrogénov, vedie k impotencii, oslabeniu libida a niekedy k gynekomastii. Okrem toho môže dôjsť k porušovaniu pečene a kardiovaskulárneho systému (na pozadí cyproterónovej terapie, ich riziko dosahuje 40%).

Ciproterón je prvá široko používaná droga z tejto skupiny. V jednej štúdii, porovnávajúcej ju s kastráciou liekov, prežitie s cyproterónom bolo významne nižšie ako u goserelínu.

Štúdia, v ktorej bola porovnávaná monoterapia s rôznymi antiandrogénmi (EOKTS-30892), zahŕňala 310 pacientov. Ukázalo sa rovnaké miery prežitia proti použitiu cyproterónu a flutamidu s mediánom doby sledovania 8,6 roka.

Nesteroidné antiandrogény

Možná terapia antiandrogénom v monoterapii, pretože pacienti ju trpia lepšie ako kastrácia. Angiandrogény neznižujú hladinu testosterónu, ktorá zabraňuje slabosti, osteoporóze a strate sexuálnej túžby u pacientov.

Gynekomastia, bolesť v bradavkách a prepláchnutie na pozadí užívania bikalutamidu a flutamidu sa vyskytujú s rovnakou frekvenciou, ale iné vedľajšie účinky bicalutamidu sú menej časté ako flutamid.

Monoterapia s flutamidom sa skúmala viac ako dvadsať rokov, ale neboli vykonané štúdie na určenie najúčinnejšej dávky lieku. Aktívne metabolity flutamidu majú polčas 5 až 6 hodín a pre udržanie terapeutickej koncentrácie je liek predpísaný trikrát denne (denná dávka 750 mg).

Hlavnou výhodou flutamidu je zachovanie erekcie u 80% pacientov. Avšak po 7 rokoch od začiatku liečby nemôže sexuálnu aktivitu uskutočniť viac ako 20% pacientov.

Prežitie v monoterapii s flutamidom je rovnaké ako u orchiektómie alebo kombinovanej hormonálnej liečby rakoviny prostaty. Konkrétne vedľajšie účinky flutamidu - hnačky a zvýšená aktivita pečeňových enzýmov; sú opísané prípady úmrtia z poškodenia pečene.

Najprv bol bikalutamid podávaný ako monoterapia v dávke 50 mg / cyru (často v kombinácii s analógmi gonadoliberínu), čo znižovalo prežitie o 3 mesiace v porovnaní s kastráciou. V dávke 150 mg / deň bikalutamid vedie k zníženiu hladiny PSA v rovnakom rozsahu ako kastrácia a bez zhoršenia prenosnosti. Monoterapia s bikalutamidom (150 mg / deň) bola porovnaná s chirurgickou a liekovou kastráciou v dvoch veľkých štúdiách, ktoré zahŕňali 1435 pacientov.

Pri metastatických nádoroch bol bikalutamid nižší ako kastrácia, avšak medián prežitia bol len 6 týždňov. Ďalšia analýza ukázala, že kastrácia bola účinnejšia iba u pacientov s veľmi vysokou základnou hladinou PSA (> 400 ng / ml). Pri lokálne pokročilých nádoroch sa prežitie spoľahlivo nezmenilo.

Súbor veľký test (Early prostaty program), ktorý obsahoval 8113 pacientov bez vzdialených metastáz, pridanie bikalugamida v dávke 150 mg / deň k štandardnej terapii (prostatektómia, rádioterapiou alebo dynamické pozorovanie) znižuje riziko progresie ochorenia alebo recidívy o 42% (medián doby pozorovania - 3 roky). Ak je stredná dosiahol 5,4 roka, s účinnosťou bikalugamida msstnorasprostranonnyh nádorov stále zreteľnejšie, ale u pacientov s lokalizované nádory prežitie na pozadí bikalugamida bola nižšia ako u placeba

Preto bikalutamid vo vysokých dávkach slúži ako alternatíva kastrácie v lokálne pokročilých nádoroch av mnohých prípadoch s metastatickými nádormi, ale v lokalizovanom procese nie je predpísaný.

Kombinovaná hormonálna liečba rakoviny prostaty

Kastrácia znižuje hladinu testosterónu o 95%, ale sú tu nadobličiek androgénov, ktoré sú konvertované na dihydrotestosterón v prostate, Dodatok antiandrogény (kombinované hormonoterapie alebo maximálna androgénne blokádu) eliminuje tento efekt.

V porovnaní s kastráciou kombinovaná hormonálna liečba rakoviny prostaty zlepšuje 5-ročné prežitie o menej ako 5%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Kombinácia antiandrogénov s finasteridom

Finasterid (inhibítor 5a-reduktázy) znižuje hladinu dihydrotestosterónu v prostatickej žľaze a antiandrogény blokujú jeho väzbu na receptory. Úroveň testosterónu v krvi zostáva normálna, čo zlepšuje toleranciu liečby (účinok zostáva). Kombinácia finasteridu a androgénov je zvlášť vhodná pre tých pacientov, ktorí prikladajú veľkú dôležitosť kvalite života. Doteraz však neexistujú dlhodobé výsledky a randomizované štúdie, takže táto liečba je experimentálna.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Intermitentná hormonálna liečba rakoviny prostaty

Antiandrogénová terapia nie je schopná eliminovať všetky nádorové bunky a skôr či neskôr (približne o dva roky neskôr) sa nádor rozvinie v rezistencii na hormonálnu liečbu. Podľa experimentálnych údajov sa rezistencia môže vyskytnúť veľmi skoro v súvislosti s adaptáciou nádorových kmeňových buniek. Teoreticky v prípade ukončenia hormonálnej terapie pred vznikom rezistentných buniek bude ďalší rast nádoru podporený iba hormonálne závislými kmeňovými bunkami a obnovenie hormonálnej liečby opäť spôsobí remisiu; Prerušenia hormonálnej liečby môžu tak spomaliť vznik rezistencie. Takéto liečenie pacientov bude lepšie tolerované. V predbežných pokusoch mala intermitentná hormonálna liečba rakoviny prostaty symptomatické účinky a znížené hladiny PSA v rovnakej miere ako konštantná kombinovaná hormonálna liečba, avšak randomizované štúdie ešte neboli dokončené. Takže aj keď je táto metóda široko používaná u rôznych skupín pacientov, mala by sa stále považovať za experimentálnu.

Oneskorená hormonálna liečba rakoviny prostaty

Až doteraz nebol stanovený optimálny čas pre nástup hormonálnej liečby, ako aj účinok oneskorenia (pred nástupom symptómov progresie) na kvalitu života a prežívanie u nefunkčných nádorov.

Podľa správy o zlepšenie kvality starostlivosti úradu (USA), zavčas hormón zlepšuje prežitie iba v niektorých prípadoch, kedy bol hlavný spracovanie, ale všeobecne žiadne významné rozdiely. Okamžitá hormonálna terapia pre karcinóm prostaty významne znižuje riziko progresie a pridružených komplikácií, ale mal malý vplyv pas prežitie 5 rokov prežitie a riziko úmrtia na rakovinu sa významne líšia, a 10-ročné prežitie bola vyššia len o 5,5%. Vzhľadom na tieto zistenia americká spoločnosť pre klinickú onkológiu nedáva odporúčania na načasovanie nástupu hormonálnej liečby. Podľa niektorých testov, simultánne a adjuvantnej hormonálnu terapiu ožarovaním významne predlžuje čas do progresie ochorenia a prežitie v porovnaní s žiarenia a hormonálna terapia progresie meškanie ochorenia.

[31], [32], [33], [34], [35]

Vedľajšie účinky antiandrogénnej liečby

Popis	Prevencia a liečba
Kastrácia
Strata sexuálnej túžby, erektilná dysfunkcia	Inhibítory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil), intracavernózna injekcia, vákuové zariadenia
Príliv (u 55-80% pacientov)	Dietylstilbestrol, cyproterón, venlafaxín, klonidín
Gynekomastia a bolesť bradaviek (dizgilstilbestrol - 49 až 80% pacientov, kastrácia - 10 až 20% pacientov, kastrácia + antiandrogény - 50% chyby	Profylaktické žiarenie, mastektómia, tamoxifén, inhibítory aromatázy
Obezita	Fyzické zaťaženie
Atrofia svalov	Fyzické zaťaženie
Anémia (závažná - u 13% pacientov s kombinovanou hormonálnou liečbou)	epoetín-SS
Osteoporóza (okrem dietylstilbestrolu)	Fyzické zaťaženie vápnika, vitamínu D, difosfonáty
Znížená inteligencia (okrem dietylstilbestrolu)	Fyzická aktivita, vápnik, vitamín D, difosfonáty
Estrogény
Kardiovaskulárne poruchy (infarkt myokardu, zlyhanie srdca, mŕtvica, hlboká žilová trombóza, pľúcna embólia)	Parenterálne podávanie antikoagulancií
Antiandrogénu
Steroidná depresia sexuálnej túžby erektilná dysfunkcia, gynekomastia (zriedkavo)	Inhibítory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil) intrakavernózna injekcie, vákuových zariadení Profylaktické ožiarenia mastektómii, tamoxifén, inhibítory aromatázy
Nesteroidné: gynekomastia (49-66% pacientov), bolesť bradaviek (40-72%), návaly horúčavy (9-13%)	Profylaktické ožarovanie, mastektómia, inhibítory tamoxifénovej aromatázy, dietylstilbestrol, cyproterón, venlafaxín, klonidín

Kvalita života na pozadí hormonálnej substitučnej liečby rakoviny prostaty sa dostatočne neštudovala. Prvý pokus o získanie subjektívneho hodnotenia fyzického stavu pacienta bol vykonaný D.A. Karnovsky (1947), ktorý navrhol index na posúdenie kvality života u pacientov s PCa. Toto je súhrn funkcie orgánov a systémov pacienta, ktorý umožňuje objektívne posúdenie účinnosti a bezpečnosti liečby a tiež slúži ako prognostické kritérium pre progresiu rakoviny prostaty. Rozsah hodnotenia je od 100% (normálny stav, chýbajú znaky a symptómy ochorenia) až po 0 (úmrtie).

Kombinácia orchiektómie a flutamidu zhoršuje kvalitu života v porovnaní s orchiektómikom a placebom, čo súvisí s výskytom emočných porúch a hnačky.

Okamžitá hormonálna liečba karcinómu prostaty (orchiektómia, analógy gonadotrínov alebo kombinovaná liečba) zhoršuje kvalitu života v porovnaní s oneskorením v dôsledku slabosti, emočných porúch a zníženej účinnosti.

Pri liečení analógov gonadoliberínu (bez ohľadu na štádium) pacienti často zaznamenávajú zlé zdravie, úzkosť a menej často prejavujú pozitívny účinok liečby ako po orchiektómii.

Pri porovnaní hormón prostaty (leuprolid, goserelín alebo cyproteron) a dynamické rakoviny monitorovacie v neskorších štádiách liečby ochorení je často spôsobené impotencia a zníženie inteligencie, ale emočné poruchy bežne pozorovaná u pacientov, ktorí dostávali tsiprogerona®.

V randomizovanej štúdii porovnávajúcej účinnosť bikalamidu a kastrácie sa hodnotila kvalita života. Vyhodnotilo sa desať parametrov: sexuálna túžba, erekcia, pracovná kapacita, nálada, energia, komunikácia, obmedzenie aktivity, bolesť, doba odpočinku a celkové zdravie. Obdobie pozorovania je jeden rok. Rovnako ako pri vzdialených metastázach as lokálne rozloženými nádormi, bikalutamid znižoval účinnosť a sexuálnu príťažlivosť ako kastrácia. Ďalšia analýza ukázala, že u pacientov, ktorí boli sexuálne aktívni pred štúdiom, sexuálna príťažlivosť a pocit atraktívnosti boli bežnejšie s bikalutamidom. Je známe, že motorická terapia bikalutamidom (na rozdiel od kastrácie lieku) umožňuje vyhnúť sa vzniku osteoporózy. Najčastejšie vedľajšie účinky antiandrogénov sú gynekomastia a bolesť v bradavkách (u 66 a 73% pacientov na pozadí bicalutamidu). Ich výskyt je spojený s nerovnováhou medzi androgénmi a estrogénmi v mliečnych žľazách. Tieto príznaky môžu byť ľahko tolerované a len zriedka vyžadujú zrušenie liečby. Zvyčajne sú zastavené rádioterapeutickou zónou mliečnych žliaz, niekedy sa vykonáva bezprostredne pred vymenovaním antiandrogénov.

Pokiaľ ide o pomer nákladov a účinnosti, orchiektómia je lepšia ako iné metódy (najmä ak sa vykonáva v prítomnosti príznakov spojených s metastázami). Poskytuje najdlhšie obdobie relatívne plného života. Najlacnejšou metódou je kombinovaná hormonálna terapia, zvýšenie miery prežitia pri jeho vymenovaní a je ekonomicky veľmi nákladné.

V pokročilých štádiách ochorenia hormonálna liečba rakoviny prostaty spomaľuje progresiu rakoviny prostaty, zabraňuje komplikáciám a má symptomatický účinok; nie je preukázané zvýšenie prežitia. Orchiectomy a rôzne varianty kastrácie liekov (analógy gonadoliberínu, dietylstilbestrolu) sú v tomto prípade rovnako účinné.

Pri lokálne pokročilých nádoroch nie sú nesteroidné antiandrogény vo forme monoterapie nižšie ako kastrácia v účinnosti.

Kombinácia kastrácie a podávanie nesteroidných antiandrogénov (kombinovaná hormonálna liečba rakoviny prostaty) mierne zvyšuje prežitie, ale pacientom je veľmi tolerovaný.

Účinnosť periodickej hormonálnej liečby rakoviny prostaty a kombinovaného užívania antiandrogénu s finasteridom nebola preukázaná.

V neskorších štádiách okamžitý nástup hormonálnej liečby znižuje riziko progresie a súvisiacich komplikácií (v porovnaní so spomalenou hormonálnou terapiou).

Pozorovanie s hormonálnou terapiou

Hlavné indikácie pre hormonálnu liečbu sú lokálne pokročilé a metastatické nádory.

Pozorovanie sa uskutočňuje s cieľom posúdiť účinnosť liečby, správnosť predpisov, detekciu vedľajších účinkov a určenie symptomatickej liečby v procese progresie. Mali by byť jasne definované indikácie pre ďalšie štúdie, pretože v mnohých prípadoch ich správanie nie je odôvodnené. Pravidelné vyšetrenie je potrebné v prípade pokračovania liečby s progresiou ochorenia. Monitorovacia schéma pre hormonálnu liečbu rakoviny prostaty nie je regulovaná.

Úroveň PSA je vhodným markerom pre hodnotenie priebehu metastatických nádorov, ktorý je spoľahlivejší ako aktivita kyslej fosfatázy. Veľa diel sa venuje prognostickej hodnote počiatočnej úrovne a miery poklesu obsahu PSA. Základná línia odráža prevalenciu procesu, ale s nízkou diferenciáciou, nádor niekedy nevyrába PSA. Odhad trvania remisie na základe tohto ukazovateľa by nemal byť.

Pozorovanie dynamiky zmien v úrovni PSA (absolútne hodnoty v 3 a 6 mesiacoch, miera poklesu a minimálna hladina) umožňuje vyhodnotiť účinnosť hormonálnej liečby rakoviny prostaty. Úroveň PSA 3 a 6 mesiacov odráža prognózu, hoci sa nepovažuje za absolútne kritérium. Pacienti s nulovou hladinou PSA majú najväčšiu šancu na pretrvávajúcu remisiu na pozadí hormonálnej liečby.

Po dosiahnutí remisie sa preukázalo pravidelné sledovanie príznakov progresie: u vzdialených metastáz sa vyskytujú v priemere 12-18 mesiacov. Systematické stanovenie koncentrácie PSA odhaľuje včasné príznaky progresie procesu: rast PSA sa zvyčajne vyskytuje niekoľko mesiacov pred nástupom symptómov. Avšak obsah PSA úplne neodráža stav nádoru. V 15-34% pacientov má zrejmý postup s normálnou hladiny PSA. To možno vysvetliť tým, že pokles hladiny PSA v priebehu liečby nie je vždy úmerné zníženie hmoty nádoru. Navyše hormonálna liečba rakoviny prostaty zvyšuje podiel buniek nízkeho stupňa, ktoré produkujú menej PSA.

Stanovenie hladiny kreatinínu umožňuje detekciu obštrukcie močového traktu, pri ktorom je nutná aplikácia nefrostómie alebo stentu. Znížená koncentrácia hemoglobínu a zvýšená aktivita pečeňových enzýmov môže indikovať progresiu procesu alebo výskyt vedľajších účinkov, čo si vyžiada prerušenie liečby (poškodenie pečene je spôsobené nesteroidnými antiandrogénnymi liekmi).

Treba mať na pamäti, že hormonálna liečba rakoviny prostaty vedie k zníženiu hladiny hemoglobínu v priemere o 20%.

Štúdia aktivity AP a jeho kostného izoenzýmu sa môže použiť na detekciu metastáz v kosti, pretože hormonálna liečba neovplyvňuje tieto parametre. Treba vziať do úvahy, že zvýšenie aktivity AP môže súvisieť s osteoporózou na pozadí nedostatku androgénu. V takýchto prípadoch je potrebné určiť aktivitu kostnej alkalickej fosfatázy.

Kostná scintigrafia nie je indikovaná, ak je hladina PSA nezmenená a nie sú žiadne príznaky poškodenia kosti, pretože zvýšenie obsahu PSA je spoľahlivejšou známkou progresie. Navyše interpretácia výsledkov scintigrafie je zložitá a vznik nových ohniskov alebo nárast starých v neprítomnosti symptómov nemôže byť základom pre zmenu liečby.

Ak klinické alebo laboratórne údaje naznačujú progresiu ochorenia, odporúčajú sa rádiografia hrudníka, ultrazvuk pečene, obličky a TRUS. Pri absencii symptómov tieto štúdie nie. S rezistenciou na hormonálnu liečbu rakoviny prostaty je plán vyšetrenia vybraný individuálne.

Vyšetrenie sa vykonáva v 3 a 6 mesiacoch od začiatku hormonálnej liečby:

• v neprítomnosti alebo prítomnosti vzdialených metastáz;
• rezistencia na hormonálnu liečbu rakoviny prostaty.

S dobrým efektom liečby (redukcia symptómov, uspokojivé emocionálny stav, dobrou znášanlivosťou a spracovanie PSA klesne pod 4 ng / ppm) prieskum každých 3-6 mesiacov.

V prípade monoterapie s antiandrogénnymi liekmi je časté vyšetrenie odôvodnené, pretože s postupom postupu môže ich zrušenie zlepšiť stav pacienta.

S progresiou ochorenia a neprítomnosťou účinku terapie je potrebné zostaviť plán individuálneho vyšetrenia.

Klinické odporúčania na monitorovanie hormonálnej liečby

Následné vyšetrenia sa vykonávajú 3 až 6 mesiacov po nástupe hormonálnej substitučnej liečby rakoviny prostaty. Zahŕňa meranie hladiny PSA, PRI a dôkladnú analýzu symptómov na určenie účinnosti a vedľajšieho účinku liečby. Skúmanie sa môže doplniť stanovením hladiny hemoglobínu, kreatinínu a aktivity AP.

Plán vyšetrenia je špecifikovaný individuálne (s prihliadnutím na symptómy, prognózu a typ liečby).

Pri absencii metastáz a dobrým účinkom liečby sa vyšetrenie vykonáva každých 6 mesiacov.

Progresia ochorenia a nedostatok účinku si vyžaduje individuálny rozvrh vyšetrenia.

Röntgenové vyšetrenie pri absencii príznakov progresie procesu nie je znázornené.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],